Молин Ю.А. - Судебно-медицинская оценка силы тупой травмы, вызыв. Учебное пособие для врачейслушателей и судебномедицинских экспертов
 Скачать 149.88 Kb.
|
|
ПОСЛЕДИ ПЛ ОМ НОЕМ ЕД И Ц И НС КОЕ ОБРАЗОВАНИЕ Ю . А . Мол н н СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА СИЛЫ ТУПОЙ ТРАВМЫ, ВЫЗЫВАЮЩЕЙ МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Учебное пособие для врачей-слушателей и судебно-медицинских экспертов САНКТ-ПЕТЕРБУРГ Издательский дом С П б МА ПО ББК58 М 7 5 Рецензент — доктор медицинских наук, профессор кафедры судебной медицины Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова А.А.Матышев. Пособие подготовлено на кафедре судебной медицины с курсом вещественных доказательств С П б МА ПО (заведующий — доктор медицинских наук, доцент И.Н.Иванов) ив Ленинградском областном бюро су дебно-медицинской экспертизы (начальник — доктор медицинских наук, профессор Г И.Заславский). О Ю.А.МОЛНН, 2003 г. ПРЕДИСЛОВИЕ Учебное пособие заслуженного врача Российской Федерации, доктора медицинских наук, профессора кафедры судебной медицины С П б МА ПО Ю.А.Молина посвящено важному и интересному вопросу — устойчивости тканей человека к различным механическим воздействиям, в частности, действию предельных физических нагрузок, и их судебно-медицинской оценке. Ученых давно интересовали физические свойства тканей человека. П.Ф.Лесгафт в 1892 году посвятил механическим свойствам кости специальную работу. Messerer (1880), Rulsen (1898), Rauber (1876) приводят данные об устойчивости компактного вещества кости к различным видам деформации. Некоторые авторы (Demster, Liddicoat, 1972) при испытании на растяжение и сжатие фрагментов компактного вещества бедренной, плечевой и большеберцовой костей в продольном, тангенциальном и радиальном напраатениях обнаружили, что предел прочности и коэффициент эластичности значительно больше, если направление действия нагрузок совпадает с продольной осью этих костей. По мнению Palma, Patriarca (1976), изучивших твердость и эластичность структур трубчатых костей, компактная кость по физическим свойствам занимает промежуточное положение между металлами и пластическими массами. Несовершенные методики, отсутствие фундаментальной теоретической базы, отрыв от механики и математики не позволили дох годов XX века получить удовлетворительные результаты по прочности тканей. Вопросы устойчивости тканей по отношению к физическим нагрузкам в настоящее время приобретают всевозрастающее значение. Это происходит из-за того, что человек в силу овладения им природой нередко попадает в необычные условия, когда ему приходится испытывать и невесомость, и перегрузки, и травмы. При тренировках спортсмены попадают в ситуации, когда организм их должен адаптироваться к экстремачьным нагрузкам. Новая отрасль науки — биосопромат, которая формируется на стыке биологии, математики и физики, сейчас переживает бурное становление. Исследователи собирают фактический материал, анализируют его, выявляют закономерности. Нет сомнения в том, что 4 скоро наступит время, когда научные данные, полученные био сопроматом, войдут в руководства соответствующих медицинских дисциплин. Одним из вопросов, которые ставятся перед судебно-медицин скими экспертами при исследовании повреждений, причиненных тупыми предметами, является вопрос о силе удара, причинившего повреждения. Обычно эксперты оценивают силу удара приблизительно как большую или небольшую, изредка прибегая в этих целях к математическим расчетам, рекомендованным при некоторых повреждениях. Указанный вывод иногда вызывает возражения юристов, полагающих, что такая формулировка не является научно обоснованной и носит бытовой характер. Это утверждение используется юристами для дискредитации заключения судебно-медицин ского эксперта, если оно их почему-либо не устраивает. Подобная оценка вывода эксперта о силе удара неверна, так как, указывая на большую или небольшую силу удара, он руководствуется судебно- медицинскими данными о механизме и условиях возникновения повреждений, а также своим специальным опытом. Именно поэтому следователь или другое лицо, не являющееся специалистом в области судебной медицины, не в состоянии самостоятельно судить по особенностям повреждений о силе причинившего их удара на бытовом уровне. Следует, однако, признать, что указанная оценка судебно-ме дицинским экспертом силы удара является весьма субъективной, что снижает ее доказательное значение Между тем судебными медиками накоплен экспериментальный и экспертный материал, который позволяет конкретизировать силу удара и дать ей в определенных границах количественную оценку. Данные, отражающие прочность тканей человека, фрагментарны, рассеяны по различным монографиям, статьям Профессор Ю.А.