Фарм. Фармакология. Майский В.В. Часть 1. Учебное пособие iчасть Москва 2003 г. Оглавление введение i общая фармакология афармакокинетика

• Название: Учебное пособие iчасть Москва 2003 г. Оглавление введение i общая фармакология афармакокинетика
• Дата: 01.02.2021
• Размер: 1.89 Mb.
• Имя файла: Фармакология. Майский В.В. Часть 1.doc
• Тип: Учебное пособие; #172958
• страница: 5 из 14

Цитизин (алкалоид термопсиса) и лобелии (алкалоид лобелии) сходны по строению и действию с никотином, но менее активны и токсичны.

Цитизин в составе таблеток «Табекс» и лобелии в составе табле­ток «Лобесил» применяют для облегчения отвыкания от курения.

Цититон (0,15% раствор цитизина) и раствор лобелина иногда вво­дят внутривенно в качестве рефлекторных стимуляторов дыхания.
3.1.3. M.N-холиномиметики

К М,N-холиномиметикам следует отнести прежде всего ацетилхолин — медиатор, с помощью которого передается возбуждение во всех холинергических синапсах. Выпускается лекарственный пре­парат ацетилхолина. В клинике препарат используют редко из-за кратковременности действия (несколько минут; препарат быстро инактивируется холинэстеразой плазмы крови и ацетилхолинэсте-разой). В то же время ацетилхолин - излюбленный препарат для экспериментальной работы; кратковременность действия позволя­ет вводить препарат в течение исследования многократно.

Ацетилхолин возбуждает одновременно М- и N-холинорецепто-ры. Преобладает действие ацетилхолина на М-холинорецепторы. Поэтому обычно проявляются «мускариноподобные» эффекты аце­тилхолина. Ацетилхолин оказывает выраженное влияние на сер­дечно-сосудистую систему:

1) урежает сокращения сердца (отрицательное хронотропное дей­ствие);

2) ослабляет сокращения предсердий и в меньшей степени — же­лудочков (отрицательное инотропное действие);

3) затрудняет проведение импульсов в атриовентрикулярном узле (отрицательное дромотропное действие);

4) расширяет кровеносные сосуды.

Большинство кровеносных сосудов не получает парасимпати­ческой иннервации, но содержит в эндотелии и в гладких мышцах неиннервируемые М₃-холинорецепторы. При возбуждении ацетил-холином М₃-холинорецепторов эндотелия из эндотелиальных кле­ток высвобождается эндотелиальный релаксирующий фактор — N0, который вызывает расширение кровеносных сосудов (при удалении эндотелия ацетилхолин суживает сосуды — стимуляция М₃-холинорецепторов гладких мышц сосудов). Кроме того, аце­тилхолин уменьшает сосудосуживающее влияние симпатической иннервации (стимулирует М₂-холинорецепторы на окончаниях симпатических адренергических волокон и за счет этого умень­шает выделение норадреналина).

В связи с брадикардией и расширением артерий ацетилхолин в эксперименте при внутривенном введении выражение снижает артериальное давление. Но если блокировать М-холинорецепторы атропином, большие дозы ацетилхолина вызывают не снижение, а повышение артериального давления (рис. 13). На фоне блокады М-холинорецепторов проявляется «никотиноподобное» действие аце­тилхолина: возбуждение симпатических ганглиев и хромаффинных клеток надпочечников (высвобождение адреналина и норадренали­на, которые суживают кровеносные сосуды).

Ацетилхолин повышает тонус бронхов, стимулирует моторику кишечника, повышает тонус детрузора мочевого пузыря, увеличи­вает секрецию бронхиальных, пищеварительных и потовых желез.

Путем некоторого изменения структуры ацетилхолина был син­тезирован карбахолин, который не разрушается ацетилхолинэсте-разой и действует более продолжительно. Растворы карбахолина иногда используют в виде глазных капель при глаукоме.


