Самохвалов В.П. - Психиатрия (копия). Учебное пособие для студентов медицинских вузов (2002 г.)
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
Шизотипическое расстройство (F21) Этиология и патогенез Диагноз может рассматриваться как эквивалент латентной, вялотекущей, амбулаторной шизофрении. Определение данной группы расстройств спорно, поскольку шизотипическое расстройство сложно отличить от простой шизофрении и шизоидных расстройств личности. Их можно рассматривать как стойкую декомпенсацию личностных свойств, при этом не всегда под влиянием стресса они заболевают шизофренией. Распространенность Шизотипические расстройства обнаруживаются как генетический фон (спектр) среди 10—15% родственников больных шизофренией. Клиника Возникновение странных и необъяснимых черт характера в постпубертате и среднем возрасте с неадекватностью поведения, эксцентричностью или холодностью вторично может привести к социальной изоляции. Однако социальная самоизоляция может быть первичной, и определяется особой личной философией и убеждениями во враждебности окружения. Стилистика поведения определяется вычурностью и отсутствием логики, следованием собственным эгоистическим установкам. Возникает мифологичность мышления, которая, однако, непонятна в конкретном культуральном контексте. Даже включаясь в состав психоэнергетических и религиозных сект, пациент не находит там себе места в связи с собственной интерпретацией энергетических или духовных переживаний. В речи неологизмы и резонерство. Характерна собственная диета, интерпретация поведения окружающих членов семьи и общества, собственная стилистика одежды, стереотипное творчество. Клинический пример: Пациент К., 29 лет. Характерологические особенности до начала заболевания отсутствуют. Работает рабочим на мебельной фирме. Два года назад друг увлек его литературой по психоэнергетике и йоге. Стал ходить в секту самаджи, часами медитировал, ощущал открытие третьего глаза. Визуализировал потоки энергии, которые открывают чакры, вспоминая голос Учителя, подражал его движениям во время асан. Литературу по психоэнергетике брал везде с собой, изучал гипноз и решил продолжать личностный рост. Тем не менее поссорился с Учителем, когда заметил, что он простой человек. Стал жить в сарае рядом со своим домом в спартанских условиях. Уверял, что нужно пить воду только из реки, но не пользоваться водопроводом, в рацион включал исключительно яблоки и капусту, от остальной еды отказывался. Надевая одежду, окуривал ее сандалом для защиты энергии. Считал, что жениться ему рано, так как он должен достичь просветления и объединения с высшей силой. Тем не менее все эти чудачества не влияли на его работу, коллеги считали его странным, но вполне исполнительным. Заметил, что может лечить людей наложением рук, якобы вылечил пациента, страдающего раком, который подарил ему Библию. Диагностика На протяжении 2 лет постепенно или периодически обнаруживаются 4 признака из перечисленных: 1. Неадекватный аффект, холодность, отчужденность. 2. Чудаковатость, эксцентричность, странность поведения и внешнего вида. 3. Утрата социальных коммуникаций, отгороженность. 4. Магическое мышление, странные убеждения, не совместимые с культуральными нормами. 5. Подозрительность и паранойяльность. 6. Бесплодное навязчивое мудрствование с дисморфофобическими, сексуальными или агрессивными тенденциями. 7. Соматосенсорные или другие иллюзии, деперсонализация и дереализация. 8. Аморфное, обстоятельное, метафорическое или стереотипное мышление, странная вычурная речь, разорванности мышления нет. 9. Эпизоды спонтанных бредоподобных состояний с иллюзиями, слуховыми галлюцинациями. Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз с простой шизофренией и динамикой шизоидного расстройства личности столь сложен, что этот диагноз по возможности избегается. Терапия Лечение основано на кратковременном применении нейролептиков в малых дозах и акценте на психотерапии с применением методов группой терапии, психоанализа. Хронические бредовые расстройства (F22) Это довольно гетерогенная группа. Хронический бред — единственный устойчивый признак, галлюцинации и аффективные реакции являются лишь включениями. Бредовое расстройство (F22.0) Этиология и патогенез Причина хронического бреда может быть объяснена из особой структуры личности, психоаналитически, и исходя из ситуации бредового окружения. Параноидная структура личности с подозрительностью, недоверчивостью и враждебностью, вероятно, обусловлена генетическими механизмами, но она находит свое воплощение в поведении и психозе в конкретных ситуациях в результате воспитания или попадания в особую среду. Классический