Уход за больными терапевтического и хирургического профиля. Учебное пособие для студентов лечебного факультета теоретическая часть самара, 2011 Уход за больными терапевтического и хирургического профиля
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Тема: «Организация питания в ЛПУ» Более 2000 лет назад великий врачеватель Гиппократ сказал о том, что человек рождается здоровым, а все болезни приходят к нему через рот с продуктами питания. Лучшие умы человечества посвятили свои труды проблемам использования продуктов с наибольшей пользой для человека. Стремление увеличить жизнеспособность организма больного человека путем употребления целесообразной пищи существовало во все времена. В последнее время возрос интерес к немедикаментозным способам лечения и профилактики болезней, основанным на использовании естественных природных факторов. Одним из таких важнейших факторов внешней среды, оказывающих воздействие на организм, является питание. Изменяя характер питания, можно регулировать обмен веществ и тем самым активно воздействовать на течение болезни. Использование пищевых продуктов с указанной целью называют диетической терапией. Сочетание диетической терапии с фармакотерапией, с одной стороны, повышает эффективность лечения, а с другой – смягчает или предупреждает побочные действия лекарств, которые при этих условиях дают эффект при меньшей их дозировке. Правильно построенное питание способствует сохранению здоровья человека и повышению его трудоспособности. Пищевые продукты снабжают организм пластическими веществами, энергией, способствуют правильному обмену веществ и сохранению постоянства внутренней среды. Организация лечебного питания больных в лечебно-профилактических учреждений является одним из важных разделов в комплексе лечебных мероприятий. Поэтому необходимо уделять максимум внимания не только правильному назначению диет, но и следить за санитарным состоянием Согласно концепции сбалансированного питания, определены пропорции веществ в пищевых рационах, которые отражают обменные реакции, лежат в основе нормальной жизнедеятельности организма. Одной из наиболее общих биологических закономерностей является правило: ферментные наборы организма соответствуют химическим структурам пищи, и нарушение этого соответствия приводит к нарушению нормальных процессов превращения того или иного пищевого вещества, служит причиной многих болезней. Это правило должно соблюдаться на всех уровнях: в желудочно-кишечном тракте, - в процессах пищеварения и всасывания; при транспорте пищевых веществ к тканям; в клетках и субклеточных структурах – в процессе клеточного питания, а также в процессе выделения продуктов обмена из организма. Нарушение «правила соответствия» на любом из уровней приводит к существенным нарушениям физиологического состояния организма. Например, выпадение биосинтеза гидроксилазы фенилаланина переводит эту аминокислоту в токсическое для организма соединение, которое вызывает резкую задержку физического и психического развития ребенка. Тяжелыми заболеваниями, нередко приводящими новорожденных к гибели, являются наследственные ферментопатии, возникающие в результате непереносимости моносахаридов (галактозы и фруктозы). То есть, в результате нарушения генетической информации в тканях организма не продуцируется какой-то один из жизненно важных ферментов, и единственным патогенетически обоснованным методом лечения таких больных является диетотерапия. Ферментные системы приспособлены к тем пищевым веществам, которые содержит обычная пища. Эти соотношения пищевых веществ закрепляются как формулы сбалансированного питания. Таким образом, для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма в состав пищи обязательно должны входить вещества, названные незаменимыми факторами питания. К ним относятся незаменимые аминокислоты, витамины, некоторые жирные кислоты, минеральные вещества и микроэлементы. Люди питаются по-разному, в зависимости от условий быта, характера работы, вкусов. Однако, существует ряд требований, которые должны учитываться при составлении рационов питания. Прежде всего, пища должна быть разнообразной и полноценной, то есть содержать в определенном количестве и соотношении белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества и воду. Другое важное условие – правильный режим питания. Под режимом питания понимают распределение пищевого рациона по калорийности, составу и массе на протяжении суток. При этом обязательно следует учитывать кратность, время и длительность приема пищи, а также интервалы между приемами пищи. Рациональный режим питания выдвигает определенные требования к продолжительности приема пищи, её усвояемости, которые прямо зависят от степени измельчения пищи во рту и обработки пищеварительными соками. Значение питания для здорового и больного человека трудно переоценить. Количество, качество, время приема пищи должно быть «привязано» к возрасту, характеру труда и быта человека. Нельзя обойти молчанием того факта, что параллельно с научно-обоснованными рекомендациями по питанию больных и здоровых людей в настоящее время получают распространение всевозможные «системы питания» по коррекции массы тела, системы «всеисцеляющих голоданий», «раздельного питания», «сыроядения» и т.д. Медицинским работникам, а также населению следует осознать всю опасность этих «модных поветрий». Организация питания больных в лечебно-профилактических учреждениях является одним из важных разделов в комплексе лечебных мероприятий. Поэтому необходимо уделять максимум внимания не только правильному назначению диет, но и следить за санитарным состоянием помещений, где проводится приготовление пищи, за качеством и правильной обработкой пищевых продуктов, за личной гигиеной и здоровьем работников пищеблока и т.д. Под пищеблоком понимают комплекс помещений, где пищевые продукты проходят путь от их доставки с продовольственных баз до приготовления блюд и раздачи готовой пищи. Пищеблок должен включать следующие помещения: склады (охлаждаемые и неохлаждаемые) для хранения продуктов, кладовая суточного запаса продуктов, производственные цеха (мясной заготовительный, рыбный заготовительный, овощной заготовительный, горячий доготовочный, холодный доготовочный, кондитерский), моечные (для кухонной посуды, для столовой посуды, для мытья тележек и транспортной тары), раздаточная (для отпуска пищи), обеденный зал, вспомогательные помещения (инвентарная, бельевая, тарная, помещение для отходов, помещение для персонала). Виды и площадь помещений пищеблока определяются строительными нормами и правилами ЛПУ и зависят от количества коек в больнице или мест в санаториях и профилакториях. Нормы оснащения пищеблоков ЛПУ и санитарные правила для предприятий общественного питания утверждены приказами Минздрава РФ. Работа пищеблока может быть организована как по централизованной, так и по децентрализованной системе. При централизованной системе все процессы обработки сырья и приготовления пищи сосредоточены в центральном пищеблоке. При децентрализованной системе эти процессы осуществляются раздельно. Имеется одна общая группа помещений, где производится заготовка полуфабрикатов, а кухни, где они доводятся до готовности, располагаются в каждом из корпусов больницы. В настоящее время предпочтение отдается централизованной системе организации пищеблока. Она более экономична, позволяет рационально использовать производственные помещения, применять высокопроизводительное технологическое оборудование, снизить численность обслуживающего персонала и улучшить условия его труда. Основным его недостатком является необходимость транспортировки готовой пищи в отделения и, в ряде случаев, её вторичного подогрева, но его можно избежать, если использовать мармитные или специальные сервировочные тележки. При децентрализованной системе обеспечения больных питанием процесс приготовления пищи усложняется и становится дороже, так как несколько доготовочных кухонь требуют увеличения штата сотрудников пищеблока и дублирования технологического оборудования, но зато упрощается распределение уже готовой пищи. Вопросы гигиенического надзора за организацией диетического питания чрезвычайно важны. Это касается санитарного устройства пищеблоков и буфетных при отделениях, соблюдения сроков хранения и реализации пищи и т.