общая патанатомия. Учебное пособие для студентов лечебного факультета Г. Г. Фрейнд, А. Н. Крючков, Т. Б. Пономарёва и др. Гоу впо пгма минздрава России
 Скачать 0.82 Mb.
|
II. В зависимости от удаления от первичного очага:1. регионарные метастазы – метастазы, образующиеся вблизи опухоли, прежде всего, метастазы в регионарные лимфатические узлы, обозначаемые символом N в TNM-классификации опухолей (символ Т характеризует первичную опухоль). 2. отдалённые метастазы – метастазы в отдалённые лимфоузлы или в другие органы (символ М в TNM-классификации опухолей). Степень зрелости (дифференцировки) опухолей Определение. Дифференцировкой опухолевых клеток называют процессы их созревания. На основании выявления признаков дифференцировки опухоль относят к тому или иному гистогенетическому типу (эпителиальные, меланоцитарные, мышечные и т.п.). Классификация опухолей по степени зрелости. Степень зрелости опухолевых клеток может быть различной. В зависимости от степени зрелости различают два основных типа опухолей: 1. зрелые (гомологичные) опухоли – опухоли, представленные дифференцированными (зрелыми) паренхиматозными элементами; 2. незрелые (гетерологичные) опухоли – опухоли из недифференцированных или гиподифференцированных паренхиматозных элементов. Атипизм В патологии для характеристики зрелости опухоли используется понятие атипизм. Определение. Атипизм – частичная или полная утрата опухолями признаков нормальных клеток и тканей. Классификация. Различают следующие четыре основные формы атипизма: 1. морфологический атипизм – структурные особенности (особенности строения) опухолевых клеток (морфологический атипизм изучается методами патологической анатомии). 2. функциональный атипизм – особенности жизнедеятельности (функции) опухолевых клеток (изучается патологической физиологией). 3. молекулярный атипизм – биохимические особенности опухолевых клеток (изучается молекулярной онкологией, в том числе с использованием морфологического метода – иммуногистохимического исследования). 4. антигенный атипизм – особенности развития иммунного ответа на антигены опухолевых клеток (изучается методами иммунологии, а также иммуногистохимическим методом). Классификация морфологического атипизма. Различают две формы морфологического атипизма – тканевый и клеточный. 1. тканевый атипизм – нарушение нормального соотношения элементов, составляющих ткань, или появление в ткани структур, в норме отсутствующих. Тканевый атипизм характерен для любых опухолей (как зрелых, так и незрелых). 2. клеточный атипизм – морфологическое отражение незрелости опухоли (следовательно, он присущ незрелым опухолям). Основные признаки клеточного атипизма. К основным признакам клеточного атипизма относят следующие: 1. клеточный и ядерный полиморфизм – клетки и их ядра различной формы и величины. 2. гиперхромия ядер опухолевых клеток (является результатом активации в незрелой опухолевой клетке процессов анаэробного энергетического обмена – гликолиза, приводящего к внутриклеточному ацидозу, который способствует усилению образования гетерохроматина). 3. более выраженная, чем в норме, митотическая активность, а также появление патологических форм митозов. Наиболее надёжными методами идентификации в ткани фигур митозов являются иммуногистохимические исследования с применением специальных реактивов – PCNA и Ki-67. Однако в ряде случаев незрелые опухоли не проявляют явных признаков клеточного атипизма (умеренный полиморфизм или даже мономорфизм опухолевых клеток и их ядер, отсутствие гиперхромии ядер, слабая митотическая активность). КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ Основными принципами классификации опухолей являются клинико-морфологический и гистогенетический (термином гистогенез – histogenesis – обозначают направление дифференцировки паренхиматозных элементов опухоли, формирующих признаки определённых тканей). I. Клинико-морфологический принцип:1. доброкачественные опухоли (benign tumors) – опухоли, не вызывающие тяжёлых осложнений и не приводящие к смерти больного. 2. злокачественные опухоли (malignant tumors) – опухоли, вызывающие тяжёлые нарушения жизнедеятельности и приводящие к инвалидности или летальному исходу. Доброкачественная опухоль может трансформироваться в злокачественную. II. Гистогенетический принцип: 1. эпителиальные опухоли (органоспецифические и органонеспецифические) – опухоли с эпителиальной дифференцировкой паренхимы (органонеспецифические встречаются в различных органах, органоспецифические – преимущественно или исключительно в каком-либо одном органе). 