психоанализ объясняет параноидное расстройство скрытой гомосексуальностью (случай Шребера З. Фрейда), но другие случаи можно объяснить скрытой инцестуозностью, например бред двойника, или эксгибиционизмом (бред реформаторства), а также комплексом кастрации. Развитию бреда способствует подозрительность матери или отца, тоталитарное общество или закрытая община с системами слежки и контроля поведения, тугоухость и ситуация эммиграции, особенно при отсутствии знаний языка. Распространенность Большая часть случаев отмечается в амбулаторных условиях, и некоторые из них находят свои социальные ниши, например, ими являются судебные инстанции, политические партии, секты. Часто отмечается индукция родственников. Клиника К этой группе относится фактически как классическая паранойя, так и систематизированная парафрения. В строгом смысле это монотематический бред, который вторично может приводить к депрессии, если пациент не может реализовать своей моноидеи или агрессии против предполагаемых врагов. Идеи преследования, величия, отношения, изобретательства или реформаторства, ревности и влюбленности или убежденность в наличии некоего заболевания, религиозные идеи аффективно заряжены. Ремиссий не наблюдается, но нет и эмоционально-волевого дефекта. Стеничность пациентов часто заставляет окружающих им верить, и они включаются в плоскость борьбы. При идеях преследования пациент может не только осознавать себя объектом слежки, что приводит его к постоянной смене мест жительства, но и преследовать одного человека или группу людей по мотивам «моральной чистоты». Идеи величия и религиозные идеи приводят пациентов к руководству еретическими сектами и новыми мессианскими течениями. Идеи ревности и влюбленности (синдром Клерамбо) нелепы, при этом объект любви, который может быть известной личностью (актер, певец), может долгое время не подозревать о том, что является объектом интереса. Убежденность пациента в наличии у него конкретного заболевания часто убеждает врачей, манипуляции которых (например, диагностическая лапаратомия) в свою очередь, приводят к негативным последствиям (синдром Мюнхгаузена) и инвалидизации. В связи с этим пациент начинает преследовать врачей уже по другим причинам. Изобретатели с моноидеями преследуют представителей академических научных учреждений, требуя признаний, и угрожают им. Аналогичные действия проявляют реформаторы-параноики по отношению к государственным властям и политическим партиям. Клинический пример: Пациентка Д., 45 лет. Всю жизнь прожила одна, никогда не была замужем, вирго. Работала рабочей на фабрике. Стали беспокоить боли внизу живота, обратилась к гинекологу, который «намекнул», что для того, чтобы выяснить точную клиническую картину, следует произвести инцизию девственной плевы, с этим пациентка согласилась. После манипуляции заметила, что испытывает к гинекологу особые чувства. Стала захаживать к нему почти каждый день, ночью испытывала наплывы эротических фантазий, в которых роль партнера играл гинеколог. Врач, заметив патологическую фиксацию пациентки, стал ее сторониться и не допускал на прием. Д. стала его преследовать на улице, узнала его номер телефона и искренне поговорила с женой врача о своей неземной любви. Кроме того, она ежедневно писала ему письма, которые передавала через медсестру, подкупая ее подарками. Уже при приближении к дому врача испытывала возбуждение и прилив страсти. Однажды, затаившись в подъезде, дождалась врача и стала его целовать, но когда он отстранился — упрекала, плакала, рвала на себе одежду. При госпитализации могла говорить только о своей любви, уверяла, что ей обязательно будут письма от возлюбленного, она все равно его дождется. Под влиянием преследований врач сменил место работы, однако это не помогло. После выписки Д. его разыскала и возобновила преследования. Вырезая из газет буквы, писала угрозы жене и письма начальству по работе, в которых обвиняла врача в различных страшных пороках. Диагностика Диагноз основан на следующих критериях: 1. Бред преследования, отношения величия, ревности, эротический, ипохондрический. 