д. Одной из особенностей организации лечебного питания в ЛПУ является необходимость быстрой доставки пищи в отделения к больному. Раздачу готовой пищи производят не позже двух часов после её приготовления, включая и время доставки пищи в отделения. В зависимости от характера постройки больничных корпусов и мощности больницы возможны следующие виды пищеблоков: а) в однокорпусных больницах с числом коек до 300 преимущественно пищеблоки внутри общего здания; б) в крупных многокорпусных больницах – центральные кухни, вынесенные в отдельное здание. Независимо от расположения пищеблок должен соответствовать следующим требованиям: все помещения должны быть изолированными и иметь самостоятельные входы и выходы, расположены по поточности процесса и исключать возможность соприкосновения сырья с готовой продукцией, чистой и грязной посудой. Кроме того, расположение всех помещений и размещение в них технологического оборудования должно создавать максимальные удобства для работающих. Недопустимо размещение производственных помещений, кроме овощной заготовочной, обеспеченной самотечной канализацией, в подвальных этажах. Текущую уборку проводят влажным способом 2 раза ежедневно, а в производственных помещениях – в течение рабочего дня по мере загрязнения. Полы, в помещениях, загрязненных пищевыми остатками, моют горячей водой с добавлением 2% раствора соды. Для уборки обеденных столов используют комплекты из влажной и сухой салфеток с метками «для уборки столов». Пищевые отходы и отбросы собирают в бачки с крышками и не позднее чем через 2 часа выносят в мусороприёмники на территории двора или в специальные охлаждаемые камеры для хранения до вывоза. Бачки для сбора отходов моют горячей водой с 2% раствором соды и дезинфицируют. Весь уборочный инвентарь должен быть промаркирован и храниться в шкафу вне производственных помещений. Не реже 1 раза в неделю следует проводить генеральную уборку всех помещений На санитарное состояние пищеблока большое влияние оказывает благоустройство и поддержание санитарного режима территории, прилегающей к пищеблоку. Особое внимание следует уделять своевременному удалению и обезвреживанию отходов. Профилактика выплода мух , тараканов и грызунов заключается в надлежащем гигиеническом содержании территории и помещений. Для осуществления химических способов их уничтожения привлекают специалистов дезинсекционно-дератизационных организаций по согласованию с санитарно- эпидемиологической станции. Для транспортировки готовой пищи в буфетные используют термосы, тележки термосы, мармитные тележки или плотно закрывающуюся крышками посуду. Лица, выполняющие выгрузку и доставку пищи в отделения, должны иметь специальную одежду (халат, рукавицы). Транспортировка хлеба должна осуществляться в полиэтиленовых или клеёнчатых (транспортных) мешках, однако , хранение хлеба в них не разрешается, также на разрешается использовать при транспортировке тканевые мешки. Важным звеном в организации больничного питания являются буфетные, оборудованные в каждом отделении больницы. Заведующий отделением несёт ответственность за санитарное состояние буфетной, соблюдение правил техники безопасности, производственной санитарии и личной гигиены персоналом буфетной; за своевременное оформление заявок и организацию дезинсекции и согласно договору с дезотделениями; за организацию и проведение профилактических мероприятий по эпидпоказаниям; за допуск к работе лиц, не прошедших медицинское обследование и не сдавших санминимума; за наличие достаточного количества производственного инвентаря, посуды, спецодежды и других предметов в соответствии с табелем материально-технического оснащения. Старшая сестра отделения обеспечивает организацию и контроль за соблюдением санитарно-гигиенического режима; проведение занятий по изучению санитарных правил лицами, поступающими на работу, а также ежегодную проверку знаний персонала буфетной; организацию и контроль за проведением дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных мероприятий, соблюдением техники безопасности при работе с дезинфектантами; комплектацию и своевременное пополнение аптечки для оказания первой медицинской помощи; контроль за температурным режимом и качеством мытья посуды, приготовлением моющих и дезинфицирующих средств; контроль за условиями хранения, сроками реализации и соответствием блюд назначенным диетам (пищи, поступающей с пищеблока, и личных продуктов, передаваемых посетителями); ежедневный осмотр персонала буфетной на гнойничковые заболевания с регистрацией в журнале; контроль за наличием личных медицинских книжек с отметкой о прохождении периодических медицинских обследований (медицинские книжки буфетчиц должны храниться в буфетной); организацию и проведение санитарно-просветительной работы среди пациентов отделения. Ответственность за состояние рабочего места, выполнение правил личной гигиены, выполнение технологических и санитарных требований на своем участке несет каждый работник буфетной. Разделочные доски, ножи, уборочный инвентарь должен быть промаркирован. После каждой раздачи пищи производят уборку буфетной и столовой с применением дезинфицирующих растворов. Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздача пищи должна производиться в халатах с маркировкой «для раздачи пищи». Не допускается к раздачи пищи младший обслуживающий персонал. Приём пищи больными отделений за исключением тяжелобольных, происходит в специально выделенном помещении – столовой. Нарушение санитарного и технического состояния производственного оборудования, инвентаря и посуды ведет к снижению качества, микробному обсеменению и химическому загрязнению продуктов, полуфабрикатов и готовых блюд. Это может стать причиной распространения кишечных инфекций и возникновения пищевых отравлений. Общее руководство лечебным питанием в больнице осуществляет главный врач. Непосредственное научно-методическое и организационное руководство лечебным питанием осуществляет врач-диетолог. Врач-диетолог совместно с диетсестрой и старшим поваром организует систематическую работу по ознакомлению всего медицинского персонала с основными принципами организации лечебного питания и с особенностями лечебных диет. Ежедневно старшие медицинские сестры отделений представляют диетсестре пищеблока сведения о больных, состоящих на питании по состоянию на утро текущего дня по форме №22 –МЗ. В этой форме (порционном требовании) указывается распределение больных по диетическим столам в соответствии с записями в истории болезни. На основании сводных сведений о наличии больных, состоящих на питании, технологической карты и утвержденных норм питания, диетсестра пищеблока составляет меню-раскладку, где проставляет количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда и количество продуктов, необходимых для приготовления всех порций данного блюда. В каждом лечебном учреждении на основные постоянно действующие диеты обычно разрабатывается семидневное меню. Оно должно соответствовать характеристикам диет, обеспечивать правильное сочетание пищевых продуктов в каждом приёме пищи, разнообразие и хорошие органолептические свойства. Закладка продуктов питания в котёл производится в присутствии диетврача (диетсестры). Периодически (внезапно) закладка продуктов контролируется администрацией совместно с представителями общественных организаций (местного комитета, совета медсестёр и др.).