3.2. Антихолинэстеразные вещества

Антихолинэстеразные вещества получили свое название в связи со способностью ингибировать холинэстеразы. Антихолинэстераз­ные вещества ингибируют ацетилхолинэстеразу (фермент, гидро-лизующий ацетилхолин в холинергических синапсах) и бутирилхолинэстеразу (холинэстераза плазмы крови; псевдохолинэстераза). Ингибируя ацетилхолинэстеразу в холинергических синапсах, ан­тихолинэстеразные вещества препятствуют гидролизу ацетилхолина и в связи с этим значительно усиливают и удлиняют действие аце­тилхолина. Непосредственно на холинорецепторы антихолинэ-стеразные вещества либо совсем не действуют, либо это действие выражено незначительно.

Таким образом, при введении в организм антихолинэстеразных веществ все возникающие при этом эффекты обусловлены действием эндогенного ацетилхолина. При этом отмечаются: сужение зрачков глаз, спазм аккомодации, брадикардия, повышение тонуса гладких мышц внутренних органов (бронхов, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря), увеличение секреции бронхиальных, пищеваритель­ных, потовых желез. Отчетливо выражено стимулирующее влияние антихолинэстеразных веществ на нервно-мышечные синапсы, в свя­зи с чем эти вещества повышают тонус скелетных мышц. Те антихо-линэстеразные вещества, которые легко проникают через гематоэн-цефалический барьер, оказывают возбуждающее действие на ЦНС.

Различают антихолинэстеразные вещества обратимого и необрати­мого действия.

К антихолинэстеразным веществам обратимого действия относят физостигмин, неостигмин, пиридостигмин, эдрофоний, галантамин, ривастигмин, донепезил. Указанные вещества (за исключением эдро-фония) обратимо связываются с анионным и эстеразным центрами ацетилхолинэстеразы и ингибируют активность фермента в течение нескольких часов. Эдрофоний взаимодействует только с анионным центром фермента и действует примерно 10 мин.

Первым антихолинэстеразным веществом, примененным в меди­цинской практике, был физостигмин - алкалоид калабарских бобов, произрастающих в Западной Африке. Растворы физостигмина иногда используют в глазной практике при глаукоме в качестве средства, су­живающего зрачки и улучшающего отток внутриглазной жидкости.

Неостигмин (прозерин) — синтетический антихолинэстеразный препарат; четвертичное аммониевое соединение. Действие неостиг-мина, как и других антихолинэстеразных веществ, связано с тем, что он ингибирует ацетилхолинэстеразу и тем самым усиливает и пролонгирует действие эндогенного ацетилхолина. Так же, как и при введении ацетилхолина, при этом преобладают эффекты, свя­занные с возбуждением парасимпатической иннервации. Кроме того, облегчается нервно-мышечная передача.

Препарат назначают внутрь и парентерально (под кожу, в вену). Неостигмин - полярное соединение и плохо всасывается в желу­дочно-кишечном тракте. Поэтому доза неостигмина для приема внутрь значительно выше, чем для парентерального введения (внутрь 0,015 г, парентерально 0,0005 г). Длительность действия неостиг­мина около 4 ч. ,

Фармакологические эффекты неостигмина:

1) сужение зрачков (миоз) — сокращение круговой мышцы ра­дужки;

2) спазм акккомодации — хрусталик становится более выпуклым, так как вследствие сокращения ресничной (цилиарной) мышцы рас­слабляется циннова связка (ресничный поясок); глаз устанавлива­ется на ближнюю точку видения;

3) брадикардия вследствие усиления тормозного влияния блуж­дающего нерва на синоатриальный узел;

4) затруднение атриовентрикулярной проводимости в связи с уси­лением тормозного влияния блуждающего нерва на атриовентрикулярный узел;

5) повышение тонуса гладких мышц внутренних органов (бронхи, желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь, матка);

6) увеличение секреции экзокринных желез (слюнные, бронхиаль­ные железы, железы желудка и кишечника, потовые железы);

7) облегчение нервно-мышечной передачи — усиление сокращений скелетных мышц.
Показания к применению неостигмина

1. Миастения - аутоиммунное заболевание, при котором образу­ются аутоантитела к N_м-холинорецепторам скелетных мышц, умень­шается количество N_м-холинорецепторов и нарушается нервно-мы­шечная передача.

