диагностика сифилиса. Диагн_сиф. Учебное пособие для врачей Екатеринбург 2013
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
Алгоритм серологической диагностики сифилиса При скрининговом обследовании используется МPП (RPR, VDRL). В приложении 3 приведен перечень работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников, включающих обследование на сифилис (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 N 302н). Трепонемные тесты используются для скрининга на сифилис больных глазных, психоневрологических, кардиологических стационаров. В случае положительных реакций при скрининговом обследовании проводят трепонемные тесты – РПГА, ИФА. В более сложных диагностических случаях (диагностика скрытых форм сифилиса при отсутствии положительных данных анамнеза, конфронтации, разноречивых/слабоположительных РПГА, ИФА) проводится РИФ, РИБТ, иммуноблоттинг. Обследование половых партнеров сифилисом, беременных, доноров проводится комплексом серологических реакций МРП, ИФА (IgM, IgG), РПГА. В приложении 4 суммированы основные положения последних рекомендаций по диагностике сифилиса, разработанные Центрами по контролю над заболеваниями США (Centers for Disease Control and prevention – CDC), Международным союзом по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем, в Европе (International Union against Sexually Transmitted Infections – IUSTI), Государственным научным центром дерматовенеро- логии и косметологии (Россия) в рамках подготовки проектов стандартов оказания специализированной медицинской помощи больным сифилисом и международного сотрудничества с Восточно-Европейской сетью репродуктивного здоровья Требования к предварительной подготовке пациента к обследованию представлены в приложении 5. Ложноположительные серологические реакции на сифилис (ЛПР) Ложноположительными или неспецифическими называют положительные результаты серологических реакций на сифилису лиц, не страдающих сифилисом и не болевших сифилисом в прошлом. ЛПР могут быть обусловлены техническими погрешностями при выполнении исследований и особенностями организма. ЛПР разделяют на острые (<6 месяцев) и хронические месяцев. Острые ЛПР могут наблюдаться при беременности, после вакцинации, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при инфекционных заболеваниях (лепра, малярия, респираторные заболевания, грипп, ветряная оспа, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция). Хронические ЛПР – при аутоиммунных заболеваниях, системных болезнях соединительной ткани, онкологических заболеваниях, хронической патологии печении желчевыводящих путей, при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, при заболеваниях крови, при хронических заболеваниях легких, при инъекционном применении наркотиков, в старческом возрасте и др. Ложноположительные реакции в трепонемных и нетрепонемных тестах могут наблюдаться при эндемических трепонематозах (фрамбезия, пинта, беджель), боррелиозе, лептоспирозе. Хронические ложноположи- тельные реакции могут являться преклиническими проявлениями тяжелых заболеваний. Для ложноположительных результатов характерна более низкая степень позитивности, разноречивость данных в парных сыворотках при одновременной постановки нескольких тестов или в динамике с интервалом в 2 недели. Ложноотрицательные серологические реакции на сифилис могут наблюдаться при вторичном сифилисе вследствие феномена прозоны при тестировании неразведенной сыворотки, а также при обследовании лиц с иммунодефицитным состоянием, например ВИЧ-инфицированных паци- ентов. Лабораторные тесты для подтверждения или исключения нейросифилиса Решающую роль в диагностике нейросифилиса играет исследование спинномозговой (цереброспинальной) жидкости (СМЖ). Показания для спинномозговой пункции для исследования СМЖ: • пациенты с клинической неврологической патологией (в сочетании с