Ортодонтия- кафедральный учебник. Учебное пособие для студентов стоматологического факультета и врачейинтернов Под редакцией
 Скачать 41.29 Mb.
|
11.6. Протезирование детей в период временного прикуса.Протезирование детей в период временного прикуса является не менее актуальным, чем различные другие возрастные периоды. Возраст лишь обязывает строго учитывать особенность растущего детского организма, а, следовательно, применять такие конструкции зубных протезов, которые сохраняли бы артикуляционное равновесие зубных рядов и в то же время не нарушали естественного роста и развития зубочелюстной системы, а при необходимости стимулировали его. На сегодняшний день существует общепринятое положение, что с 3 - 4 лет, когда от ребенка можно ожидать адекватно - осознанной реакции в плане необходимости проводимых мероприятий, всем детям с дефектами зубов и зубных рядов должны изготавливаться зубные протезы с учетом особенности растущего организма. Уже в этот период дефекты зубных рядов могут быть различной протяженности: от малых - потеря одного зуба, до обширных - потеря большинства зубов, а в отдельных случаях всех временных зубов. Причина дефектов зубов и зубных рядов в период временного прикуса чаще всего является кариес и его осложнения не поддающиеся консервативному лечению. Замещение частичного дефекта коронки зуба с целью восстановления его анатомической формы и функции в период временного прикуса осуществляется с помощью тонкостенной (0,14 - 0,15 мм) металлической коронки. Применение таких коронок не требует механической обработки твердых тканей зубов, а ребенок избавляется от болевых ощущений и не испытывает страха перед проведением необходимых манипуляций, что очень важно в детской практике. Благодаря пружинящим свойствам стали и наличия придесневого эмалевого валика на временных зубах тонкостенная коронка в 9 - 10 раз плотнее, чем обычная коронка, охватывает шейку зуба, что предотвращает ее расцементировку и возникновение пришеечного кариеса. В связи с тем, что после химической обработки толщина коронки уменьшается до 0,11 - 0,12 мм. Такая коронка незначительно нарушает нормальное смыкание зубных рядов, но за короткий срок, (1 - 2 дня) максимальный контакт восстанавливается вследствие пластической перестройки тканей пародонта зуба покрытого коронкой и его антагонистов, не вызывая патологических процессов. Благодаря тому, что коронка плотно охватывает шейку зуба и оканчивается на уровне десневого края, исключается возникновение воспалительных явлений в десне. При этом зачатки постоянных зубов развиваются нормально и процесс рассасывания корней временных зубов не нарушается. Эти коронки позволяют сохранить функциональную ценность временных зубов до физиологической смены, что благоприятно сказывается на росте челюстных костей, развитии, своевременном прорезывании и правильной артикуляционной установке постоянных зубов. Дефекты зубных рядов возмещаются преимущественно съемными пластиночными протезами. При включенных дефектах базис протеза всегда должен захватывать последний зуб. Дистальная граница базиса на верхней челюсти всегда должна проходить по линии «А». Края базиса не истончаются, а сохраняется равномерная толщина, что предохраняет от поломки. Базис протеза не должен глубоко перекрывать альвеолярный отросток с вестибулярной поверхности, а искусственные зубы ставятся на приточке, чтобы не задерживался рост челюстной кости. П  о этой же причине, как правило, все съемные протезы без кламмеров, если возникает необходимость изготавливать кламмера, то базис протеза должен быть раздвижным, т.е. распилен по средней линии и иметь свободный разъем. Такой протез самопроизвольно раздвигается во время роста челюстной кости. При протезировании дефекта верхнего зубного ряда во фронтальном участке необходимо обязательно соблюдать перекрытие искусственными зубами нижних зубов для предупреждения формирования прогенического (медиального) прикуса. Фиксация съемных протезов осуществляется за счет анатомической ретенции, адгезии и когезии (Рис. ). Все съемные протезы в период временного прикуса должны меняться через 6 - 8 месяцев (Л.В.Ильина-Маркосян). Объективным критерием замены протеза является плохая его фиксация во время функции. Большинство детей в этом возрасте быстро привыкают к протезам. Через 3 - 4 дня после наложения протеза рекомендуется его снимать на ночь, т.е. пользоваться по общим правилам. 