Заболевание проявляется слабостью скелетных мышц. В первую очередь снижается тонус экстраокулярных мышц, мышц лица, глот­ки, гортани. Развиваются птоз (опущение век), диплопия, наруше­ние жевания, а также дисфагия и дизартрия. В тяжелых случаях воз­можно ослабление сократимости мышц шеи, конечностей; при миастеническом кризе может быть нарушение дыхания из-за слабо­сти дыхательных мышц.

Неостигмин при миастении оказывает симптоматическое действие, восстанавливая на время нервно-мышечную передачу. Препарат на­значают внутрь, а при миастеническом кризе (сильная мышечная сла­бость, нарушение глотания, дыхания) — под кожу или внутримышечно.

Для устранения мускариноподобных эффектов неостигмина пред­варительно вводят М-холиноблокатор атропин. Не рекомендуют вво­дить неостигмин и атропин одновременно, так как атропин сначала может вызывать брадикардию.

2. В качестве антагониста курареподобных средств антидеполяри-зующего конкурентного действия.

3. Послеоперационная атония кишечника или мочевого пузыря. Пре­парат вводят под кожу или внутримышечно.

4. Глаукома; применяют редко. ^:

Побочные эффекты неостигмина: миоз, спазм аккомодации, уве­личение секреции слюнных и бронхиальных желез, бронхоспазм, тошнота, рвота, диарея, спастические боли в животе, артериальная гипотензия, аллергические реакции. При передозировке неостиг­мина возможно развитие холинергического криза, который по сим­птомам сходен с миастеническим кризом (нарушение нервно-мы­шечной передачи, мышечная слабость).

Пиридостигмин (местинон) сходен по действию с неостигмином. Применяется при миастении. Действует более продолжительно — около 6 ч; мускариноподобные эффекты менее выражены.

Эдрофоний (тензилон) при внутривенном введении действует че­рез 30—60 с; продолжительность действия около 10 мин. Эдрофоний применяют для диагностики миастении, а также для дифференциров-ки миастенического и холинергического кризов (холинергический криз может быть связан с передозировкой антихолинэстеразных средств и, как и миастенический криз, проявляется слабостью скелетных мышц). При миастеническом кризе эдрофоний проявляет терапевтический эффект; при холинергическом кризе нервно-мышечная передача ухуд­шается, однако действие эдрофония быстро проходит.

При мышечных параличах, связанных с нарушениями ЦНС, на­пример, при параличах после полиомиелита, применяют галантамин (нивалин), хорошо проникающий через гематоэнцефалический барьер.

Кроме того, галантамин используют при атонии кишечника и мочевого пузыря, при миастении, в качестве антагониста курарепо-добных средств антидеполяризующего конкурентного действия.

Галантамин был одним из первых антихолинэстеразных средств, которые стали применять при болезни Альцгеймера. При этом за­болевании применяют также ривастигмин (экселон).

Однако в настоящее время наиболее эффективным препаратом при болезни Альцгеймера считают донепезил, который избиратель­но ингибирует ацетилхолинэстеразу ЦНС, мало влияя на перифе­рическую ацетилхолинэстеразу.

Противопоказаниями к назначению антихолинэстеразных средств являются эпилепсия, болезнь Паркинсона, бронхиальная астма, стенокардия, нарушения проводящей системы сердца.

К антихолинэстеразным средствам необратимого действия отно­сятся фосфорорганические соединения (ФОС). В отличие от указан­ных выше антихолинэстеразных веществ ФОС на длительное время инактивируют ацетилхолинэстеразу. При этом происходит «старение» фермента и его инактивация становится практически необратимой.

ФОС отличаются высокой токсичностью. Некоторые из этих ве­ществ используют в качестве инсектицидных средств. Так, в качестве инсектицидов применяются карбофос, тиофос и др. Эти вещества в связи с их широким применением в быту нередко бывают причиной отравлений (отравления возможны даже при попадании этих веществ на кожу, так как они легко всасываются через кожную поверхность).