Не менее 3 раз в месяц представителями общественных организаций выборочно проверяется вес порций готовых блюд и одновременно производится органолептическая проба пищевых продуктов. О результатах проверки составляется акт. Проверка качества приготовленных блюд проводится в соответствии с Инструкцией по контролю за качеством готовой пищи в ЛПУ, контроль осуществляет дежурный врач совместно с заведующим пищеблоком. Результаты дегустации каждого блюда заносятся в меню-порционник, а общую оценку записывают в «Журнал проб готовой пищи». Для ознакомления больных ежедневно на видном месте в отделениях вывешивается меню. Главная медицинская сестра должна периодически присутствовать при раздаче пищи в лечебных отделениях с целью контроля за её качеством и выявления претензий больных. В каждом лечебном учреждении должен быть чётко организован контроль за приносимыми больным пищевыми продуктами. Его осуществляют медицинские работники при приёме передач и медицинские сестры отделений, имеющие список больных с указанием номера диеты, получаемой каждым из них. В местах приёма передачи и в отделениях должны быть вывешены списки разрешенных (с указанием их предельного количества) и запрещенных для передачи продуктов. Личные продукты питания (передачи из дома) больные хранят в тумбочке (сухие продукты) и в специально выделенном холодильнике (скоропортящиеся продукты). Ежедневно дежурная медицинская сестра отделения должна проверять соблюдение правил и сроков хранения пищевых продуктов, хранящихся в холодильнике и тумбочках больных. Продукты для больных должны передаваться в пластиковых пакетах с указанием Ф.И.О. больного и даты передачи. При обнаружении пищевых продуктов с истёкшим сроком хранения, хранящихся без пластикового пакета, без указания Ф.И.И. больного, а также имеющих признаки порчи, они должны изыматься в пищевые отходы. О правилах хранения передач больной должен быть информирован при поступлении в отделение. В отделениях дежурными медицинскими сестрами должны проверяться соответствие передаваемых пищевых продуктов диете больного, их количество и доброкачественность. К особо скоропортящимся относятся продукты, в которых при нарушении температурных условий и сроков реализации могут размножаться микроорганизмы, вызывающие порчу продуктов, острые кишечные инфекции и пищевые отравления. Поэтому запрещается передача пациентам, находящимся на стационарном лечении в больнице, следующих продуктов: кур (цыплят) отварных, паштетов, студней, заливных (мясных и рыбных), пельменей, блинчиков, беляшей с мясом, заправленных винегретов, салатов, кондитерских изделий с заварным кремом и кремом из сливок, бутербродов с колбасой, ветчиной, рыбой, простокваши (самокваса), сырых яиц. Хранение в отделении скоропортящихся продуктов допускается только с разрешением лечащего врача, в соответствии с назначенной диетой, при условии соблюдения температурного режима (от +4 до +8 град.С) и сроков реализации. Особое значение для медицинского работника имеет знание лечебных диет (столов), технологии приготовления диетических блюд и организационных вопросов диетологии. В основу лечебного питания положены три главнейших принципа: Питание должно являться обязательным элементом современного комплексного лечения больных; строится по принципу патогенетической терапии; основным фактором, определяющим влияние пищи на организм, должен быть её химический состав. Все лечебные диеты можно разделить на неспецифические и специфические лечебные диеты. Первые характеризуются оптимальным для здорового человека соотношениями пищевых веществ и, следовательно, создают лишь благоприятный фон для патогенетической терапии. Вторые – характеризуются необычными для пищи здорового человека соотношениями пищевых веществ с целью устранения нарушений обмена, характерных для данного заболевания. Следовательно, лечебное питание должно основываться на точном знании характера и степени нарушений обмена веществ у больного. Каждая диета имеет характеристику, включающую: обеспечение физиологических потребностей больного человека в пищевых веществах и энергии. Основа лечебного питания – это научно обоснованное питание здорового человека, выражением которого являются утвержденные Министерством здравоохранения РФ физиологические нормы питания в зависимости от пола, возраста, профессии и других факторов. Средние величины потребности человека в пищевых веществах могут изменяться с учётом тех или иных нарушений в организме при различных заболеваниях. Это может вести к изменению рекомендуемой для здоровых людей сбалансированности пищевых веществ в рационе. Таким образом, для больного человека возможна разбалансировка обычного рациона путем ограничения или увеличения отдельных пищевых веществ. Например, при некоторых заболеваниях почек уменьшают количество белка. Степень уменьшения содержания белка в диете зависит от степени нарушения функции почек. Однако, ограничение белка имеет свои пределы, так как рацион должен обеспечить хотя бы минимальную суточную физиологическую потребность в всех незаменимых аминокислотах, чтобы не возникла белковая недостаточность организма. При этом рацион должен удовлетворять потребность организма в энергии за счет углеводов и жиров, а также обеспечить физиологически необходимую потребность в витаминах, незаменимых жирных кислотах, минеральных веществах. учёт биохимических и физиологических закономерностей, определяющих усвоение пищи больным человеком. В лечебном питании должно быть обеспечено соответствие между характером принимаемой пищи, её химическим составом и возможностью больного организма её усваивать. Это достигается целенаправленным назначением того или иного количества пищевых веществ, подбором продуктов и методов их кулинарной обработки, режимом питания на основе данных об особенностях обмена веществ, состояния органов и систем больного человека и других факторов, влияющих на усвоение пищи При этом необходимо: - индивидуализировать питание (учитывать рост, массу тела, результаты исследования обмена веществ у конкретного больного); - обеспечить пищеварение при нарушении образования пищеварительных соков (при заболеваниях органов пищеварения возможно ухудшение образования многих пищеварительных ферментов, более полное усвоение пищи достигается в этих случаях при помощи подбора пищевых продуктов и методов их кулинарной обработки); - учитывать взаимодействия пищевых веществ в желудочно-кишечном тракте и в организме; - стимулировать восстановительные процессы в органах и тканях путем подбора необходимых пищевых веществ, особенно аминокислот, витаминов, микроэлементов, незаменимых жирных кислот (при заболевании печени диету обогащают липотропными веществами, нормализующими жировой обмен в печени, улучшающими её функцию); - компенсировать пищевые вещества, теряемые организмом больного, например, при анемиях, после кровопотерь в диете должно быть увеличено содержание железа, меди, ряда витаминов и полноценных белков животного происхождения; - направленно изменить режим питания в целях своеобразной тренировки биохимических и физиологических процессов в организме, например, частые приёмы пищи пониженной энергоценности при ожирении, дробный приём пищи при холециститах для улучшения желчевыделения; - учитывать местное и общее воздействие пищи на организм, при местном воздействии пища влияет на органы чувств и непосредственно на желудочно-кишечный тракт; привлекательный вид, вкус и аромат имеет особое значение при строгих диетах с ограничением набора продуктов; - использовать в питании методы щажения, тренировки, разгрузки и контрастных дней – щажение сочетают с тренировками: постепенным расширением строгих диет за счёт новых, всё менее и менее щадящих блюд и продуктов под контролем состояния больного; на фоне основной диеты иногда применяют» контрастные дни»с включением в рацион ранее исключенных продуктов (клетчатки, соли и т.