Уход за больными терапевтического и хирургического профиля. Учебное пособие для студентов лечебного факультета теоретическая часть самара, 2011 Уход за больными терапевтического и хирургического профиля

• Название: Учебное пособие для студентов лечебного факультета теоретическая часть самара, 2011 Уход за больными терапевтического и хирургического профиля
• Дата: 23.07.2019
• Размер: 0.86 Mb.
• Имя файла: Уход за больными терапевтического и хирургического профиля. Учеб.docx
• Тип: Учебное пособие; #84388
• страница: 7 из 7

Химическое исследование мочи

В норме белка в моче (протеинурия) быть не должно. Однако протеинурия может быть функциональной (маршевая, эмоциональная, холодовая, интоксикационная чаще бывает у детей). Белок в моче определяют следующими пробами: проба с сульфосалициловой кислотой, метод Брандберга – Робертса – Стольникова (количественное определение белка), белки бывают при гломерулонефрите, воспалительных поражениях мочевыводящих путей. Также могут определяться специфические белки, например, при миеломной болезни будет определяться белок Бенс – Джонса.

Определение глюкозы в моче (глюкозурия). В норме глюкоза есть в небольшом количестве (0,16 – 0,83 ммоль/л). Также в норме она может увеличиваться при следующих состояния: при поступлении с пищей большого количества углеводов, после эмоционального напряжения, приема лекарственных средств (кофеин, стероидные гормоны). Патологическая глюкозурия чаще всего бывает при сахарном диабете, тиреотоксикозе, циррозе печени, хронических нефритах, амилоидозе.

Микроскопическое исследование мочевого осадка. Эритроциты, могут в единичном количестве встречаться в моче здорового человека. Если их определяется большее количество, то можно заподозрить мочекаменную болезнь, туберкулёз и злокачественные новообразования мочевого пузыря. Лейкоциты могут обнаруживаться в моче здорового человека 1 – 2 в поле зрения. Увеличения количества (лейкоцитурия) встречается при уретритах, простатитах, циститах, пиелонефритах.

Место воспаления можно определить при помощи трехстаканной пробы Томпсона. Если в моче определяются эозинофилы, то можно судить об аллергической природе заболевания. При обнаружении в моче почечного эпителия можно судить о наличии острого или хронического гломерулонефрита, амилоидоза.

Бактериологическое исследование мочи применяют для выяснения инфекционной природы заболевания и дальнейшего определения степени чувствительности бактерий к антибиотикам.

Функциональное исследование почек

Методы определения функционального состояния почек по относительной плотности и количеству мочи: проба Зимницкого, проба Реберга.

Ультразвуковое исследованиев настоящее время занимает одно из ведущих мест среди других инструментальных методов исследования в диагностике врожденных и приобретенных заболеваний мочевыделительной системы.

Рентгенологическое исследование, а именно используют экскреторную урографию и при помощи ее определяют функциональную способность почек и наличие какой-либо патологии.

Компьютерную томографию используют для диагностики опухолевых поражений мочевыделительной системы.

Для исследования мочевого пузыря применяют цистоскопию – осмотр мочевого пузыря, можно обнаружить опухоли, камни, изъязвления.

Биопсия почекиспользуется для определения инфекционного возбудителя, характера опухоли, диагностики гломерулонефрита, амилоидоза.

Радиоизотопные методы исследования, позволяют оценить функцию почек, диагностировать опухоли, туберкулезное поражение и другие деструктивные процессы.
Организация и предоставление ухода пациентам с заболеваниями почек

Уход за больныи с хроническими заболеваниями почек определяется клиническим вариантом, прогрессированием патологического процесса в почках, развивающимися осложнениями.

Режимкаждого больного определяется клиническими проявлениями болезни. Общими для всех является необходимость избегать охлаждения, чрезмерного физического и психического утомления. Категорически запрещается ночная работа, на открытом воздухе в холодное время года, в горячих цехах и сырых помещениях. Рекомендуется отдых в постели днем в течение 1-2 ч. раз в год больной должен быть госпитализирован. При простудных заболеваниях больного следует выдержать на домашнем режиме и при выписке на работу сделать контрольный анализ мочи, а при малейших признаках обострения – госпитализировать.

При обострении заболевания строгий постельный режим больному необходимо соблюдать до ликвидации отеков и нормализации артериального давления (в среднем 3-4 недели). Он должен лежать в теплом помещении и не подвергаться охлаждению. Однако это означает, что нужно отказываться от обычного проветривания палаты. Пребывание в постели обеспечивает равномерное согревание тела, что приводит к уменьшению спазма сосудов почек и снижению артериального давления, а также к увеличению клубочковой фильтрации и, соответственно, диуреза. В стационаре больной находится 4-8 нед в зависимости от полноты ликвидации основных симптомов болезни.

Медицинская сестра должна уделять внимание состоянию кожи больного, так как отечная кожа подвержена образованию пролежней. Кроме этого, следует наблюдать за действием кишечника и состоянием пульса у такого больного. Необходимо тщательно следить за количеством и общим видом выделяемой мочи. Для этого нужно в течение суток измерять диурез, учитывая количество выпитой больным жидкости и количество выделенной мочи, не забывать о потере жидкости другими путями (с потом, рвотными массами и пр.). Надо не только измерять количество выделенной мочи, но и осматривать ее, оценивая, не произошло ли изменения цвета мочи, прозрачности. Обо всех обнаруженных изменениях следует докладывать врачу.
Диета: Основное правило диеты – ограничение жидкости и поваренной соли в зависимости от выраженности клинической симптоматики. При сохранной азотовыделительной функцией можно назначить общий вариант диеты, но при этом следует ограничить прием поваренной соли до 8-10 г в сутки; ограничиваются мясные бульоны. При гипертоническом и нефротическом вариантах количество поваренной соли снижается до 6 г в сутки, а при нарастании отеков – до 4 г. Количество принимаемой жидкости соответствует суточному диурезу. Белок дают из расчета 1 г на 1 кг массы тела с добавлением количества, соответствующего суточной потере белка. Белок ограничивают при первых признаках почечной недостаточности; этим же больным увеличивают до 2 л в сутки прием жидкости.

При фосфатных камнях, щелочной реакции назначают углекислые минеральные воды (доломитный нарзан, нафтуся, арзни), кисломолочные продукты, лимон, можно употреблять мясо в умеренном количестве.

При наличии уратов показаны щелочные минеральные воды (ессентуки № 4 и № 17, славянская, смирновская, боржом), преобладание в меню овощей и ограничение мяса.

При оксалатурии рекомендуются слабоминерализованные воды (ессентуки № 20, нафтуся, саирме). Курорты Саирме и Трускавец показаны больным со всеми видами мочекислого диатеза.

Пища всех больных должна содержать витамины, особенно большое количество витаминов А и Д.

При наступлении самых начальных признаков азотемической уремии исключаются мясные продукты и яйца, а также другие продукты, богатые белком. При явлениях явно выраженной уремии пища должна быть исключительно углеводистой. Если выделительная функция почек сохранена, больному необходимо давать обильное (3-4 л) питье, лучше сладкое.

ряде случаев такого лечения бывает достаточно, но нередко приходится подключать медикаментозную терапию.
Медикаментозная терапия. Если развитию острого гломерулонефрита предшествовал воспалительный процесс (например ангина), при наличии у больного очаговой инфекции показано лечение антибиотиками.

Эффективное лечение артериальной гипертонии, отеков и инфекционных осложнений продлевает жизнь больным и отдаляет развитие почечной недостаточности. Общими при лечении являются следующие мероприятия: 1) соблюдение определенного режима; 2) диетические ограничения; 3) медикаментозная терапия (не является обязательной для всех больных).

Необходимо систематическое консервативное лечение хронических очагов инфекции: тонзилита, аднексита, холецистита, пародонтита.

При задержке жидкости, повышении артериального давления и появлении симптомов сердечной недостаточности назначают мочегонные препараты, которые применяют до ликвидации отеков и артериальной гипертонии. При отсутствии отеков, но сохраняющейся гипертензии или при недостаточности антигипертензивном эффекте мочегонных назначают гипотензивные средства, отдавая предпочтение допегиту, клофелину.

Используются физиотерапевтические методы воздействия. Применяется диатермия на область почек, которая способствует снижению артериального давления, уменьшению болей в пояснице и отеков.

Во время приступа почечной колики все мероприятия направлены на снятие спазма и болей. В межприступном периоде больным рекомендуется обильное питье, чтобы объем мочи составлял 2-3 л в день. Важно знать основной состав камней, характер реакции мочи и в зависимости от этого рекомендовать соответствующую минеральную воду и диету.

При наличии небольших камней делают попытки ускорить их отхождение: рекомендуют длительные прогулки, обильное питье, назначают спазмолитические препараты, содержащие эфирные масла (энатин, цистенал), попытки дробления камней.

Оперативное лечение при камнях почки и мочеточника показано при крупных камнях, частых приступах почечной колики, лишающих больного трудоспособности, в тех случаях, когда камень приводит к развитию гидронефроза, частой гематурии, острому пиелонефриту. Камень в единственной почке подлежит также оперативному удалению.

При уремических поносах делают очистительные клизмы. Стремиться полностью ликвидировать поносы нецелесообразно, потому что слизистая оболочка кишечника, так же как и желудка, выделяет вредные продукты азотистого обмена. Кроме клизм, медицинская сестра промывает желудок через толстый зонд.

Для очищения крови от азотистых щлаков применяют гемодиализ – метод внепочечного очищения крови с использованием аппарата «искусственная почка». Сеансы гемодиализа продолжительностью 5 ч проводят обычно 3 раза в неделю. Однако гемодиализ не приводит к выздоровлению, а лишь продлевает жизнь больного. Более радикальным методом лечения является трансплантация почек.

По выписке из стационара больного ставят на диспансерный учет и наблюдают в амбулаторных условиях. Амбулаторное наблюдение направлено на своевременное выявление обострения болезни и контроль за функциональным состоянием почек. Необходимо своевременное рациональное лечение простудных заболеваний. Пристального внимания требуют больные, получающие активное медикаментозное лечение, так как оно нередко включает глюкокотикостероиды или цитостатики в больших дозах в течение длительного времени. Не реже одного раза в месяц всем больным хроническим гломерулонефритом проводят анализ мочи.

Трудоспособность больного определяется индивидуально. Желательно сохранить прежнюю профессию, если условия работы исключают возникновение простудных заболеваний и другие неблагоприятные влияния. Если хронический процесс компенсирован и почки справляются с выделением азотистых шлаков, то больного можно считать ограниченно годным к нетяжелой и неутомляемой работе при условии соблюдения определенного режима. Сохранению трудоспособности способствуют рациональное применение физических нагрузок и санаторно-курортное лечение.
Профилактика заболеваний почек

Первичная профилактика сводится к устранению очагов хронической инфекции в организме (хронический тонзиллит, гайморит, аднексит, кариес); необходимо избегать чрезмерных и продолжительных охлаждений, которых должны особенно остерегаться лица, подверженные простудным заболеваниям. Важными профилактическими мероприятиями являются борьба с интоксикациями и укрепление реактивности организма.В целях своевременного выявления начала болезни после вакцинации, перенесенных острых респираторных инфекций у всех больных необходимо обязательно исследовать мочу.

Вторичная профилактика. Больных, перенесших заболавания почек, ставят на диспансерный учет. В первый месяц после выписки из стационара больного обследуют каждые 10 дней, затем 1 раз в месяц и , наконец 1 раз в 2-3 месяца (медицинская сестра при неявке активно вызывает больного).

Диспансеризацияпредусматривает систематическое наблюдение у терапевта, консультации нефролога и уролога по показаниям, соблюдение диеты, питьевой режим, периодический приём минеральных вод («Смирновская», «Боржоми»); ограничение тяжёлых физических нагрузок; устранение причин нарушения уродинамики; плановое противорецидивное лечение уросептическими препаратами; фитотерапию; санаторно-курортное лечение в период ремиссии (Железноводск, Берёзовские минеральные воды).

Пациенту обязательно проводят общий анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ почек. Предусматриваются мероприятия по рациональному трудоустройству, соблюдению режима труда и отдыха, лечебному питанию, санации инфекционных очагов, предупреждению и лечению сопутствующих заболеваний.

Следует помнить, что больным запрещаются работа в холодных и сырых помещениях, тяжелый физический труд. В течение 3 лет после перенесенного острого гломерулонефрита женщинам не рекомендуется беременеть.

Во всех случаях рекомендуется здоровый образ жизни, закаливание организма, соблюдение гигиены наружных половых органов.

Санатории для лечения таких больных расположены в зоне жаркого климата: летом – это юг Украины, северный Кавказ и Южный берег Крыма; в весенне – летне – осенний период – полупустынный климат Туркмении (Ашхабад, Байрам-Али) и Узбекистан (Бухара).

Длительность лечения должна быть не менее 40 дней. При наличии эффекта лечение повторяют на следующий год.

При полной нормализации всех показателей через 2 года пациенты переводятся в группу здоровых людей.
Реабилитация при заболеваниях почек.

Целью реабилитации является устранение изменений в организме, приводящих к заболеваниям почек или развившихся в результате этих заболеваний.

Превентивный этап предусматривает мероприятия по первичной профилактике почечной патологии.

Стационарный этап ставит своей целью обеспечение минимальной по объёму гибели почечной ткани в результате воздействия патогенного агента, предупреждение осложнений болезни, обеспечение оптимального течения репаративных процессов

На поликлиническом этапе патологический процесс должен быть завершён, ликвидируются остаточные явления нарушения функции почек, вырабатываются принципы диетической коррекции, используются адаптогены, витамины, фитотерапия.

Санаторно-курортный этап направлен на предупреждение рецидивов болезни и осложнений.

Лекция № 13

Тема: « Уход за лихорадящими больными»
Механизм терморегуляции

Температура тела человека зависит от многих факторов, таких как теплообразование, теплоотдача, терморегуляция (процессы теплообразования и теплоотдачи) и др.

Температура тела повышается в результате высвобождения в организме энергии, образующейся при биологическом окислении питательных веществ. Энергия превращается в тепло, которое при его накоплении в тканях и ведет к повышению температуры тела.