Отравления фосфорорганическими соединениями проявляются такими симптомами, как миоз, потливость, слюнотечение, удушье (бронхоспазм и увеличение секреции бронхиальных желез), бради-кардия, а затем тахикардия, снижение, а затем повышение артери­ального давления, психомоторное возбуждение, рвота, спастические боли в животе. В более тяжелых случаях это сопровождается мышеч­ными подергиваниями и судорогами; возбуждение сменяется затор­моженностью, артериальное давление падает, развивается коматоз­ное состояние; смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Большинство этих симптомов связано с возбуждением парасимпа­тической иннервации. Поэтому при отравлениях фосфорорганически­ми соединениями прежде всего назначают вещества, блокирующие парасимпатическую иннервацию. Обычно применяют М-холинобло-каторы, чаще всего атропин, который в этих случаях вводят внутривен­но в больших дозах (2—4 мл 0,1% раствора) и при необходимости по­вторяют введение. Кроме того, назначают реактиваторы холинэстеразы, которые при их применении в первые часы после отравления восста­навливают активность ингибированной ацетилхолинэстеразы. К таким препаратам относятся тримедоксим (дипироксим) и изонитрозин. При отравлениях антихолинэстеразными средствами обратимого действия (физостигмин, неостигмин и др.) эти вещества неэффективны.

При повышении артериального давления (может быть связано с активацией симпатической иннервации и центральным действием ФОС) применяют гипотензивные средства. Дополнительными ме­роприятиями являются дача кислорода и, при необходимости, ис­кусственное дыхание. При попадании фосфорорганических соеди­нений на кожу надо вытереть ее сухим тампоном, а затем вымыть 5—6% раствором натрия гидрокарбоната и теплой водой с мылом.
Б. Средства, блокирующие холинергические синапсы
3.3. Вещества, уменьшающие высвобождение ацетилхолина

Ботулиновый токсин вызывает протеолиз синаптобревина (белок мебраны везикул, взаимодействующий с белками пресинаптической мембраны) и поэтому препятствует экзоцитозу везикул с ацетилхолином. Лекарственный препарат ботулинового токсина - ботокс применяют при блефароспазме, спастической кривошее. Препарат вводят в спазмированные мышцы, после чего наступает их длитель­ное расслабление.

Ботокс используют также в косметических целях. При введении препарата в мышцы лица происходят их расслабление и разглажи­вание морщин.
3.4. М-холиноблокаторы

М-холиноблокаторы по отношению к М-холинорецепторам яв­ляются антагонистами, т.е. обладают аффинитетом, не обладают внут­ренней активностью и препятствуют действию агонистов. Таким образом, в отсутствие агонистов М-холиноблокаторы не вызывают каких-либо эффектов. Их действие проявляется в устранении дей­ствия веществ, которые стимулируют М-холинорецепторы. В усло­виях целого организма М-холиноблокаторы устраняют действие аце-тилхолина, который выделяется из окончаний постганглионарных парасимпатических волокон. Другими словами, М-холиноблокато­ры блокируют влияние парасимпатической иннервации; фармако­логические эффекты М-холиноблокаторов противоположны эффек­там возбуждения парасимпатической иннервации.

М-холиноблокаторы:

1) расширяют зрачки глаз;

2) вызывают паралич аккомодации;

3) учащают сокращения сердца;

4) облегчают атриовентрикулярную проводимость;

5) снижают тонус гладких мышц бронхов, желудочно-кишечно­го тракта, мочевого пузыря;

6) уменьшают секрецию слюнных, бронхиальных, пищеваритель­ных, потовых желез.

К М-холиноблокаторам относятся атропин, скополамин, плати-филлин, ипратропий, тропикамид, пирензепин, тригексифенидил.

Наиболее известным препаратом данной группы является атро­пин, поэтому всю группу нередко называют группой атропина, или атропиноподобными средствами.

Атропин — алкалоид, который содержится в белладонне (красав­ке), дурмане, белене. Препарат назначают внутрь, под кожу, внут­ривенно. Длительность действия атропина при энтеральном или парентеральном введении — около 6 ч. При применении атропина в офтальмологии длительность действия препарата — несколько суток.

Фармакологические эффекты атропина

1) Расширение зрачков глаз(мидриаз).

Атропин устраняет стимулирующее влияние парасимпатической иннервации на круговую мышцу радужки (блок М₃-холинорецеп-торов) — круговая мышца радужки расслабляется, преобладает со­кращение радиальной мышцы радужки — зрачок расширяется.