д.);»разгрузочные дни кратковременно облегчают функции органов и систем, способствуют выделению из организма продуктов нарушенного обмена веществ; полное голодание кратковременно применяют при некоторых острых состояниях (острых воспалительных процессах в брюшной полости, при интоксикациях, сердечной астме и др.); - химический состав, калорийность, набор продуктов, их кулинарная обработка, режим питания должны соответствовать медицинским показаниям; - разнообразить питание за счёт ассортимента блюд в каждом приёме пищи, исходя из семидневной нормы продуктов по определённой диете; - обеспечить соответствие денежным нормам расхода на питание, принятым в стране. Значительные сдвиги секреторной и двигательной функции органов пищеварения возможны при изменении механических, химических и температурных влияний пищи. Механическое действие пищи определяется её объёмом, консистенцией, степенью измельчения, характером тепловой обработки, качественным составом. Химическое действие пищи обусловлено веществами, которые входят в состав продуктов или образуются при их кулинарной обработке и в процессе пищеварения. Температурное (термическое) действие пищи возникает при её контакте со слизистыми оболочками полости рта, пищевода и желудка. Минимальное влияние оказывает пища с температурой, близкой к температуре тела. Общее действие пищи определяется изменением состава крови в процессе переваривания пищи и всасывания пищевых веществ, что ведет к изменениям функционального состояния нервной и эндокринной системы, а затем всех органов и систем человека. При назначении диеты надо принимать во внимание климатические условия, местные и национальные традиции в питании, личные безвредные привычки или непереносимость отдельных видов пищи, состояние жевательного аппарата, особенности труда и быта, материальные возможности для использования некоторых продуктов. Лечебное питание невозможно без активного участия больного в выполнении диетических предписаний, без его убежденности в пользе диеты. В связи с этим необходима постоянная разъяснительная работа о роли питания в комплексе лечебных мероприятий, а также рекомендации по составу диет, методам кулинарной обработки. Все диеты могут быть сгруппированы по показаниям их лечебного предназначения, с учетом действия на организм основных химических элементов рациона, а также его калорийности, физических свойств, запаха и вкуса. Каждая диета включает: - показания к назначению; - цель назначения; - общую характеристику – главные особенности химического состава, продуктового набора и кулинарной обработки; - химический состав и энергетическую ценность; - режим питания; - перечень допустимых и противопоказанных продуктов и блюд и основные способы их приготовления. Внесение изменений в основные диеты может быть вызвано следующими причинами: использование некоторых диет при различных заболеваниях наличием у больных нескольких заболеваний; лекарственной терапией, оказывающей нежелательное побочное воздействие на обмен веществ и состояние органов и систем или требующей для своего эффекта соответствующего питания; Непереносимостью отдельных продуктов; Ожирением как сопутствующим заболеванием. До 2003 года лечебное питание в ЛПУ строилось по нозологическому принципу в виде суточных рационов питания – диет, разработанных институтом питания РАМН и утвержденных приказами МЗ, применительно к каждому конкретному заболеванию, которые обозначались номерами от 1 до 15. Номерная система диет, основанная М.И. Певзнером, включала 15 основных рационов и их многочисленные модификации в зависимости от особенностей течения того или другого заболевания. В общей сложности было разработано более 60 вариантов диетических столов. Использование всех вариантов номерных диет было затруднено и в практической диетотерапии, при всем разнообразии нозологий, применялись, в основном, 5 вариантов диет. В приказе Министерства здравоохранения России №330 от 2003г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации» определены новые подходы к организации лечебного питания в стационарах ЛПУ как неотъемлемой части лечебного процесса, входящей в число основных лечебных мероприятий. В соответствии с этим приказом вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), которая строится по принципу химического состава и объединяет ранее применявшиеся диеты номерной системы с использованием нозологического подхода и группового принципа организации диетического питания. Рекомендуемые для внедрения в ЛПУ стандартные диеты различаются по количественному и качественному составу основных пищевых веществ и микронутриентов, энергетической ценности, технологии приготовления диетических блюд и среднесуточному набору продуктов и включают 5 вариантов стандартных диет. Новая номенклатура диет (система стандартных диет)
Были пересмотрены химический состав и энергетическая ценность среднесуточных наборов продуктов на одного больного, используемых при организации питания в ЛПУ. Анализ проведенных расчетов выявил завышенную энергетическую ценность и разбалансированность химического состава диет номерной системы. Энергетическая ценность большинства рационов превышала 3000 ккал/сутки, в то время как потребность в энергии больных, находящихся в стационаре на постельном, палатном и общем режиме, составляет от 1400 до 2400 ккал в сутки. Учитывая усредненную энергетическую потребность стационарных больных, рекомендуемые уровни потребления энергии, установленные настоящим приказом, составляют от1350 ккал/сутки (низкобелковая диета) до 2690 ккал/сутки (высокобелковая диета0, в соответствии с которыми рассчитаны оптимальные размеры суточного потребления продуктов для больных, находящимся на стационарном лечении в ЛПУ. С учетом требований современной науки о питании и рекомендуемых суточных наборов продуктов, являющихся основой для построения диетических рационов в ЛПУ, определены химический состав и энергетическая ценность стандартных диет. С целью оптимизации лечебного питания в ЛПУ в стандартные диеты включены специализированные диетические продукты и смеси для энтерального питания, позволяющие индивидуализировать химический состав и энергетическую ценность лечебных рационов, применительно к особенностям течения заболеваний, пищевому статусу и наличию сопутствующей патологии. Для больного человека еда и питьё приобретают особо важное значение, часто определяющее либо выздоровление, либо прогрессирование болезни. Например, согласно исследовательским работам, проведенными специалистами сестринского дела в Англии, больные, не получающие достаточного количества жидкости, страдают бессонницей, а их раны заживают значительно дольше, чем у других больных. Неполноценное питание в несколько раз повышает риск развития пролежней, замедляет выздоровление, способствует прогрессированию основного заболевания. Пациенты, находящиеся на палатном режиме, питаются в столовой, в соответствие с назначенной диетой; пациентов, находящихся на постельном режиме, кормит постовая медсестра, разнося пищу по палатам. Перед тем как приступить к кормлению, необходимо сделать все лечебные процедуры, осуществить физиологические отправления пациента. После этого необходимо проветрить палату и помочь пациенту вымыть руки. Лучше всего, если позволяет сознание, больному следует придать удобное полусидячее положение или приподнять изголовье. Если этого сделать нельзя, то необходимо повернуть голову пациента набок. Шею и грудь закрыть салфеткой, а при необходимости подложить клеёнку. Большим подспорьем в кормлении больного является функциональная кровать, снабжённая специальным надкроватным столиком, если же такового нет, то вместо столика можно использовать тумбочку. Пища должна быть полужидкой и тёплой, её следует давать неторопясь, небольшими порциями, чтобы пациент успевал проглотить. Для лучшего усвоения пища должна быть вкусно приготовлена, внешне красиво оформлена и нагрета до определенной температуры: горячие блюда до +60 гр., холодные до +10 гр. Есть много причин, по которым пациент не может самостоятельно есть и пить. Их можно разделить на две большие группы: Человек из-за своего общего состояния не может есть и пить. У пациента снижено или вообще отсутствует желание есть и пить. В зависимости от причины определяется тактика медицинского работника в кормлении пациента. Общее тяжёлое состояние, когда пациент лежит и не может протянуть руку к тумбочке. Такого пациента надо поить из поильника или трубочки, вставленной в стакан. Перед этим предварительно дать воды в чайной ложке и