11.7. Протезирование детей в период сменного прикуса В этом периоде появляются постоянные зубы, поэтому выбор различных конструкций протезов увеличивается. Могут применяться вкладки, металлические, пластмассовые и комбинированные коронки, штифтовые зубы, временные мостовидные протезы и съемные протезы. Замещение частичных дефектов коронок временных зубов необходимо осуществлять описанным выше методом. Частичный дефект коронки постоянного зуба во фронтальном отделе может быть замещен вкладкой, тонкостенно металлической, комбинированной или пластмассовой коронкой. Все перечисленные конструкции зубных протезов изготовляются по общепринятым правилам. Необходимость раннего замещения частичных дефектов коронок зубов является бесспорной, поскольку установлено, что при дефекте коронки зуб выключается из функции, снижается нагрузка на его опорный аппарат, замедляется рост корня, возникает зубо - альвеолярное удлинение, нарушение плавных скольжений нижней челюсти во время функции жевания, а в последующем возможны нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава. С целью восстановления формы коронок депульпированных фронтальных зубов при значительных дефектах применяются различные конструкции штифтовых зубов. Абсолютным противопоказанием к изготовлению штифтовых зубов являются временные зубы и зубы с незаконченным формированием корня. Относительными противопоказаниями являются низкое расположение культи коронки зуба (в поддесневой области) и наличие патологического процесса в периодонте. Наибольшее распространение в детской практике нашла конструкция штифтового зуба по Ильиной - Маркосян Л.В., Цитрину Д.Н., штифтовый зуб с ромбовидной вкладкой, разработанный на кафедре. В связи с активным ростом челюстных костей в периоде сменного прикуса дефекты зубного ряда необходимо своевременно замещать съемными протезами. Поскольку период сменного прикуса характерен наличием в полости рта временных и постоянных зубов с различной степенью устойчивости и разной стадией развития рассасывания или развития корней, при конструировании съемных протезов необходимо учитывать ряд особенностей указанных раннее. 11.8. Протезирование зубов и зубных рядов в период постоянного прикуса В соответствие со средними сроками прорезывания постоянных зубов, к четырнадцати годам формируется постоянный прикус. По данным большинства авторов и собственным наблюдениям необходимо отметить, что после прорезывания второго постоянного моляра и формирования его корней, рост челюстных костей практически прекращается. В этот период еще происходит незначительное увеличение размеров челюстных костей за счет оппозиционного роста, что не приводит к существенному изменению общих размеров челюстных костей и соотношения зубных рядов в прикусе. Поэтому с 14 - 15 лет возможно осуществлять протезирование зубов и зубных рядов по общепринятым правилам. Для более точного определения степени формирования и зрелости зубочелюстной системы, а следовательно, определения возможных изменений размеров челюстных костей вследствие их роста, необходимо проводить рентгенологическое исследование костей кисти и запястья, и, анализируя степень их оссификации, решать вопрос о правильности и рациональности выбора конструкции зубного протеза в каждом конкретном случае. Контрольные вопросы: 1. Назовите клинико – биологические обоснования необходимости протезирования дефектов зубов и зубных рядов у детей. 2. Назовите возможные причины отсутствия зубов у детей. 3. Какова нуждаемость детского населения в зубном протезировании? 4. Как классифицируются дефекты зубных рядов у детей? 5. Как классифицируются детские зубные протезы? 6. Какие требования предъявляют к конструкциям детских зубных протезов? 7. Как подразделяются искусственные коронки у детей? 8. Какие особенности протезирования дефектов зубов у детей искусственными коронками? 9. Какие особенности протезирования дефектов зубов у детей штифтовыми зубами? 10. Какие конструкции штифтовых зубов наиболее показаны в детском возрасте? 11. Какие особенности протезирования дефектов зубных рядов у детей мостовидными протезами? 12. Какие особенности конструкций мостовидных протезов применяемых у детей ? 13. Какие особенности протезирования дефектов зубных рядов у детей частичными съемными протезами? 14. Какие особенности конструкций частичных съемных протезов применяемых у детей? 15. Какие особенности протезирования детей при полном отсутствии зубов? 16. Какие особенности конструкций полных съемных протезов применяемых у детей? 17. Какие правила периодичности замены протезов у детей с учетом роста челюстных костей и возраста пациента? Ситуационные задачи:
РАЗДЕЛ 12. ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РАСЩЕЛИНАМИ НЕБА 12.1. Этиопатогенез расщелин губы и неба. Расщелины верхней губы и неба являются одним из наиболее распространенных врожденных пороков развития человека и по данным различных авторов составляют от 12 до 30% всех врожденных пороков развития. Этиологические факторы могут быть представлены следующей схемой (по С.И. Криштаб). Экзогенные причины. Химические факторы: гипоксия, неполноценное питание, гормональные дискореляции, тератогенные яды. Физические факторы: механические, термические, радиационные. Биологические факторы: вирусы, бактерии и их токсины, простейшие. Психические факторы: лабильность нервной системы, семейные неблагополучия и др. Эндогенные причины. Наследственность, биологическая неполноценность половых клеток, влияние возраста родителей. 12.2. Способы и средства разобщения носовой и ротовой полости. Одной из мер, уменьшающих заболеваемость и смертность новорожденных, является разобщение ротовой и носовой полостей. Для развития рефлексов сосания важно, чтобы разобщение было произведено возможно раньше, желательно в первые дни жизни. Для этой цели многими авторами предложено большое количество приспособлений, различных по принципам устройства. Закрытие расщелин неба подручными средствами, применялось в народной медицине давно. Даже в XIX и начале XX века встречались больные, которые для этой цели применяли клубки льна или шерсти, кусочки кожи, дерева, хлебные шарики и другие подручные средства. От этих народных средств немногим отличались и другие врачебные приспособления, существовавшие в древности. В Греции Guiliemann делал попытки разобщить ротовую и носовую полости поcредcтвом металлической пластинки, Реtronius в 1565 г. вкладывал в отверстия твердого неба комочки воска или тонкие пластинки из золота. Во второй половине XVI века Амбруазом Паре предложены два приспособления для закрытия дефектов неба. Обе конструкции были изготовлены из золотой пластинки и закреплялись при помощи дополнительных приспособлений. Первое приспособление было описано в 1561 г. и имело форму запонки и могло разбираться на две части. Одна из пластин помещалась в носовой полости, другая – в ротовой полости, и с помощью специальных щипцов скреплялись. Второе приспособление описано в 1564 г. На носовой поверхности его был укреплен кусок губки, который проталкивали в носовую полость. Губка набухала и удерживала пластинку на месте. О  писанные конструкции приспособлений в то время еще не имели специального названия, лишь в 1575 г. Амбруаз Паре назвал их обтураторами. Впоследствии Фошар (1728) видоизменил обтуратор Паре, заменив губку подвижными крыльями из слоновой кости. Крылья вставляли в дефект неба вертикально и посредством винта перемещали их в поперечное положение. Описанные конструкции обтураторов не могли точно соответствовать форме дефекта, что приводило к давлению на крылья расщелины. Это приводило к образованию пролежней и атрофии, вследствие чего дефект увеличивался. Приспособления для закрытия дефектов мягкого неба появились позднее. Делябар (1820) первый решил использовать для этой цели мягкий невулканизированный каучук, укрепив его на металлической основе и снабдив обтуратор шарниром. Благодаря этому пластинка, прикрепленная к зубам, оставалась неподвижной, а собственно обтуратор мог подниматься и опускаться под влиянием мышц мягкого неба. О  бтуратор Delabarre. Усовершенствованию и улучшению качества обтураторов способствовало внедрение в зубопротезную технику вулканизированного каучука (1848). Применение каучука облегчило изготовление обтуратора и сделало его доступным для каждого врача-специалиста. Замена драгоценных металлов каучуком при изготовлении опорной пластинки значительно удешевило обтураторы. Однако золотые пружины и шарниры, служащие для соединения неподвижной части обтуратора с подвижной, а также кламмеры, фиксирующие обтураторы, не позволяли сделать их общедоступными. По этому поводу К.Мартен писал в 1905 г.: " Грустно думать, что в настоящее время только незначительная часть этих несчастных людей может пользоваться благами протезов, которые рассматриваются как роскошь". Развитию ортопедических приспособлений для разобщения полостей рта и носа немало способствовало наступившее разочарование в результате закрытия небных расщелин хирургическим путем. Существовавшие в XIX и начале XX вв. методы хирургического лечения расщелин неба были несовершенны, даже при успешном исходе операции не могли принести значительного облегчения больным. Самым распространенным оперативным вмешательством при расщелине неба в то время была уранопластика по Лангенбеку (1862). Применяя эту операцию, хирурги могли обеспечить приблизительно верную форму неба, но, как правило, не в состоянии были создать достаточное по длине, функционально активное мягкое небо. Речь больных оставалась гнусавой. Дальнейшее развитие ортопедического лечения врожденных расщелин неба шло по трем направлениям: 1. Изготовление монолитных обтураторов. 2. Изготовление обтураторов мягкого неба с подвижным креплением к опорной пластинке. 3. Изготовление различных приспособлений для естественного и искусственного кормления детей в грудном возрасте. 