Температура тела человека определяется интенсивностью теплообразования за счет обменных процессов, протекающих внутри организма. В зависимости от тех или иных условий возможны физиологические колебания температуры тела. Так, у детей, обменные процессы у которых протекают более интенсивно, а механизмы терморегуляции еще несовершенны, отмечается более высокая температура тела, чем у взрослых. У новорожденных, например, она достигает 37,2 гр.С. в подмышечной впадине. В тоже время у пожилых и престарелых пациентов температура тела нередко оказывается несколько сниженной (субнормальной). Температура тела у женщин также подвержена физиологическим колебаниям в определенную фазу менструального цикла (в период овуляции, при разрыве зрелого фолликула и выходе яйцеклетки она повышается на 0,6-0,8 гр.С). Кроме того, почти у всех людей отмечаются суточные колебания температура тела, составляющие обычно 0,1-0,6 гр.С.

Главным условием поддержания постоянной температуры тела здорового человека является достижение устойчивого баланса теплообразования и теплоотдачи.

Для того, чтобы понять принципы сестринского обслуживания пациентов при повышении температуры тела, следует достаточно четко представлять себе как механизм теплообразования, так и теплоотдачи.

Прежде всего, следует иметь в виду, что понятие «температура тела» является условным, поскольку температура разных участков тела весьма резко различается.

Теплообразование происходит во всех органах и тканях, но с различной интенсивностью. В тканях и органах, производящих активную работу (мышцы, печень, почки), выделяется большее количество тепла, чем в соединительной ткани, костях, хрящах.

У человека усиление теплообразования отмечается в том случае, когда температура окружающей среды становится ниже оптимальной температуры, или зоны комфорта. При обычной легкой одежде эта зона находится в пределах 18-20 гр.С., а для обнаженного человека – 28 гр.С. Если человек находится в условиях повышенной температуры внешней среды, то резко повышается теплоотдача.

Потеря тепла органами и тканями также зависит от их местоположения: кожа, скелетные мышцы отдают больше тепла и охлаждаются сильнее, чем внутренние органы, более защищенные от охлаждения. Температура тела поверхностных тканей тоже неравномерна: она ниже на участках тела, прикрытых одеждой и хорошо обеспеченных кровеносными сосудами. Температура поверхности тела зависит, с одной стороны, от интенсивности переноса к ней тепла кровью из глубоких частей тела, а с другой – от охлаждающего или согревающего действия температуры внешней среды (очень важный фактор при организации ухода за пациентом с повышенной температурой тела).

И, тем не менее, человек способен сохранять установленную на определенном уровне температуру тела в пределах +2 гр.С., несмотря на изменения температуры внешней среды.

Мы уже упоминали о том, что постоянство температуры тела обеспечивается сложными процессами терморегуляции. Это достаточно сложная функциональная система, состоящая из периферических термоцентров, находящихся в коже и кровеносных сосудах, и центральных термоцентров, расположенных в гипоталамусе. Определенное участие в терморегуляции принимают и железы внутренней секреции (щитовидная железа и надпочечников).

Теплоотдача осуществляется путем теплоизлучения, конвекции (движение и перемешивание нагреваемого теплом воздуха), теплопроведения (отдача тепла веществами, непосредственно соприкасающимися с поверхностью тела) и испарения воды с поверхности кожи и легких. У человека в обычных условиях теплоотдача путем теплообразования имеет небольшое значение, так как воздух и одежда являются плохими проводниками тепла, но именно этот путь теплоотдачи диктует применение пузыря со льдом или холодного компресса во втором периоде лихорадки.

При повышении температуры окружающей среды происходит расширение кровеносных сосудов кожи, следствием чего является включение таких механизмов теплоотдачи, как конвекция теплоизлучение, усиливаются потоотделение и испарение влаги, т.е. увеличивается теплоотдача, а теплопродукция уменьшается. В тоже время при снижении температуры окружающей среды теплоотдача уменьшается за счет уменьшения теплоизлучения, конвекции, потоотделения, понижается теплопродукция вследствие усиления сократительной активности скелетных мышц, что предотвращает снижение температуры тела.

Понимание всех механизмов теплоотдачи позволит сестринскому персоналу применять те меры, которые позволяют увеличивать теплоотдачу путем конвекции, теплоизлучения, потоотделения (испарение влаги): поддержание оптимальной температуры окружающей среды, максимальное освобождение поверхности тела от одежды, обильное питье, туалет кожи. Все эти мероприятия должны быть начаты и проводиться на всем протяжении второго периода лихорадки после того, как значительно ослабеют озноб и мышечная дрожь, уменьшится и исчезнет спазм сосудов кожи, т.е. бледность кожи смениться ее гиперемией (покраснением).
Лихорадкой называется повышение температуры тела, возникающее как активная защитно-приспособительная реакция организма в ответ на разнообразные патогенные раздражители. Чаще всего таковыми бывают так называемые пирогенные вещества белковой природы, микробы, их токсины, сыворотки, вакцины, продукты распада собственных тканей организма при травме, внутренних кровоизлияниях, некрозах, ожогах и т.д. Пирогенные вещества вызывают активную защитную реакцию организма с изменением функции терморегуляции: теплоотдача резко снижается (происходит сужение кровеносных сосудов), а теплопродукция возрастает, что способствует накоплению тепла и повышению температуры тела.

Лихорадка, возникающая под действием пирогенных веществ, ведет к увеличению скорости обменных процессов в печени, ретикулоэндотелиальной системе, лейкоцитах и играет, таким образом, важную роль в мобилизации защитных сил организма для борьбы с инфекцией и другими пирогенными факторами.

Гораздо реже лихорадка имеет чисто неврогенное происхождение и связана с функциональными или органическими поражениями центральной нервной системы, кровоизлиянием, опухолью, заболеваниями, сопровождающимися нарушением функции центров терморегуляции.

В зависимости от степени подъема температуры различают субфебрильную лихорадку (температура не выше 38 гр.С); умеренную, или фибрильную лихорадку (38-39 гр.С); высокую, или пиретическую лихорадку (39-41 гр.С); чрезмерную, или гиперпиретическую лихорадку (выше 41 гр.С). Причины повышения температуры:

- бактериальная, вирусная или паразитарная инфекция;

- тепловой удар;

- тиреотоксикоз (токсическое состояние, связанное с гиперактивностью щитовидной железы);

- обострение хронических заболеваний (ревматоидный артрит, заболевания почек и др.);

- инфаркт миокарда;

- острые заболевания органов брюшной полости;

- некоторые формы рака (например, лимфома)

Симптомы лихорадки:

- покраснение кожи лица;

- головная боль, ломота в костях, немотивированное хорошее настроение (эйфория);

- дрожь, озноб, интенсивное потоотделение;

- чувство жажды;

- учащенное дыхание;

- плохой аппетит;

- спутанность сознания, бред (делирий), особенно у пожилых людей.

По характеру колебаний температуры тела в течение суток (иногда в течение более длительного периода) различают следующие типы лихорадок:

1. Постоянная лихорадка: характеризуется тем, что разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1гр.С. Окончание лихорадки может быть внезапной (кризис) или постепенным (лизис). Этот тип лихорадки наблюдается при инфекционных заболеваниях, брюшной тиф, крупозная пневмония.

2. Послабляющая или ремитирующая лихорадка суточные колебания более 1 гр.С. Встречается при нагноительных заболеваниях (брюшной тиф во 2 половине, сепсис).

3.Перемежающая или интермиттирующая: лихорадка с правильным чередованием кратковременных повышений температуры до 39-40 гр.С с периодами нормальной температуры. Высокая температура держится несколько часов, затем падает до нормы и снова повышается. Количество безлихорадочных периодов может быть различным (каждый второй, третий день или ежедневно). Этот тип лихорадки характерен при малярии.

4. Лихорадка гектическая или истощающая: длительная, с суточными колебаниями от 2-4 гр.С, падением температуры до нормальных или субнормальных цифр. Сопровождается изнуряющим потом и резкой слабостью. Встречаются при лимфогранулематозе, тяжелых формах туберкулеза, сепсисе.

5. Извращенная лихорадка – отличается тем, что утренняя температура бывает выше вечерней. Встречается при тяжелых формах туберкулеза, сепсисе.

6. Неправильная лихорадка – характеризуется неправильными суточными колебаниями разнообразной длительности. Встречается при ревматизме, гриппе, дизентерии.

7. Возвратная лихорадка – отличается сменой высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью по несколько дней. Подъем температуры до 40 гр.С. и выше сменяется падением. Встречается при возвратном тифе.

8. Волнообразная лихорадка – характеризуется постепенным повышением температуры в течение нескольких дней с последующим постепенным снижением температуры до нормальных цифр. Встречается при бруцеллезе.

В развитии лихорадки различают три периода: период подъема температуры, период относительного постоянства температуры на повышенном уровне и период снижения температуры.

В период подъема температуры теплопродукция преобладает над теплоотдачей. Теплоотдача оказывается резко сниженной за счет выраженного спазма кожных кровеносных сосудов. Несмотря на постепенный подъем температуры тела, кожа становиться холодной на ощупь, уменьшается потоотделение. Продолжительность этого периода – от нескольких часов до нескольких дней. Быстрое повышение температуры тела и резкий спазм периферических сосудов вызывают ощущение холода, озноб, пациент не может согреться, даже укрывшись несколькими одеялами. Этот период лихорадки нередко сопровождается недомоганием, головной болью, чувством ломоты в костях, мышцах.

Период относительного постоянства температуры на повышенном уровне может продолжаться от нескольких часов до нескольких недель. При этом сосуды кожи расширяются, усиливается потоотделение, теплоотдача возрастает и уравновешивает все еще повышенную теплопродукцию. В результате дальнейшее повышение температуры прекращается, она стабилизируется на этом высоком уровне. В этот период пациенту жарко, его беспокоят усиленное потоотделение, жажда, слабость, сухость во рту, снижение аппетита, головная боль. При температуре 39-41 гр.С. возможно нарушение сознания, у пациента могут появиться бред, галлюцинации, он может травмировать себя и окружающих.

В период снижения температуры теплоотдача резко усиливается, превышая теплорегуляцию. Снижение температуры может быть резким в течение часа. Такое снижение температуры тела называется критическим (кризис). При этом происходит значительное расширение кожных сосудов, приводящее иногда к резкому падению артериального давления, пульс становится нитевидным (слабого наполнения и напряжения, частый). Критическое снижение температуры тела пациенты переносят тяжело: возникает значительная слабость, наблюдается обильное потоотделение, кожа бледнеет, покрывается липким холодным потом, конечности холодеют.

Если температура тела снижается в течение нескольких дней, то говорят о литическом снижении температуры (лизис). Такое снижение температуры сопровождается, как правило, по постепенным улучшением общего состояния пациента. Пациент много спит, у него появляется аппетит.
Заболевания терапевтического профиля, сопровождающие лихорадкой

Острый бронхит, хронический бронхит – воспаление бронхов – при этих заболеваниях наблюдается субфебрильная температура.

Крупозная пневмония – острый инфекционно-воспалительный процесс в легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани – заболевание сопровождается повышением температуры до 39-40 гр.С. (лихорадка постоянного типа). У лиц пожилого возраста и ослабленных пациентов температура тела может быть субфебрильной. При абсцессе, гангрене легкого наблюдается гектическая лихорадка.

Ревматизм – системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе – субфебрильная температура.

Инфекционный (септический) эндокардит – воспалительное инфекционное заболевание эндокарда сопровождается перемежающейся или гектической лихорадкой с ознобом.

При хроническом инфекционном эндокардите лихорадка может быть неправильного типа, характерны периодические подъемы температуры до 40 гр.С. на фоне субфебрильной температуры.

Пиелонефрит – неспецифический воспалительный процесс с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани почек и почечных канальцев с последующим поражением клубочков и сосудов почек – при этом заболевании характерен озноб с последующим повышением температуры тела.

Гнойный, хронический пиелонефриты гораздо тяжелее серозного. У пациента наблюдаются потрясающие ознобы с последующим повышением температуры до 39-40 гр.С., а иногда и до 41 гр.С.

Острый лейкоз – злокачественная опухоль кроветворной ткани – заболевание протекает с высокой температурой тела 38-39 гр.С.

Лимфогранулематоз –опухолевое заболевание лимфатической системы. Лихорадка может быть перемежающейся, волнообразной, сохраняется высокой в течение нескольких дней, может чередоваться с периодами нормальной температуры.

Заболевания хирургического профиля, сопровождающиеся лихорадкой

Карбункул - острое гнойное воспаление нескольких сальных желез и окружающей их жировой клетчатки с формированием очага воспаления. Состояние пациента часто бывает средней и тяжелой степени. Интоксикация проявляется высокой температурой до 39-40 гр.С

Флегмона – острое ограниченное гнойное воспаление жировой клетчатки. В клинике доминирует симптом интоксикации – гектическая лихорадка (39-40 гр.С) с ознобами.

Остеомиелит – гнойное воспаление костного мозга. При токсической форме заболевание начинается внезапно, с подъема температуры тела до 39-40 гр.С, которая с самого начала принимает постоянный характер.

Мастит – воспалительное заболевание молочной железы. Крайне тяжелое состояние наблюдается при гангренозном мастите, температуре тела повышается до 40-41 гр.С.

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка. При этом заболевании чаще всего наблюдается субфебрильная температура тела (37-38 гр.С).

Острый панкреатит – острое воспаление железистой ткани поджелудочной железы. Температура тела больше чем у половины больных субфебрильная (з7-38 гр.С), а при гнойном панкреатите – гектическая (38-39 гр.С).
Инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой

Дизентерия – острое кишечное инфекционное заболевание, вызываемое различными видами шигелл. При дизентерии температура тела достигает высоких цифр (38,5-40,5 гр.С). Лихорадка держится 2-4 дня.

Сальмонеллез – острая кишечная инфекция, вызываемая различными видами сальмонелл, характеризующаяся поражением желудочно-кишечного тракта. При среднетяжелом течении сальмонеллеза температура тела повышается до 38-39 гр.С. К 3-4 дню болезни температура нормализуется. При тяжелом течении болезни температура высокая – выше 40 гр.С.