положительными результатами серологических реакций с сывороткой крови 27 • больные скрытыми формами сифилиса, • больные поздними формами инфекции, • больные вторичным периодом сифилиса, • дети с подозрением на врожденный сифилис, • пациентам с отсутствием негативации нетрепонемных серологических тестов после проведенного полноценного специфического лечения. К рекомендуемым методам исследования СМЖ относятся • цитологическое исследование с подсчетом количества форменных элементов, • определение количества белка, • серологические тесты для выявления антител кв РМП, РИФц (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА, иммуноблоттинг. Плеоцитоз и повышение уровня белка в ликворе не являются специфичными для нейросифилиса, но имеют важное диагностическое значение как критерии развития воспалительных процессов оболочек и органических поражений вещества мозга. Определение в 1 мм ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе. Содержание белка в ликворе взрослого человека в норме составляет 0,16–0,45 гл. Специфичность нетрепонемных тестов со СМЖ близка к 100%, однако их чувствительность недостаточно высока, а частота отрицательных результатов при различных формах нейросифилиса варьирует от 30 до 70%. Трепонемные тесты, напротив, обладают высокой чувствительностью (90–100%), но недостаточно специфичны и могут быть положительными с ликвором при формах сифилиса, не сопровождающихся поражением нервной системы, однако отрицательные результаты трепонемных тестов со СМЖ исключают нейросифилис. Для диагностики нейросифилиса может быть использован алгоритм, включающий последовательное применение современных методов лабораторной диагностики ИФА/иммуноблоттинга, РМП/РПР и РПГА. Тестированию с помощью данного алгоритма подлежат лица с подозрением на возможность наличия нейросифилиса, в том числе больные скрытым сифилисом и лица, в прошлом перенесшие сифилис с сохраняющимися положительными результатами серологических реакций крови на сифилис. Тестирование начинается с исследования ликвора пациента методами ИФА или иммуноблоттинга. При отрицательном результате с высокой степенью вероятности может быть сделан вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса. При положительном результате ИФА/ИБ проводится исследование с помощью одного из нетрепонемных тестов (РМП, РПР). Если ИФА/ИБ и РМП/РПР дают положительный результат, больному устанавливается диагноз нейросифилиса и дальнейшее тестирование прекращают Если РМП/РПР дает отрицательный результат, проводится тестирование ликвора с помощью второго высокочувствительного и специфичного тре- понемного метода – РПГА. При положительном результате РПГА делается вывод о наличии у больного нейросифилиса. При отрицательном результате РПГА делается вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса и лож- ноположительном результате первого трепонемного теста. Для диагностики нейросифилиса дополнительно используют инструментальные методы маг- нитно-резонансную и компьютерную томографии, электроэнцефалографию. Лабораторная диагностика врожденного сифилиса Диагноз устанавливается на основании анамнеза матери, клинических проявлений, данных рентгенологического исследования и результатов серологических реакций (РМП/РПР, ИФА, РПГА, РИБТ, РИФ). Установление раннего врожденного скрытого сифилиса необходимо проводить с учетом следующих основных критериев более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка в сравнении с пуповинной кровью более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка, взятой на й день лечения, в сравнении с кровью матери макро- и микроскопические изменения плаценты рентгенологически установленные изменения длинных трубчатых костей патологические изменения СМЖ; • данные анамнеза отсутствие лечения или неадекватное лечение матери положительный тест МИФА с кровью ребенка (как