12.2.1. Монолитные обтураторы. Применение монолитных обтураторов основано на том, что стремление имитировать движения естественного неба протезом той или иной конструкции бесперспективно. Обтуратор не может выполнять активную роль в разобщении ротовой и носовой частей глотки. Он служит лишь опорой для небных и глоточных мышц, активное движение которых могут обеспечить функциональный контакт окружающих мягких тканей с обтуратором и создать необходимое временное разобщение полостей. Наибольшей известностью, особенно в Германии, пользовался обтуратор Суерсена (1867). О  бтуратор Suersen. Изготовление обтуратора несложно. Часть протеза, соответствующая дефекту мягкого неба, формировалась из черной гуттаперчи. Большой комок размягченной гуттаперчи приклеивали к заднему краю фиксирующей пластинки и заставляли больного говорить и глотать в течение 15 минут. Затем срезали излишки гуттаперчи, а на те места, где отпечаток тканей получился недостаточно четкий, добавляли снова размягченную гуттаперчу. Обтуратор в таком виде оставляли во рту в течение 2-3 дней, затем его окончательно моделировали и заменяли гуттаперчу на вулканизированный каучук. Обтуратор данной конструкции является достаточно прочным, дешевым, простым в изготовлении. Вместе с тем такой обтуратор, прилегая плотно к окружающим мышцам, снижает возможность их сокращения. Длительное пользование вызывает атрофию мышц и увеличивает расщелину неба. 12.2.2. Обтураторы с подвижной небной занавеской. Для закрытия носоглоточного прохода при недостаточности мягкого неба после операции Лангенбек советовал применять обтуратор Шильдского, сконструированный по его заказу в 1885 г. Обтуратор состоял из опорной пластинки или зубного протеза, от заднего края которого отходил выступ с пружиной, расположенной по ротовой поверхности мягкого неба. О  бтуратор Schiltsky. На заднем конце пружины укреплялась обтурирующая часть. Ее формировали во рту во время глотания и речи из размягченной гуттаперчи, затем заменяли на вулканизированный каучук. Впоследствии от этого материала пришлось отказаться; так как он в полости рта твердел, на нем возникали трещины, которые способствовали загрязнению обтуратора и появление неприятного запаха. Стали применять твердый каучук, а затем пластмассу. Ф.О. Окунь в 1927 г. модифицировал обтуратор Шильдского, сделав его пригодным не только для закрытия дефектов мягкого неба, но и для восполнения расщелин мягкого и твердого неба.Мысль о создании обтуратора мягкого неба, имеющего ближайшее сходство с нормальным органом, занимала многих специалистов. Предложены десятки разнообразных приспособлений. В одних обтураторах подвижность глоточной части обеспечивалась пружиной, в других - резиновым кольцом, в третьих - резиновым кольцом и шарниром, в четвертых - только шарниром, в пятых - эластичностью материала, из которого изготовлялась небная занавеска, а также пневматический и жидкостные обтураторы. Все выше перечисленные обтураторы трудны в изготовлении, дороги и часто портятся. Пружины, шарниры и различные кнопки с резиновыми кольцами п  риводят к загрязнению обтураторов.К обтураторам неба с использованием эластичных материалов можно отнести обтураторы Л.В. Ильиной-Маркосян (1951). Автором предложено два подобных обтуратора. Первый, так называемый простой, обтуратор мягкого неба: опорная пластинка, непосредственно продолжается в небную занавеску, из мягкой пластмассы (АКР-9 и ЭГмасс-12). Функциональная эффективность этого обтуратора недостаточна и от него пришлось отказаться. Второй обтуратор Ильиной-Маркосян применяется в настоящее время. Он состоит из опорной пластинки с кламмерами и небной занавески в виде двух листков. Нижний листок, являясь непосредственным продолжением опорной пластинки, перекрывает расщелину задней трети твердого и части мягкого неба с язычной стороны, верхний - покрывает расщелину мягкого неба со стороны носоглотки и при сокращении мышц небно-глоточного клапана приходит в с  оприкосновение с задней стенкой глотки. Оба листка соединены между собой кнопкой и шелковой нитью. Эти обтураторы менее громоздки, изготовление их просто и дешево. Однако не удалось избежать некоторых недостатков прежних образцов: перекрытие слизистой оболочки твердого неба, закрепление протеза на зубах, не гигиеничное соединение мягких листков обтуратора нитью.В 1958 г. Л.В. Ильина-Маркосян приспособила свой обтуратор и для ортодонтических целей. В конструкцию обтуратора был укреплен толкатель Топеля. Давление обеспечивается сокращением резиновых колец. Обтуратор приобрел двойное назначение. В  1957 г. В.