попросить его проглотить, чтобы убедиться, что у пациента не нарушено глотание. Необходимо, чтобы пища была гомогенной (то есть одинаковой по консистенции). Нельзя поить пациентов, лежащих с запрокинутой головой, так как при этом надгортанник открывает вход в трахею и больной может захлебнуться. Необходимо, насколько это возможно, пригнуть голову к груди и немного приподнять пациента. Особо ослабленным пациентам необходимо давать время для отдыха между глотками. Поить таких больных нужно понемногу, но часто. При кормлении пациента необходимо помнить, что помогать ему надо тогда, когда он самостоятельно не справляется. У пациента может отсутствовать желание есть и пить. Отсутствие аппетита часто возникает в случае, когда у пациента депрессия, связанная с тяжестью основного заболевания, с прикованностью к постели. В этом случае желателен более активный двигательный режим в соответствии с состоянием, общение с родственниками и другими пациентами, какое-нибудь занятие. Часто пропадает аппетит при плохом уходе за полостью рта, когда во рту у пациента развиваются гнилостные процессы. При нахождении пищи в такой полости пациент н6е может ощущать ни вкуса, ни самого присутствия пищи во рту.. Поэтому после каждого приёма пищи пациенту необходимо проводить туалет полости рта. Часто отсутствие аппетита связано с неприглядным внешним видом предлагаемой пищи, плохо вымытой посуды и др. Многие пациенты отказываются от еды и особенно питья, так как понимают, что если есть и пить вдоволь, то придётся часто пользоваться судном. Надо постараться объяснить пациенту, что есть и пить ему необходимо и что медицинские работники и нянечки всегда придут ему на помощь в нужный момент, стоит только позвать. После кормления необходимо убрать остатки пищи и посуду. Необходимо также помочь пациенту прополоскать рот или, если он не в состоянии этого сделать сам, провести орошение полости рта теплой кипячёной водой. В условиях критических состояний естественное поступление питательных субстратов либо невозможно в связи с нарушением питательной активности пациента, либо не удовлетворяет энергетических и пластических потребностей организма. Это ставит перед медицинским работником задачу удовлетворения потребности организма больного в питательных веществах с частичным или полным замещением естественного пути их поступления. Но в любом случае энтеральное питание предпочтительнее парэнтерального, так как оно более физиологично, дешевле парэнтерального, не требует строго стерильных условий и практически не вызывает опасных для жизни осложнений. Если пациент не может принимать пищу естественным путем, то по назначению врача, медицинская сестра осуществляет искусственное питание: * через желудочный зонд; * через операционный свищ желудка (гастростому) или 12-типерстной кишки (дуоденостому); * парэнтерально (внутривенно капельно). Основные принципы искусственного питания: Своевременность проведения искусственного питания. Не ждать, пока разовьются тяжелые признаки истощения. Оптимальность. Питание проводить до тех пор, пока не восстановятся метаболические, антропометрические и иммунологические параметры. Адекватность питания: количественное и качественное соотношение питательных веществ. Гастростома (желудочный свищ) накладывают при непроходимости пищевода, пищу вводят непосредственно в желудок через трубку с надетой на конец воронкой. Пища должна быть высококалорийной, жидкой или полужидкой, тёплой. В смеси вводят сырые яйца, мясные и молочные протёртые супы, протёртое мясо, фрукты, овощи, сливки, сметану, масло, соки. Иногда пациенту разрешают самостоятельно разжевать пищу, затем её разводят в стакане жидкостью и вливают через зонд с воронкой. При таком варианте кормления сохраняется рефлекторное возбуждение желудочной секреции и вкусовые ощущения. Через зонд вливается не более 500-600 мл пищи за одно кормление. Парэнтеральное питание назначают пациентам с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания (опухоль), а также после операции на пищеводе, желудке и других органонах. Для этого используют растворы аминокислот, 5% раствор глюкозы, растворы электролитов, витамины, гидролизаты жиров. Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов. Лекция № 9 Тема «Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями органов дыхания» Болезни органов дыхания весьма разнообразны по этиологии и клиническим проявлениям. Патологический процесс может локализоваться в воздухоносных путях (трахея и бронхи), в лёгких или плевре. Нередко встречается сочетанное поражение различных отделов дыхательных путей. Органы дыхания предназначены для снабжения организма кислородом и выведения из него углекислого газа. Внешнее дыхание осуществляет газообмен между окружающей атмосферой и кровью лёгочных капилляров, а внутреннее – между капиллярами большого круга кровообращения и всеми клетками организма. Органы дыхания осуществляют только внешнее дыхание. К органам дыхания относятся полость носа, гортань, трахея, бронхи, лёгкие, плевра. Акт дыхания состоит из вдоха и выдоха и происходит ритмически вследствие возбуждения дыхательного центра, заложенного в продолговатом мозгу на дне четвёртого желудочка. Раздражение дыхательного центра вызывается повышением содержания в крови углекислоты и недостатком кислорода (гипоксемия). Помимо этого, дыхательный центр регулируется и рефлекторным путём, рефлексы идут от рецепторов лёгких и дыхательных путей, а также рефлексы, исходящие из других органов: кожи, органов брюшной полости, сосудов. В спокойном состоянии частота дыхательных движений составляет 16 – 20 в минуту; вдыхает и выдыхает человек по 500 куб.см воздуха. При глубоком вдохе человек может дополнительно вдохнуть 1500 куб.см воздуха; при усиленном выдохе – дополнительно выдохнуть 1500 куб.см. таким образом, после глубокого вдоха здоровый человек может выдохнуть 3500 куб.см воздуха (жизненная ёмкость лёгких). Жизненная ёмкость лёгких даёт возможность человеку дышать при значительном сокращении поверхности лёгких, что наблюдается при многих лёгочных заболеваниях (при воспалении лёгких, здавлении лёгких экссудатом и пр.). Бронхит-воспаление бронхов, заболевание, которое по частоте занимает первое место среди заболеваний органов дыхания. Бронхитом страдают преимущественно дети и лица пожилого возраста. Мужчины болеют чаще, чем женщины, что обусловлено большим контактом с профессиональными вредностями и курением. Бронхит чаще встречается у лиц, проживающих в районе с холодным и влажным климатом, у работающих в сырых каменных помещениях и на сквозняках. Бронхиты делят на первичные и вторичные. К первичным бронхитам относят те, при которых клиническая картина обусловлена первичным изолированным поражением бронхов или сочетанным поражением с патологией носоглотки, гортани и трахеи. Вторичные бронхиты являются осложнением и встречаются при таких болезнях, как грипп, коклюш, корь, туберкулез, при застойных явлениях в малом круге кровообращения, уремии и пр. По клиническому течению обычно различают острый и хронический бронхит. Хронический бронхит – диффузное воспалительное поражение бронхиального дерева, захватывающее не только слизистую оболочку бронхов, но и более глубокие слои их стенок; заболевание, обусловленное длительным раздражением бронхов различными вредными агентами, имеющее прогрессирующее течение и проявляющееся нарушением слизеобразования и дренирующей функции бронхиального дерева. Хронический бронхит, характеризующийся прогрессирующим нарушением бронхиальной проходимости, следует обозначать термином «хронический обструктивный бронхит». Это одно из самых распространенных заболеваний органов дыхания. Возникает преимущественно в возрасте 40 лет, у мужчин встречается в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Заболевание протекает со сменой периодов обострений и ремиссий. Значение хронического бронхита очень велико. С ним связано развитие таких заболеваний, как бронхиальная астма и рак легкого. Он является основной причиной развития таких осложнений, как эмфизема легких и пневмосклероз. Эмфиземой легких обозначают различные поражения легких, общим признаком которых является повышенная воздушность легких за счет перерастяжения или разрушения альвеол. Пневмосклероз – избыточное разрастание соединительной ткани в легких, нарушающее их функцию. В свою очередь эмфизема и пневмосклероз приводят к развитию легочной (дыхательной) недостаточности, существенно ухудшающей течение хронического бронхита. Бронхиальная астма – заболевание легких, проявляющиеся периодически повторяющимися приступами удушья с затрудненным выдохом, развивающимися в результате нарушения бронхиальной проходимости, в основе которой лежат бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхов и повышенное образование слизи, нередко измененного состава. Бронхиальная астма – очень распространенное заболевание, встречается более чем у 2% населения земного шара; у женщин чаще, чем у мужчин. Число больных бронхиальной астмой за последние два десятилетия увеличилось в 3 раза. Наиболее высока заболеваемость в районах с высокоразвитой химической промышленностью, в крупных городах с большим количеством транспорта и т.