дополнительный критерий). Поздний врожденный сифилис скрытый может быть установлен с учетом анамнеза матери наличия у матери диагноза позднего сифилиса стойкой позитивности РМП/РПР, ИФА, РПГА, РИФ, РИБТ. Диагностика сифилитического поражения внутренних органов и опор- но-двигательного аппарата основана на клинических проявлениях, данных инструментальных (рентгенологических, ультразвуковых, магнитно-резо- нансной томографии, компьютерной томографии) и лабораторных методов исследования (серологических, патоморфологических). Вопросы для самоконтроля 1. Принцип нетрепонемных тестов. Зависимость титра МРП от длительности заболевания сифилисом 29 3. Показания к использованию нетрепонемных тестов. Принцип реакций МРП, ИФА, РПГА, РИБТ, РИФ, иммуноблоттинга. 5. Зависимость реактивности трепонемоспецифических IgM и IgG от стадий сифилиса. 6. Показания к использованию трепонемных тестов. Требования при заборе крови на серологические реакции при диагностике сифилиса. Роль серологических реакций в профилактике сифилиса. Лабораторные методы для подтверждения нейросифилиса. 10. Лабораторные методы для подтверждения раннего и позднего врожденного сифилиса. Тестовые задания для самоконтроля Выберите один правильный ответ. ВОЗМОЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ ПРИ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ НЕТРЕПОНЕМНЫХ И ТРЕПОНЕМНЫХ ТЕСТАХ) инкубационный период сифилиса 2) сифилис первичный серонегативный 3) сифилис ранний скрытый 4) сифилис вторичный рецидивный 5) сифилис первичный серопозитивный 2. ВОЗМОЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ ПРИ ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ НЕТРЕПОНЕМНЫХ ТЕСТАХ И ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ТРЕПО- НЕМНЫХ 1) сифилис первичный серонегативный 2) в анамнезе полноценное лечение сифилиса 3) поздние формы сифилиса) сифилис вторичный рецидивный) сифилис первичный серопозитивный 3. ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ В ИНКУБАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ СИФИЛИСЕ 1) МРП 2) ИФА на трепонемоспецифические IgM 3) ИФА на трепонемоспецифические IgG 4) RPR 5) РИБТ 30 4. ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СИФИЛИСОМ, ПРИ КОТОРОМ VDRL ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ 1) первичный серонегативный 2) первичный серопозитивный 3) ранний скрытый 4) нейросифилис 5) вторичный рецидивный. ПРОТИВОТРЕПОНЕМНЫЕ ТЕСТЫ IgM ОПРЕДЕЛЯЮТ В РЕАКЦИИ) VDRL 2) ИФА 3) иммуноблоттинг 4) МР преципитации 5) РПГА 6. ДЛЯ СКРИНИНГА НАСЕЛЕНИЯ НА СИФИЛИС ИСПОЛЬЗУЮТСЯ СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ) VDRL 2) РИФ 3) РИБТ 4) RPR 5) МРП 7. У пациента – полового контакта больной с диагнозом сифилис вторичный, клинических проявлений сифилиса не выявили. КОМПЛЕКС СЕРОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 1) ИФА, РПГА 2) МРП, ИФА, РПГА 3) МРП, RPR 4) ИФА, РИБТ 5) RPR, VDRL 8. ПЕРИОД СИФИЛИСА, ПРИ КОТОРОМ ВЫСОКИЙ ТИТР (1:128) МРП 1) поздний скрытый 2) ранний скрытый 3) вторичный свежий) вторичный рецидивный) первичный 31 9. ЛАБОРАТОРНЫЙ ТЕСТ, РЕКОМЕНДОВАННЫЙ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА 1) МРП 2) ИФА 3) РПГА 4) РИФ 5) РИБТ 10. При госпитализации в терапевтическое отделение у пациента выявлена положительная ИФА на сифилис. При обследовании клинических проявлений инфекции не выявлено. КОМПЛЕКС СЕРОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ) VDRL, ИФА, RPR 2) RPR, РПГА, РИБТ 3) МРП, РИБТ, ИФА 4) ИФА, РПГА, МРП 5) РИБТ, RPR, РИФ. ПОСЛЕ ПОЯВЛЕНИЯ ТВЕРДОГО ШАНКРА МРП СТАНОВИТСЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ ЧЕРЕЗ) 3 – 5 дней) 7 – 10 дней) 2 – 4 недели) 6 – 8 недель) 2 месяца. VDRL ЯВЛЯЕТСЯ РЕАКЦИЕЙ) МРП 2) связывания комплемента 3) иммунофлюоресценции 4) иммобилизации бледных трепонем 5) иммуноблотинга 13. ИФА СТАНОВИТСЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ ПОСЛЕ ЗАРАЖЕНИЯ СИФИЛИСОМ ЧЕРЕЗ) 7 дней) 10 дней) 2 недели) 4 недели) 4 месяца 32 14. ДВА ТРЕПОНЕМНЫХ ТЕСТА ИССЛЕДУТ ПРИ ДИАГНОСТИКИ СИФИЛИСА) скрытого раннего) вторичного свежего) первичного серонегативного 4) вторичного рецидивного) первичного серопозитивного 15. ПЕРИОД СИФИЛИСА, ПРИ КОТОРОМ НИЗКИЙ ТИТР (1:5, 1:10, 1:20) МРП 1) поздний скрытый сифилис) ранний скрытый сифилис) сифилис вторичный свежий) сифилис вторичный рецидивный) сифилис первичный Эталоны ответов к тестовым заданиям) 3, 4, 5 2) 1, 2, 3 3) 3 4) 1 5) 2, 3 6) 1, 4, 5 7) 2 8) 3 9) 1 10) 4 11) 3 12) 1 13) 4 14) 1 15) 1 Клинические задачи для самоконтроля Клиническая задача № 1 В стационар поступила больная А, 25 лет с диагнозом сифилис, беременность недель. Выявлена по положительным серологическим реакциям на сифилис при диспансеризации по поводу беременности. Анамнез. Впервые обратилась к гинекологу 10 дней назад по поводу беременности. Пациентка ежеквартально проходит профилактическое обследование по месту работы. Последний медосмотр 3 месяца назад, клинических проявлений инфекции не выявлено, серологические реакции отрицательные. Половая жизнь в браке слет. При обследовании мужа данных за сифилис не выявлено. Пациентка имела случайную половую связь два месяца назад. Объективно. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 37,1 о С. кожный покров и видимые слизистые свободны от высыпаний. Определяются подчелюстные, паховые лимфатические узлы с мелкую горошину, плотные, подвижные, безболезненные. При осмотрев зеркалах шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая бледно-розово- го цвета, на передней губе шейки матки ассиметрично расположена эрозия правильных округлых очертаний 1,5 см в диаметре, с ровной резкой границей, сероватого цвета с блеском (цвет испорченного сала, на периферии мясо-красного цвета, с уплотнением в основании. Из цервикального канала скудное мутно-слизистое отделяемое. Слизистая влагалища бледно-розо- вого цвета, в сводах скудное слизистое отделяемое (рис. 7). В отделяемом с эрозии шейки матки методом темнопольной микроскопии обнаружена Treponema pallidum. Серологические реакции на сифилис МР 4(+) 1:8; ИФА 4(+), IgM 4(+), IgG 3(+); РПГА 4(+). ИФА – HBsAg, HIV – отрицательные. При исследовании отделяемого уретры, цервикального канала, влагалища методом ПЦР, микроскопии сопутствующих ИППП не выявлено. Задание: 1. Сформулировать клинический диагноз. Дать оценку действиям врача гинеколога. Отметить особенности клиники сифилиса. 4. Провести дифференциальный диагноз с неспецифическими эрозия- ми шейки матки. Тактика по отношению к больной. Тактика по отношению к мужу больной Рис. 7. Твердый шанкр на слизистой шейке матки Клиническая задача № 2 Больная П, 24 г, выявлена как половой контакт больного вторичным сифилисом. Анамнез Больная отмечает наличие безболезненных язв в области гениталий в течение 1,5 месяцев. Самолечение отрицает. Объективно. На коже туловища, конечностей высыпаний нет. Вобла- сти гениталий отмечается индуративный отек левой малой половой губы половая губа застойно-красного цвета, отек плотный, безболезненный. На наружной поверхности левой малой половой губы на фоне индуратив- ного отека – язва мясо-красного цвета, чистая, безболезненная, неправильных очертаний, х см. В области задней спайки – язвенный шанкр 2 см в диаметре, блюдцеобразной формы с приподнятыми краями, на плотном инфильтрате в основании, мясо-красного цвета со скудным гнойным налетом (рис. 8). Определяются паховые лимфоузлы с двух сторон величиной до боба, плотные, безболезненные, подвижные. С язвы в области малой половой губы обнаружена Treponema pallidum. Серологические реакции на сифилис МР 4(+) 1:16, ИФА 4+; IgM + IgG 4+. ИФА – HBsAg, HIV – отрицательные При микроскопии мазков, окрашенных метиленовым синими по Граму, из