2. Продолжительность более 3 мес. 3. Отдельные включения галлюцинаций или депрессий. Дифференциальная диагностика Следует дифференцировать бредовое расстройство с параноидной шизофренией и параноидными психозами при употреблении алкоголя. Для параноидной шизофрении более характерны политематические бредовые идеи, эмоционально-волевые расстройства, типичные для шизофрении. У страдающих алкоголизмом пациентов могут быть паранойяльные идеи ревности, которые происходят из переживаний утраты собственной сексуальности. В анамнезе выявляются синдромы зависимости и отмены, а также типичные изменения личности. Терапия Хронические бредовые расстройства с трудом поддаются терапии, так как пациенты отказываются от приема нейролептических препаратов и диссимулируют свои переживания, они также часто не доверяют психиатрам. Лишь при принудительной госпитализации удается слегка смягчить бредовую симптоматику нейролептиками, но от поддерживающей терапии без контроля родственников пациенты отказываются, поэтому следует предпочитать нейролептики-пролонги. Рекомендуют индивидуальный психотерапевтический подход и акцент в контакте на другие области интересов и переживаний пациента, например, на соматоформные симптомы, аффект. Контроль этих нарушении косвенно помогает и в терапии основного заболевания. Другие хронические бредовые расстройства (F22.8) Клиника К этой группе следует относить хронические бредовые расстройства, которые сопровождаются столь же хроническими галлюцинациями. Это, в частности, типично для инволюционного бреда малого размаха, при котором почвой бреда могут быть обонятельные галлюцинации, ипохондрический бред, который «питается» сенестопатическими и парестетическими переживаниями. Клинический пример: Пациентка Ф., 63 года. После смерти мужа живет одна в двухкомнатной квартире. Дети живут отдельно, она существует на свою пенсию. Заметила, что соседи изменили ей козырек над балконом. В результате на балкон заливается дождь и как-то по-особому стучит. Соседи отрицали порчу, но Ф. подала на них в суд. Судебное разбирательство проходило безуспешно целый год, и она потратила на него все свои сбережения, однако настойчиво продолжала процесс. Заметила, что соседи, когда поднимаются на свой этаж, норовят бросить у ее двери мусор, плюют. Собирала эти доказательства и их предъявляла в тот же суд. Затем отметила странный запах, который появлялся в ее квартире, как только соседи оказывались дома, считала, что это газ, который пускают через решетку вентиляции на кухне. Тщательно ее заклеила. Постоянно приглашала к себе санитарно-эпидемиологическую службу для подтверждения «вредительства». Диагностика Выявление хронического бреда, продолжающегося более 3 месяцев, и хронических галлюцинаций. Дифференциальная диагностика Расстройство следует дифференцировать с органическим шизофреноподобным расстройством, при котором обнаруживаются другие экзогенные синдромы, микроорганические неврологические знаки, признаки органики на КТ и ЭЭГ. Терапия Наилучшим способом терапии является применение небольших доз нейролептиков (трифтазина, этаперазина) на фоне нейролептиков пролонгов (галоперидола-депо). Острые и транзиторные психотические расстройства (F23) Этиология и патогенез Острые преходящие психотические расстройства могут быть связаны со стрессом, например утратой, ситуацией насилия, тюремного заключения, психической болью, перенапряжением, например, при длительном ожидании, изнуряющем путешествии. В этом смысле к данной группе относятся острые и, отчасти, затяжные реактивные психозы. Однако они могут начинаться и эндогенно, определяясь внутренними переживаниями. В этом случае данный диагноз является «косметическим» для манифестных проявлений шизофрении или первого приступа шизоаффективных расстройств. Уместно ставить такой диагноз лишь при продолжительности нарушений не более 3 месяцев. Распространенность В настоящее время этот диагноз является наиболее распространенным при первой госпитализации пациента в приемно-диагностическое отделение. Частота диагностики колеблется от 4 до 6 случаев на 1000 населения в год. Клиника После короткого инициального периода с явлениями тревоги, беспокойства, бессонницы и растерянности возникает острый чувственный бред с быстрыми изменениями структуры бреда. Острый психоз продолжается от одной до двух недель. Идеи отношения, значения, преследования, инсценировки, ложные узнавания и бред двойника (Капгра) возникают на фоне мифологического, символического истолкования окружающего, в центре событий оказывается сам пациент. Часты переживания одухотворения животных, растений, неодушевленных предметов, отдельные включения идей воздействия. Галлюцинаторные переживания, слуховые истинные и псевдогаллюцинации не стойкие и быстро сменяют друг друга. Амнезия отсутствует, хотя пациент не сразу рассказывает о пережитом, как-бы постепенно вспоминая о нем. Аффект счастья, страха, удивления, растерянности и недоумения. Ощущение «сноподобности» переживаний. Психозы этой группы часто связаны со стрессом, поэтому при диагностике указывают, ассоциирован психоз со стрессом или нет. Острые транзиторные психозы, ассоциированные со стрессом, обозначались ранее как реактивные. Условно