Ю. Курляндским была предложена своя конструкция обтуратора двойного назначения. Он использовал пластинку с раздвижным винтом для расширения верхней челюсти. Над швом пластинки укрепил эластический капюшон, разобщающий полости рта и носоглотки. Обтуратор данной конструкции получил широкое применение. В настоящее время применяется большое количество обтураторов двойного назначения, включающие, в свою конструкцию элементы ортодонтических аппаратов, зубных протезов, стимулирующих сближение краев расщелины. 12.2.3. Плавающий обтуратор. Накопление отдаленных результатов раннего хирургического лечения расщелин неба привело к выводу о необходимости отсрочки хирургического вмешательства до 5 - 7 лет. В связи с этим вопрос о раннем протезировании приобрел особую остроту и актуальность. Как уже указывалось, большинство обтурирующих протезов, рассчитанных на продолжительный срок ношения, закрепляли во рту либо с помощью кламмеров на зубах верхней челюсти, либо посредством присосов - на слизистой оболочке твердого неба. Однако хорошо известно, что первый из способов закрепления оказывает вредное влияние на опорные зубы, а также возможна задержка роста челюсти. Второй способ приводит к застойным явлениям и гипертрофии слизистой оболочки в области присосов, что в ряде случаев приводит к озлокачествлению данного участка. На основании изучения опыта применения обтураторов различных конструкции можно утверждать, что особого внимания заслуживает обтуратор, предложенный в начале XX в. американским зубным врачом Кезом, впервые описанный в 1902 г. Одна из наиболее важных особенностей этого обтуратора заключается в том, что он не нуждается в опорной небной или небно-зубной пластинке, или в каком-либо другом поддерживающем приспособлении, а удерживается в полости рта благодаря точному прилеганию к слизистой оболочке носовой и ротовой поверхностей краев расщелины твердого неба и особому положению искусственной небной занавески по отношению к глоточным и небным мышцам. Легкость небных обтураторов Кеза составляет вторую их особенность. Отмеченные обстоятельства позволяют прочно удерживать обтуратор при любом положении головы, несмотря на подвижность и свободное расположение его в расщелине неба. Известный американский хирург Brophy назвал этот обтуратор "плавающим небом". Название легко привилось, так как отражает основное качество обтуратора - подвижность, не ограниченную дополнительным приспособлением, закрепляющим обтуратор во рту. Плавающий обтуратор получил широкую известность и весьма положительную оценку специалистов. Яркую характеристику обтуратора дал Murphy в письме к Кезу: " Я более чем счастлив сказать, - пишет автор письма, - что получил удовольствие и был удивлен, что такое превосходное исправление речи достигнуто с обтуратором при расщелине неба. Я чувствую, что результат, полученный с обтуратором, не может быть превзойден или даже быть равным наиболее успешной операции". Тем не менее, судя по литературным данным, обтуратор не нашел широкого применения даже на родине автора. Объясняется это тем, что метод снятия составного слепка гипсом, а также последующие этапы работы в полости рта, описанные Кезом, чрезвычайно сложны, требуют специальных сортов гипса, а также особой опытности врача и большого терпения от больного. Обтуратор Кеза, несмотря на дешевизну материала, из которого он сделан (каучук), был дорогим из-за трудоемкости изготовления. Даже при сквозных расщелинах неба обтуратор никогда не заходил за пределы твердого неба на альвеолярный отросток. Щель в альвеолярном отростке закрывалась отдельным протезом, часто включающим необходимое количество искусственных зубов. В  Советском Союзе обтуратор Кеза впервые описал А.А. Лимберг в 1921 г. В ноябре 1923 г. на первом Всероссийском одонтологическом съезде М.М. Ванкевич выступила с докладом «О плавающих обтураторах по Кезу". М.М. Ванкевич упростила самый сложный для врача и неприятный для больного этап работы - получение слепка краев расщелины. Разработана методика с использованием одного куска размягченного стенса для получения слепка. Для снятия слепка использовался S - образный шпатель. Для получения слепка из стенса, размягчают его в горячей воде и формируют в виде продолговатого валика. Валик приклеивают к выпуклой поверхности узкого конца шпателя - ширина узкого конца стандартного шпателя - 18-20 мм. Алюминиевые шпатели удобны, так как высокая теплопроводность этого металла способствует быстрому охлаждению слепка во рту. Валик на шпателе вводят в рот до задней стенки глотки, затем движением вверх и вперед продвигают в расщелину неба. Наибольшую трудность в работе по изготовлению обтуратора представляют дети от 1 года до 4 лет. С ними часто не удается установить необходимого контакта, и в то же время они уже достаточно сильны, чтобы оказать сопротивление и помешать врачу снять слепок. У детей грудного возраста слепок снимают в лежачем положении. Охлаждение