уретры, цервикального канала, вагины, в отделяемом вагины обнаружены Задание. Установить диагноз. Отметить особенности клинических проявлений. Требуется ли дополнительное обследование на сифилис больной. В какой последовательности проводится лечение сифилиса и трихо- мониаза. Рис. 8. Сочетание типичного и атипичного (индуративный отек) твердых шанкров на малой половой губе, язвенный твердый шанкр в области промежности Клиническая задача № 3 При диспансеризации больной Д, 26 лет, по поводу ВИЧ-инфекции у больной выявлены высыпания на коже туловища, конечностей МРП 4+, титр 1/64; ИФА 4+. У постоянного полового партнера больной выявлен сифилис вторичный кожи и слизистых Объективно Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета. На боковой поверхности языка сгруппированы папулы с эрозивной поверхностью см в диаметре. На коже боковой поверхности туловища справа имеется буро-черная толстая корка правильной округлой формы, 2 см в диаметре, на фоне инфильтрата, по периферии корки валикообразный венчик плотного инфильтрата медно-красного цвета (сифилитическая рупия) рис. 9). На коже ладоней, внутренней поверхности предплечий имеются множественные папулы бурого цвета, округлой формы до 1 см в диаметре, с шелушением по типу воротничка Биетта, а также многочисленные экти- мы (рис. В области гениталий на большой половой губе слева – единичные папулы бурого цвета до 1 см в диаметре. Определяются шейные, подчелюстные, аксиллярные, паховые лимфатические узлы до размеров фасоли, подвижные, безболезненные. Задание: 1. Установить клинический диагноз. Отметить особенности клиники. С каких элементов может быть обнаружена Treponema Рис. 9. Сифилитическая рупия Рис. 10. Папулы ладоней, эктимы предплечий Клиническая задача № 4 На прием к дерматовенерологу обратилась больная Мг, с жалобами на распространенные высыпания, слабость, головную боль. Анамнез. Больна в течение двух дней. Сыпь заметила через несколько часов после приема анальгина. Половая жизнь слет. Постоянного полового партнера нет. Случайная половая связь 3 месяца назад. Объективно. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 37,2 о С. На коже туловища, верхних и нижних конечностей обильная мелкая неяркая розеола, расположенная симметрично, равномерно, без субъективных ощущений (рис. 11). Определяются шейные, подчелюстные, аксиллярные, паховые лимфатические узлы до размеров фасоли, плотные, подвижные, безболезненные. Результаты серологического обследования на сифилис МР преципитации 4+ 1/32, РПГА 4+; ИФА 4+, IgM 4+, IgG 4+. Реакция иммуноблоттинга р, р, р, р кД положительный результат. Задание: 1. Установить клинический диагноз. Отметить особенности клиники 38 3. Обосновать назначенный комплекс обследования, интерпретировать результаты. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз. Рис. 11. Розеола на коже туловища, верхних конечностей Клиническая задача № 5 На прием к дерматовенерологу обратился больной 54 лет по поводу болезненной язвы в области полового члена. Анамнез. Безболезненную язву заметил 3 недели назад, через месяц после половой связи с Н. Через неделю на поверхности язвы появился гнойный налет, стала беспокоить боль в области язвы. Больной самостоятельно обрабатывал язву 1% раствором перекиси водорода. Объективно. На передней поверхности полового члена в области венечной борозды с переходом на внутренний листок крайней плоти имеется язвах см мясо-красного цвета, с гнойно-геморрагическим налетом на поверхности, с плотным инфильтратом в основании (рис. 12). Определяются паховые лимфатические узлы размером до боба, плотные, подвижные, безболезненные Задание. Установить предварительный диагноз. Назначить план обследования. Отметить ожидаемые результаты лабораторных исследований. Рис. 12. Твердый шанкр в области венечной борозды с переходом на внутренний листок крайней плоти |