Пищевые токсикоинфекции – острые кратковременные заболевания, обусловленные действием экзотоксинов, протекающие с симптомами поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Начало заболевания острое. В первые часы болезни температура тела повышается до 38-39 гр.С, при этом через 12-24 часа, как правило, снижается до нормы.

Вирусный гепатит А (синонимы: инфекционный гепатит, болезнь Боткина) – острая вирусная инфекция, характеризующаяся нарушением функции печени. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38-39 гр.С., которая сохраняется 1-3 дня.

Грипп – острая инфекция, вызываемая вирусами типов А,В, С и характеризующаяся выраженными явлениями общей интоксикации, поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей. В типичных случаях грипп начинается остро, с озноба, быстрого подъема температуры тела до 38-40 гр.С. При неосложненном тичении гриппа продолжительность лихорадки составляет 2-5 дней. При легкой форме гриппа лихорадка длится не более 2-3 дней.

Аденовирусная инфекция – острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением лимфоидной ткани, слизистых оболочек верхних дыхательных путей, глаз, кишечника. Заболевание начинается остро, с ознобом повышается температура тела. Ко 2-3 дню болезни температура тела достигает 38-39 гр.С. Часто лихорадка носит двухдневный характер. Заболевание может протекать с субфибрильной температурой тела. Длительность лихорадочного периода от 4-6 дней до 14 дней.

Бруцеллез – (мальтийская лихорадка) –зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся длительной лихорадкой с поражением опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, нервной системы. В типичных случаях наблюдается волнообразная лихорадка. Температура тела в течение 5-7 дней повышается до 39-40 гр.С., держится на таком уровне несколько дней, затем постепенно снижается до нормальных или субнормальных цифр. Через 1-2 дня температура снова ступенеобразно повышается, возникает повторная лихорадочная волна. Число таких волн, их длительность и промежутки между ними могут быть весьма различными.
Уход за лихорадящими пациентами в разные периоды лихорадки

1 Период: Пациента уложить – постельный режим, укрыть дополнительным одеялом, обложить грелками, напоить чает. Решить вопрос о необходимой медикаментозной терапии. При умеренно повышенной температуре тела (менее 38,5 гр.С.) во время инфекционного заболевания не следует стремиться ее снизить с помощью лекарств. Повышение темературы тела представляет собой нормальную защитную реакцию организма на проникновение инфекции. При более высокой температуре (больше 38,5 гр.С) надо использовать жаропонижающие препараты. Аспирин следует использовать только для взрослых по одной таблетке (0,25 гр) 3-4 раза в день. Когда температура тела опустится ниже 38,5 гр.С., прием жаропонижающих препаратов прекращают. Эти же лекарства при лихорадке в тех же дозах можно использовать как обезболивающие средства при головной боли и болях в мышцах и суставах. Если в аптечке нет жаропонижающих препаратов, для уменьшения жара можно применить обтирание водой тела и бедер. Следует использовать воду комнатной температуры. Вода, испаряясь, увеличивает отдачу тепла. После растирания пациента накрывают тонким одеялом или простыней, на ноги надевают теплые сухие носки. Пациента с температурой выше 39 гр.С. можно обернуть влажной простыней. Внимание: не используйте для растирания уксус или водку!. Это предрассудок. Данная процедура не дает ничего, кроме неприятного запаха. Внимательно следить за состоянием различных органов и систем пациента.

2 Период: Для улучшения теплоотдачи не следует тепло укрывать пациента. Давая пациенту (как можно чаще!) витаминизированное питье (ягодные и фруктовые соки, морсы, настой шиповника, негорячий чай, минеральные воды), можно уменьшить сухость во рту и жажду. Функция пищеварительных желез в этот период снижается, поэтому кормить пациента надо 6-7 раз в сутки небольшими порциями жидкой и полужидкой легкоусвояемой пищи (диета № 13). Если пациент отказывается от приема пищи, не следует настаивать. Можно ограничиться приемом достаточного количества жидкости. При выраженной сухости слизистых оболочек полости рта и образовании трещин на губах ротовую полость обязательно протирают или орошают водой. Трещины необходимо смазывать вазелиновым маслом, 20% раствором буры в глицерине. При чрезмерной (гиперпиретической) лихорадке, когда температура тела выше 41 гр.С, у пациента могут появиться бред и галлюцинации, он может травмировать себя и окружающих. К такому пациенту нужно быть особенно внимательным, следует, находиться около него постоянно, не отлучаясь. Об ухудшении состояния пациента (учащение дыхания, пульса, снижение АД) немедленно сообщите врачу. В этот период лихорадки надо тщательно проводить туалет кожи пациента (обтирание, обмывание), так как обильное потоотделение снижает выделительную функцию кожи, чаще менять нательное и постельное белье. Проветривая палату, нельзя устраивать сквозняков (пациента на время проветривания нужно тепло укрыть, а голову прикрыть полотенцем). При нарушении сознания, а также выраженной головной боли на лоб пациенту кладут пузырь со льдом (через полотенце) или холодный компресс. В течение всего периода высокой температуры пациент должен соблюдать строгий постельный режим, так как в любую минуту может начаться резкое снижение температуры тела.

3 Период: Медленное снижение температуры (лизис) .В период снижения температуры теплоотдача резко усиливается, превышая теплопродукцию. Снижение температуры тела может резким, в течение часа. Такое снижение называется критическим (кризис). При этом происходит значительное расширение кожных сосудов, приводящее иногда к резкому падению артериального давления, пульс становиться нитевидным (слабого наполнения и напряжения, частый). Критическое снижение температуры тела пациенты переносят тяжело: возникает значительная слабость, наблюдается обильное потоотделение, кожа бледнеет, покрывается липким холодным потом, конечности холодеют. В этом случае пациенту необходима экстренная помощь. При резком снижении АД в момент критического падения температуры тела необходимо:

1) приподнять ножной конец кровати на 30-40 см, убрать подушку из-под головы;

2) вызвать врача

3) обложить пациента грелками, укрыть его, дать крепкий сладкий чай;

4) при улучшении состояния протереть кожу пациента насухо, сменить нательное и постельное белье.

Если температура тела снижается в течение нескольких дней, то говорят о литическом снижении (лизис). Такое снижение сопровождается, как правило, постепенным улучшением общего состояния пациента. Ему назначают диету № 15, продолжают тщательный туалет кожи, расширяют режим двигательной активности.

Больные с высокой лихорадкой, особенно лиц пожилого возраста и дети, требуют повышенного внимания и нуждаются в уходе. Медицинский работник должен следить за состоянием сознания, дыханием, частотой пульса и его ритмом, а при нарушении дыхания или сердечного ритма немедленно сообщить об этом врачу. Необходимо часто поить пациента, своевременно осуществлять смену белья после обильного пота, протирать кожу последовательно влажным и сухим полотенцем. Помещение, в котором находится лихорадящий пациент, должно быть хорошо проветрено и иметь постоянный приток свежего воздуха.


ТИПЫ ЛИХОРАДОК
Лекция № 14

Тема: « Наблюдение и уход за пациентами пожилого

и старческого возраста»
По данным ВОЗ, во всем мире наблюдается процесс, который называется «постарением населения», и по прогнозам ученых, он будет продолжаться в течение всего 21 века. По прогнозам ООН, в 2025 году численность людей старше 60 лет составит 15% всего населения планеты; в европейской части России и её крупных городах уже сейчас количество пожилых людей приближается к 20%.

Средняя продолжительность жизни в России для женщин составляет 73 года, для мужчин – 58 лет. В развитых странах эти цифры значительно выше и отмечается тенденция к их ещё большему увеличению. Такого большого разрыва в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами нет ни в одной стране.

В нашей стране более половины россиян подвержены преждевременному старению – их биологический возраст опережает календарный. По классификации ВОЗ, пожилой возраст начинается с 65 лет, а в России – с 60.

Известно, что уровень заболеваемости в пожилом возрасте почти в 2 раза, а в старческом – в 6 раз выше, чем у людей молодого возраста. Большинство таких пациентов имеют 5 – 6, а иногда и более заболеваний. Имеющиеся у пожилого человека различные соматические и психические заболевания вызывают так называемый синдром взаимного отягощения, оказывают влияние на качество жизни и прогноз.

Это обусловливает высокую потребность в специализированной медицинской помощи, которая для старших возрастов в 4 раза превышает аналогичные показатели трудоспособного населения.
Особенности пациентов пожилого и старческого возраста

В России принята следующая классификация по определению возрастных границ:

- молодой возраст – 18-29 лет;

- зрелый возраст – 30-44 года;

- средний возраст – 45-59 лет;

- пожилой возраст: для мужчин – 60-74 года, для женщин – 55-74 года;

- старческий возраст – 75-90 лет;

- долгожители – лица, достигшие 90 лет.

По данным ВОЗ, на состояние здоровья человека и фактическую продолжительность жизни влияют следующие факторы:

- образ жизни (физическая и социальная активность, вредные привычки, питание) – на 50%;

- наследственность – на 20%;

- экология – на 20%;

- услуги системы здравоохранения – на 10%.
Основными особенностями больных пожилого и старческого возраста являются:

- наличие возрастных изменений в тканях, приводящих к нарушениям функций органов и систем;

- полиморбидность – множественность заболеваний у пациента;

- преимущественно хроническое течение заболеваний;

- стертость и атипичность симптоматики заболеваний;

- наличие «старческих» болезней;

- изменение социально-психологического статуса.

Наиболее угрожающие состояния для престарелых больных:

- обездвиженность;

- потеря зрения;

- патологические нарушения психики (депрессия, деменция);

- развитие остеопороза, травмы и др.

Для пожилых людей характерны снижение и постепенно развивающаяся потеря способности к самообслуживанию, в том числе к оказанию элементарной медицинской самопомощи.

С возрастом происходят изменения в структуре тканей, что отражается на функции органов и систем. По мере старения снижается мышечная масса и увеличивается объём жировой клетчатки, появляются признаки эмфиземы легких, развивается остеопороз, появляются изменения в позвонках и межпозвоночных дисках.

Существуют некоторые общие закономерности психического старения человека, поэтому при общении со стареющими людьми нужно учитывать весьма часто наблюдаемые у них особенности психики: явное обращение к прошлому; меньший интерес к будущему и нередко даже к настоящему, изменяется характер и поведение; интересы человека становятся более однообразными. У пожилых и престарелых больных нередко возникают ипохондрические, фобические настроения. Они начинают все больше внимания уделять своим ощущениям, чрезмерно проявляя заботу о собственном здоровье.

Среди лиц пожилого возраста очень распространено такое состояние, как депрессия. При потере близких людей старый человек не приобретает новых друзей, постепенно замыкается в себе, изолируется от общества, становится одиноким, с неизбежными мыслями о болезнях и смерти. Для старого человека, с его ранимой психикой потеря близкого человека, тяжелый конфликт с ним или психотравма другого рода, вынужденная перемена привычной обстановки, также как любая инфекция, могут легко стать причиной физической и психической декомпенсации. Депрессия сопровождает целый ряд соматических заболеваний: ею страдают онкологические больные, больные с болезнью Паркинсона, с сердечно-сосудистыми заболеваниями. У женщин депрессия повышает риск развития остеопороза.

Лица старше 60 лет чаще подвержены риску заболевания различными инфекциями. Это связано с возрастными изменениями в иммунной системе стареющего организма.
Организация ухода за пожилыми и престарелыми пациентами

Уход за больными пожилого и старческого возраста сложен и требует от медицинского персонала большего внимания и времени, чем уход за обычными пациентами. Основной его принцип – уважение к личности больного, принятие его таким, каков он есть, со всеми его физическими и психическими недостатками, раздражительностью, болтливостью, слабоумием.

Общаясь с пожилым пациентом, медицинские работники должны организовать передачу информации с учетом инволюционных изменений, происходящих в его организме. Например, в результате возрастных изменений органа зрения снижаются острота зрения, адаптация к свету и темноте, способность различать цвета, повышается чувствительность к яркому свету. Изменения органа слуха ведут к старческой тугоухости, снижению способности восприятия звука, его тона, речи, локализации источников звука в пространстве, определения их направления. Всё это увеличивает риск травматизма, особенно дорожного.

Для медицинского персонала в их работе с больными пожилого и старческого возраста особенно важны такие черты, как терпение, чувство сострадания, чувство такта. Надо общаться с пожилым человеком как с умудренным опытом, постоянно подчеркивая, что старость дает определенные преимущества: свободу от профессиональных обязанностей и материальных целей, от телесных желание и мнения окружающих; что в этом возрасте можно наконец заняться делами, которые раньше все время откладывались; что этот возраст дает шанс духовного рождения.

Именно поэтому одна из главных целей деятельности медработника – адаптация к объективно и субъективно меняющимся условиям жизни лиц пожилого и старческого возраста путем расширения возможностей для удовлетворения потребностей пациентов.

Принципы фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте

У пожилых пациентов возникновение побочных реакций при медикаментозном лечении отмечаются в 2-3 раза чаще, чем у молодых.

Пожилые люди часто по привычке принимают лекарственные средства, которыми ранее лечились, без совета с медработником, нередко с истекшим сроком годности. Пожилые наиболее часто применяют сердечные гликозиды, нитраты, гипотензивные и антиаритмические препараты, мочегонные, успокаивающие, антидепрессанты, обезболивающие, антибиотики. В результате развивается медикаментоз – осложнение, которое может быть настолько выраженным, что нарушает состояние больных в большей степени, чем основное заболевание, по поводу которого назначено лечение.

У пожилых людей повышен риск лекарственной интоксикации даже при назначении средних доз, ухудшается доставка лекарств к тканям, однако чувствительность их лекарственным воздействиям увеличивается; замедляется время начала действия лекарств; возможны парадоксальные и извращенные реакции на лекарства.

Наиболее часто встречаются осложнения: артериальная гипотензия, поражения почек, ототоксическое действие.

В связи с этим, медицинский работник должен информировать пациента и его родственников о принципах его лечения и необходимости соблюдения всех предписаний врача. При назначении лекарственных средств необходимо учитывать возрастную психологию пациентов (забывчивость, самолечение). Форма приема лекарств должна быть максимально простой, например в виде таблеток, так как пожилой человек с нарушенной координацией движений, плохим зрением и памятью может ошибиться при дозировании капель жидкого раствора.

