Учебное пособие для самостоятельной работы студентов по специальностям
 Скачать 462.99 Kb.
|
|
Молозиво - секрет молочных желез, выделяемый во второй половине беременности и в первые 2-3 дня после родов; имеет желтый цвет, более высокий удельный вес, чем грудное молоко, содержит мало жиров, много углеводов, белков и защитных факторов (антител, лейкоцитов и др.). Планцента - орган, который образуется на время беременности; через нее проходит обмен веществ между организмами матери и плода. В заключительный период родов изгоняется вместе с оболочками и пуповиной. Потуги - сочетание сокращений матки (схваток) с сокращением мышц передней брюшной стенки и диафрагмы; возникают рефлекторно, при давлении предлежащей части плода на тазовое дно; характерны для второго периода родов — периода изгнания плода. Плод - человеческий зародыш с девятой недели внутриутробного развития до момента рождения. Предлежащая часть - та часть тела плода, которая расположена ближе к входу в малый таз и в процессе родов первой опускается в малый таз. Отсюда предлежание плода может быть головным, тазовым или ягодичным, ножным и др. Промежность - совокупность мягких тканей, расположенных между заднепроходным отверстием и наружными половыми органами, ограниченная по бокам седалищными буграми. Послед - плацента с пуповиной и оболочками. Раскрытие шейки матки - происходящее в процессе схваток (см.) расширение отверстия шейки матки. На практике раскрытие шейки матки обозначается в сантиметрах; при полном раскрытии (10-12 см) шейка не определяется, матка и влагалище представляют собой единый «канал». Роженица-женщина в течение родов. Родовые пути - канал, образуемый костями малого таза и расположенными в нем мягкими тканями, через который проходят плод и плацента во время родов. Роды - физиологический процесс изгнания плода и последа из матки через естественные родовые пути. Слабость родовой деятельности - недостаточная сократительная способность мускулатуры матки, клиническим проявлением которой является замедленное раскрытие шейки матки и отсутствие продвижения плода по родовому каналу. Схватки - периодически повторяющиеся сокращения матки в родах, в результате которых шейка матки сглаживается и раскрывается, плод продвигается вниз по родовому каналу. Цервикальный - (от лат. cervix) — относящийся к шейке матки. Шейка матки - нижняя суженная часть матки, вдающаяся во влагалище. Хорион - ворсистая оболочка Эпизиотомия - акушерская операция: рассечение кожи и мышц промежности на 2-3 см для ускорения рождения плода или предупреждения разрывов, по направлению к седалищному бугру. Течение физиологических родов Родовые изгоняющие силы Родовые изгоняющие силы проявляются в виде схваток и потуг. Схватки - это периодически повторяющиеся сокращения матки. Они возникают во время родов и способствуют сглаживанию шейки матки, формированию нижнего сегмента матки и раскрытию наружного маточного зева. Сокращения матки начинаются у дна матки, со стороны, противоположной месту прикрепления плаценты, распространяются по всему телу и заканчиваются в области нижнего сегмента. (Прилож. 1) Потуги - сокращения мышечного пресса (брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна), возникающие рефлекторно вследствие сдавления предлежащей частью нервных элементов крестцового сплетения. Схватки и потуги направлены на изгнание плода из родовых путей, отделение и рождение последа. Схватки продолжаются и в послеродовом периоде. В настоящее время известен ряд концепций раскрытия шейки матки в родах. Концепция контракции-ретракции-дистракции предложена в конце XIX в. Ее суть можно свести к тому, что во время схватки (контракции) в нижнем сегменте происходит осевое перемещение мышечных волокон относительно друг друга (ретракция). Переместившиеся и сократившиеся мышечные волокна тянут мускулатуру маточного зева и вызывают его растяжение (дистракцию). Раскрытию маточного зева способствует сокращение продольных и расслабление циркулярных слоев шейки матки. Теория тройного нисходящего градиента основана на гистерографических исследованиях: при нормальных родах сокращения мускулатуры дна матки мощное и продолжительнее, чем тела, а