Молин взял на себя нелегкий труд обобщить этот, в значительной части, теоретический материал, систематизировать его с учетом большого опыта работы судебно-медицинским экспертом. Пособие с успехом может быть использовано не только судебно- медицинскими экспертами, врачами других специальностей, но и юристами. М.Д.Мазуренко Председатель Правления Санкт-Петербургского научного общества судебных медиков, профессор, заслуженный работник высшей школы РФ э ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ При производстве судебно-медицинских, в том числе медико- криминалистических экспертиз механических травм, особенно в случаях нанесения их тупыми предметами и транспортом, установление силы ударного либо компрессионного воздействия имеет большое значение для реконструкции обстоятельств происшествия, проверки версий, выдвигаемых его участниками и следователем. Поэтому этот вопрос часто становится на разрешение экспертов. Однако из-за недостаточной осведомленности о результатах научных разработок проблемы он ими фактически не решатся, так как суждения в виде повреждения причинены с большой либо небольшой силой (как правило, при обсуждении возникновения кровоподтеков и ссадин встречается первый вариант предположения, при переломах костей — второй) или с силой, достаточной для их образования юристов не удовлетворяют, что является основанием к назначению дополнительных и повторных экспертиз При установлении силы воздействия по характеру и объему травмы необходимо руководствоваться учением о разрушении материальных тел, прочностными характеристиками тканей человека, свойствами орудия травмы, механогенезом повреждений, имея ввиду приведенные ниже данные, которые, при одинаковых исходных условиях существенно влияют наконечный результат воздействия. Динамическое воздействие (удар) — кратковременное (менее 0,1 секунды) взаимодействие травмирующего предмета с телом человека. Чем короче время соударения, тем больше энергии передается поражаемой части тела и тем больше объем повреждений. Статическое воздействие (сдавление) — взаимодействие тела или его части с двумя массивными твердыми предметами, движущимися навстречу друг другу. В отличие от удара, статическое сдавление может продолжаться несколько секунд или минут. 6 Ударное воздействие бывает высокоскоростным (в течение нескольких миллисекунд, когда деформация не успевает распространиться навесь объем объекта, ив месте удара возникают местные деформации, что сопровождается локальным разрушением. В экспертной практике такой вид воздействия наблюдается при огнестрельных повреждениях Среднескоростныеудары (0,1-0,01 секунды) — действие твердого тупого предмета, приведенного в движение рукой человека, выступающими частями движущегося транспорта, или при падении с высоты. Объем повреждений в этих случаях будет зависеть от массы и размеров травмирующего предмета При ударах ограниченным предметом, кроме локальных переломов, формируются и локально-конструкционные При значительной массе ударяющего предмета к этим переломам присоединяются конструкционные за счет общей деформации. В экспертной практике наблюдаются и ситуации, когда тело или часть тела человека повреждается от динамического сдавле- ния между твердыми предметами с широкой поверхностью, а время воздействия укладывается в параметры среднескоростного удара. Это воздействие следует обозначить как ударное сдавление» [Шадымов А Б. и др, 2000]. Объем травматизации, как правило, определяется не общей величиной кинетической энергии воздействующего материального тела, равной половине произведения его массы, умноженной на квадрат скорости (Е = mv2/2), а лишь той ее частью, которая поглощается биологическим объектом Так. например, при падении с высоты гслу передается вся кинетическая энергия, а при сквозном пулевом ранении — лишь часть ее Кроме того. объем травматизации будет тем больше, чем короче время передачи им энергии объекту Факторами, которые удлиняют это время, и. следовательно, резко снижающими объем травматизации. являются — способность преграды к деформации. Так, при ударе в область, где под кожей находится кость, изменения мягких тканей будут меньше, чем при воздействии такой же кинетической энергии в податливую стенку живота либо в части тела, где подлежат мышцы и жировая ткань, — способность к деформации контактирующий поверхности травмирующего орудия При ударе предметом с твердой поверхностью объем травматизации будет большим, чем при ударе с такой же силой орудием, способным деформироваться, например, при падении на асфальтобетонное покрытие либо мягкий грунт при ударе металлическом предметом либо кулаком — величина инерции покоя подвижного травмируемого тела либо его части, не имеющих точки опоры — чем масса их меньше, тем легче они смещаются по направлению ударного воздействия. удлиняя время передачи энергии — угол воздействия травмирующего орудия на преграду — чем он меньше прямого, тем большая часть энергии расходуется на трение и время ее передачи объекту удлиняется — поглощение энергии многослойной одеждой, экранирующей область травматизации. Так, поданным А.