2. мезенхимальные опухоли – опухоли с дифференцировкой паренхимы в направлении волокнистой соединительной, жировой, мышечных, сосудистой и скелетных (хрящевой и костной) тканей, а также опухоли синовиальных и серозных оболочек. 3. меланоцитарные опухоли. 4. опухоли нервной ткани и оболочек мозга. 5. гемобластозы – опухоли кроветворной (миелоидной и лимфоидной) ткани. 6. тератомы – опухоли и опухолеподобные процессы, развивающиеся из тканевых пороков развития и эмбриональных структур. Доброкачественные и злокачественные опухоли. Критерии злокачественности опухолей I. Абсолютный критерий – влияние опухоли на жизнедеятельность организма в целом (этот признак нашёл отражение в определении доброкачественных и злокачественных опухолей). II. Относительные критерии: 1. Характер роста опухоли (доброкачественные опухоли растут, как правило, экспансивно; злокачественные, как правило,– инвазивно). Некоторые доброкачественные опухоли растут инвазивно (например, фиброматозы), а ряд злокачественных опухолей отличается экспансивным ростом (например, некоторые зрелые интракраниальные опухоли). Если медленный инвазивный рост зрелой доброкачественной опухоли вызывает разрушение соседних нормальных тканей, то такая опухоль называется доброкачественной опухолью с местно-деструирующим ростом (например, амелобластома). 2. Метастазирование (доброкачественные опухоли, как правило, не метастазируют; злокачественные, как правило,– метастазируют). Некоторые доброкачественные опухоли могут метастазировать (лейомиома матки иногда метастазирует в лёгкие, пигментные невусы – в регионарные лимфоузлы), в то время как некоторые злокачественные опухоли не метастазируют (такие опухоли называют злокачественными опухолями с местно-деструирующим ростом, например, базальноклеточная карцинома кожи). 3. Степень зрелости опухоли (доброкачественные опухоли, как правило, зрелые; злокачественные, как правило,– незрелые). Однако некоторые доброкачественные опухоли являются незрелыми, например, ювенильный невус (ранее называвшийся ювенильной меланомой) образован незрелыми пигментными клетками с признаками выраженного клеточного атипизма. Ряд злокачественных опухолей, напротив, отличается зрелой структурой (так, все зрелые опухоли в полости черепа, достигая определённой величины, становятся злокачественными). ЭТИОЛОГИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Общей причиной злокачественного роста является недостаточность системы антибластомной резистентности (системы противоопухолевой защиты), основными элементами которой являются ферменты репарации ДНК, антионкогены (например, р53) и ЕК-клетки (естественные киллерные клетки). К недостаточности системы антибластомной резистентности приводят интенсивное канцерогенное воздействие, иммунодефицитные состояния, недостаточность ферментов репарации ДНК и функции антионкогенов, а также рубцовое уплотнение ткани («рак в рубце»). Интенсивное канцерогенное воздействие. Различают травматический, термический, радиационный, химический и вирусный варианты канцерогенеза. 1. травматический канцерогенез – развитие злокачественной опухоли в месте травмы (например, хроническая травма красной каймы губ может привести к развитию рака). 2. термический канцерогенез – развитие злокачественной опухоли в местах длительного дозированного воздействия высокой температуры (в местах ожогов, например, рак слизистой оболочки полости рта и пищевода у любителей горячей пищи). 3. радиационный канцерогенез – развитие незрелой злокачественной опухоли при воздействии ионизирующих или неионизирующих излучений в канцерогенной дозе. Основным природным канцерогеном для лиц европеоидной и монголоидной рас является солнечный ультрафиолет, поэтому привычка загорать на солнце способствует развитию злокачественных новообразований кожи. 4. химический канцерогенез – развитие незрелых злокачественных опухолей под влиянием химических канцерогенов (канцерогенных веществ). Из экзогенных химических канцерогенов основную роль играют канцерогены табачного дыма, являющиеся основной причиной развития рака лёгкого и рака гортани. Среди эндогенных химических канцерогенов важное значение имеют эстрогенные гормоны (высокий уровень которых приводит к развитию рака молочных желёз, яичников, эндометрия) и канцерогенные метаболиты холестерина, образующиеся в толстой кишке под влиянием микроорганизмов и способствующие развитию рака толстой кишки. 