считается, что стрессором считается фактор, который предшествует психозу менее чем за 2 недели. Тем не менее важны также и клинические критерии связи со стрессором, к которым относится: звучание в клинической картине стрессорной ситуации, например, преследование после реального преследования, и постепенное угасание данного звучания после прекращения действия стрессора. В роли стрессора могут выступать ситуации разлуки и развода, экономический крах и утрата социального престижа, известие о катастрофе или наблюдаемая катастрофа. Клинический пример: Пациент Ч., 42 года, владелец крупной фирмы. В период экономического кризиса и внезапной девальвации потерял большую часть своего состояния. Не спал три ночи, но его усилия выправить положение ни к чему не привели. Заметил, что за ним следят кредиторы и налоговая полиция. Для того, чтобы замести следы, уехал из Москвы в Киев, бросил свою машину на неизвестной ему улице и стал перемещаться на поездах. Однако преследователей замечал и в вагонах. Выходил на вокзалах маленьких станций, бросил свои документы, паспорт сжег в туалете. Обратился к своему приятелю с просьбой его спрятать. Отмечал связь между номерами машин, числом и датой своего рождения, решил, что раскрыл группу, которая за ним следит. Слышал их переговоры по мобильному телефону. Испытывал страх, тревогу, растерянность. Состояние было купировано после второй инъекции аминазина и галоперидола. Диагностика Острое развитие бреда, галлюцинаций, бессвязной и разорванной речи, продолжительность развития полной картины до 2 недель. Дифференциальная диагностика Следует дифференцировать с манифестацией шизофрении, шизоаффективного расстройства, психотическими расстройствами при зависимости от психоактивных веществ, органическими шизофреноподобными расстройствами. От клиники шизофрении и шизоаффективного расстройства данный психоз могут дифференцировать лишь последующие динамические наблюдения, поскольку транзиторный психоз является лишь эпизодом. Психозы при зависимости от психоактивных веществ обычно протекают с измененным сознанием, то есть клиникой делирия, в психозе преобладают зрительные галлюцинации. Психоз отмечается после отмены психоактивного вещества, при злоупотреблении алкоголя он чаще приурочен к вечернему времени. Удается выявить интоксикационный анамнез. Органические шизофреноподобные расстройства включают также симптомы экзогенного круга (амнестический, количественных расстройств сознания, астенический), органика уточняется в результате дополнительных методов исследования. Логически, вся диагностика этой группы выглядит таким образом: 1 месяц — уверенная диагностика, до 3 месяцев — спорная диагностика, более 3 до 6 месяцев — пересмотр диагноза, обычно на шизофрению, органическое расстройство или шизоаффективное расстройство. Терапия При лечении необходимо применять дезинтоксикационную терапию, нейролептики в средних, а иногда в максимальных дозах. Обычными комбинациями являются сочетания аминазина и галоперидола, галоперидола и трифтазина или сочетания одного из больших нейролептиков и транквилизатора. В связи с высоким риском повторного психоза, некоторое время после выписки (2—3 недели), обычно вечером, пациент должен принимать поддерживающие дозы нейролептиков. Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (F23.0) Клиника Данный вариант психоза отличается быстрым изменением симптоматики полиморфного бреда преследования, значения, с символической интерпретацией окружающего, разнообразными слуховыми, обычно истинными галлюцинациями на фоне аффекта страха, тревоги, возбуждения или аффективной заторможенности. Диагностика 1. Критерии острого психотического расстройства. 2. Быстрые изменения симптоматики бреда. 3. Галлюцинации. 4. Симптомы эмоциональных расстройств (страх, тревога, счастье, экстаз, раздражительность), растерянности и ложного узнавания. 5. Бредовое толкование, изменение двигательной активности. 6. Продолжительность не более 3 мес. Дифференциальная диагностика Следует дифференцировать с шизоаффективным расстройством, психотическими расстройствами при зависимости от психоактивных веществ. От клиники шизоаффективного расстройства данный психоз отличается тем, что период аффективных нарушений короче, чем продуктивных, при шизоаффективном расстройстве, наоборот, аффективные нарушения продолжаются дольше продуктивных. Психозы при зависимости от психоактивных веществ обычно протекают с измененным сознанием, и после них есть частичная амнезия, что не характерно для данного психоза. Терапия При лечении необходимо применять дезинтоксикационную терапию, нейролептики в средних, а иногда в максимальных дозах. |