Необходимо контролировать потребление жидкости и выделение мочи. Пожилые нередко потребляют мало жидкости, это приводит к повышению концентрации лекарственных веществ в крови и тканях и появлению симптомов интоксикации. При приеме лекарств необходим достаточный прием жидкости, но из рациона должна быть исключена соленая пища, задерживающая жидкость в организме.
Принципы рационального питания в пожилом возрасте

Геродиететика - научно обоснованное направление в диетологии. Оно включает рекомендации по рациональному питанию пожилых людей, соблюдение которых является ванным фактором профилактики патологических наслоений на закономерное старение организма.

Основные задачи геродиететики - обеспечение физиологического здоровья, поддержание гомеостаза и адаптационных резервов пожилого человека.

Одно из главных правил питания в пожилом возрасте - умеренность в еде. Чтобы этот принцип было легче осуществлять на практике, необходимо принимать пищу 4-5 раз в день, понемногу. При этом не развивается чрезмерный аппетит, ведущий к неконтролируемому перееданию. Соблюдение режима питания, количественное дозирование пищи облегчает работу системы пищеварения.

Рекомендации по питанию людей пожилого и старческого возраста могут быть сведены к следующим:

- энергоценность пищи должна соответствовать энергопотребностям пожилых людей;

- определенное соотношение между белками, жирами, углеводами;

- использование легкоперевариваемых продуктов;

- сбалансированность рациона;

- использование оптимальных методов приготовления пищи, позволяющих обеспечивать усвоение питательных веществ и сохранность их пищевой ценности;

- положительные органолептические свойства пищи: вкус, цвет, запах, внешний вид, консистенция, температура;

- создание чувства насыщения;

- разнообразие принимаемой пищи;

- соблюдение режима питания, равномерное распределение пищи в течение дня;

- профилактическая направленность питания, обеспечивающая геропротекторное воздействие;

- лечебное воздействие питания на течение различных заболеваний пожилых людей;

- обогащение рациона продуктами, нормализующими кишечную микрофлору;

- уменьшение мясной пищи, увеличение количества рыбы, молочных продуктов, овощей, фруктов, зеленых пряных трав;

- ограничение в рационе жиров животного происхождения.

У пожилых и старых людей уменьшается потребность в энергии; это обусловлено снижением физической активности, уменьшением объема мышечной массы, замедлением процесса усвоения пищевых веществ, падением активности окислительных процессов. Сохранение в этом возрасте калорийности пищи на прежнем («молодом») уровне приводит к нарушению обмена веществ, прежде всего энергетического и жирового.

Профилактике преждевременного старения в некоторой степени способствует правильное питание с использованием пищевых веществ, содержащих антиоксиданты, ограничение потребления белка и снижение энергетической ценности пищи. Пожилым людям достаточно потреблять в сутки примерно 50 г белка, 30 г жира и 300 г углеводов, что составляет 1700 ккал.

Нормальный вес в любом возрасте, а в пожилом в особенности, помогает предотвратить многие заболевания, среди которых артериальная гипертензия, атеросклероз, инфаркт миокарда и инсульт, сахарный диабет, остеоартроз и др.
Дифференцированная помощь лицам пожилого и старческого возраста на терапевтическом участке

Всех лиц пожилого и старческого возраста на терапевтическом (или семейном) участке целесообразно объединить в специальные группы учета в зависимости от состояния здоровья, степени сохранности физической активности, степени зависимости от посторонней помощи, потребности в различных видах медицинской и социально-бытовой помощи.

- 1 группа учета – работающие пенсионеры; проходят ежегодный медицинский осмотр участкового врача, получают соответствующие рекомендации; составляется их список с указанием места работы, результатов ежегодного осмотра.

- 2 группа – лица пенсионного возраста до 80 лет (неработающие), потенциально активные, оценивающие свое здоровье как хорошее или удовлетворительное, сохранившие двигательную активность и способность к самообслуживанию; проходят ежегодный медицинский осмотр. Этим пациентам рекомендуют активный образ жизни, участие в работе клубов, школ здоровья, посещение групп здоровья, периодическое прохождение по назначению врача курсов профилактической реабилитации в лечебных учреждениях или в территориальных центрах системы социальной защиты населения.

- 3 группа – лица пенсионного возраста до 80 лет, страдающие хроническими заболеваниями в компенсированной форме, сохранившие полностью или в значительной мере двигательную активность и способность к самообслуживанию, хорошо ориентирующиеся в повседневной жизни. Они оценивают свое здоровье как удовлетворительное, нуждаются в постоянной амбулаторной помощи, а также 1-2 раза в год – в курсах медицинской, физической и психологической реабилитации в ЛПУ. Одиноко живущим рекомендуется переселение в специальный дом для пенсионеров с комплексом социально-бытовых услуг.

- 4 группа – лица пенсионного возраста до 80 лет, страдающие суб- или декомпенсированными формами хронических заболеваний, с ограниченной подвижностью и способностью к самообслуживанию, нуждающиеся постоянно или временно в посторонней помощи со стороны родственников или социальных работников. Они оценивают свое здоровье как плохое, нуждаются в медицинской помощи на дому, проведении курсов лечения в клинике или в стационаре на дому, в медицинской, физической, психологической реабилитации в стационаре на дому и помощи волонтеров.

- 5 группа – лица старше 80 лет: одинокие люди с ограниченной или утраченной способностью к самообслуживанию; одинокие, бездетные, немощные супружеские пары; тяжелые больные, прикованные к постели. К уходу за этими пациентами привлекают социальных работников, сестер милосердия Общества Красного Креста, представителей различных волонтерских организаций, в том числе волонтеров из числа пенсионеров. Может решаться вопрос о переселении людей этой группы в пансионат ветеранов или в дом-интернат для престарелых.

Следует отметить, что принадлежность пожилых людей к разным группам учета относительна. Чем старше пенсионер, тем вероятнее ухудшение его здоровья, тем больше зависимость от посторонней помощи, тем возможнее перевод в другую группу.

Такой подход к пациенту, отягощенному множеством медицинских и социальных проблем, позволяет ему чувствовать себя надежно социально защищенным, а также физически и психологически комфортно. Именно такой подход позволяет практически исключить жалобы пациентов на пренебрежительное к ним отношение со стороны медицинского персонала в целом.
Обзор наиболее распространенных заболеваний в пожилом и старческом возрасте.

Заболевания опорно-двигательного аппарата наиболее распространены у лиц пожилого и старческого возраста. Выделяют воспалительные (артриты), обменно-дистрофические (артрозы) и вторичные (на фоне сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, после травм и др.) поражения суставов.

При старении уменьшается объем мышечной массы, ухудшается сократительная способность мышц, они становятся атрофичными, дряблыми, в костях снижается содержание минеральных веществ, костной массы, они становятся менее прочными, более ломкими, прогрессирует дегенерация суставных хрящей, в суставных сумках откладываются соли кальция.

Остеопороз - это обменное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушениями микроархитектоники костной ткани, приводящих к повышению хрупкости костей и увеличению риска переломов. По социальной значимости остеопороз уступает только сердечно-сосудистым, онкологическим заболеваниям и сахарному диабету.

Риск возникновения остеопороза обусловлен:

- гормональным статусом, чаще бывает у женщин, особенно при менопаузе;

- снижением массы тела, несбалансированным питанием при недостатке кальция и витамина Д, а также при длительном голодании;

- вредными привычками и особенностями питания: курение, алкоголь, избыточное потребление мяса, непереносимость молочных продуктов, низкие физические нагрузки;

- длительным приемом лекарственных препаратов: гепарина, некоторых мочегонных, цитостатиков и др;

- наличием сахарного диабета, цирроза печени, ревматизма, хронической почечной недостаточности, недостаточности кровообращения и др;

- генетическими нарушениями.
С целью профилактики, ранней диагностики и последующего лечения остеопороза выделяют следующие группы риска:

- женщины после наступления менопаузы;

- пожилые женщины и мужчины;

- пожилые пациенты с наличием переломов костей в анамнезе;

- больные, длительное время находившиеся без движения;

- больные с хроническими эндокринными и ревматическими заболеваниями, а также болезнями пищеварительной, мочевыделительной и кроветворной систем.

Проблемами пациента при остеопорозе будут:

- боли в спине (позвоночнике) и костях конечностей;

- ограничение физической активности;

- риск переломов;

- деформация скелета и нарушение осанки, обусловленные переломами костей;

- психологические и социально-экономические проблемы в связи с заболеванием и изменениями обычного стиля (образа) жизни.

В процессе ухода за больным медицинская сестра должна снять его страх и беспокойство в связи с недостатком информации, объяснить, в чем суть заболевания, методы его профилактики и лечения. Она способствует созданию спокойной и доброжелательной атмосферы в окружении пациента, контролирует характер и режим питания, выявляет возможные побочные эффекты препаратов, следит за динамикой клинических проявлений остеопороза и своевременно информирует об этом врача.

В круг обязанностей медсестры входят рекомендации по изменению образа жизни, соблюдению мер личной безопасности пожилого человека и безопасности его жилища, предупреждению падений и переломов костей. Она должна пре6дположить или диагностировать перелом, оказать доврачебную медицинскую помощь.

В число мер профилактики остеопороза входят достаточное потребление кальция, уменьшение приема лекарств, потенциально вредных для скелета, здоровый образ жизни, физическая активность.
Сахарный диабет - одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний, которое связано с поражением органов внутренней секреции, чаще всего поджелудочной железы. Один из его признаков - повышение сахара в крови.

При обследовании выявляются сухость во рту, жажда, повышенный аппетит, повышенный диурез, зуд кожи, изменение веса, снижение зрения, нарушение трофики ногтей и кожи. Показатели сахара крови превышают 6,7 ммоль/ л.

Пожилые с сахарным диабетом нуждаются в регулярном осмотре с целью своевременной профилактики, диагностики и лечения поздних осложнений.

Мониторинг гликемии может осуществляться пациентом самостоятельно с помощью портативных глюкометров. Обучение навыкам измерения гликемии, как и правилам определения глюкозурии и кетонурии, проводят в школе больного диабетом, где пациент под руководством медицинской сестры учится полноценно жить со своим заболеванием.

Больные пожилого и старческого возраста, получающие инсулинотерапию, должны быть обучены методике иньекций, хранения инсулина, распознаванию гипогликемического состояния и его купированию. Если пациент одинокий, ему необходима помощь патронажной сестры.

Особенности клинического течения осложнений сахарного диабета у пожилых (диабетическая кома, диабетическая стопа, поражения печени, почек, сетчатки глаз, сердца, крупных сосудов и капилляров) обусловлены сопутствующими заболеваниями, возрастными особенностями обмена веществ, снижением продукции половых гормонов, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину.

Для пожилых больных сахарным диабетом наиболее характерны проблемы, связанные с нарушениями памяти, внимания интеллекта, зрения, питания, движения, пищеварения, мочевыделения, гомеостаза, кожных покровов.


Лекция № 15

Тема: «Подготовка больных к различным

видам оперативных вмешательств»
Под термином хирургическая операция принято понимать инструментальное механическое воздействие на анатомические структуры организма (органы и ткани) с лечебной или диагностической целью.

В отличие от хирургической операции хирургической манипуляцией называют ручное воздействие на анатомические структуры организма.

Основными видами оперативного лечения при хирургической патологии являются:

1. 
   Радикальные операции. При радикальной операции обычно полностью устраняется причина заболевания.
   
2. 
   Паллиативные хирургические операции не устраняют причин патологии, но при этом обеспечивают облегчение состояния больного.
   

Так, паллиативные операции возможны при некоторых злокачественных опухолях. Так, для обеспечения кишечной проходимости проводят наложение гастроэнтероанастомоза, при опухолях гортани накладывают свищ трахеи – трахеостому.

Хирургические операции могут выполняться в различные сроки с момента поступления больного в стационар.

Такие неотложные операции, на выполнение которых дается всего несколько часов после поступления в стационар, называются экстренными.

Экстренные операции проводятся при остром аппендиците, перфоративной язве желудка, ущемленной грыже, острой кишечной непроходимости, травмах брюшной полости, других заболеваниях, угрожающих жизни.

Операции, которые могут быть отложены на определенное время (недели, месяцы и даже годы) без заметной угрозы для жизни и здоровья больного, могут выполняться с отсрочкой и называются плановыми.

Так в плановом порядке можно оперировать такую патологию как неущемленные грыжи, доброкачественные опухоли, некоторые пороки развития.

Срочные операции проводятся при таких заболеваниях, как желчнокаменная болезнь с механической желтухой, опухолях, вызывающих непроходимость кишечника. При таких состояниях на подготовку к операции отводится до 2 суток.
Показания к хирургическим операциям

Для проведения хирургических операций необходимы определённые строгие показания.

Хирургические операции могут иметь абсолютные (жизненные) и относительные показания.

Абсолютно показаны хирургические операции в том случае, когда без оперативного лечения заболевание приведет к смертельному исходу. Так абсолютно показаны такие операции как аппендэктомия при остром аппендиците, грыжесечение при ущемленной грыже, операция ушивания язвы при перфоративной язве желудка.

Относительно показаны операции в тех случаях, когда заболевание не представляет прямой угрозы жизни больного, но выполнение операции улучшит качество жизни больного или будет иметь определенный косметический эффект, или диагностическое значение.

Часто относительным показанием является доброкачественная опухоль у больного, которая может переродиться в злокачественную.
Противопоказания к хирургическим операциям

Ряд заболеваний у хирургического пациента может привести к серьёзным и даже смертельным осложнениям во время хирургической операции. Из-за риска развития опасных осложнений часто откладываются плановые операции у больных с неущемлёнными грыжами, доброкачественными опухолями, врождёнными дефектами при сопутствующих декомпенсированных заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем, при острых инфекционных заболеваниях. Не рекомендуется проводить плановые оперативные вмешательства у женщин в период менструации и из-за нарушения свёртываемости крови у женщин в это время.