В связи с расширением зрачков атропин может повышать внут­риглазное давление и категорически противопоказан при глаукоме!

2) Паралич аккомодации (циклоплегия).

Атропин устраняет стимулирующее влияние парасимпатической иннервации на цилиарную (ресничную) мышцу (блок М₃-холинорецепторов) — цилиарная мышца расслабляется; натягивается цин-нова связка (ресничный поясок), хрусталик растягивается во все стороны и становится более плоским; уменьшается преломляющая способность хрусталика, глаз устанавливается на дальнюю точку видения (ближние предметы кажутся расплывчатыми); характерна микропсия (видение предметов в уменьшенном размере).

3) Учащение сокращений сердца (тахикардия).

Атропин устраняет тормозное влияние парасимпатической ин­нервации (вагуса) на синоатриальный узел (блок М₂-холинорецепторов); повышается автоматизм синоатриального узла — сокраще­ния сердца учащаются. В связи с тем, что атропин стимулирует центры вагуса, тахикардии может предшествовать брадикардия.

4) Облегчение атриовентрикулярной проводимости.

Атропин устраняет тормозное влияние парасимпатической ин­нервации (вагуса) на атриовентрикулярный узел (блок М₂-холинорецепторов); облегчается проводимость атриовентрикулярного узла.

5) Расслабление гладких мышц бронхов, желудочно-кишечного трак­та, мочевого пузыря.

Атропин устраняет стимулирующее влияние парасимпатической иннервации на гладкие мышцы бронхов, желудка, кишечника, мо­чевого пузыря ( блок М₃-холинорецепторов) — происходит расслаб­ление гладких мышц указанных органов.

6) Снижение секреции бронхиальных и пищеварительных желез. Атропин устраняет стимулирующее влияние парасимпатической

иннервации на железы (блок М₃-холинорецепторов) — уменьшает­ся секреция бронхиальных желез, слюнных желез, желез желудка, поджелудочной железы.

7) Снижение секреции потовых желез.

Атропин блокирует стимулирующее влияние атипичной (холи-нергической) симпатической иннервации на потовые железы (блок М₃-холинорецепторов) — потоотделение уменьшается.

Кроме того, атропин блокирует М₃-холинорецепторы эндотелия кровеносных сосудов. Так как большая часть кровеносных сосудов не получает холинергической иннервации, М₃-холинорецепторы сосудов являются неиннервируемыми и при их блокаде атропином тонус кровеносных сосудов не меняется. В то же время атропин устраняет сосудорасширяющее действие веществ, которые стиму­лируют М₃-холинорецепторы (рис. 14).

Применение атропина

1. Офтальмология.

Атропин применяют при иритах и иридоциклитах, так как при расширении зрачков уменьшается возможность образования воспа­лительных спаек между радужкой и капсулой хрусталика.

Атропин можно использовать для исследования глазного дна (рас­ширение зрачков) или определения истинной рефракции глаза (опре­деление преломляющей способности хрусталика при параличе аккомо­дации). Однако длительность действия атропина на глаз около 7 сут, поэтому для указанных целей применяют М-холиноблокаторы более короткого действия, например, тропикамид (действует около 4 ч).

2. Кардиология.

Атропин применяют при брадиаритмиях и атриовентрикуляр-ном блоке.

3. Пульмонология.

Атропин применяют при бронхиальной астме.

4. Гастроэнтерология.

Атропин применяют при язвенной болезни желудка и двенадца­типерстной кишки, а также при гиперацидном гастрите; использует­ся способность атропина уменьшать секрецию хлористоводородной кислоты и устранять болезненные спазмы желудка и двенадцатипер­стной кишки.

Атропин

- Атропин уменьшает секрецию НС1, так как блокирует: — М₃-холинорецепторы париетальных клеток (уменьшается про­дукция НС1 );

— М₁-холинорецепторы энтерохромаффиноподобных клеток (уменьшается выделение гистамина, стимулирующего париеталь­ные клетки);

— М₃-холинорецепторы G-клеток, выделяющих гастрин (умень­шается продукция гастрина, стимулирующего энтерохромаффино-подобные клетки);

— М₂-холинорецепторы D-клеток желудка, продуцирующих со-матостатин (при блокаде М₂-холинорецепторов выделение сомато-статина усиливается; соматостатин снижает активность энтерохро­маффиноподобных клеток; рис. 51.