тела - чем нижнего сегмента и шейки. В соответствии с этой теорией раскрытие шейки происходит благодаря тому, что ранее и сильнее сократившийся вышележащий сегмент матки тянет на себя пока еще расслабленный нижележащий. Образующиеся при этом волны последовательных растяжений и сокращений в конце концов доходят до шейки, которая и растягивается под их воздействием. Клинического подтверждения этой концепции не существует. Согласно концепции гидравлического клина, плодный пузырь при повышении внутриамниотического давления во время схваток внедряется в канал шейки матки и, действуя как клин, растягивает маточный зев. Однако при вскрытии плодного пузыря продолжается раскрытие шейки матки. Следовательно, предположения о «гидравлическом клине» как основном механизме раскрытия шейки матки неверны. В отношении механизма отделения плаценты в III периоде родов существует точка зрения о том, что после рождения плода плацентарная площадка, лишенная прогестеронового блока, начинает сокращаться. Это приводит к нарушению ее связи с плацентой, которая, не обладая выраженными эластическими свойствами, отслаивается. Это спорно, так как во время родов все участки матки напрягаются одинаково. Вышеизложенные концепции не могут полноценно объяснить биомеханизм родов, поскольку основные элементы родового процесса (раскрытие шейки матки, продвижение плода по родовому каналу и отделение плаценты в последовом периоде) в них рассматриваются изолированно друг от друга, и они далеки от реальности. Нейрогуморальные механизмы регуляции родов. Наступление и совершение родов происходит в основном благодаря сократительной деятельности матки (СДМ). Установлено, что СДМ проявляется в течение всего половозрелого периода жизни женщины и приобретает особую значимость во время беременности, родов и послеродового периода. При нормальном течении беременности сокращения матки представляют собой физиологическое явление и не оказывают отрицательного влияния на состояние маточно-плацентарного кровообращения и развитие плода. К моменту и в процессе родов эти сокращения достигают такой мощности, что происходит изгнание плода через родовые пути. Предлагалось множество теорий по объяснению причин наступления родов: -эндокринная, связанная с гормональными изменениями (увеличение уровня эстрогенов и снижение прогестерона перед родами); .-иммунологическая, объясняющая рождение плода как гетерогенного трансплантанта в связи с определенными изменениями иммунных взаимоотношений между матерью и плодом; -механическая, согласно которой роды происходят вследствие перерастяжения матки растущим плодом (рефлекторно); метаболических изменений у плода и матери, особенно в матке; -теория «доминанты беременности» переходящей в «доминанту родов» по формированию аналогичных очагов в коре головного мозга. Какую из теорий можно считать обоснованной, но рассматривающей процесс наступления родов односторонне. В настоящее время считается, что наступление родов является сложным многозвеньевым процессом, в котором участвуют различные нейрогуморальные механизмы. Важнейшая роль принадлежит нервной системе, ее центральным структурам и коре головного мозга. Во время беременности в ЦНС преобладают процессы торможения. Роль плода в вызывании родов связывается с изменениями плодово-материнских взаимоотношений к концу беременности. Завершение созревания и развития плода характеризуется изменениями в плаценте, которые влияют на иммунные взаимоотношения матери и плода со снижением активности иммуносупрессорных механизмов, определяющих нормальное течение беременности. Изменения состояния гуморальных механизмов плодовоматеринских взаимоотношений, характеризующие окончание беременности, сопровождаются выраженной активацией метаболических процессов в эффекторном органе - матке. Период предвестников Изменения в организме женщины непосредственно в матке, плодово-материнских взаимоотношениях, создающие готовность организма к родам, происходят с 38 - 39-й недели беременности. Этот период считается подготовительным. Он заканчивается предвестниками родов, которые характеризуются комплексом клинических проявлений (симптомов): • головка плода вставляется в