стенсового слепка производят отжатием в холодной воде марлевыми салфетками, прикладывая их на свободный конец шпателя и на ротовую часть слепка. Извлечение слепка из расщелины производят смещением его назад до глотки, затем вниз и вперед. Этим заканчивается первый сеанс изготовления обтуратора. Слепок можно считать хорошим, если четко видны отпечатки носовой и ротовой поверхности краев расщелины твердого и мягкого неба, а также отпечаток задней стенки носоглотки (валик Пассавана) и основание сошника. Изготовление гипсовой модели и примерочного обтуратора по методике Ленинградского института травматологии и ортопедии. В Ленинградском институте травматологии и ортопедии в 1924 г. была разработана методика изготовления гипсовой модели и примерочного обтуратора, которой пользовались до 1958 г. Изготавливали рабочую гипсовую модель по стенсовому оттиску. На модели очерчивали границы, смочив ее водой, заполняли расплавленным воском. После затвердевания воска шаблон извлекали и по намеченным границам придавали ей форму обтуратора. Затем производили примерку воскового обтуратора и отдавали зубному технику для замены воска на каучук, а с появлением пластмасс в ортопедической стоматологии, его стали изготовлять из пластмассы. Изготовление обтуратора без воскового шаблона. По этому способу перед загипсовкой в кювету со слепка срезают явные избытки слепочной массы, это в дальнейшем сокращает обработку пластмассового обтуратора. Слепок до уровня шпателя загипсовывают в основание кюветы, слепочную массу удаляют. Пластинкой размягченного воска формируют небную часть обтуратора, а продолжение ее укладывают на кромку язычной поверхности краев расщелины мягкого неба, прикрывая носоглоточное пространство для предотвращения затекания в него гипса при отливке контрштампа. Затем кювету раскрывают, удаляют восковую пластинку, проводят паковку и полимеризацию пластмассы. Готовый обтуратор обрабатывают и припасовывают в полости рта больного. Изготовление обтуратора без участия зубного техника. Врач может изготовить обтуратор без зубного техника. Слепок до уровня шпателя погружают в свежезамешанный гипс, выложенный на стол. После кристаллизации гипса слепочную массу удаляют, а полученную модель пакуют пластмассой. По окончании паковки отверстие модели закрывают новой порцией замешанного гипса. Через 30-40 мин гипс раскалывают и вынимают пластмассовый обтуратор, который обрабатывают по общим правилам. Способ применяется при необходимости срочно изготовить обтуратор или при отсутствии техника. Примерка и припасовка обтуратора. После полимеризации проводят обработку обтуратора и его припасовку. Для удобства припасовки на переднем конце обтуратора иногда закрепляют нитку. Она особенно помогает при подгонке обтуратора детям грудного возраста, когда ребенок лежит. Для введения обтуратора в расщелину неба его помещают на указательный палец правой руки и, не придерживая другими пальцами, продвигают к глотке до тех пор, пока носоглоточная часть проникнет в расщелину. Не отрывая пальца от обтуратора, перемещают его вперед. Делать это нужно осторожно, не пугая ребенка грубым давлением на края расщелины. Для того чтобы снять обтуратор, обычно достаточно сместить его назад к глотке. При этом обтуратор падает на язык и извлекается изо рта. Готовый обтуратор должен быть по возможности тонким и легким. Эта особенность протеза способствует привыканию к нему ребенка и обеспечивает функциональную эффективность при дальнейшем пользовании им. Особое внимание при припасовке обтуратора следует обращать на такие моменты. I. Уточняется граница перехода твердого неба в мягкое по сокращению мускулатуры мягкого неба. При этом полезно пальцем прощупать костный край твердого неба, чтобы убедиться, что места прикрепления мышц мягкого неба свободны от небно-язычной части обтуратора. В противном случае могут появиться пролежни на слизистой оболочке краев расщелины. 2. При спокойном состоянии мускулатуры носоглоточная часть обтуратора находится несколько выше носовой поверхности краев расщелины мягкого неба, оставляя полную свободу для движения мышц неба в вертикальной и горизонтальной плоскостях. При глотании и произношении звуков, когда мягкое небо поднимается, оно слегка прикасается к нижнебоковым поверхностям обтуратора. Дальнейшее развитие мышц мягкого неба при ношении обтуратора даст полное замыкание и восстановление непрерывности мягкого неба во время функции. Вес готовых обтураторов не превышает 3-4 г. Такой малый вес плавающих обтураторов обусловлен главным образом тем, что они не содержат в себе металлических конструкций. На рисунке представлено анатомическое строение в норме и нормальное соотношение обтуратора с тканями неба и глотки (рис. 172). Возрастная замена обтуратора. Если у взрослых больных сроки замены обтуратора находятся в прямой зависимости от стойкости материала, из которого он изготовлен, то у детей изменение формы и величины расщелины неба наступают быстрее, чем изнашивается материал, из которого изготавливается обтуратор (пластмасса). По данным З.