ОЛБ. ОЛБ - дист.. Лучевые поражения в результате внешнего общего (тотального) облучения
 Скачать 210.5 Kb.
|
 Рекомендации: -весь материал можно не читать -внимательно прочтите экзаменационные вопросы по данной теме -предложенные задачи даны в качестве примеров, примерные задачи по токсикологии будут предложены позже - большая просьба - ответы не должны быть большими, на пр. занятиях на проверочные тесты выделяется 30 минут. ТЕМА: ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВНЕШНЕГО ОБЩЕГО (ТОТАЛЬНОГО) ОБЛУЧЕНИЯ. Общая характеристика и классификация лучевых поражений в результате внешнего облучения в зависимости от вида и условий воздействия. Под внешним облучением понимают такое, при котором источник излучения располагается на расстоянии от облучаемого объекта. Результатом внешнего облучения человека являются общие и местные лучевые поражения. Особенности течения лучевых поражений от внешнего облучения определяются видом излучения, дозой, распределением поглощённой дозы в объёме тела и во времени. По виду воздействия различают лучевые поражения: от γ- или рентгеновского излучения; от нейтронного излучения; от β- излучения. При внешнем воздействии α-излучения поражение не может возникнуть вследствие очень низкой проникающей способности α-частиц. Рентгеновские и γ-лучи, а также нейтроны высоких энергий характеризуются высокой проникающей способностью и оказывают повреждающее воздействие на все ткани, лежащие на пути пучка. При общем облучении в соответствующей дозе в этом случае развивается острая лучевая болезнь. Острая лучевая болезнь может быть вызвана и воздействием высокоэнергетичных электронов, генерируемых в специальных ускорителях. β-излучение, исходящее от радиоактивных источников, находящихся вблизи человека, обладает невысокой проникающей способностью и может явиться причиной поражения только кожи и слизистых оболочек. Однако, добавляясь к воздействию γ-излучения, эффект β-воздействия может существенно утяжелить общее поражение. Тяжесть лучевого поражения зависит в первую очередь от дозы облучения. При общем внешнем γ- или нейтронном облучении доза является основным фактором, определяющим развитие той или иной патогенетической формы ОЛБ и степени тяжести. Клинические проявления, наблюдающиеся иногда после облучения в дозах менее 1 Гр, называют лучевой реакцией. По характеру распределения поглощённой дозы в объёме тела различают: Общее (тотальное) и Местное (локальное) облучение. Общее облучение бывает: равномерным и неравномерным. При локальном облучении в дозах, превышающих толерантность тканей, находящихся на пути пучка, возникают местные лучевые поражения. Характеризуя временные условия, лучевые воздействия подразделяют на однократные и фракционированные. По общей продолжительности набора дозы выделяют кратковременное, пролонгированное и хроническое облучения. В зависимости от длительности облучения развиваются острые, подострые и хронические формы лучевого поражения. Развитие острого поражения (особенно это относится к острой лучевой болезни) характерно для варианта облучения, при котором продолжительность периода набора поражающей дозы не превышает одной – полутора недель. При более длительном (пролонгированном) облучении (свыше 1,5 недель) развиваются подострые формы поражения. Если общая продолжительность облучения превышает несколько месяцев, развиваются хронические формы. При этом важна общая длительность облучения, и несущественно, было ли облучение непрерывным или разделённым на фракции. Острая лучевая болезнь (ОЛБ) – симптомокомплекс, развивающийся в результате общего однократного равномерного или относительно равномерного внешнего рентгеновского, γ- и (или) нейтронного облучения в дозе не менее 1Гр. При экранировании во время облучения значительных по объёму частей тела (т. е. несоблюдении условия равномерности пространственного распределения дозы) клиническая картина также не соответствует ОЛБ, определяясь преимущественно местным лучевым поражением. Патогенетическую основу ОЛБ составляет несовместимое с нормальной жизнедеятельностью поражение одной из критических систем. Выделяют 6 линий патогенеза ОЛБ: радиационная токсемия – действие радиотоксинов и продуктов радиолизаводы на организм; лежит в основе клиники начального периода ОЛБ (симптомы интоксикации); цитостатический эффект – потеря способности стволовых клеток к делению; лежит в основе агранулоцитарного, геморрагического и анемическогосиндромов; радиационный капиллярит (при облучении более 7 Гр); функциональные расстройства (нарушение нейрогуморальной регуляции ведёт к развитию вегетативно-сосудистых кризов); склерозирование (замещение функциональной тканиорганов на соединительную); малигнизация (следствие онкомутагенного влияния радиации). В клинической картине ОЛБ преобладают проявления поражения той тканевой системы, дисфункция которой лимитирует продолжительность жизни организма при данной дозе облучения. Такая тканевая система называется критической. В зависимости от дозы, в качестве критической тканевой системы при внешнем облучении могут выступать кроветворная, пищеварительная или центральная нервная система. В соответствии с этим выделяют следующие клинические формы ОЛБ. Клинические формы ОЛБ в зависимости от дозы облучения.
