Учебное пособие для самостоятельной работы студентов по специальностям

• Название: Учебное пособие для самостоятельной работы студентов по специальностям
• Дата: 30.01.2022
• Размер: 462.99 Kb.
• Имя файла: posobie_fiziologicheskie_rody_SD(1).docx
• Тип: Учебное пособие; #346144
• страница: 3 из 4

Биомеханизм родов

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохож­дении через костный таз и мягкие отделы родовых путей, назы­вается биомеханизмом (механизмом) родов.

Плод изгоняется таким образом, чтобы головка плода прохо­дила наименьшими своими размерами через большие размеры таза женщины. Движения головки в процессе биомеханизма со­провождаются определенными движениями туловища.

Оценка большинства движений головки (поступательных, вращательных, сгибательных, разгибательных) производится по смещению стреловидного шва из одного размера таза в другой по взаиморасположению большого и малого родничков головки плода.

В большинстве случаев (90%) роды свершаются при встав­лении головки в переднем виде затылочного предлежания (первая и вторая позиция).

Далее биомеханизм родов излагается на примере синклитического затылочного вставления (в переднем виде) головки пло­да (Приложение 5).

момент – сгибание головки (flexio caputis), или поворот ее вокруг поперечной оси. Вследствие сгибания подбородок при­ближается к груди, а малый родничок опускается ниже и стано­вится самой нижней точкой, продвигающейся вперед головки (слева при первой позиции и справа – при второй). Согнутая го­ловка своим полюсом, т. Е. нижней точкой, которая называется проводной точкой, совершает поступательное движение по про­водной оси таза. Проводной точкой является область головки, которая первой опускается во вход в таз, идет все время впереди в процессе биомеханизма родов и первой выходит из половой щели под лонное сочленение. В результате первого момента (сгибания) головка устанав­ливается в плоскости входа в малый таз меньшим (9,5 см) раз­мером – малым косым (d.suboccipito-bregmaticum). Это проис­ходит в течение I периода родов под влиянием схваток. У по­вторнородящих женщин головка подвижна или прижата ко вхо­ду малого таза в умеренном сгибании прямым размером (12 см), а малый и большой роднички находятся на одном уровне, веду­щей точкой является макушка черепа. Момент сгибания у по­вторнородящих женщин происходит после излития околоплод­ной жидкости.

1. 
   момент – внутренний поворот головки вокруг про­дольной оси затылком кпереди, или правильная ротация (caputis interna normalis). Это вращение головка проделывает таким образом, что затылок в норме поворачивается кпереди, а лобная часть и большой родничок – кзади. Совершая это поворот, головка переходит стреловидным швом в прямой рам мер выхода из малого таза
   

3. 
   момент – разгибание (аллическ s.deflexio) вокруг попе­речной или фронтальной оси. Уже отмечалось, что ось таза, на­аллич от границ тазового дна, описывает в направлении к вуль­варному кольцу параболу. По оси таза движется проводная точ­ка головки и, следовательно, чтобы так дойти до вульварного кольца, она должна описать такую же параболу, т. е. разгибание. В результате его головка из сгибательного переходит в разгибательное состояние.
   

При прохождении через вульварное кольцо разгибание го­ловки достигает максимума. Под лонной дугой головка фикси­руется областью подзатылочной ямки (точка опоры) и как бы перекатывается через промежность. В процессе разгибания из половой щели прорезывается лобик, личико, затем подбородок. Точка опоры (область подзатылочной ямки), вокруг которой со­вершается разгибание, называется также точкой вращения (гипомохлионом) или точкой фиксации.

В процессе разгибания головка, фиксируясь у лонной дуги гипомохлионом, выходит из вульварного кольца. Это происхо­дит медленно: вначале врезывание, затем прорезывание, и во время одной из потуг при максимальном расширении вульвар­ного кольца и зиянии ануса происходит рождение головки.