п. При всех этих заболеваниях пациент может предъявлять жалобы на: одышку (диспноэ); кашель; выделение мокроты. приступы удушья, кашель с трудно отделяемой мокротой. Кашель чаще возникает в конце приступа, может сопровождаться рвотой; мокрота слизистая, густая, клейкая; заложенность носа, чихание, слёзотечение, зуд глаз. При расспросе медицинский работник выясняет обстоятельства возникновения приступа удушья, кашля; чем они вызываются и чем снимаются; какие лекарственные препараты и/или пищу больной не переносит Кроме того, больные могут жаловаться на озноб, потливость, слабость, головные боли, снижение аппетита, снижение трудоспособности. В анамнезе следует обратить внимание на начало появления жалоб, выяснить их причины по мнению больного, выяснить индивидуальную непереносимость лекарственных веществ, продуктов питания, запахов и т.д.; выявить личностные, профессиональные, семейные особенности пациента. Положение в постели, чаще всего, активное; при приступах бронхоспазма - вынужденное. Кожные покровы могут быть цианотичными, бледными, гиперемированными, с герпетическими высыпаниями. Цианоз больше выражен на губах, мочках ушей, ногтевых ложах, но может быть и диффузным, который особенно заметен на лице, верхней половине туловища, конечностях. На шее у больных можно выявить набухание шейных вен. У больных с хроническими заболеваниями бронхов часто выявляются симптомы «барабанных палочек»- утолщение концевых фаланг пальцев рук и «часовых стёкол»- выпуклые ногтевые пластинки. Форма грудной клетки может быть физиологической (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая) и патологической (эмфизематозная – укороченная, резко расширенная, бочковидная). При осмотре обращают внимание на участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания; определяется тип дыхания (грудной или реберный, брюшной или диафрагмальный, смешанный. Проводится подсчёт частоты дыхательных движений (в норме 16-20), определяется ритм дыхания. Пальпация грудной клетки проводится с целью выявления болезненных участков. Кроме того, оценивается характер пульса, измеряется артериальное давление, измеряется температура тела. ХОБЛ - группа хронических заболеваний дыхательной системы, отличительным признаком которых является частично обратимое или необратимое нарушение бронхиальной проводимости (бронхиальной обструкции). В группу ХОБЛ включают хронический обструктивный бронхит, эмфизему лёгких, бронхиальную астму тяжёлого течения, бронхоэктатическая болезнь. Примерно 11-15% населения земного шара страдают этими заболеваниями. Среди причин инвалидности ХОБЛ занимает второе место после болезней сердца. Смертность вследствие ХОБЛ удваивается каждые 5 лет. Факторами риска ХОБЛ являются факторы внешней среды: курение, повышенный уровень пыли и газов в воздухе, на производстве, загрязнение окружающей среды, низкое социально-экономическое положение, пассивное курение, потребление алкоголя, аденовирусная инфекция, дефицит витамина С; внутренние факторы: дефицит альфа-1 антитрипсина, семейный характер наследования, генетическая предрасположенность (группа крови А (11), недоношенность, низкий вес при рождении, высокий уровень иммуноглобулина Е, бронхиальная гиперактивность. Клиническая картина ХОБЛ типична: курение в анамнезе, часто со стажем 25 лет; кашель с выделением мокроты в течении многих лет (кашель вначале появлялся только по утрам при пробуждении, затем стал присутствовать в течении всего дня); мокрота обычно слизистая, в период обострений становится слизисто-гнойной, количество мокроты обычно не превышает 50-100 мл в сутки.; кашель с мокротой усиливается чаще всего в зимние месяцы и во время инфекционных заболеваний. Одышка появляется исподволь, при физической нагрузке, часто сопровождается заложенностью в груди и свистящими хрипами, причём одышка неуклонно прогрессирует. У одной части больных заболевание быстро прогрессирует, частые обострения приводят к развитию дыхательной недостаточности и лёгочного сердца (преобладает хронический бронхит -так называемые «синие отёчники»), у другой - мокроты выделяется мало, но очень выражена одышка, сухие хрипы слышны на расстоянии, больные имеют дефицит массы тела (преобладает эмфизема лёгких - так называемые «розовые пыхтельщики»); большинство же больных ХОБЛ представляют собой смешанный тип, то есть имеют признаки как эмфиземы, так и хронического бронхита. Пневмонии - острое воспаление легких, возникающее самостоятельно или как осложнение других заболеваний, объединяющее группу различных по этиологии и патогенезу воспалительных (чаще инфекционных) процессов, локализующихся в бронхиолах, альвеолах и распространяющихся на интерстициальную ткань с вовлечением сосудистой системы легких. Острая пневмония занимает значительное место среди всех заболеваний внутренних органов. На заболеваемость пневмонией известное влияние оказывает время года: частота ее нарастает в январе – марте и уменьшается в апреле-октябре. Заболеваемость повышается также во время вспышек гриппа и сезонных респираторных вирусных инфекций. Заболевают чаще мужчины; у детей и в старческом возрасте пневмония протекает особенно тяжело. В развитии пневмонии основную роль играет инфекция: бактериальная, вирусная, реже грибковая. В зависимости от распространенности процесса различают пневмонию, поражающую долю, - это крупозная, или плевропневмония, и поражающую ограниченный участок (дольку),- это очаговая, или бронхопневмония. Очаги воспаления могут быть единичными и множественными; возможно их слияние (сливная пневмония); они могут локализоваться одновременно и в разных участках обоих легких, преимущественно в нижних отделах. Отличие этих двух пневмоний (крупозной и бронхопневмонии) состоит не только в площади поражения, но и в особенностях клинической картины. Крупозная пневмония – это острый воспалительный процесс, захватывающий всю долю легкого или ее значительную часть; характеризуется определенной цикличностью патоморфологических изменений и стадийностью клинического течения. В последнее время крупозная пневмония в типичной форме встречается редко, но по-прежнему отличается циклическим течением. Очаговая пневмония (бронхопневмония) Под термином «очаговая пневмония» объединяются разнообразные по своему происхождению и клиническим проявлениям формы пневмонии, отличительной особенностью которых является вовлечение в воспалительный процесс отдельных участков легкого в пределах сегмента, дольки или ацинуса. Очень часто очаговая пневмония начинается с поражения бронхов, что дало повод называть бронхопневмонией. Очаговая пневмония может возникнуть как самостоятельное заболевание (первичная пневмония) или развиться на фоне различных патологических процессов (вторичная пневмония). В настоящее время встречается чаще, чем крупозная. Пациент предъявляет жалобы на: - кашель, в начале заболевания-сухой, затем влажный; - мокроту, которая может быть слизистой или слизисто-гнойной; по количеству мокроты может быть от нескольких миллилитров до 100-150 мл в сутки; по цвету - белесая, желтая, зеленоватая или ржавая; -кровохарканье– наличие крови в мокроте. Кровь, выделяемая при кашле, может быть свежей (алой) или изменённой (сгустки); -лёгочное кровотечение –количество выделенной крови превышает 50 мл. При лёгочном кровотечении кровь алого цвета, пенистая, с пузырьками воздуха, реакция щелочная; -боль в грудной клетке –чаще возникает при поражении плевры, локализация боли, в основном, в боковых частях грудной клетки, реже в верхней части живота. Боли усиливаются при вдохе, глубоком дыхании, кашле, при наклоне туловища в здоровую сторону; - одышку, как правило, инспираторную. Медицинский работник выясняет обстоятельства возникновения болезни - переохлаждение, перенесённый грипп и т.