И. Часовской сроки замены обтураторов у детей могут весьма значительно колебаться и зависят от возраста ребенка, вида расщелины неба, от процесса развития небно-глоточных мышц. Замена обтуратора не всегда означает и  зготовление нового протеза по новому слепку. Часто достаточно подгонки и доформировки старого обтуратора.Лишь тем детям, которые получили обтуратор в первые месяцы жизни, при возрастной замене приходится изготавливать новый протез. Обтуратор, изготовленный в первые недели и месяцы жизни ребенка, располагается в непосредственной близости от свода глотки и от носовой поверхности мягкого неба, так как высота носоглоточного пространства в этом возрасте очень мала. По мере роста ребенка мягкое небо постепенно опускается, принимая более вертикальное положение, и высота носоглотки увеличивается и глоточный конец обтуратора оказывается расположенным сравнительно высоко. Из всего этого следует сделать выводы. 1. Применение плавающего обтуратора в грудном возрасте требует контрольного осмотра каждые 6-10 месяцев. 2. Чем младше ребенок, впервые получивший обтуратор, тем раньше необходим повторный осмотр его специалистом. 3. К двухлетнему возрасту соотношения между мягким небом и мышечными пучками верхнего констриктора глотки стабилизируется. В этом возрасте следует сделать обтуратор по новому слепку. Дальнейшее изменение размеров носоглотки частично восполняется развитием активности небно-глоточных мышц, а также возрастным увеличением миндалин. Остаточное несоответствие обтуратора легко восполняется доформировкой. 4. После двухлетнего возраста обтуратор подлежит дополнительной доформировке через 2-3 года. Это следует производить при участившихся выпадениях протеза из расщелины, усилении гнусавого оттенка речи и попадании пищи и жидкостей в носовые ходы. 12.3. Приспособления для кормления детей грудного возраста. О  ртопедическое лечение новорожденных детей с расщелиной неба является важной, актуальной задачей. Необходимость возможно более раннего разобщения носовой и ротовой полостей определяется тем обстоятельством, что широкое сообщение рта и носа сопровождается нарушением актов сосания, глотания и дыхания, а в дальнейшем мешает развитию речи. Это все создает благоприятную почву для развития различных заболеваний и способствует высокой смертности в раннем детском возрасте. В 1923 г. Brophy предложил для грудных детей два обтуратора. Первый - для естественного кормления - представляет пластинку мягкой резины, укрепленной на алюминиевой ручке. На время кормления мать вводит обтуратор в рот ребенка и удерживает его за ручку. Второй - для искусственного кормления - сделан в виде соски, которую сверху перекрывает вогнутая резиновая пластинка. Соску надевают на бутылочку с молоком и вводят в рот ребенку, так чтобы пластинка полностью закрывала щель в небе и давала возможность спокойно сосать и глотать. Обтураторы данной конструкции просты в изготовлении и применении. Для изготовления их не требуется специального инструментария и оборудования, а также особых навыков зубного техника. М  артен изготовил обтуратор для грудного кормления из каучука в виде пластинки, имеющей форму неба. В переднем крае пластинки укреплены два пружинящих рычага, заканчивающихся оливами из мягкого каучука. Закрыв пластинкой расщелину неба, оливы вводят в носовую полость. Пружинящие дуги с оливами, оказывая легкое давление на дно носовой полости, удерживают пластинку на месте во время сосания.В  1938 г. П.С. Пергамент предложил обтуратор для естественного и искусственного вскармливания детей с врожденной расщелиной. Обтуратор для естественного кормления состоит из резинового полушара, который надевают на грудь матери и привязывают тесьмой вокруг туловища (или пристегивают петлями на бюстгальтере). В центре полушара имеется отверстие для соска. У верхнего края отверстия укреплена резиновая пластинка с пневматическим баллоном. К последнему прикреплена резиновая (пластинка) трубка для заполнения баллона воздухом. По сравнению с другими обтураторами этот удобно укрепляется на туловище матери, освобождая руки. Для искусственного кормления пневматический обтуратор П.С. Пергамента укрепляется на рожке.