П.Громова (1979), шапка толщиной 1,5 см поглощает и рассеивает почти половину кинетической энергии, снижая эффект травматизации. Локальный субстрат травматизации определяется не столько общим объемом поглощенной кинетической энергии, сколько ее величиной, приходящейся на единицу площади, те. удельной силой удара, которая выражается формулой F-m^/At, где А — площадь воздействия (в см, а / — время передачи энергии (в секундах. Следовательно, чем меньше площадь и короче время передачи энергии, тем больше выражен локальный след травматизации Формула объясняет, например, почему при повешении с рывком в узких петлях и при плавном — в широких петлях возникают столь различные странгуляционные борозды — резко вдавленные осадненные в первом случае, слабо осаднен- ные, практически неразличимые, быстро исчезающие — во втором [Молнн Ю А, 1996| Таким образом, ввиду многообразия трудно учитываемых факторов, характеризующих свойства орудия, механогенез повреждений, а также вариабельность прочностных характеристик тканей улиц разного пола и возраста, точно установить силу внешнего воздействия по объему травматизации затруднительно, что, однако, не может служить основанием к отказу отрешения этого вопроса, хотя бы в вероятной форме Величину кинетической энергии выражают в единицах международной системы СИ — массу, те. воздействие, которое тело оказывает на опору вследствие тяготения к земле - - в килограммах (кг — силу, те величину, являющуюся мерой механического взаимодействия тел в ньютонах (Н) Сила в 1 Н сообщает телу массой 1 кг ускорение 1 мс, 8 — механическую работу силы в 1 ньютон, затрачиваемую на перемещение тела массой 1 кг на 1 метр в джоулях (Дж. Соблюдая требования Правило понятности суждений в экспертной документации, допустимо выражать в килограммах не только сдавление тела (компрессию, но и силу удара, имея в ввиду, что 10 ньютонов равны 1 кгс. А.В.Капустиным (1999) предложена четырехстепенная градация силы ударов небольшая — до 16 кгс, значительная — до 196 кгс, большая — до 490 кгс; очень большая — более 490 кгс. В монографической и периодической, анатомической и судеб но-медицинской литературе опубликованы результаты экспериментальных исследований и наблюдений из экспертной практики, которые можно использовать при решении вопроса о силе внешнего воздействия, исходя из характера, объема, механизма и обстоятельств травматизации лиц разного пола и возраста с учетом индивидуальных особенностей телосложения, физического развития, питания, наличия либо отсутствия болезненных изменений в очагах травматизации. АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОЖИ Кожа образует прочный покров, защищающий подлежащие ткани от повреждений. В коже различают эпидермис — эпителиальную часть и соединительнотканную — собственно кожу (дерму. С подлежащими тканями кожа связана при помощи подкожной жировой клетчатки. Эпидермис представлен многослойным плоским орого- вевающим эпителием, на поверхности которого обнаруживается рисунок определенной формы. Эпидермис состоит из 5 слоев. Внутренний слой, непосредственно прилегающий к соединительной ткани, называется базальным, за ним располагаются шиповатый. зернистый, блестящий и роговой. Остановимся лишь на некоторых особенностях строения, которые имеют значение для сопротивляемости кожи механическим воздействиям. С этой точки зрения представляет интерес базальный слой, характерной особенностью которого является наличие тонофибрилл, представляющих опорный аппарат, защищающий клетки от механического сдавливания Блестящий слой состоит из 3-4 рядов клеток, претерпевающих стадию ороговения Тела клеток заполнены оысобым блестящим веществом — элеидином. В блестящем слое границы клеток четко не определяются, а их ядра не обнаруживаются. Роговой слой представляет собой прочный, упругий панцирь, как бы одевающий весь организм. Поверхностные клетки рогового слоя постепенно слущиваются и заменяются новыми, происходящими из нижележащих слоев. Процесс ороговения на различных участках кожи совершается неодинаково Быков В.А., 2001]. Соединительнотканная часть кожи разделяется на два нечетко разграниченных слоя подэпителиальный или сосочковый, и сетчатый. Последний без резкой границы переходит в подкожный слой соединительной ткани, который связан с подлежащими частями. В сосоч- ковом слое хорошо развиты мышечные элементы, а также выражены эластические структуры. Подкожная жировая клетчатка состоит из отдельных долек. Одной из функций жировой клетчатки является обеспечение подвижного прикрепления кожи к подлежащим тканям. Кожа смещается при движениях тела и конечностей, при этом жировая клетчатка предохраняет ее от механических повреждений. А. А.