Основные клинические формы острой лучевой болезни при внешнем относительно равномерном облучении: костномозговая, кишечная, токсемическая, церебральная. Костномозговая форма острой лучевой болезни. В случае общего облучения в дозах 1-10 Гр судьба организма определяется поражением преимущественно кроветворной ткани. Степени тяжести КМ ОЛБ (в зависимости от дозы облучения): лёгкая (1-2 Гр) средняя (2-4 Гр) тяжёлая (4-6 Гр) крайне тяжёлая (более 6 Гр) Костномозговую форму иногда называют типичной, поскольку при ней наиболее четко проявляется присущий ОЛБ периодизм. В течении ОЛБ выделяют: период общей первичной реакции на облучение; скрытый период (период мнимого благополучия); период разгара; период восстановления. I. Период общей первичной реакции на облучение. Свободные радикалы, образовавшиеся в результате взаимодействия продуктов радиолиза воды между собой и с кислородом, повреждают биомолекулы, вызывая образование перекисных соединений и веществ хиноидного ряда, именуемых радиотоксинами. В пролиферирующих тканях отмечаются задержка митозов, репродуктивная и интерфазная гибель клеток. Продукты их распада (в том числе такие биологически активные вещества, как гистамин, серотонин) совместно с радиотоксинами циркулируют в крови. Обусловленные этим повышение проницаемости сосудистой стенки, нарушение регуляции сосудистого тонуса, мощная афферентная импульсация и гиперстимуляция триггер-зоны рвотного центра составляют патогенетическую основу симптомокомплекса общей первичной реакции на облучение. Он включает в себя диспептический (тошнота, рвота, диарея) и астено-вегетативный (головная боль, слабость, гиподинамия, артериальная гипотензия) синдромы. Патогенетическая основа –радиационная токсемия. Основное клиническое проявление – интоксикация. Выделяют 5 опорных симптомов начального периода, являющихся клиническими критериями определения степени тяжести (так как они коррелируют с дозой):
Время начала проявлений симптомокомплекса ОЛБ, напротив, отрицательно связано с дозой. Так, при дозе облучения 1-2 Гр время начала первичной реакции на облучение – от 1 до 12 ч; при дозе 2-4 Гр соответственно от 10 мин до 4 ч; при дозе 4-6 Гр – от 5 мин до 1 часа; при дозе более 6 Гр – от 5 до 10 мин. В периферической крови в это время прогрессирует дозозависимое снижение числа лимфоцитов. В течение первых суток отмечается перераспределительный нейтрофильный лейкоцитоз (этот показатель неспецифичен для лучевого воздействия и количественно не связан с дозой). II. Скрытый период. К концу периода общей первичной реакции на облучение циркулирующие в крови токсичные соединения в основном выводятся, уровень патологической импульсации в нервную систему снижается. Высокие компенсаторные возможности нервной системы обеспечивают восстановление её функций, благодаря чему исчезают клинические проявления первичной реакции. Наибольшее внимание в латентный период должно быть уделено динамике гематологических показателей – срокам и выраженности цитопении. Изменения в критической системе организма – кроветворной – ещё не успевают отразиться на численности её зрелых клеток. Причина этого заключается в том, что облучение вызывает гибель лишь способных к делению клеток кроветворной системы. Сами же форменные элементы крови, как и их непосредственные предшественники, составляющие пул созревающих клеток, радиорезистентны (исключение составляют лишь лимфоциты). Поэтому, несмотря на облучение, созревающие клетки завершают программу дифференцировки, на что, как и в норме, требуется 5 суток. В течение этого времени физиологическая убыль форменных элементов компенсируется притоком созревших клеток из костного мозга, благодаря чему уровень гранулоцитов и тромбоцитов в периферической крови не снижается. На 5-е сутки после облучения уровень большинства форменных элементов в крови начинает падать – наступает фаза первичного опустошения. Жалобы на состояние здоровья в скрытом периоде отсутствуют или несущественны; работоспособность сохранена. На этот период приходится появление эпиляции. Клиническая картина проявляется лишь после того, как содержание клеток крови опускается до критически низкого уровня, составляющего для нейтрофильных гранулоцитов 15-20%, а для тромбоцитов – 10-15% от исходного. Время, требуемое для достижения этого уровня, и определяет продолжительность скрытого периода. Продолжительность скрытого периода тем меньше, чем выше доза облучения. При лёгкой форме ОЛБ скрытый период может закончиться лишь через 30 и более суток после облучения. III. Период разгара. Клинический переход от латентного к периоду разгара наступает резко (исключая лёгкую степень). Ухудшается самочувствие, снижается аппетит, нарастает слабость, повышается температура. Учащается пульс, который лабилен при перемене положения тела, небольших физических напряжениях. АД снижается. Формируется дистрофия миокарда. Клиническая картина выражается в виде ярко очерченных синдромов: панцитопенического (гематологического) и геморрагического; токсемического и кишечного; лучевой кахексии с трофическими расстройствами; депрессии и адинамии. Типичным осложнением является присоединение инфекции. IV. Период восстановления. Если в периоде