плоскость малого таза, становится малоподвижной (прижатой). У первородящих женщин это происходит уже в 38 недель беременности, а у повторно родящих - с началом родовой деятельности или ранее. Дно матки опускается ниже, живот и пупок выпячиваются. Женщина отмечает облегчение дыхания из-за более свободной экскурсии диафрагмы (ранее диафрагма поджималась дном матки); происходит отслойка нижней части плодного пузыря от стенок матки, повышается секреторная функция слизистой цервикального канала; шейка матки располагается в центре, соответственно проводной оси таза. Она укорачивается до 1 - 2 см, размягчается. Цервикальный канал расширяется (свободно пропускает палец), внутренний зев плавно переходит в нижний сегмент матки. К родам шейка становится зрелой (оценка зрелости шейки в баллах); выталкивается «слизистая пробка» из цервикального канала, что проявляется выделением слизи из влагалища, иногда с примесью крови; в последние дни беременности уменьшается масса тела женщины (на 0,8 - 1,5 кг) за счет потери жидкости; в связи с перемещением центра тяжести изменяется осанка женщины, запрокидывается голова и возникает «горделивая» походка; усиливается сократительная деятельность матки и появляются нерегулярные схватки, что субъективно женщина ощущает в виде болей в низу живота и в области крестца (СДМ во время беременности субъективно не ощущается). Течение родов Развитие сократительной деятельности матки начинается в период предвестников (подготовительный период) родов. Появление регулярных схваток, постепенно усиливающихся, с интервалами в 10 - 15 мин констатируется как начало родов. Роды разделяют на периоды: раскрытия (I период), изгнания (II период), последовый (III период). Период раскрытия Период раскрытия (I период родов) - это время, прошедшее появления регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. В течение этого периода родовые пути подготавливаются для прохождения через них плода со всеми плодными образованиями. Продолжается он у первородящих женщин 10 - 12 ч, у повторнородящих - 8 - 10 ч. Раскрытие шейки матки совершается под влиянием схваток, имеет свои особенности у первородящих и у повторнородящих. (Приложение 2). У первородящих вначале открывается внутренний зев, затем происходит сглаживание и укорочение шейки матки, открывается наружный зев. У повторнородящих женщин внутренний и наружный зевы цервикального канала раскрываются одновременно, параллельно укорачивается и истончается шейка матки. В этот период отмечается разделение околоплодной жидкости на верхнюю и нижнюю порции (передние и задние в оды). Нижняя порция расположена ниже головки и выпячивает плодный пузырь, который как бы раскрывает родовые пути. Границей между нижней и верхней порциями околоплодной жидкости служит пояс соприкосновения, образующийся областью соприкосновения головки с костями таза. При этом между костями таза женщины и головкой плода располагается нижний сегмент матки. Раскрытие шейки матки (акушерского зева) происходит постепенно: вначале шейка сглаживается, затем зев раскрывается до 3 - 4 см и в конце I периода родов до 10 - 12 см. Это уже полное раскрытие шейки матки. При нем во время схваток плодный пузырь становится напряженным и на высоте одной из них разрывается, передняя порция околоплодной жидкости изливается наружу. В ряде случаев вскрытие плодного пузыря наблюдается до родов (преждевременное вскрытие плодного пузыря), до полного раскрытия шейки матки (раннее) или в периоде изгнания (запоздалое). Все это варианты патологии. Схватки сопровождаются у многих женщин болевыми ощущениями в низу живота и в пояснице, которые усиливаются по мере нарастания частоты и продолжительности сокращений матки, К концу периода раскрытия схватки возникают через 2-3 мим продолжаются до 60 - 80 с. По мере их развития происходят изменения в матке. На границе нижнего сегмента и тела матки возникает утолщение — валик (контракционное кольцо), которое поднимается над лоном все выше в соответствии с открытием шейки матки. При раскрытии акушерского зева на 4 - 5 см контракционное кольцо определяется на 4 - 5 см выше лонной дуги и т. д. После схватки отмечается расслабление мышц матки, что необходимо для восстановления маточно-плацентарного кровотока. Период изгнания Период изгнания (II период родов) — это время от момента полного открытия зева до рождения плода. После излития околоплодной жидкости схватки временно прекращаются. Объем полости матки уменьшается, ее стенки плотно охватывают плод, полость матки и влагалище представляются в виде единого родового канала. Схватки вновь появляются и становятся более интенсивными, к ним присоединяются потуги. Внутриматочное давление повышается в 2 раза по сравнению с первым периодом и составляет 70 - 80 мм рт.