5. вирусный канцерогенез – индукция злокачественных опухолей вирусами (онкогенные вирусы). Онкогенными называют только те вирусы, которые непосредственно вызывают малигнизацию клетки, привнося в её геном онкогены (вирусные онкогены). Некоторые вирусы способствуют развитию злокачественных опухолей косвенно, обусловливая фоновый патологический процесс (например, вирусы гепатитов В, С, D, не являясь онкогенными, способствуют развитию рака печени, вызывая цирроз). Наиболее важными окогенными вирусами человека являются симплекс-вирус (вирус простого герпеса) II типа из семейства Herpesviridae (вызывает рак шейки матки, рак полового члена и, возможно, ряд других опухолей); вирус герпеса VIII типа (приводит к развитию саркомы Капоши); вирус папилломы человека из семейства Papovaviridae (вызывает рак шейки матки и рак кожи); вирус Эпштейна–Барр из семейства Herpesviridae (вызывает злокачественные опухоли в основном в странах с жарким климатом – лимфому/лейкоз Беркитта [Burkitt], наиболее распространённые в Африке, рак носоглотки в Юго-Восточной Азии и, возможно, другие опухоли). Онкогенные РНК-вирусы называются онкорнавирусами. Для человека онкогенны два вируса из семейства Retroviridae – HTLV-I и HTLV-II. Аббревиатура HTLV означает человеческий (H) Т-лимфотропный (TL) вирус (V). HTLV-I вызывает Т-клеточный лейкоз и Т-клеточную лимфому взрослых (adult T-cell leukaemia/lymphoma); HTLV-II – волосовидноклеточный лейкоз (hairy cell leukaemia). «Рак в рубце». У человека самыми частыми формами «рака в рубце» являются рак, развивающийся в трофических язвах кожи, периферический рак лёгкого, рак из хронической язвы желудка и ДПК, первичный рак печени на фоне цирроза. ПАТОГЕНЕЗ, МОРФОГЕНЕЗ И ПУТИ ЭВОЛЮЦИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Выделяют четыре основные стадии развития незрелых злокачественных опухолей: стадии малигнизации, предынвазивной опухоли, инвазии и метастазирования. 1. Стадия малигнизации – трансформация нормальной клетки в злокачественную (на первом этапе – этапе инициации – происходит соматическая мутация, в результате которой в геноме малигнизирующихся клеток появляются онкогены; на втором – этапе промоции – начинается пролиферация инициированных клеток). Онкогенами (onc) называют любые гены, непосредственно вызывающие трансформацию нормальной клетки в злокачественную или способствующие этому превращению. Онкогены в зависимости от их происхождения делят на две группы: клеточные онкогены (c-onc) и вирусные онкогены (v-onc). Клеточные онкогены формируются из нормальных генов клетки, получивших название протоонкогенов. Типичным примером клеточного онкогена является ген белка р53 – ген нормального («дикого») р53 играет роль одного из активных антионкогенов; его мутация приводит к образованию онкогена (ген «мутантного» р53). Продукты экспрессии онкогенов называются онкопротеинами (онкобелками). 2. Стадия предынвазивной опухоли – состояние незрелой злокачественной опухоли до начала инвазии (в случае рака для этой стадии использовался термин carcinoma in situ). 3. Стадия инвазии – инвазивный рост злокачественной опухоли. 4. Стадия метастазирования. Морфогенез злокачественных опухолей. 1. Развитие опухоли de novo («скачкообразная» эволюция), – без предшествующих видимых преопухолевых изменений. 2. Стадийный канцерогенез – развитие опухоли на месте предопухолевых изменений (в случае рака для обозначения предопухолевых изменений используется термин предрак). Выделяют две формы предрака: 1. облигатный предрак – предрак, рано или позно обязательно трансформирующийся в рак (например, изменения кожи при пигментной ксеродерме), 2. факультативный предрак – предрак, необязательно трансформирующийся в рак (например, лейкоплакия). Пути эволюции злокачественных опухолей. 1. Прогрессия опухоли – усиление с течением времени её злокачественного потенциала. 2. Регресс опухоли (редкое явление) – спонтанное (без лечения) исчезновение опухоли. |