1. 
   IV момент – наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (caputis externa et trunci intemi). В ре­зультате этого поворота головка возвращается в исходное со­стояние, поворачиваясь личиком в сторону бедра матери соот­ветственно механизму: при первой позиции – в сторону правого бедра, при второй — в сторону левого. Наружный поворот го­ловки по времени совпадает с внутренним поворотом плечиков. После рождения головки происходит рождение туловища. Наи­более сложным при этом является прохождение через плоскость выхода таза плечиков: из-под лонной дуги показывается перед­нее плечико, которое областью средней трети фиксируется у симфиза, после чего рождается заднее плечико и все туловище плода.
   

Таким образом, биомеханизм родов начинается с момента вставления головки в плоскость входа в таз, дальнейшего ее продвижения по родовым путям одновременно со сгибанием, внутренним поворотом, разгибанием и наружным поворотом, заканчиваясь рождением плечиков и туловища.

2. Протокол ведения нормальных родов.

Нормальные роды — это роды одним плодом в сроке 37—42 недели гестации, которые начались спонтанно , имели низкий риск к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в головном предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Объективные признаки начала родов

• 
  структурные изменения шейки матки;
  
• 
  сокращения матки с определенной регулярностью (во время активной фазы не менее 3 за 10 мин).
  

Поступающую на роды женщину принимает дежурная акушерка приемного отделения. Вопрос о госпитализации в профильное отделение решает врач приемного покоя или дежурный врач. Акушерка должна:

• 
  ознакомить с основными принципами ведения родов в отделении;
  
• 
  предложить участвовать в родах партнеру.
  

Условия для участия в родах:

1. 
   отсутствие признаков ОРВИ и других инфекционных, опасных для окружающих заболеваний. Наличие явных признаков инфекции может быть поводом для отказа в участии в родах с обязательным разъяснением причины.
   
2. 
   наличие чистой сменной обуви и одежды.
   

• 
  предложить выбор: свою или чистую больничную одежду пациентке, если она не имеет своей сменной одежды и обуви;
  
• 
  предложить пациентке принять душ;
  
• 
  измерить температуру тела, пульс, АД, провести общий акушерский осмотр;
  
• 
  заполнить историю родов.
  

При этом рутинно не проводится

• 
  специальная обработка ногтевых фаланг на руках и ногах, сосков молочных желез, не подстригаются ногти;
  
• 
  очистительная клизма не предлагается. Показания — отсутствие стула в течение 3—4 дней или желание пациентки;
  
• 
  бритье лобка и промежности.
  

После оформления документации акушерка приемного отделения должна лично проводить семью в родовой блок до палаты, в которой она будет находиться во время родов. Акушерка приемного отделения должна познакомить семью с дежурной акушеркой родового блока.

Наблюдение за родами включает в себя

• 
  выслушивание сердцебиения плода (норма — 110—160 уд/мин);
  
• 
  в первый период родов— каждые 15—30 мин в течение одной полной минуты после окончания схватки;
  
• 
  во время потуг — после каждой потуги;
  
• 
  применение КТГ по назначению врача
  
• 
  влагалищное исследование для оценки динамики родов производится каждые 4 часа, более частый осмотр по показаниям
  

— родостимуляция окситоцином, излитие околоплодных вод, перед медикаментозным обёзболиванием и т. п. (примечание: средняя скорость раскрытия шейки матки — 1 см/ч, минимально приемлемый показатель — 0,5 см/ч);

• 
  оценку схваток: норма в активную фазу— 3—4 схватки за 10 мин,
  

продолжительностью более 40—50 секунд;

• 
  измерение пульса — каждые 30 мин;
  
• 
  измерение АД— каждые 4 часа (исключая особые случаи, например хроническую гипертензию);
  
• 
  измерение температуры тела — каждые 4 часа;
  
• 
  частота и объем мочеиспускания — самоконтроль женщины (необходимо предлагать чаще посещать туалет);
  
• 
  обсуждение с пациенткой метода ведения 3-го периода с предоставлением полной устной и письменной информации о потенциальных преимуществах и недостатках активной и выжидательной тактик (пример информированного согласия на активное ведение 3-го периода).
  