В то же время, экстренная хирургическая операция не может быть отложена, или отменена при таких заболеваниях, как острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, травмы, сопровождающиеся кровотечением, перфоративная язва желудка. Отказ операции при этих заболеваниях, или её отсрочка могут привести к гибели больного. Оперативное лечение по экстренным показаниям не проводится только в тех случаях, когда больной находится в терминальном состоянии, например при клинической смерти. В то же время у больных с травматическим и геморрагическим шоком оперативное лечение служит основным противошоковым мероприятием. Гемотрансфузии, обезболивание, внутривенная инфузионная терапия, согревание больного в этих случаях проводятся параллельно с хирургической операцией.

В соответствии с имеющейся у больного патологией лечащий врач выбирает вид хирургической операции, ее детали, способ обезболивания, а также предоперационную подготовку.
Предоперационный период

Предоперационным периодом называется срок с момента поступления больного в лечебное учреждение до начала операции, используемый для установления диагноза, определения показаний к операции, выработки оперативной тактики и проведения подготовки больного к операции.

При любой хирургической операции, а также при различных видах обезболивания, имеется риск развития разнообразных, иногда крайне опасных осложнений. Далее приводится классификация операционного риска при различных операциях и классификация операций по степени тяжести.

Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства. (Гологорский В. А., 1982)

Физическое состояние больного

1. 
   Больные без органических заболеваний или с локализованным заболеванием без системных расстройств.
   
2. 
   Больные с легкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическими заболеваниями и умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физическое равновесие.
   
3. 
   Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическими заболеваниями и в значительной степени нарушают нормальную жизнедеятельность.
   
4. 
   Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическими заболеваниями и резко нарушают жизнедеятельность, становясь опасными для жизни.
   
5. 
   Больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов даже без дополнительного воздействия операции.
   

Тяжесть оперативного вмешательства

1. 
   Малые операции на поверхности тела иполостных органах:
   

1. 
   Удаление поверхностно расположенных и локализованных доброкачественных и злокачественных опухолей.
   
2. 
   Вскрытие небольших гнойников.
   
3. 
   Ампутация пальцев кистей и стоп.
   
4. 
   Неосложненные аппендэктомия и грыжесечение.
   
5. 
   Перевязка и удаление геморроидальных узлов.
   

2. 
   Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах:
   

1. 
   Удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства (например, на молочной железе).
   
2. 
   Вскрытие гнойников, расположенных в полостях (эмпиемы плевры, межкишечные и аппендикулярные абсцессы и др.).
   
3. 
   Ампутации сегментов верхних и нижних конечностей.
   
4. 
   Операции на периферических сосудах.
   
5. 
   Осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства.
   
6. 
   Пробные лапаротомия и торакотомии.
   

3. 
   Обширные хирургические вмешательства:
   

1. 
   Радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше).
   
2. 
   Радикальные операции на органах грудной клетки.
   
3. 
   Расширенные ампутации конечностей (чрезподвздошно-крестцовая ампутация нижней конечности).
   

4. 
   Операции на сердце и крупных сосудах
   
5. 
   Экстренные оперативные вмешательства
   

В предоперационном периоде лечащему врачу предстоит:

• 
  Установить (подтвердить или уточнить) диагноз хирургического заболевания, требующего оперативного лечения
  
• 
  Выяснить наличие сопутствующих заболеваний, которые могут ухудшить или осложнить ход операции или послеоперационный период
  
• 
  Установить показания к оперативному лечению в конкретном случае и наличие противопоказаний
  
• 
  Выбрать вид операции, оперативный доступ.
  
• 
  Выбрать вид обезболивания данной операции у конкретного больного
  
• 
  Провести беседу с больным о степени необходимости данной операции и, если без нее обойтись нельзя, убедить больного дать согласие на операцию
  
• 
  Получить согласие больного (или его опекуна) на проведение операции (наркоза, гемотрансфузии).
  

Согласие больного на операцию

Непреложным условием проведения хирургической операции должно быть обязательное согласие больного на проведение хирургической операции.

Перед тем, как получить письменное (в истории болезни) согласие больного на операцию, лечащий врач должен провести с больным беседу, в которой он объяснит, с какой целью проводится данная операция, кратко ознакомит больного с суть операции, расскажет о методике обезболивания при данной операции и об этапах послеоперационного периода.

Если хирургическую операцию предстоит выполнить ребенку в возрасте до 16 лет, то необходимо согласие на операцию родителей или опекунов ребенка.

В случае, если экстренная хирургическая операция по жизненным показаниям необходима недееспособному человеку(психическому больному, человеку в бессознательном состоянии),то необходимо также согласие на операцию родителей или опекунов данного больного.

При отсутствии родственников, когда операция необходима больному по жизненным показаниям, а сам больной находится в бессознательном состоянии, или больной ребенок до 16 лет, следует подтвердить необходимость операции консилиумом в составе не менее чем трех врачей. В течение суток о таком случае необходимо сообщить в областной отдел здравоохранения.
Подготовка хирургического больного к экстренной и плановой операции

Имеется принципиальная разница в подготовке к хирургической операции в плановой и экстренной хирургии.

Подготовка больного к экстренной операции.

В экстренных случаях на подготовку больного к операции дано несколько часов, а то и минут. За это время необходимо успеть провести минимально необходимое для проведения операции обследование. Данное исследование должно помочь установить и подтвердить основной диагноз, сопутствующие заболевания и осложнения. За это же время проводится необходимая для проведения непосредственно операции и наркоза подготовка.

Так, при поступлении больного с острым аппендицитом необходимо выполнить:

• 
  общий анализ крови
  
• 
  общий анализ мочи
  
• 
  консультацию терапевта (у детей - педиатра)
  
• 
  у женщин – консультацию гинеколога.
  
• 
  осмотр анестезиолога.
  

При выявлении у больного при первичном осмотре врача патологии со стороны органов дыхания, или кровообращения, выполняются соответственно

- рентгенография грудной клетки

- электрокардиография

После их проведения назначается повторно консультация терапевта и анестезиолога.

В большинстве случаев для проведения более детального обследования хирургического больного перед экстренной операцией не хватает времени.

При поступлении экстренного хирургического больного в приёмном отделении ему проводится санитарная обработка: проверка на педикулёз, мытьё больного, или обтирание кожи, переодевание.

Если на месте будущей предполагаемой операции имеется достаточно выраженный волосяной покров, его обязательно сбривают.

Больной на операционный стол должен быть взят с пустым желудком. Нельзя проводить наркоз, если больной ел, или пил менее 4 часов назад, т.к. возможно развитие регургитации и аспирации рвотных масс – смертельно опасное осложнение. Если экстренная операция требуется покормленному больному, следует промыть ему желудок до чистых промывных вод с последующим выведением их из желудка.

За 20–50 минут до операции, если больной самостоятельно может помочиться, ему следует опорожнить мочевой пузырь. При неподвижности больного, или неспособности самостоятельно помочиться, ему проводится катетеризация мочевого пузыря с удалением мочи.

За 15–45 минут до операции пациенту проводят премедикацию.

Для снижения саливации и уменьшения бронхиальной секреции подкожно вводят 0,1% раствор атропина сульфата от 0,5 до 1,0 мл. Для обеспечения базисного наркоза больному вводят наркотик (чаще всего 2% раствор промедола) в дозе 1 мл. Также принято во время премедикации вводить подкожно 1,0 мл 1% раствора димедрола.

Сразу после проведения премедикации, с целью предупреждения травм, больному не разрешается самостоятельная ходьба. В операционную пациент доставляется лёжа на каталке в сопровождении не менее чем двух человек медперсонала.

Непосредственно в операционной, либо во время предварительной подготовки к операции проводятся пункция, или катетеризация периферической вены, или катетеризация центральной вены. Это так называемое «освоение вены» необходимо для проведения внутривенной инфузионной терапии и общего обезболивания.
Обеспечение сосудистого доступа

Особое место в проведении предоперационной подготовки, общего обезболивания и самой хирургической операции занимают инфузионная терапия и способность быстро вводить в кровеносное русло больного различные сильнодействующие средства в точных дозировках.

В подавляющем большинстве случаев для внутрисосудистого введения медикаментов используется венозный путь.

Внутривенное введение медицинских препаратов обеспечивается путём пункции, или катетеризации периферической вены, а также путём катетеризации центральной вены.

Пункция периферической вены проводится обычной инъекционной иглой, либо иглой типа «бабочка». Недостатком такого венозного доступа является его кратковременность; длительное нахождение иглы в вене неизбежно приведёт к её травматизации, или к тромбированию просвета иглы. Чаще всего для венепункции используют v. Cubiti media в области локтевого сгиба.

Катетеризация периферической вены проводится либо путём венесекции, либо путём применения иглы с интравенозной канюлей TROVENOCATH plus.

Венесекцией называется операция, при которой периферическая вена обнажается через разрез кожи, затем вена вскрывается и в её просвет вводится внутривенный пластиковый катетер. Венесекции чаще всего выполняются либо в области внутренней поверхности голеностопного сустава, либо области локтевого сгиба.

Недостатками венесекции являются непродолжительность нахождения катетера в вене и прекращение функционирования вены после такой операции. К тому же после венесекции на коже остается достаточно заметный рубец. Поэтому венесекция в настоящее время проводится нечасто. В основном для «освоения вены» используют иглу с интравенозной канюлей.
Катетеризация периферической вены интравенозной канюлей с инъекционным портом TROVENOCATH plus.

В собранном виде канюля TROVENOCATH plus находится на инъекционной игле. При попадании иглы с канюлей в вену иглу из канюли удаляют, и в просвете вены остаётся пластиковая канюля диаметром примерно 1–1,5 мм. Через 2 порта данной канюли можно проводить как одновременное капельное введение растворов, так и введение шприцом внутривенно различных медикаментов. Катетер (канюля) TROVENOCATH plus может использоваться до 2 суток.
Катетеризация центральной вены

Для обеспечения внутривенного введения различных медикаментов, проведения инфузионной терапии и наркоза чаще все6го проводят катетеризацию подключичной, или ярёмной вены. Реже используют катетеризацию бедренной вены.

Катетеризация подключичной и ярёмной вены выполняется по методике Сельдингера:

1. 
   Под местной, или общей анестезией полой иглой пунктируют подключичную (ярёмную) вену.
   
2. 
   Через просвет иглы в вену проводится леска – проводник.
   
3. 
   Игла удаляется. над кожей остаётся леска-проводник, часть которой введена в вену.
   
4. 
   По леске-проводнику в вену вводится катетер для внутривенной инфузионной терапии.
   
5. 
   Из катетера удаляется леска-проводник.
   
6. 
   Канюля катетера закрывается специальным резиновым колпачком. Катетер крепится к коже полосками пластыря.
   

Подготовка больного к плановой операции

При плановых хирургических операциях у лечащего врача и анестезиолога имеется достаточное для обследования время (дни, недели и даже месяцы перед операцией). При проведении плановой операции не должно возникнуть никаких угрожающих жизни и здоровью больного осложнений.

При плановой операции больной по той же причине должен быть достаточно хорошо обследован.

В списке необходимых исследований перед плановой операцией должны быть обязательно включены:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Кал на яйца глист

4. Соскоб на яйца остриц

5. Электрокардиография

6. Кровь на RW

7. Кровь на Hbs и Hcv антиген

8. Мазок из зева на BL

9. Мазок на дизгруппу

Необходимо посистемное обследование пациента.

При выявлении признаков патологии со стороны жизненно важных органов и систем проводится их детальное исследование. Могут выполняться рентгенологические исследования, компьютерная томография, ангиографические исследования, биохимические анализы и т.д. Зачастую данные исследования могут повлиять тактику лечения хирургического больного.

Так же, как при экстренной операции больному должны объяснить суть предполагающейся операции, метода обезболивания, детали послеоперационного периода и послеоперационного восстановления.

Важное значение в подготовке больных к плановой хирургической операции имеет психологическая подготовка больного. При разговоре с больным необходимо проявлять спокойствие, уверенность в себе, в правильности постановки диагноза, в правильности выбранного лечения. Объяснять суть заболевания и методику выбранного лечения надо простым, но достаточно понятным языком. Необходимо прислушиваться к просьбам и пожеланиям больного, которые в ряде случаев существенно могут повлиять на процесс лечения.

Обязательным так же является письменное согласие больного на операцию.

В процессе подготовки к плановой хирургической операции должна обязательно проводиться санация выявленных у больного очагов хронической инфекции. Такие заболевания, как кариес, хронический тонзиллит, гайморит, инфекции мочевыводящих путей могут привести к гнойным послеоперационным осложнениям и даже к сепсису.

Коррекция основных показателей гомеостаза у больных в предоперационном периоде проводится в зависимости от данных биохимических анализов крови, показателей электролитов и свёртывающей системы крови.

Нормальный уровень электролитов крови составляет:

калий – 3,5-7 ммоль /л.

натрий - 135–145 ммоль / л

кальций - 0,8-1,5 ммоль / л

Нормальный уровень глюкозы крови колеблется в норме от 3 до 5,7-6,0 ммоль/л.

Гематологические показатели

При подготовке больного к операции следует помнить, что наличие у больного полицитемии – уровня гемоглобина, превышающего 220 г/л , а гематокрита, превышающего 65% - чревато развитием тромбозов воротной вены печени, сосудов сердца, лёгких, мозга. В таких случаях необходимо проведение мероприятий по улучшению реологических свойств крови: проведение внутривенной инфузионной терапии, введение антиаггрегантов.

В то же время снижение уровня гемоглобина ниже 110–100 г/л , а гематокрита ниже 38–35% говорит о наличии у больного анемии. Снижение количества тромбоцитов до уровня 120–100 тыс. в куб мм может привести к развитию интраоперационных и послеоперационных кровотечений.

За день до проведения операции больному назначается консультация анестезиолога. При необходимости вечером перед операцией и утром в день операции делают очистительные клизмы. На ночь накануне операции больному назначают седативные средства, или снотворные (фенобарбитал, экстракт валерианы, сибазон). Вечером перед операцией больному дают необильный ужин. Утром перед операцией больного не кормят и не разрешают пить. При обильном волосяном покрове на месте предполагаемой операции проводят сбривание волос. Перед премедикацией больному необходимо сходить в туалет. Зачастую полный мочевой пузырь становится серьёзной помехой к проведению операции на брюшной полости. После проведения премедикации больному самостоятельно передвигаться по отделению запрещается.