п., длительность болезни до обращения за медицинской помощью, какая была температура тела, какими лекарствами пользовался (особенно антибиотики). При объективном обследовании медицинский работник обращает внимание на внешний вид пациента - поверхностное дыхание, участие в дыхании крыльев носа, вспомогательной мускулатуры; односторонний румянец, бледность и/или цианоз кожи лица, губ. Измеряется температура тела, определяется тип и период лихорадки, подсчитывается ЧДД, исследуется пульс, АД. Легочные нагноения представляют собой гнойный воспалительный процесс в легких с явлениями выраженной интоксикации организма. Они объединяют различные по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям гнойно-воспалительные процессы, среди которых основными заболеваниями являются абсцесс легкого и бронхоэктатическая болезнь. Легочные нагноения не имеют специфического возбудителя. Возникновение их чаще связывают с микроорганизмами сапрофитами, находящимися в полости рта и в дыхательных путях, которые, попадая в легочную ткань, приобретают патогенные свойства и могут вызывать гнойный воспалительный процесс. Естественно, развитие нагноения во многом зависит от реактивности организма в целом и состояния легочной ткани (благоприятный фон для развития гнойной инфекции создают перенесенные ранее воспалительные процессы в легких). Абсцесс легкого представляет собой гнойное расплавление легочной ткани с образованием одной или нескольких отграниченных полостей, блин, заполненных гноем и окруженных воспалительным валиком (инфильтратом). Жалобы пациента: влажный кашель; выясняется количество и качество мокроты, время наиболее интенсивного отхождения, суточное количество мокроты и т.д.; при кровохарканьи выясняются цвет и количество крови, связь с кашлем, время появления; лихорадка (её характер, суточные размахи температуры, ознобы, жар, пот). При осмотре обращается внимание на цвет кожных покровов, форму пальцев и ногтей, грудной клетки, характер дыхания, подвижность грудной клетки. Подсчитывается пульс, ЧДД, измеряются АД и температура. Раком легкого называют злокачественную опухоль, растущую из эпителия слизистой оболочки бронхов или эпителия легочных альвеол. Среди онкологических болезней рак легкого – одна из наиболее распространенных. В нашей стране занимает второе место у мужчин после рака желудка и третье после рака молочной железы и органов пищеварения у женщин. Рак легкого развивается чаще у мужчин (встречается в 6 раз чаще, чем у женщин), преимущественно в возрасте старше 40 лет, в большинстве случаев у жителей крупных промышленных центров. Раковая опухоль, локализующаяся в легком, подразделяется на первичную (рак легкого) и вторичную (метастатическую), которая развивается в результате заноса в легкое раковых клеток из других органов, первично пораженных раком (преимущественно из желудка). Рак легкого разделяют на центральный и периферический. Центральный рак исходит из эпителия главного, долевого или сегментарного бронха и обычно локализуется внутри его. Периферический рак растет из эпителия мелких бронхов или легочных альвеол. Термином «плеврит» обычно обозначают воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости выпота –экссудата того или иного характера. Выпот может быть не только при плеврите: он бывает при гидротораксе (выпот-транссудат), который развивается чаще всего как результат застойной сердечно-сосудистой недостаточности; при хилиотораксе (выпот – скопление лимфы), который является чаще всего результатом нарушения целостности грудного лимфатического протока или здавления его. Об этом следует помнить, обнаружив признаки скопления жидкости в плевральной полости, так как не всякий выпот является экссудатом. Сухой плеврит самостоятельного значения не имеет. Однако, развиваясь первично, он почти всегда представляет собой проявление скрытого протекающей туберкулезной инфекции. Кроме этого, сухой плеврит наблюдается и при нетуберкулезных поражениях легких (пневмонии, нагноительные заболевания, инфаркт легкого). Он может сопутствовать внелегочным процессам (панкреатит, холецистит, поддиафрагмальный абсцесс и пр.). Экссудативные, или выпотные, плевриты по характеру выпота разделяют на серозно-фибринозные, геморрагические, гнойные, гнилостные и пр. Характер экссудата в известной мере обусловлен той причиной, которая привела к развитию плеврита. Задача медицинского персонала успокоить больного, вселить в него уверенность в хорошем исходе, сделать все, чтобы он не чувствовал себя обреченным. В остром периоде любого заболевания дыхательной системы сопровождающемся повышением температуры тела, показан постельный режим (постельный режим необходим при всяком лихорадочном состоянии). В состоянии покоя часто уменьшаются одышка и кашель. Воздух в комнате должен быть свежий и чистый, поэтому нужно чаще проветривать помещение. Вместе с тем не следует забывать, что больной должен находиться в тепле и не подвергаться охлаждению. Обслуживая больного на дому, медицинский работник должен следить за тем, чтобы в комнате, где он находится, не курили, не готовили пищу и пр. Уход при хронических заболеваниях органов дыхания состоит из комплекса мероприятий, несколько различных в период обострения и ремиссии. Во всех случаях необходимо исключить контакты с внешними раздражающими факторами (курение, профессиональные вредности), провести санацию очагов инфекции в верхних дыхательных путях. Для лучшего отхождения и разжижения мокроты принимают щелочные и минеральные воды (боржом, бадамлы) и щелочное питье (молоко с содой), используют отхаркивающие средства. Препараты из трав следует применять с осторожностью, так как травы могут быть аллергенами. Для разжижения слизистого вязкого содержимого бронхов можно использовать паровые ингаляции отваров трав: зверобоя, цветов ромашки, листьев эвкалипта и эфирных масел (анисовое, ментоловое и др.). При хорошей переносимости ингаляции проводят по 5-20 мин несколько раз в течение дня. Температура пара не должна быть слишком высокой во избежание бронхоспазма. При болях в грудной клетке ставят горчичники. Показаны согревающие компрессы, тепловые горчичные ножные ванны. При влажном кашле предпочтение отдается круговым банкам. С того момента, как начинает увеличиваться отделение мокроты, назначают отхаркивающие средства: мукалтин, настой травы термопсиса, корня алтея, листьев мать-и-мачехи, травы чабреца и пр. Обязателен прием витаминов, особенно аскорбиновой кислоты. О появлении приступа удушья медицинский работник должен срочно сообщить врачу и принять срочные меры для облегчения дыхания: придать больному возвышенное положение, подложить несколько подушек под спину или приподнять головной конец функциональной кровати, открыть форточку или окно, обеспечив максимальный приток свежего воздуха. Прежде всего, необходимо устранить контакт с аллергеном, если он известен. Легкие приступы бронхиальной астмы могут быть купированы больным самостоятельно вдыханием через рот одного из бронхорасширяющих веществ. Иногда достаточно принять препарат в таблетке (эуфиллин). Кроме этого, при приступе удушья любой тяжести применяют горячее щелочное питье, горчичные