Роды ведутся по партограмме которую заполняет акушерка.

Еда и питье

Нет никаких данных для запрещения или ограничения в приеме как жидкости, так и легкой пищи (йогурт, яблоко, банан, шоколад, бутерброд и др.)

Родовая боль

Уменьшение болевых ощущений может быть достигнуто применением медикаментозных методов обезболивания, но гораздо важнее (и безопаснее) использовать немедикаментозные методы, такие как:

• 
  максимальная психологическая поддержка женщины и ее семьи;
  
• 
  информирование пациентки и ее сопровождающих о родах в максимально необходимом для них объеме. Информация, должна быть правдивой с обсуждением как положительных, так и отрицательных моментов того или иного вмешательства или метода, применяемого при оказании помощи;
  
• 
  свободный выбор позиции во время 1-го и 2-го периодов родов;
  
• 
  вертикальные положения тела во время схваток (исключая случаи излития вод при неполностью прижатой головке) или положение на боку. Медицинские работники должны поощрять пациентку принимать такие положения;
  
• 
  массаж;
  
• 
  специальное дыхание в сочетании с релаксацией;
  
• 
  душ и ванна;
  

• 
  музыка;
  
• 
  ароматерапия;
  
• 
  чередование тепла и холода.
  

Помощь во 2-м периоде родов

Акушерка должна:

• 
  приготовить необходимое оборудование и место для реанимации новорожденного (включить тепло, подключить кислород, проверить наличие дыхательного мешка и масок к нему, подключить тройник к электроотсосу, грушу; приготовить пеленки, шапочку и носочки для ребенка);
  
• 
  подготовить место для родов — разложить чистые пеленки или одноразовый пакет для приема родов в том месте, которая роженица выбрала для родов, нагреть пеленки, которыми будут обтирать ребенка, подготовить необходимые инструменты для родов; в том числе ножницы для пересечения пуповины.
  

Рождение ребенка может происходить в любом положении, которое выбрала сама женщина. Наиболее неудобное и опасное для плода положение — лежа на спине. Чаще всего женщины выбирают положение полусидя.

Начало 2-го периода не всегда совпадает с началом активных потуг. Поэтому не стоит заставлять тужиться раньше того времени, пока пациентка сама не пожалуется на чувство сильного давления на задний проход.

Нет необходимости в:

• 
  управлении потугами с задержкой дыхания (прием Вальсальвы);
  
• 
  рутинной эпизиотомии (при угрозе разрыва промежности, «высокой» промежности и т. Д.); Показания для эпизиотомии:
  

1. 
   дистресс плода;
   
2. 
   роды при тазовом предлежании;
   
3. 
   при оперативных пособиях в родах.
   

• 
  обязательной защите промежности (можно применить этот прием, если женщина находится в положении, при котором это практически возможно сделать, но и в этом случае не рекомендовано противодействовать разгибанию головки);
  
• 
  укорочении 2-го периода при нормальном состоянии плода и роженицы;
  
• 
  рождении ребенка за одну потугу. После рождения головки необходимо дать возможность развернуться плечикам самостоятельно, при этом необходимо проверить, нет ли обвития пуповины. При тугом обвитии пересечь пуповину между 2 зажимами, при нетугом — ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги. Не спешить! Цианоз личика не является опасным признаком!
  

Прием Кристеллера не должен использоваться!

Протокол активного ведения 3-го периода

1. 
   Введение окситоцина — 10 ЕД в/м в область бедра в течение 1-й минуты после рождения ребенка.
   
2. 
   Контролируемая тракция пуповины
   

• 
  Пережмите пуповину ближе к промежности зажимом. Держите пережатую пуповину и концы зажима одной рукой.
  
• 
  Положите другую руку непосредственно на дно матки и дождитесь первого
  

маточного сокращения. Переведя руку на область лона, удерживайте матку, отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину. Это поможет избежать выворота матки.