За 15–45 минут до операции проводится премедикация После проведения премедикации больной доставляется лёжа на каталке в операционную.

Так же, как и для проведения экстренной хирургической операции, для обеспечения внутривенной инфузионной терапии и наркоза при плановой операции необходимо обеспечение венозного доступа. Проводится пункция периферической вены иглой, либо её катетеризация интравенозным катетером. Если во время операции и после неё потребуется длительная инфузионная терапия, проводят катетеризацию центральной вены (чаще всего подключичной).

Следует помнить, что при планировании операции под местной анестезией надо быть готовым к переходу к общему обезболиванию в любой момент. Могут возникнуть такие осложнения, как кровотечения, болевой шок. Крик и моторное возбуждение больного иногда сильно мешают выполнению оперативного вмешательства. Поэтому подготовка к операции под местной анестезией также требует, чтобы больной перед операцией был голодным, был хорошо обследован и обязательно консультирован анестезиологом. В операционной всё должно быть готово к проведению экстренного наркоза.

Лекция № 16

Тема « Особенности ухода за больными в послеоперационном периоде»
Послеоперационный период

Послеоперационным периодом называется период с момента окончания операции до выздоровления больного (или до выписки больного из стационара).

Проблема послеоперационных осложнений и летальности остаётся весьма актуальной. Особенно важное значение имеет послеоперационное выхаживание пожилых больных и детей.

Принято разделять послеоперационный период на три фазы:

1. Ранняя фаза ( ранний послеоперационный период) –до 3-5 суток после операции.

2. Поздняя фаза ( поздний послеоперационный период) – 2 – 3 недели после операции.

3.Отдалённая фаза - 3 недели – 3 месяца после операции.

Основными задачами медперсонала в послеоперационном периоде являются:

1. 
   Обеспечить уход за больным силами врача, медсестёр, санитаров ( обезболивание, обеспечение жизненно важных функций, перевязки).
   
2. 
   Предупредить возникновение и провести лечение возникших в послеоперационном периоде осложнений.
   

По окончании операции прекращается введение наркотических веществ.

Больного транспортируют из операционной на каталке в послеоперационную палату, или в отделение реанимации и интенсивной терапии. При этом больной может быть вывезен из операционной только с восстановленным самостоятельным дыханием. Врач анестезиолог обязательно должен сопровождать больного в отделение реанимации, или посленаркозную палату вместе с двумя (не менее) медсёстрами.

Во время перевозки больного необходимо следить за положением катетеров, дренажей, повязок. Неосторожное обращение с больным может привести к выпадению дренажей, снятию послеоперационной повязки, случайному удалению эндотрахеальной трубки. Анестезиолог должен быть готовым к нарушениям дыхания при транспортировке. С этой целью бригаде ,транспортирующей больного, необходимо иметь с собой ручной дыхательный аппарат (или мешок Амбу).

Во время транспортировки может проводиться (продолжаться) внутривенная инфузионная терапия, но в большинстве случаев при перевозке система для внутривенного капельного введения растворов перекрывается.

Больной в посленаркозном периоде вплоть до полного пробуждения должен находиться под постоянным наблюдением медперсонала, так как в первые часы после хирургической операции наиболее вероятны осложнения, связанные с наркозом:

1. Западение языка

2. Рвота.

3. Нарушение терморегуляции.

4. Нарушение сердечного ритма.

Западение языка

У находящегося ещё в наркотическом сне больного мышцы лица, языка и тела расслаблены. Расслабленный язык может сместиться вниз и закрыть просвет дыхательных путей. Необходимо своевременное восстановление проходимости дыхательных путей с помощью введения воздуховодной трубки, или же при помощи запрокидывания головы и выведения нижней челюсти.

Следует помнить, что пациент после наркоза должен постоянно находиться под наблюдением дежурного медперсонала вплоть до полного пробуждения.
Рвота в посленаркозном периоде

Опасность рвоты в послеоперационном периоде обусловлена возможностью затекания рвотных масс в ротовую полость, а затем в дыхательные пути (регургитация и аспирация рвотных масс). Если больной находится в наркотическом сне, это может привести к его смерти от асфикисии. При рвоте у больного в бессознательном состоянии необходимо его голову повернуть набок и очистить полость рта от рвотных масс. В послеоперационной палате должен быть готовым к работе электроаспиратор, которым из ротовой полости, или из дыхательных путей при ларингоскопии удаляются рвотные массы.

Рвотные массы можно также удалять из ротовой полости при помощи марлевой салфетки на корнцанге.

Если рвота развилась у больного, находящегося в сознании, необходимо помочь ему, подав тазик, поддержать над тазиком его голову. При повторной рвоте рекомендуется ввести больному церукал (метоклопрамид)

Нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания вплоть до их остановки наступает чаще у пожилых людей и детей грудного возраста. Возможна остановка дыхания также вследствие рекураризации – повторного позднего расслабления дыхательных мышц после проведения миорелаксации при эндотрахеальном наркозе. Необходимо в таких случаях быть готовым к проведению реанимационных мероприятий и иметь наготове дыхательную аппаратуру.
Нарушение терморегуляции

Нарушение терморегуляции после наркоза может выражаться в резком повышении или снижении температуры тела, сильном ознобе. При необходимости требуется накрыть больного, или же наоборот, создать условия создать условия для улучшенного охлаждения его тела.

При высокой гипертермии применяют внутримышечное введение анальгина с папаверином и димедролом. Если и после введения литической смеси температура тела не снижается, используют физическое охлаждение тела растиранием спиртом. При прогрессировании гипертермии внутримышечно вводят ганглиоблокаторы (пентамин, или бензогексоний)

При значительном снижении температуры тела (ниже 36,0 – 35,5 град) можно применить согревание тела и конечностей больного тёплыми грелками.


Борьба с болью в послеоперационном периоде.

Осложнения, связанные с болью в послеоперационном периоде.

Длительное воздействие боли и боли высокой ин­тенсивности приводят не только к морально-психическим пережи­ваниям, но и к вполне реальным биохимическим обменным нару­шениям в организме. Выброс в кровь большого количества адре­налина ("стрессгормона", вырабатываемого корой надпочечников) приводит к повышению артериального давления, учащению пуль­са, психическому и двигательному ( моторному ) возбуждению. Затем при продолжении боли нарушается проницаемость стенок кровеносных сосудов , и плазма крови постепенно выходит в межклеточное пространство. Развиваются и биохимические сдвиги в составе крови - гиперкапния ( повышение концентрации СО 2 ), гипоксия ( снижение концентрации кислорода) , ацидоз (уве­личение кислотности крови), происходят изменения в свёртыва­ющей системе крови . Связанные воедино кровеносной системой, поражаются все органы и системы человека. Развивается боле­вой шок.

Современные методы анестезии позволяют предупредить опасные последствия боли при травмах , хирургических заболеваниях и при проведении хирургических операций.

Задачами медперсонала при купировании болевого синдрома являются:

1. 
   Снижение интенсивности боли
   
2. 
   Уменьшение продолжительности боли
   
3. 
   Минимизация тяжести побочных нарушений, связанных с болью.
   

Стратегия профилактики болей предусматривает:

1. 
   Ограничение количества пункций, инъекций, взятия анализов.
   
2. 
   Использование центральных катетеров для исключения многократных пункций вен.
   
3. 
   Болезненные процедуры должен осуществлять только подготовленный медперсонал.
   
4. 
   Бережное проведение перевязок, удаления лейкопластыря, дренажей, катетеров.
   
5. 
   Обеспечение адекватного обезболивания перед болезненными процедурами
   

Нефармакологические методы борьбы с болью.

1.Создание комфортных условий для пациента

2. Болезненные процедуры должен выполнять только опытный специалист

3. Создаются максимальные перерывы между болезненными процедурами.

4. Поддержание выгодного ( наименее болезненного) положения тела больного.

5.Ограничение внешних раздражителей ( свет, звук, музыка, громкий разговор, быстрые движения персонала).
Кроме этого целесообразно применение холода с целью уменьшения боли в области операционной раны. При местном применении холода снижается чувствительность болевых рецепторов. На операционную рану накладывают пузырь со льдом, либо с холодной водой.
Фармакологические методы борьбы с болью

Применение наркотических анестетиков

Промедол – используется как универсальный наркотический анальгетик после большинства хирургических операций

Фентанил - в послеоперационном периоде применяется в дозе

0,5 – 0,1 мг при интенсивных болях. Используется также в сочетании с дроперидолом ( нейролептанальгезия)

Трамадол – обладает менее выраженными наркотическими свойствами, т.е. вызывает эйфорию, привыкание и синдром отмены заметно меньше, чем наркотики. Применяется в виде раствора подкожно, внутримышечно и внутривенно капельно по 50мг в 1 мл (ампулы 1 и 2 мл).

Применение ненаркотических анестетиков.

Барбитураты – фенобарбитал и тиопентал натрия обладают снотворным и обезболивающим эффектом

Ибупрофен

Метамизол натрия (анальгин) наиболее часто применяется в послеоперационном периоде для снижения интенсивности болей внутримышечно и подкожно, (а иногда и внутривенно) в инъекциях. Используются также таблетированные формы, в состав которых входит метамизол натрия – седалгин, пенталгин, баралгин.

Применение местных анестетиков

Кроме используемых для местной инфильтрационной и проводниковой анестезии растворов для обезболивания инъекций , пункций и других болезненных процедур применяются анестетики контактного действия, такие как: тетракаиновый крем, инстиллагель, крем EMLA, лидокаин.

Хорошо зарекомендовал себя метод перидурального введения местного анестетика при выхаживании больных, оперированных по поводу травм живота и гнойного перитонита.
Профилактика послеоперационной пневмонии

Риск развития послеоперационной пневмонии наиболее высок у оперированных больных, находящихся длительное время в неподвижном состоянии, а также у больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких и у больных с трахеостомой. Наличие у больного назогастрального зонда также может привести к инфицированию дыхательных путей.

Поэтому при длительной искусственной вентиляции лёгких приходится регулярно проводить санацию дыхательных путей, промывая их растворами соды, ферментов, или антисептиков и удаляя скопившуюся мокроту электроаспиратором.

При наличии у больного трахеостомы также периодически проводят санацию дыхательных путей с удалением мокроты электроаспиратором, а также регулярно заменяют загрязнённую канюлю трахеостомической трубки новой стерилизованной.

Для профилактики застойной пневмонии необходима регулярная смена положения больного в постели. По возможности больного необходимо как можно раньше поднимать в кровати, сажать, проводить с ним занятия лечебной физкультурой. По возможности рекомендуется также раннее вставание больного и ходьба.

Дыхательная гимнастика у послеоперационных больных включает в себя периодические глубокие вдохи, надувание пластиковых или резиновых баллонов, или игрушек.
Тромбоэмболии

Очень грозным осложнением операций у больных пожилого возраста являются тромбоэмболии сосудов сердца, лёгких, мозга. Эти осложнения могут привести к смертельному исходу в кратчайшие сроки. Тромбоэмболиям способствуют нарушения свёртывающей системы крови у пожилых людей, повышение вязкости крови. Необходим постоянный контроль за коагулограммой в послеоперационном периоде у пожилых больных. При возникновении тромбозов и эмболий необходимо быть готовым к введению тромболитиков – фибринолизина, стрептокиназы, гепарина. При тромбоэмболиях периферических сосудов применяют зондирование сосудов с удалением тромба, либо оперативное удаление тромба. При развитии тромбофлебитов применяют местно гепариновую мазь, трокснвазин, троксерутин.
Послеоперационные кровотечения

Кровотечения в могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде из за соскальзывания лигатуры (узла ) с перевязанного сосуда, из за отрыва тромба с сосуда в ране. При небольших кровотечениях бывает достаточным применение холода местно, гемостатической губки, тугой повязки. При обильных кровотечениях требуется их остановка. Так: при кровотечениях из операционной раны требуется наложение повторно лигатуры, либо дополнительное ушивание раны.

Обильные внутренние кровотечения в раннем послеоперационном периоде смертельно опасны. Они часто связаны с недостаточным интраоперацион-ным гемостазом и соскальзыванием лигатуры с кровеносного сосуда.

Кровотечения в позднем послеоперационном периоде чаще развиваются из за гнойного расплавления тканей в ране, распада опухолевой ткани, несостоятельности швов. Остановка поздних послеоперационных кровотечений нередко требует повторной экстренной операции.

В позднем послеоперационном периоде развиваются такие осложнения, как нагноение послеоперационной раны, развитие пролежней, развитие спаечной кишечной непроходимости, рецидивы заболевания ( грыж, опухолей, варикоцеле , свищи.

Нагноение послеоперационной раны

К развитию гнойного воспаления послеоперационной раны могу привести такие факторы, как:

1. Микробная контаминация операционной раны.

2. Массивное разрушение тканей в районе операционной раны.

3. Нарушение трофики тканей в области операционной раны.

4. Наличие у оперированного больного сопутствующих воспалительных заболеваний (ангины, фурункулы, пневмония ит.п.)

Клинически нагноение послеоперационной раны проявляется развитием покраснения, нарастанием болезненности, припухлостью, местным повышением температуры в области раны. Иногда определяется флюктуация ( зыбление, размягчение) в области раны.

Необходимо снять швы, выпустив гной, провести дренирование раны. Проводятся перевязки, антибактериальная терапия, промывание раны антисептиками.
Спаечная кишечная непроходимость

После операций на брюшной полости при перитоните, остром аппендиците, травмах брюшной полости могут развиваться множественные спайки между кишками, кишечником и брюшиной. Спайки могут приводить к нарушению перистальтики кишечника и развитию полной кишечной непроходимости. Спаечная кишечная непроходимость проявляется интенсивными болями в животе, многократной рвотой, отсутствием кала и газов, требует экстренного оперативного лечения.
Рецидивы заболеваний

Повторное развитие хирургического заболевания после оперативного лечения встречается при таких заболеваниях, как грыжи, опухоли, гнойные свищи и связаны либо с недостаточно тщательным выполнением операции, либо с особой тяжестью заболевания. При возможности повторное оперативное лечение рецидивов грыж, опухолей , свищей ит.п.
Особенности ухода за пациентами после различных хирургических операций.
Уход за больным после операции на органах грудной полости

• 
  Строгий постельный режим.
  