Атропин эффективен при кишечной колике (болезненные спаз­мы кишечника), менее эффективен при печеночной колике и ма­лоэффективен при почечной колике.

5. Анестезиология.

Атропин используют в порядке премедикации при хирургичес­ких операциях для предупреждения рефлекторной брадикардии, а также для уменьшения избыточной секреции слюнных и бронхи­альных желез.

Побочные эффекты атропина: сухость во рту, фотофобия (бо­язнь яркого света), нарушение ближнего видения, тахикардия, кон-стипация, затрудненное мочеиспускание.

Для отравления атропином характерны: психическое и двигатель­ное возбуждение, расширенные зрачки, нарушение ближнего виде­ния, хриплый голос, нарушение глотания, тахикардия, сухость и покраснение кожи (в связи с нарушением теплоотдачи возможно повышение температуры, особенно у детей), нарушение мочеотде­ления (необходима катетеризация мочевого пузыря).

При более тяжелом отравлении нарастает двигательное и психи­ческое возбуждение со спутанностью сознания. Больные теряют ориентировку, перестают узнавать окружающих, у них появляются зрительные и слуховые галлюцинации, бред. В очень тяжелых слу­чаях возникают судороги, которые сменяются состоянием угнете­ния, комой. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Атропин обладает высоким аффинитетом к М-холинорецепто-рам. Поэтому М-холиномиметики мало эффективны при отравле­ниях атропином. Некоторый терапевтический эффект оказывает физостигмин, раствор которого вводят внутримышечно. В осталь­ном лечение симптоматическое. При приеме атропина внутрь не­обходимо промывание желудка через зонд с введением активиро-ванного угля, 0,05% раствора калия перманганата или раствора та­нина (можно использовать крепкий чай). Для уменьшения возбуж­дения внутривенно вводят диазепам. При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких. Для удаления яда из крови при­меняют гемосорбцию, форсированный диурез.

Из лекарственных средств, содержащих атропин, в некоторых случаях используют препараты белладонны (красавки) - настойку и экстракты (сухой и густой). Эти препараты назначают внутрь чаще всего при болях, связанных со спазмами гладких мышц желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих протоков ( при холецистите, желчнокаменной болезни). Экстракты белладонны назначают так­же в ректальных суппозиториях.

Скополамин — алкалоид, который содержится в тех же растени­ях, что и атропин; наиболее высокое его содержание в скополии. По химическому строению и фармакологическим свойствам ско­поламин сходен с атропином. В отличие от атропина скополамин в терапевтических дозах оказывает отчетливое угнетающее влияние на ЦНС, действуя как седативное (успокаивающее) средство.

В практической медицине используют угнетающее влияние ско-поламина на вестибулярный аппарат. Скополамин применяют при вестибулярных расстройствах (головокружение, нарушения равно­весия, походки), для профилактики болезни движения (морская и воздушная болезнь). Скополамин входит в состав таблеток «Аэрон», которые принимают перед морскими поездками, полетами на са­молетах. Продолжительность действия этих таблеток около 6 ч. При длительных поездках применяют трансдермальную терапевтичес­кую систему со скополамином — пластырь, который выделяет ско­поламин в течение 72 ч; пластырь наклеивают на здоровую кожу за ухом.

Кроме того, скополамин используют в тех же случаях, что и ат­ропин: перед наркозом для профилактики рефлекторной брадикар-дии и уменьшения секреции слюнных и бронхиальных желез, а также в качестве спазмолитического средства.

Тропикамид применяют в офтальмологической практике в глаз­ных каплях для исследования глазного дна и определения истин­ной рефракции глаз. Мидриаз и циклоплегия развиваются через 20—30 мин. Длительность действия 2—4 ч.

В офтальмологической практике используют также гоматропин, циклопентолат, которые действуют около 24 ч.

Ипратропий (атровент) применяют в виде аэрозоля при бронхи­альной астме.