ст., межмышечное - 250 - 300 мм рт.ст. Сила схваток и потуг направлена на изгнание плода. Во время схваток и потуг вместе с маткой напрягаются все ее связки (круглые, крестцово-маточные, широкие и др.), которыми матка фиксирована к стенкам таза. Частота и интенсивность схваток и потуг постоянно нарастают. Головка опускается и сдавливает нервы крестцового сплетения. У женщины появляется сильное желание выдавить из родовых путей головку, она ищет опоры для рук и ног с целью усиления потуг. Во время потужной деятельности женщина испытывает максимальное физическое напряжение (повышается АД, учащаются пульс, дыхание, лицо краснеет). При этом она задерживает дыхание, а в промежутках между потугами отдыхает и собирается с силами для новой потуги. Продвигаясь по родовому каналу (Приложение 3) головка сначала только показывается из половой щели во время потуг – врезывание головки, а затем она не уходит из половой щели во время потуг – прорезывание головки. В процессе одной из потуг происходит рождение головки. Далее рождаются плечики (вначале переднее, затем заднее) и туловище. Вслед за плодом изливается верхняя порция околоплодной жидкости задние е воды) с примесью сыровидной смазки и крови из повреждений родовых путей. Мать, испытав сильное утомление, отдыхает после напряженной работы (частота пульса и дыхания уменьшается) Последовый период Последовый период (III период родов) – это время от рождения плода до рождения последа. В течение этого периода происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа (плаценты с оболочками и пуповиной). Сразу после рождения плода матка остается в состоянии некоторого тонического напряжения (фаза относительного покоя). Затем появляются сокращения матки – последовые схватки, в которых принимают участие все ее участки, включая область плацентарной площадки (в отличие от схваток в I—II периодах родов, когда плацентарная площадка при схватках не сокращается). В процессе последовых схваток отделяется плацента в области губчатого (спонгиозного) слоя слизистой. Базальный слой слизистой оболочки матки сохраняется. Дно матки вначале находится на уровне пупка, затем оно поднимается вверх и направлено в одну из сторон (противоположную месту прикрепления плаценты) брюшной полости, что свидетельствует об отделении плаценты. Этот процесс может совершаться начиная с центра плаценты с образованием ретро- плацентарной гематомы, которая способствует дальнейшему отделению от стенок матки (Приложение 4). Плацента опускается вниз, рефлекторно возникает потужная деятельность, приводящая к рождению последа. При этом он рождается плодовой стороной плаценты. После рождения последа выделяется кровь. Это так называемое центральное отделение плаценты (по Шультце). Реже плацента отделяется начиная с края (краевое отделение плаценты, по Дункану). При этом кровь сразу же изливается наружу, а затем рождается плацента материнской поверхностью в перед. В процессе отделения плаценты от стенок матки повреждается маточно-плацентарные сосуды, что сопровождается в норме кровопотерей в объеме 100 – 200 мл, не оказывающей отрицательного влияния на состояние женщины. После рождения последа матка резко сокращается, становится плотной, что необходимо для остановки кровотечения в области плацентарной площадки; дно ее находится на середине между лоном и пупком Это период происходит нормализация пульса и дыхания женщины. Поведение ее спокойное. может наблюдается озноб (как реакция на перенесенное сильное физическое напряжение). Женщина в течение родов называется роженицей, а после рождения последа – родильницей. |