• 
  Полусидячее положении в постели .
  
• 
  Ингаляции увлажнённого кислорода.
  
• 
  Контроль за герметичностью дренажей.
  
• 
  Контроль за работой клапана при пассивной аспирации плевральной полости по Бюлау.
  
• 
  Определять количество и характер отделяемого по плевральным дренажам.
  
• 
  Внутривенное введение кровезаменителей и препаратов крови.
  
• 
  Введение обезболивающих: анальгетиков, или наркотиков.
  
• 
  Контроль за внутривенным катетером, периодическое промывание катетера с раствором гепарина..
  
• 
  Перевязки раны.
  
• 
  Антибиотикотерапия.
  
• 
  Кормление больного.
  
• 
  Гигиенический уход за кожей, полостью рта.
  
• 
  Обеспечение дефекации, уринации.
  
• 
  Периодический рентгенологический контроль.
  
• 
  Проведение анализов крови с контролем гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.
  
• 
  Контроль за температурой тела, артериальным давлением, частотой пульса, частотой дыхательных движений.
  

Уход за больным после операции по поводу перитонита

• 
  Строгий постельный режим.
  
• 
  Голод.
  
• 
  Удаление содержимого желудка посредством постоянного назогастрального зонда.
  
• 
  Положение Фаулера в функциональной кровати.
  
• 
  Введение обезболивающих: анальгетиков, наркотиков.
  
• 
  Антибиотикотерапия.
  
• 
  Внутривенное капельное введение кровезаменителей, препаратов крови, парентеральное питание.
  
• 
  Уход за внутривенным (периферическим, или центральным) катетером.
  
• 
  Уход за дренажами: периодические перевязки, при необходимости промывание.
  
• 
  Контроль за количеством и характером отделяемого по дренажам.
  
• 
  Перевязки операционной раны.
  
• 
  Уход за свищами (при наличии колостомы, гастростомы, интубации кишечника)
  
• 
  При наличии катетера в перидуральном пространстве периодическое введение анестетика.
  
• 
  Ингаляции увлажнённого кислорода.
  
• 
  Катетер в мочевом пузыре для определения функции почек.
  
• 
  Общие анализы крови, мочи, биохимические анализы крови.
  
• 
  Контроль за температурой тела, частотой пульса, артериальным давлением, частотой дыхания
  

Уход за больным после операции по поводу гнойной хирургической патологии.

1. 
   Изолировать от «чистых» хирургических больных.
   
2. 
   Антибактериальная терапия (антибиотикотерапия, нитрофураны, сульфаниламиды)
   
3. 
   Обезболивающие, снотворные.
   
4. 
   Иммобилизация поражённого участка тела, конечности…
   
5. 
   Перевязки, смена промокших повязок, при необходимости замена дренажей.
   
6. 
   Внутривенное введение кровезаменителей, препаратов крови, дезинтоксикационных препаратов.
   
7. 
   Введение обезболивающих, снотворных.
   
8. 
   Контроль за общими анализами крови, мочи.
   
9. 
   Контроль за температурой тела, частотой пульса, дыхания, артериальным давлением.
   

Уход за урологическим больным

• 
  Перевязки, смена промокших повязок.
  
• 
  Антибиотикотерапия.
  
• 
  Введение обезболивающих, спазмолитиков или наркотиков.
  
• 
  Уход за надлобковым дренажом (эпицистостомой), поясничным дренажом (нефростомой, пиелостомой).
  
• 
  При необходимости промывание дренажей антисептиками.
  
• 
  Введение мочегонных (при необходимости)
  
• 
  Контроль за диурезом
  
• 
  Общие анализы мочи, крови.
  
• 
  Контроль за температурой тела, пульсом, артериальным давлением
  

Уход за больным после онкологической операции.

• 
  Обезболивающие при болях.
  
• 
  Перевязки операционной раны.
  
• 
  При наличии свищей уход за свищами.
  
• 
  Химиотерапия, лучевая терапия по назначению онколога
  
• 
  Исключение физиотерапевтических процедур, массажа.
  
• 
  Парентеральное питание при невозможности обычного питания.
  
• 
  Оптимистический настрой в отношениях с больным.
  
• 
  Щадящая информация о характере опухоли.
  

Оксигенотерапия

Для борьбы с гипоксией у послеоперационных больных применяются ингаляции кислорода. Из-за токсичности чистого кислорода его дают больным в виде газовой смеси с воздухом концентрации 40 – 60% .

Ингаляции кислорода проводят с помощью лицевой маски, носового катетера, носовой канюли. Может использоваться для кислородотерапии также тенты-палатки и эндотрахеальные трубки.

Лекция № 17

Тема: «Уход за тяжелобольными и агонизирующими больными.

Основы реанимационной помощи»
В связи с увеличением числа больных хроническими заболеваниями (патология сердечно - сосудистой системы, органов дыхания, нарушения функции опорно–двигательного аппарата), изменением демографической ситуации – увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста, перед медицинскими работниками встает задача по организации и проведении ухода за тяжелобольными и неподвижными пациентами.

Тяжелобольной – это пациент, у которого имеются значительные нарушения функций органов и систем, который нуждается в медицинской помощи и интенсивном сестринском уходе.

Некоторые заболевания сопровождаются нарушением двигательной активности (последствия инсульта, хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания) или больному противопоказаны активные движения (например, при инфаркте миокарда), т.к. они могут привести к ухудшению в состоянии больного.

Неподвижный пациент – тот, у которого нарушено удовлетворение потребности двигаться из-за тяжести состояния или вследствие предписанного режима.

Проблемы тяжелобольных и неподвижных пациентов

У тяжелобольного и неподвижного пациента нарушено удовлетворение потребностей:

• 
  в движении;
  
• 
  в нормальном дыхании;
  
• 
  в адекватном питании и питье;
  
• 
  в выделении продуктов жизнедеятельности;
  
• 
  в отдыхе, сне;
  
• 
  в общении;
  
• 
  в преодолении болей;
  
• 
  в способности поддерживать собственную безопасность.
  

В связи с этим возможны следующие проблемы:

• 
  риск возникновения пролежней;
  
• 
  риск дыхательных нарушений (застойных явлений в легких);
  
• 
  риск нарушения мочевыделения (инфицирование, образование камней в почках);
  
• 
  риск нарушения аппетита;
  
• 
  риск развития контрактур суставов, гипотрофии мышц;
  
• 
  риск травм;
  
• 
  риск дефицита самоухода и личной гигиены;
  
• 
  риск запоров;
  
• 
  риск нарушения сна;
  
• 
  риск дефицита общения.
  

Организация и предоставление ухода тяжело больным пациентам

Больной человек часто нуждается в помощи при осуществлении личной гигиены: умывании, бритье, уходе за полостью рта, волосами, ногтями, подмывании, приеме ванны. А так же в осуществлении процессов жизнедеятельности. В этой части ухода руки сестры становятся руками пациента. Но, помогая пациенту нужно максимально стремиться к его самостоятельности и поощрять его желание.

Цель ухода:

1. 
   Создание пациенту физического, социального, психологического комфорта.
   
2. 
   Уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания.
   
3. 
   Улучшение качества жизни пациента.
   
4. 
   Профилактика возможных осложнений.
   
5. 
   Установление психологического контакта, выявление нарушенных потребностей
   

Принципы ухода:

• 
  безопасность (предупреждение травматизма пациента)
  
• 
  конфиденциальность (подробности личной жизни не должны быть известны посторонним)
  
• 
  уважение чувства достоинства (выполнение всех процедур с согласия пациента, обеспечение уединения, если необходимо)
  
• 
  общение (расположение пациента и членов его семьи к беседе, обсуждение хода предстоящей процедуры и плана ухода в целом).
  
• 
  независимость (поощрение каждого пациента к самостоятельности)
  
• 
  инфекционная безопасность (осуществление соответствующих мероприятий)
  

Осуществляя уход, медицинский работник должен благожелательно и внимательно расспросить больного о том, что его беспокоит, чего бы он хотел, и что ему мешает.

Во время общения с больным важно внимательно следить за ним; часто мимика, интонация, телодвижение скажут нам больше, чем слова.

Надо выяснить, есть ли у него боль (где и от чего она возникает, когда проходит), жар, озноб, страх, дискомфорт, головокружение, хочет ли больной пить или есть и др.

Надо следить за основными физиологическими показателями: температурой, пульсом, артериальным давлением, частотой дыхательных движений, физиологическими отправлениями. Необходимо помнить, что часто больные люди раздражительны, стремятся к покою, плохо переносят шум, с трудом воспринимают информацию, легко устают даже от малых усилий.

Часто больной человек занимает вынужденное положение (лежачее, малоподвижное). Оно грозит разного рода осложнениями. Получив разрешение у лечащего врача, необходимо активизировать больного в пределах возможного. Это и легкий массаж, гимнастика, лечебная физкультура, смена положений больного в кровати.

Врачу необходимо знать о последствиях длительного пребывания в постели, неподвижности больного, отрицательного влияния на пациента ограниченного двигательного режима.

Для предотвращения повреждений органов и тканей при перемещении тяжелобольного и неподвижного пациента необходимо соблюдать законы биомеханики.

Врач должен быть знакома с правилами биомеханики, уметь применять их и обучить пациента пользоваться ими для более эффективного удовлетворения потребностей «двигаться» и « избегать опасности». Сохранить вертикальное положение тела в пространстве человек может, только сохранив равновесие.

По указанию врача медсестра, осуществляя уход за тяжелобольным пациентом, должна уметь сохранить равновесие собственного тела и тела пациента, чтобы избегать падений и травм.

У тяжелобольного неподвижного пациента высокий риск развития пролежней (в результате длительного сдавливания мягких тканей).

При неправильном перемещении пациента, когда медсестра изменяет положение больного, не приподнимая его, а, подтягивая его на постели, в результате трения возникают ссадины, может быть разрыв мышечных волокон и мелких сосудов.

Образованию пролежней, травм способствует влажная неопрятная постель со складками и крошками. Основной причиной образования пролежней является плохой уход за пациентом.

Частые перекладывания пациента (через 2 часа) позволяет избежать у неподвижного пациента образование пролежней, контрактур суставов, гипотрофии мышц, образование камней в почках и т.д.

Критерии оценки качества ухода за тяжелобольными.

1.Соблюдение стандартов технологий ухода за пациентами.

2. 
   Соблюдение стандартов технологий выполнения манипуляций и процедур.
   

1. 
   Соблюдение стандартов ведения медицинской документации по уходу за больными.
   
2. 
   Своевременность и точность выполнения врачебных назначений.
   
3. 
   Соблюдение технологий санитарно-противоэпидемических мероприятий.
   
4. 
   Соблюдение деонтологических принципов (с учетом мнения пациентов о медицинском работнике).
   

Виды режимов двигательной (физической) активности

1. 
   Строгий постельный режим - пациенту запрещается не только вставать, но в некоторых случаях даже самостоятельно поворачиваться в постели.
   

2. Постельный режим - под наблюдением медсестры или специалиста по ЛФК разрешается поворачиваться в постели, при постепенном расширении режима - садиться в постели, опускать ноги.

3Палатный режим - разрешается сидеть на стуле возле кровати, вставать, недолго ходить по палате. Кормление, физиологические отправления осуществляются в палате.

4Общий режим - пациент самостоятельно обслуживает себя, ему разрешается ходьба по коридору, кабинетам, прогулки по территории больницы.

Нарушения двигательного режима (двигательной активности) может повлечь за собой тяжелые изменения в состоянии пациента, из-за нарушений функции органов, вплоть до смертельного исхода.
Цели назначения постельного режима.

1.Ограничение физической активности пациента. Адаптация организма к условиям гипоксии при нарушении потребности дышать, при уменьшении потребности клеток в кислороде.

2.Уменьшение боли, что позволит снизить дозу обезболивающих препаратов.

3.Восстановление сил у ослабленного пациента.

Для придания пациенту удобного физиологичного положения необходимы функциональная кровать с противопролежневым матрацем и специальные приспособления: подушки различных размеров, валики, пеленки, одеяла, подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание.

Положение пациента в постели:

Положение «на спине».

Положение «на животе».

Положение «на боку».

Положение Фаулера (полулежа и полусидя) с приподнятым на 45-60⁰ изголовьем кровати.

Положение Симса - промежуточное между положением «на боку» и «на животе».
Понятие о паллиативной помощи

В связи с достаточно большим количеством пациентов, имеющих неизлечимую или терминальную стадию заболевания, становится актуальным вопрос о соответствующей помощи таким пациентам, то есть о паллиативном лечении. Разница между радикальной и паллиативной медициной:

- Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распоряжении, пока есть хоть малейшая надежда на выздоровление.

- Паллиативная медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства использованы, эффекта нет, и перед пациентом возникает перспектива смерти. « Паллиативный» происходит от латинского слова «паллиум», что означает « покрывало» Таким образом, паллиативная помощь заключается в том, чтобы все симптомы заболевания человека были бы «укрыты покрывалом», и он смог ощутить безопасность и теплоту.
Паллиативная помощь (определение ВОЗ) – это активный многоплановый уход за пациентами, болезнь которых не поддается лечению. Первостепенной задачей паллиативной помощи является облегчение боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Цель паллиативной помощи - достичь как можно лучшего качества жизни больных и их семей.

Принципы паллиативной помощи:

- поддерживать жизнь и относиться к смерти как к естественному процессу;

- не приближать и не затягивать смерть;

- в период приближения смерти уменьшать боли и другие симптомы у больных, снижая тем самым дистресс;

- объединять психологические, социальные, духовные вопросы ухода за больными таким образом, чтобы они могли прийти к конструктивному восприятию своей смерти;

- предложить пациентам систему поддержки, позволяющую сохранить как можно более активный и творческий образ до самого конца;

- предложить систему поддержки для семей, чтобы они были в состоянии справиться с проблемами, вызванными болезнью близкого человека и возникающими в период переживания горя.