В   1949 - 1950 гг. в ЛИТО предложены для кормления грудью два обтуратора. Один представляет собой четырехугольный лист мягкой резины, выкроенный (см. рис.). Его укрепляют на груди матери так, что резиновый клапан располагается непосредственно над соском. Клапан создает разобщение ротовой и носовой полостей при сосании. Другой обтуратор - пневматический. Для его изготовления используют палец хирургической перчатки и посредством липкого пластыря соединяют с тонким резиновым катетером. Перед кормлением баллон вводится в полость рта, слегка надувают и перекрывают катетер зажимом, затем дают грудь. После кормления снимают зажим с катетера и, выпустив воздух из баллона, выводят его из полости рта.Приспособление для искусственного кормления сконструировал Warnekros. Оно представляет мягкую каучуковую (пластмассовую) пластинку, изготовленную по индивидуальному слепку. Кпереди от пластинки отходит металлический стержень, с помощью которого она укрепляется на целлулоидном (пластмассовом) круге с центральным отверстием для рожка. Для того, чтобы поместить пластинку на необходимом уровне от рожка, имеется еще несколько отверстий, расположенных на разном расстоянии от центрального. Обтуратор для естественного кормления, предложенный Roselli, состоит из мягкого резинового полушара, в центре которого имеется отверстие для соска. Над отверстием располагается вогнутый резиновый отросток, соответствующий форме неба. Он предназначен для закрытия расщелины неба во время кормления. Для всех перечисленных приспособлений, служащих для естественного и искусственного кормления детей, общим недостатком является невозможность постоянного ношения их и отсюда временное разобщение полостей рта и носа. Вне периода кормления ребенок остается без обтуратора, и полости рта и носа широко сообщаются между собой, что неблагоприятно сказывается на развитии речи ребенка. К тому же при этом нарушается и дыхание. Ортопедическое лечение детей с врожденными расщелинами неба является необходимым мероприятием в период до операционного лечения. Сведения о результатах протезирования показали, что у 80% больных получены благоприятные результаты, достигнуто быстрое привыкание ребенка к обтуратору, нормализация акта питания, восстановление физиологических условий дыхания, уменьшение заболеваний дыхательных путей, улучшение условий для развития речи. Детям с расщелиной неба необходимо с самого раннего возраста разобщать полости рта и носа в целях снижения заболеваемости и смертности из-за нарушений функции глотания и жевания. Лучшим способом протезирования детей с врожденной расщелиной неба является плавающий обтуратор, главное преимущество которого состоит в том, что для закрепления его во рту не требуется опорных зубов. Методики изготовления обтуратора, разработанные в ЛНИИТО, значительно упрощают и ускоряют протезирование и делают возможным снабжение обтуратором нёба детей любого возраста. Большое практическое значение имеет расширение возрастных границ для применения обтуратора, позволяющие обеспечить удовлетворительные физиологические условия для приема пищи, глотания и дыхания. Протезирование можно с успехом выполнить у всех-детей, за исключением больных с неполной расщелиной мягкого неба. Подавляющее большинство детей быстро привыкает к обтуратору и охотно его носит. Ношение обтуратора с раннего возраста позволяет детям успешно учиться в школе, если операция отсрочена по каким-либо причинам. Скорость восстановления и качество речи зависят от многих причин, главными из которых являются: умственное и физическое развитие ребенка, форма щели неба и форма зубной дуги, продолжительность логопедического обучения, внимание родителей к речи ребенка. Применение плавающего обтуратора требует периодических контрольных осмотров детей и возрастной замены обтуратора. Частота смены обтуратора зависит от возрастных изменений формы и величины носоглоточного пространства; при сквозных расщелинах неба - также и от изменений переднего отдела расщелины. Дети со сквозной расщелиной неба нуждаются в первой замене обтуратора после операции на верхней губе. Вторая замена производится в возрасте двух лет. После двухлетнего возраста до момента операции дети нуждаются в периодических осмотрах и соответствующих исправлениях обтуратора каждые два года. Необходимость регулярного наблюдения за ребенком с расщелиной неба от момента снабжения его обтуратором до оперативного лечения подтверждает правильность высказываний многих авторов о настоятельной потребности диспансерного обслуживания детей с расщелиной неба с первого дня жизни до полного излечения. Для улучшения ортопедической помощи больным необходимо: 1. Систематическая подготовка врачей - стоматологов при клиниках, владеющих рекомендуемым способом протезирования неба. 2. Четкая связь специализированных клиник с родильными домами, чтобы обеспечить нуждающихся обтуратором с первых дней жизни. Ситуационные задачи 1. Кто впервые предложил специальную конструкцию для разобщения полости рта и полости носа и назвал ее „обтуратор“? |