Заварзин и С.И.Щелкунов (1954) считают, что прочность кожи зависит главным образом от структуры сетчатого слоя, который беден клеточными элементами, содержит жировые клетки и имеет специфические особенности строения в разных анатомических областях. Определением некоторых механических свойств кожи занимались А.Н.Михайлов (1958), Н.В.Григорьева (1963). Большинство авторов определяли относительное удлинение и предел прочности кожи. Кожа с разных участков тела имела различную степень растяжимости, причем наиболее растяжимой оказалась ткань, взятая из эпигаст- ральной области. Авторы сделали вывод об определяющей роли коллагена в проявлениях пластических свойств кожи при нагрузке. Имеются заболевания, при которых значительно увеличивается смещаемость кожи. При этом в эластической ткани наблюдаются явления гиперэластоза. Кожа легко рвется, что имеет место при несовершенном десмогенезе (desmogenesis imperfekta). При этом недостаточно развиты коллагеновые структуры, связывающие кожу с подкожной клетчаткой. Для выяснения упруго-вязких свойств кожи А.С.Обысов и В.В.Милацкая (1973) подвергли испытанию участки, взятые из области шеи, груди и живота. Определение сопротивляемости кожи растяжению проводилось на машине МФ-100. Ниже приведены полученные данные. Наименьшей сопротивляемостью разрыву (от 0,2 до 0,8 кг/мм:) и наименьшей растяжимостью (от 46 до 136%) обладает кожа шеи. Результаты показывают, что наиболее растяжима кожа живота детей в 10 возрасте 5-9 лет (135-136%), наименьшим относительным удлинением обладает кожа шеи лиц в возрасте 61 года и старше. Предел прочности кожи, взятой из любой области туловища, заметно снижается после 20-35 лет. Физико-механические свойства кожи зависят от морфологического ее строения. Отмечено, что чем больше коллагеновых пучков располагается в направлении действия нагрузки, тем выше ее сопротивляемость. На гистологических препаратах в соединительнотканном слое кожи новорожденных можно видеть тонкие коллагеновые волокна, отстоящие на сравнительно большом расстоянии друг от друга, причем извилистость их не выражена. Между ними многоклеточных элементов. Извилистые волокна тонкие, мало извитые, расположены в разных направлениях С возрастом количество волокнистых структур увеличивается, коллагеновые пучки утолщаются, четкой становится извилистость эластических волокон, которые повторяют ход коллагеновых После 9 лет строение волокнистых структур мало отличается от такового у взрослых Кожа эластична и легко растяжима. Нарастание и уплотнение волокнистых структур продолжается до 30-35 лет. После 60 лет толщина дермы уменьшается. коллагеновые волокна становятся тоньше и количество их уменьшается. После приложения механической нагрузки к коже на препарате под микроскопом коллагеновые пучки изменяют свое напраатение в сторону приложения механической нагрузки, сами пучки утолщаются и распрямляются. Из эпигастральной области авторы брали поперечные и продольные полоски кожи. При взятии поперечных полосок стремились к тому, чтобы они совпадали с линиями Ланге- ра Оказалось, что продольные фрагменты кожи требуют большей нагрузки на разрыв почтив раза, чем поперечные. Кожа, взятая от трупов женщин, оказывает примерно в 1,2-1,6 раза меньшее сопротивление при растяжении и требует меньшей силы для разрыва, чем кожа мужчин. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЖИ И ДРУГИХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Для образования ссадин и царапин, возникших при касательном воздействии твердой широкой либо узкой шероховатой поверхности, достаточно минимальной силы в пределах 1-3 кгс, такие ссадины с кровоподтеками обычно не комбинируются 11 Внутрикожные кровоподтеки, сочетающиеся либо не сочетающиеся с осаднением, возникают при ударах с силой до 15-16 кгс, при силе удара 20 кгс и более они сопровождаются кровоизлияниями в подлежащие ткани, размятием и отслойкой подкожной жировой клетчатки, а также надрывами мышц тем обширнее, чем больше сила удара. При силе удара более 196 Н образуются локальные разрывы и размозжения мышечной ткани. Такие повреждения являются пограничными между ударами небольшой силы, о которой можно говорить лишь при небольших размерах этих повреждений, и ударами значительной силы, о которой и должен быть сделан вывод при всех более крупных повреждениях. О значительной силе удара свидетельствует образование размозжения подкожной жировой клетчатки и отслоения кожи, что происходит при силе удара более 196 Н При еще большей силе удара (более 313 Н) образуются повреждения внеорганных магистральных сосудов Крюков В.Н., 1977]. Разрывы тканевых (органных) артерий (которые в 1-1,5 раза эластичнее магистральных артерий и аорты, возникают при удельной силе удара 0,15-0,2 кг на 1 мм, те. на несколько порядков меньше, чем кожи, прочность которой на разрыв колеблется от 1 до |