Спектр пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи:

- больные со злокачественными опухолями

- больные с необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью

- больные с необратимой почечной недостаточностью

- больные с необратимой печеночной недостаточностью

- больные с тяжелыми необратимыми поражениями головного мозга

- больные СПИДом

Этика паллиативной помощи – та же, что существует в медицине вообще: сохранять жизнь и облегчать страдание. В конце жизни облегчение страданий имеет гораздо большую значимость, поскольку сохранить жизнь становится невозможно
Особенности ухода за тяжелобольным на дому

Тяжелобольной лучше чувствует себя дома. Для организации эффективного целенаправленного домашнего ухода за тяжелобольным нужно помнить об основных потребностях и о тяжести состояния пациента, насколько пациент сам способен удовлетворить нарушенные потребности. Но часто тяжелобольной не может удовлетворить свои потребности в полном объеме, он становится зависимым от окружающих его людей.

Ухаживающий должен выявить нарушенные потребности, определить настоящие, возможные проблемы пациента и создать наиболее благоприятные и комфортные условия для пациента.

Уход за тяжелобольным пациентом на дому имеет свои особенности. Имеет значение:

• 
  выраженность патологии пациента и способность к самообслуживанию
  
• 
  степень нарушения потребностей
  
• 
  психологическая обстановка в семье
  
• 
  особенности питания
  
• 
  соблюдение санитарно-гигиенических условий
  
• 
  взаимоотношение ме6жду лицами различного возраста
  
• 
  социально - бытовые условия
  
• 
  финансовые возможности семьи.
  

Работа медицинской сестры и ухаживающего персонала не должна быть механической. В центре внимания должен быть сам больной, жаждущий заботой и внимания лично к себе. Пациенту необходимо обеспечить сохранение своей индивидуальности, его привычек. Медсестра, выполняя рекомендации врача, обучает родственников, используя элементы страндартов ухода и положения «Школу ухода за тяжелобольным». Важны такие черты как терпение, чувство такта, сострадание. Установление психологического контакта подразумевает способность приспособиться к больному, узнать и понять его особенности. Необходимо стараться уменьшить неудобства, с которыми сталкивается больной, не ущемляя его инициативы в смысле самообслуживания. Не надо стремиться сделать пациента «сугубо дисциплинированным», лишить его индивидуальности, безобидных привычек, связи с прошлым. Подавить его волю означает ослабить его интерес к жизни, волю к выздоровлению. Больного надо стимулировать уходу за собой, сохранению привлекательности, опрятности, к контактам с окружающими.

У тяжелобольных имеет место нарушение сна, они могут дремать с перерывами в течение дня, а ночной сон может быть нарушен. Проветривание комнаты, теплое питье, легкий массаж спины – будут способствовать ночному сну. Необходимо охранять покой во время сна.

Некоторые больные отказываются от приема жидкости во второй половине дня, с целью уменьшения диуреза. Дегидратация организма весьма нежелательна и опасна, так как ведет к общей интоксикации. Необходимо тщательно подсчитывать водный баланс, учитывая, что суточный диурез должен быть не менее 1 литра.

Необходимо спланировать вопросы питания. Контролировать состав пищи, ценность по наличию витаминов, минеральных веществ, эстетичность оформления блюд.

Для тяжелобольного имеет значение регулярность физиологических отправлений, обеспечение туалета и комфортных условий.

Постель тяжелобольного должна быть умеренно- жесткой, одеяло теплым, но легким. Для профилактики пролежней матрац должен быть эластичным для исключения давления на определенные участки тела.

В комнате где находится пациент должно быть минимум мебели для профилактики травматизма и удобства уборки

По назначению врача должен проводится комплекс ЛФК в кровати, больной должен стремиться сидеть, ходить.

В дневное время необходимо организовать досуг пациента, общение. Моральная поддержка – важный элемент лечения. Больному необходимо оказывать помощь в сохранении достойного внешнего вида (бритье, прическа, кожа, ногти, макияж). Не правильным считается полная изоляция больного. Необходимо обеспечить его духовные потребности (просмотр телепередач, чтение литературы и др.).
Одной из основных проблем умирающих больных является боль. Паллиативная помощь обеспечивает адекватное, максимально полное обезболивание безнадежно больных.

Степень ощущения боли является результатом различных «болевых порогов»; при низком болевом пороге человек ощущает даже сравнительно слабую боль, другие же, имея высокий болевой порог, воспринимают только сильные болевые ощущения. Именно «порог болевого восприятия» – та точка, при которой ощущается боль.

Острая боль –имеет разную продолжительность, но не более шести месяцев. Прекращается после заживления и имеет предсказуемое окончание.

Хроническая боль – сохраняется более продолжительное время (более шести месяцев), её проявление можно свести к таким признакам, как нарушение сна, отсутствие аппетита, отсутствие радости в жизни, замыкание в болезни, изменение личности, усталость.

Особенности организации ухода за агонирующими пациентами

Если умирающий находится в стационаре из-за тяжести своего состояния, то к уходу за ним можно привлекать родственников, обучив их элементам ухода. Они могут, например, покормить пациента поправить постель, провести некоторые гигиенические мероприятия.

Неизлечимая болезнь, смерть близкого человека является для его родных большой психологической травмой. Они могут уставать, у них могут развиваться раздражение, депрессия, злость по отношению к умирающему. Оказание психологической помощи семье умирающего человека является важной частью в работе медицинской сестры, которая может поддержать семьи и после его смерти.

Умирание – это в большинстве случаев не мгновенный процесс, а ряд стадий, сопровождаемый последовательным нарушением жизненно-важных функций.

Клинические проявления стадий терминального состояния

Стадии терминального состояния	Клинические проявления
I. Предагония	сознание еще сохранено, но пациент заторможен, сознание спутанное; кожные покровы бледные или цианотичные; пульс нитевидный, тахикардия; АД падает до 80 мм рт. ст.; Дыхание учащается; Глазные рефлексы сохранены, зрачок узкий, реакция на свет ослаблена. Длительность этой фазы от нескольких минут до нескольких суток.
II. Агония	отсутствие сознания, но пациент может слышать; резкая бледность кожных покровов с выраженным акроцианозом, мраморность; пульс определяется только на крупных артериях (сонной), брадикардия; дыхание редкое, аритмичное, судорожное, по типу «заглатывания воздуха» (агональное дыхание); зрачки расширены, реакция на свет резко снижена; могут возникнуть судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Длительность этой фазы от нескольких минут до нескольких часов.
III. Клиническая смерть	Это переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже и не может быть названо жизнью. Клиническая смерть наступает с момента остановки дыхания и сердца - сознание отсутствует; кожные покровы бледные, цианотичные, холодные, мраморность, сосудистые пятна; пульс не определяется на крупных артериях; дыхание отсутствует; предельное расширение зрачка, отсутствие реакции на свет. Продолжительность этой фазы – 3-6 минут.

Целью ухода за агонирующими пациентами является создание максимального постельного комфорта, обеспечение покоя, личной гигиены, незамедлительное введение лекарств по назначению врача.

Пациента изолируют в одноместную палату, наблюдают за его внешним видом, деятельностью сердечно-сосудистой системы (частотой сердечных сокращений. АД), дыхательной системы (частота дыхательных движений), нервной системы (сознание). Поддерживают чистоту тела и слизистых оболочек, постели, оказывают помощь при физиологических отправлениях, контролируют регулярность опорожнения кишечника и мочевого пузыря

При невозможности восстановления функций жизненно важных органов возникает необратимые изменения и наступает смерть.
Первичная реанимация

Показания: состояние клинической смерти, продолжительность которой колеблется от 3 до 6 минут.

Задачи реанимации: борьба с гипоксией и стимуляция угасающих функций организма.

По срочности реанимационные мероприятия делятся на две группы:

- поддержание искусственного дыхания и кровообращения;

- проведение интенсивной терапии, направленной на восстановление самостоятельного кровообращения и дыхания, нормализацию функции ЦНС, печени, почек, обмена веществ.

Без поступления кислорода головной мозг может жить 4-6 минут. При проведении ИВЛ в выдыхаемом воздухе содержится 16% кислорода - количество, достаточное для поддержания жизни мозга.

Решающее значение в достижении эффективности реанимации имеет время начала проведения реанимационных мероприятий. Сестра, установив клиническую смерть, обязана немедленно начать реанимационные мероприятия, не дожидаясь прибытия врача.

Первым реанимационным мероприятием является обеспечение проходимости дыхательных путей ( тройной приём Сафара, удар по спине, сдавливание живота и нижних отделов грудной клетки).

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) по методу «изо рта в нос» и « изо рта в рот». Выдох делается продолжительностью 2 секунды, объём выдуваемого воздуха - 1,5 литра. Если реанимацию проводит один спасатель, то через 5 секунд нужно сделать еще одно вдувание воздуха в легкие пострадавшего; затем приступить к массажу сердца. Если реанимацию проводят два спасателя, то закрытый массаж сердца начинают после первого вдувания.

Если реанимацию проводит один спасатель, то после двух вдуваний необходимо произвести 15 нажатий на грудину с частотой 80-100 в минуту. Если реанимируют два спасателя, то после одного вдувания одним из спасателей, второй проводит 5 нажатий на грудину.

Реанимационные мероприятия следует продолжать до при бытия специалистов (скорой помощи, реаниматолога) или до восстановления самостоятельного дыхания и кровообращения.

Факт биологической смерти пациента констатирует врач. Он делает запись в истории болезни, указывает дату и время ее наступления. Смерть, наступившую на дому, констатирует участковый врач; он же выдает справку с указанием клинического диагноза и причины смерти.

Обобщая все вышесказанное можно заключить, что тяжелобольной и неизлечимый пациенты требуют оказание практической помощи и профессиональной эмоциональной поддержки.

Практическая помощь может включать в себя заботу и индивидуальный сестринский уход, а также помощь в решении юридических вопросов в связи со смертью.

Паллиативная помощь является реальной единственной медицинской, социальной и духовной поддержкой обреченных больных и членов их семей. Развитие этого направления является воплощением лучших общечеловеческих принципов милосердного отношения друг к другу.

Список литературы:

1. 
   http://surgery-manual.narod.ru/ethics.htm «Хирургическая этика и деонтология»
   
2. 
   http://screens.fatal.ru/etika «Врачебная этика и медицинская деонтология»
   
3. 
   http://www.saminfo.ru «Некоторые проблемы медицинской биоэтики» Тельнова К.И., доцент СамГМУ
   
4. 
   БСЭ. Статья «Деонтология»
   
5. 
   Вайль С. С., Некоторые вопросы врачебной деонтологии, 3 изд., Л., 1969;
   
6. 
   Грандо. А.А. Врачебная этика и медицинская деонтология. Киев, Головное издательство «Ваша школа», 1982г., 168 стр.
   
7. 
   Громов А. П., Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников, М., 1969;
   
8. 
   Голубева Г. В. и Тапилина К. Е., Врачебная этика. Библиографический указатель литературы, М., 1968.
   
9. 
   Маев И.В. Особенности питания больных с заболеваниями желудка. Медицинская помощь, 2004, № 5.
   
10. 
    Матвеев. В.Ф. Основы медицинской психологии, этики и деонтологии. Москва, «Медицина», 1989г., 178 стр.
    
11. 
    Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг.
    
12. 
    Шкуренко. Д.А. Общая и медицинская психология. Ростов-на-Дону, «Феникс», 2002г., 352 стр.
    
13. 
    Общий уход за больными в терапевтической клинике. Методические рекомендации. Сост. А. А. Сапожникова и др. Чебоксары, 2003.
    
14. 
    Основы общего ухода за больными в терапевтической клинике. Учеб.-метод. пособие. Сост. В. В. Костина, Н. В. Меньков. Нижний Новгород, 1998.
    
15. 
    Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г.
    
16. 
    Б.В. Петровский. «Деонтология в медицине», М.: Медицина, 1988г.
    
17. 
    Смолянский Б.Л., Лифляндский В.Г. Болезни почек - выбор диеты. СПб., 2005.
    
18. 
    Основы общего ухода за больными в терапевтической клинике. Учеб.-метод. пособие. Сост. В. В. Костина, Н. В. Меньков. Нижний Новгород, 1998.
    
19. 
    Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.
    
20. 
    Лупальцов В.И с соавт. Элементы общего ухода за больными в хирургическом стационаре. Харьков, 1999.
    
21. 
    Чернов В.Н. Уход за хирургическими больными. М., 2004.
    

№ п/п	СОДЕРЖАНИЕ	Стр.
1	Пояснительная записка	3
2	Лекция № 1. Понятия: здоровье, болезнь. Факторы. определяющие здоровье: биологическое, психологическое, социальное и духовно - нравственное здоровье. Факторы риска заболевания.	5
3	Лекция № 2. Общение с пациентом	15
4	Лекция № 3. Этика и деонтология в медицине.	23
5	Лекция № 4. Основные типы ЛПУ	36
6	Лекция № 5. Обязанности и условия труда младшего и среднего медицинского персонала	45
7	Лекция № 6. Санитарно – эпидемический режим	59
8	Лекция № 7. Асептика и антисептика	70
9	Лекция № 8. Организация питания в ЛПУ	80
10	Лекция № 9. Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов дыхания	94
11	Лекция № 10. Наблюдение и уход за больными с заболеванием сердечнососудистой системы	105
12	Лекция № 11. Наблюдение и уход за больными с заболеваниями желудочно-кишечного тракта	119
13	Лекция № 12. Наблюдение и уход за больными с заболеваниями почек и мочевыделительной системы	134
14	Лекция № 13. Наблюдение и уход за лихорадящими больными	150
15	Лекция № 14. Наблюдение и уход за пациентами пожилого и старческого возраста	159
16	Лекция № 15. Подготовка больных к различным видам оперативных вмешательств	167
17	Лекция № 16. Особенности ухода за больными в послеоперационный период	176
18	Лекция № 17. Уход за тяжелобольными и агонирующими больными. Основы реанимационной помощи.	184
19	Список литературы	194