• 
  Очень осторожно потяните на себя пуповину для рождения плаценты. Не ждите обильных кровянистых выделений до того, как вы начали потягивание за пуповину. Продолжайте отводить матку другой рукой в направлении, противоположном потягиванию за пуповину.
  
• 
  Если плацента не опускается в течение 10—20 секунд контролируемого потягивания за пуповину (то есть нет признаков отделения плаценты), прекратите тянуть за пуповину.
  
• 
  Осторожно держите пуповину и дождитесь очередного сокращения матки.
  
• 
  Во время следующего сокращения матки повторите контролируемое потягивание за пуповину с отведением матки в противоположную сторону.
  

Никогда не тяните пуповину на себя без отведения матки в противоположную сторону другой рукой выше лобковой кости.

• 
  При рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться.
  

Держите плаценту обеими руками и осторожно поворачивайте ее, пока плодные оболочки не родятся.

• 
  Медленно потяните плаценту для завершения родов.
  
• 
  Если плодные оболочки оборвались, осторожно исследуйте верхнюю часть влагалища и шейку матки в стерильных перчатках и используйте окончатые зажимы для удаления всех оставшихся частей плодных оболочек, которые будут обнаружены.
  
• 
  Внимательно осмотрите плаценту, чтобы удостовериться в ее целостности.
  
• 
  Если пуповина оборвалась или в течение 30 минут не удалось выделить послед, необходимо произвести ручное выделение последа.
  
• 
  После рождения последа немедленно проведите массаж дна матки через переднюю брюшную стенку женщины до появления сокращений матки.
  
• 
  Повторяйте массаж матки каждые 15 минут в течение первых 2 часов послеродового периода.
  

После рождения ребенка

• 
  акушерка, ведущая роды, оценивает состояние ребенка на своей руке. Если его состояние не вызывает опасений, то есть он дышит, кричит, в тонусе, сразу же после обтирания теплой чистой пеленкой ребенок выкладывается на живот матери;
  
• 
  рутинное отсасывание слизи из носа и изо рта новорожденного, зондирование желудка не проводится;
  
• 
  на головку ребенка одевают чистую, возможно принесенную из дома, шапочку, на ножки — носочки;
  
• 
  мокрая пеленка сбрасывается, и ребенок накрывается сухой и чистой пеленкой и дополнительно — одеялом;
  
• 
  пуповина перерезается стерильными инструментами, возможно, отцом ребенка или другим сопровождающим, специальной обработки пуповина антисептиками при
  

этом не требуется;

• 
  родовые пути очень осторожно осматриваются при помощи тампона;
  
• 
  рутинно осмотр родовых путей в зеркалах не проводится;
  
• 
  пузырь со льдом на живот не выкладывается;
  

• 
  рутинная катетеризация мочевого пузыря не проводится;
  
• 
  при необходимости разрывы мягких тканей родовых путей ушиваются акушеркой или врачом под местным обезболиванием (предпочтительно лидокаином) синтетическим рассасывающимся шовным материале предпочтительно (Vicril-Rapid № 2—0) с использованием внутрикожного шва на промежности;
  
• 
  перед началом ушивания обязательно сменить перчатки на стерильные;
  
• 
  обработать антисептиком область вокруг разрыва или эпизиотомной раны; длинные волосы, мешающие ушиванию, можно подстричь;
  
• 
  дополнительной обработки родовых путей растворами антисептиков не требуется;
  
• 
  в завершение грязное и мокрое белье из-под женщины меняется на сухое и чистое, и она укрывается вместе с новорожденным отдельной простыней и одеялом.
  

Через 2 часа при отсутствии осложнений со стороны как матери, так новорожденного они переводятся вместе на каталке или специальном кресле акушеркой родового блока в послеродовую палату совместного пребывания. Акушерка родового блока должна познакомить семью с дежурной акушеркой послеродового отделения и медсестрой детского отделения, которые будут наблюдать за пациентку в дальнейшем.

После перевода семьи родовая палата подвергается уборке по типу заключительной.