разгара не наступит смерть, регенераторные процессы в кроветворной системе обеспечивают через определенный срок увеличение числа зрелых клеток крови, а с ним и ликвидацию симптоматики периода разгара. Начинается период восстановления, Различают фазу непосредственного (ближайшего) восстановления, заканчивающуюся в сроки от 2 до 4 месяцев от момента облучения соответственно при лёгкой, средней и тяжёлой степени и фазу восстановления продолжительностью от нескольких месяцев до 1-3 лет. Прогноз для жизни при ОЛБ легкой степени – благоприятный. Без лечения среднесмертельная доза γ- или рентгеновского излучения для человека составляет ориентировочно 3,5-4,0 Гр. Продолжительность жизни в случаях, заканчивающихся летально, составляет при типичной форме ОЛБ 3-5 недель. Кишечная форма острой лучевой болезни После общего облучения в дозах 10-20 Гр развивается кишечная форма ОЛБ, основу проявлений которой составляет кишечный синдром. Этот симптомокомплекс развивается в течение недели после облучения. Он связан с повреждением и гибелью клеток эпителия тонкой кишки. Оголение подслизистого слоя тонкой кишки связано с прямым радиационным поражением стволовых клеток эпителия; а также нарушением трофики кишечной стенки, обусловленным снижением порога возбудимости нейронов интрамуральных парасимпатических ганглиев и развитием спазма гладкой мускулатуры кишки. Следствием оголения подслизистого слоя тонкой кишки является прекращение резорбции из ее просвета воды и электролитов. Развивается угрожающая жизни дегидратация. Из-за нарушения барьерной функции кишечной стенки во внутреннюю среду, кровь и лимфу поступают токсичные вещества, в частности токсины кишечной палочки. Эти процессы приводят к гибели в течение недели. В течении кишечной формы ОЛБ часто можно выделить отдельные периоды, подобные тем, которые описывались при костномозговой форме. Начальный период отличается большей тяжестью проявлений и большей длительностью. Нередко уже с первых дней отмечается диарея, глубже снижается артериальное давление (иногда развивается коллаптоидное состояние). Выражена и длительно сохраняется ранняя эритема кожи и слизистых оболочек. Температура тела повышается до фебрильных значений. Больные жалуются на боль в животе, мышцах, суставах, голове. Продолжительность первичной реакции при кишечной форме ОЛБ составляет 2-3 сут. Затем может наступить кратковременное улучшение общего состояния (эквивалент скрытого периода), однако проявления заболевания полностью не исчезают. Продолжительность скрытого периода не более 3 сут. Период разгара кишечной формы ОЛБ характеризуется резким ухудшением самочувствия, развитием диареи, повышением температуры тела до 39-40°С, развитием проявлений орофарингеального синдрома, обезвоживания, интоксикации и эндогенной инфекции, которой способствует раннее наступление агранулоцитоза. Смертельному исходу обычно предшествует развитие сопора и комы. При условии лечения пораженные с кишечной формой ОЛБ могут прожить до двух и даже двух с половиной недель. В этом случае развивается панцитопенического синдром, вторичная инфекция и кровоточивость, приводящие к смерти. Токсемическая (сосудистая) форма острой лучевой болезни Развивается после облучения в дозе 20-50 Гр. Для этой формы характерны тяжелые гемодинамические расстройства, связанные с парезом и повышением проницаемости сосудов, проявления интоксикации продуктами распада тканей, радиотоксинами и токсинами кишечной микрофлоры. Нарушается функция почек, что проявляется в олигоурии. Токсемия обусловливает нарушения мозгового кровообращения и отек мозга, смертельный исход наступает в течение 4-7 сут. В связи со значимостью расстройств циркуляции в развитии токсемической формы ОЛБ ее ещё называют сосудистой. Церебральная форма острой лучевой болезни В основе церебральной формы ОЛБ, развивающейся после облучения в дозах 50 Гр и выше, лежат дисфункция и гибель нейронов, обусловленные преимущественно их прямым радиационным поражением. При таких дозах облучения повреждения ядерного хроматина вызывают гиперактивацию системы ферментов репарации ДНК, что сопровождается гидролизом АТФ. Продолжительный дефицит АТФ ведет к гибели клеток коры головного мозга. Проявления церебрального лучевого синдрома зависят от мощности дозы облучения: если она превышает 10-15 Гр/мин, то в течение нескольких минут после облучения может развиться синдром ранней преходящей недееспособности (РПН), проявляющийся коллаптоидным состоянием, резчайшей слабостью, атаксией, судорогами. Наиболее вероятно его развитие при импульсном (особенно нейтронном) облучении. Через 10-45 мин основные проявления РПН-синдрома проходят, наступает временное улучшение состояния. Если облучение происходит с небольшой мощностью дозы, то РПН-синдром не развивается, и после проявлений первичной реакции на облучение (тошнота, рвота и др.) может наступить временное улучшение состояния. Однако нарастают признаки отека мозга, психомоторное возбуждение, атаксия, дезориентация, гиперкинезы, судороги, расстройства дыхания и сосудистого тонуса. Эта симптоматика обусловлена не только дисфункцией, но и гибелью нейронов. Смерть наступает в течение 48 ч после облучения, ей предшествует кома. |