ножные ванны, горчичники (при хорошей их переносимости) на грудную клетку. Среднетяжелые и тяжелые приступы бронхиальной астмы требуют обязательного парентерального введения лекарственных препаратов и нахождения больного в стационаре. Большинство больных пользуются карманными ингаляторами (астмопент, сальбутамол, беротек). Медицинский работник должен обучить больного пользоваться дозированными ингаляторами. После вдыхания кортикостероидов больной должен обязательно прополоскать рот водой. Это предотвратит возможное развитие кандидоза полости рта. Важное значение для освобождения бронхов от мокроты имеет дыхательная гимнастика, которую больной должен выполнять не менее двух раз в день: утром – с методистом лечебной физкультуры и вечером –самостоятельно. Обязательное назначение физиотерапевтических средств воздействия на организм, улучшающих бронхиальную проходимость. В первую очередь это дыхательная гимнастика, с помощью которой улучшается выдох, массаж, индуктотермия, иглорефлексотерапия и пр. В лечении таких больных большое значение имеет психотерапия. Этому же способствует массаж грудной клетки и другие физиотерапевтические методы воздействия (диатермия, УВЧ на грудную клетку, электрофорез хлорида кальция и др.). Задача медицинского персонала успокоить больного, вселить в него уверенность в хорошем исходе, сделать все, чтобы он не чувствовал себя обреченным. После стихания обострения больной должен продолжать занятия дыхательной гимнастикой, при возможности использовать санаторно-курортное лечение. Рекомендуется пребывание в санаториях, расположенных на Южном берегу Крыма, в сосновом лесу, степной полосе. В период ремиссии очень хорошее воздействие оказывают пребывание в горной местности, санаторно-курортное лечение в Кисловодске и других курортах Северного Кавказа, а также на Южном берегу Крыма. Иногда благоприятное влияние оказывает перемена места жительства, и даже смена мягкой мебели (устранение аллергенов). Контроль за состоянием бронхиальной проходимости должен осуществляться больным с помощью индивидуального прибора, называемого пикфлоуметром. Формула терапии заболеваний дыхательной системы такова: - дезинтоксикационная терапия: обильное питье (клюквенный морс, фруктовые соки, чай с лимоном, минеральные воды, молоко – прилёгкой степени тяжести; при средней и тяжёлой – в вену вводят гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы; - антибактериальная терапия зависит от типа возбудителя и тяжести заболевания. Следует отметить, что рациональная антибактериальная терапия запрещает поспешную немотивированную смену антибиотика, увеличение дозы без основания, сочетание бактерицидных и бактеристатических средств, несоблюдение интервалов между введением антибиотиков. Падение температуры тела до нормы не является основанием для отмены антибактериальной терапии. Необходим рентгенологический контроль. - вспомогательная терапия включает назначение следующих средств: отхаркивающих, жаропонижающих при температуре выше 38 о С; Положительное воздействие оказывает кислородная терапия с помощью специальной маски, кислородной палатки. Хорошо действуют горчичники и банки. Во избежание раздражения после банок и горчичников необходимо насухо вытереть кожу и сделать легкий массаж. Необходимо постоянное наблюдение за больным в первые дни заболевания. Для профилактики поражения полости рта следует протирать десны, слизистые оболочки неба, щек, языка 2% раствором гидрокарбоната натрия или слабым раствором перманганата калия. При появлении в углах рта, на крыльях носа герпетических высыпаний эти участки нужно смазать цинковой мазью. С момента снижения температуры тела больной должен заниматься дыхательной гимнастикой. В первые дни ее проведения методист занимается с больным в палате. Правильное лечение приводит к полному выздоровлению. При несвоевременном лечении и невыполнении больным врачебных рекомендаций возможно развитие осложнений. Обязательные лабораторно - инструментальные исследования: • Анализ крови клинический: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, при тяжелых пневмониях- лейкопения. • Анализ крови биохимический: повышения содержания фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот, глобулинов, появление С- реактивного белка. • Рентгенография грудной клетки, компьютерная томография по показаниям. Классическая рентгенологическая картина долевой пневмонии характеризуется массивным затемнением всей доли, в последнее время более характерно сегментарное поражение в легких. Рентгенологическая картина очаговой пневмонии характеризуется затемнением, соответствующим очагу воспаления. • Анализ мокроты клинический. • Анализ мокроты бактериологический с посевом на флору и чувствительностью к антибиотикам. • Бронхоскопия с биопсией по показаниям. • УЗИ сердца. • Анализ мочи общий: умеренная протеинурия, единичные эритроциты. Исследование функции внешнего дыхания: • Спирография- графическая регистрация объема легких во время дыхания. При частых обострениях и развитии эмфиземы легких снижается ЖЕЛ. • Пневмотахометрия- регистрация в двухкоординатной системе петли «поток-объем»-скорости экспираторного потока воздуха на середине выдоха. Характерен вогнутый характер кривой выдоха и снижение максимальной объемной скорости на середине выдоха. • Пикфлоуметрия- метод измерения максимальной (пиковой) объемной скорости воздуха(ПСВ) во время форсированного выдоха после полного вдоха. Пикфлоуметрия проводится насколько раз в течение суток, до и после приема бронхорасширяющих препаратов. Обязательным является измерение ПСВ утром (сразу после подъема), затем через 10-12 часов. Нормальные величины ПСВ можно определить с помощью номограммы. • Пробы с использованием бронходилятаторов- необходимы для уточнения степени обратимости бронхиальной обструкции. • Бронхоскопия. • Исследование газового состава крови. • Оценка аллергологического статуса проводится с целью диагностики атопической (аллергической) формы и выявления причинного аллергена. Применяются кожные пробы (апликационный, скарификационный, внутрикожные методы использования аллергенов). Профилактика заболеваний органов дыхания включает: 1. Личную профилактику: • обучение правильному дыханию с детства; • занятия физкультурой; • закаливание (воздушные ванны, обтирания, обливания, бассейн и т.п.); • последовательная, упорная борьба с курением. 2.Влияние на факторы, значимые для организма человека, экологический и санитарно - гигиенический скрининг, медико-социальный мониторинг. 3. Формирование здорового образа жизни. 4. Долечивание ОРВИ и гриппа (санация очагов инфекции, предупреждение острых респираторных заболеваний, полноценное и своевременное лечение острых респираторных заболеваний, острых и затяжных трахеобронхитов и пневмоний, лечение болезней носоглотки. 5. Активное выявление больных с заболеваниями бронхолегочной системы: • медицинские осмотры при поступлении на работу, учебу; • скрининг- обследования при любом обращении в поликлинику; • флюорография; • постановка диагностических проб; • активное выявление больных туберкулезом. С профилактической целью чрезвычайно важно установить аллергены, вызывающие приступы астмы, и устранить контакт с ними. В последнее время, к сожалению, это удается редко. Вместе с тем перемена профессии, улучшение бытовых условий, изъятие домашних животных, цветов и т.д. могут в ряде случаев помочь больному. К профилактике относится и борьба с бесконтрольным приемом лекарственных препаратов, охрана окружающей среды от загрязнений и т.п. Больные подлежат диспансерному наблюдению. Необходимость в проведении трудовой экспертизы и определении группы инвалидности у больных возникает при частых, рецидивирующих или продолжительных приступах удушья, клинически выраженной легочной или легочно-сердечной недостаточности, а также тогда, когда течение основного заболевания осложняется гормональной зависимостью, астматическим статусом или заболевание протекает на фоне хронического рецидивирующего воспалительного процесса в легких. Лекция № 10 |