Платифиллин — алкалоид крестовника. Помимо М-холиноблоки-рующей активности, платифиллину свойственно миотропное спаз­молитическое действие, т.е. расслабляющее влияние непосредствен­но на гладкие мышцы внутренних органов, кровеносных сосудов. Таким образом, способность платифиллина расслаблять гладкие мышцы внутренних органов обусловлена М-холиноблокирующей активностью и миотропными спазмолитическими свойствами.

В связи с миотропным спазмолитическим действием платифил­лин в отличие от других М-холиноблокаторов расширяет крове­носные сосуды и может несколько снижать артериальное давление.

Применяют платифиллин (назначают внутрь или вводят под кожу) в основном при спазмах гладких мышц органов брюшной полости, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхи­альной астме.

Пирензепин (гастроцепин) блокирует преимущественно М1-холинорецепторы. В связи с блокадой М1-холинорецепторов энтерохромаффиноподобных клеток пирензепин снижает их способность вы­делять гистамин. Из-за уменьшения продукции гистамина снижается секреция хлористоводородной кислоты желудочного сока париеталь­ными клетками.

В средних терапевтических дозах пирензепин мало влияет на величину зрачка, аккомодацию, сокращения сердца и вызывает лишь некоторую сухость во рту. Применяется при лечении язвенной бо­лезни.

Тригексифенидил (циклодол) оказывает выраженное угнетающее влияние на М-холинорецепторы ЦНС. Применяется при болезни Паркинсона.

Дарифенацин избирательно блокирует М₃-холинорецепторы; может быть применен в клинике для снижения тонуса мочевого пузыря.

Все М-холиноблокаторы противопоказаны при глаукоме!
3.5. Ганглиоблокаторы

Ганглиоблокаторы блокируют N_N -холинорецепторы нейронов симпатических и парасимпатических ганглиев, хромаффинных кле­ток мозгового вещества надпочечников, каротидных клубочков. Таким образом, ганглиоблокаторы блокируют на уровне ганглиев в равной степени симпатическую и парасимпатическую иннервацию. На фоне действия ганглиоблокаторов М-холиномиметики, адрено-миметики вызывают обычные эффекты.

Ганглиоблокаторы уменьшают выделение адреналина и норадре-налина надпочечниками и препятствуют рефлекторному возбуждению дыхательного и сосудодвигательного центров с N_N -холинорецепторов каротидных клубочков. Ганглиоблокаторы, которые проникают через гематоэнцефалический барьер (например, мекамиламин), блокируют N_N -холинорецепторы ЦНС.

Ганглиоблокаторы действуют как антагонисты N_N -холинорецеп-торов вегетативных ганглиев. Их действие проявляется в устране­нии влияний симпатической и парасимпатической иннервации. Чем больше влияние той или иной иннервации, тем больше проявится блокирующее действие.

Так, на величину зрачков более выраженное влияние оказывает парасимпатическая иннервация: зрачки обычно несколько сужены (сокращение круговой мышцы радужки). В этом случае в большей степени проявится блокирующее влияние ганглиоблокаторов на парасимпатическую иннервацию — ганглиоблокаторы вызывают расширение зрачков (мидриаз).

Ресничная мышца получает в основном парасимпатическую ин­нервацию. Ганглиоблокаторы, блокируя парасимпатические ганглии, вызывают расслабление ресничной мышцы — паралич аккомодации.

Частота сокращений сердца на 70% определяется тормозным влиянием вагуса. Ганглиоблокаторы устраняют тормозное влияние вагуса на синоатриальный узел и обычно вызывают тахикардию.

Сила сокращений желудочков сердца определяется влияниями симпатической иннервации (парасимпатическая иннервация желу­дочков бедна). Ганглиоблокаторы устраняют стимулирующее влия­ние симпатической иннервации и ослабляют сокращения сердца. Ударный выброс сердца уменьшается. Несмотря на тахикардию несколько уменьшается и минутный выброс сердца.

На атриовентрикулярную проводимость вагус оказывает тормоз­ное влияние, а симпатическая иннервация - активирующее. В норме эти влияния уравновешены. Поэтому ганглиоблокаторы не оказыва­ют существенного влияния на атриовентрикулярную проводимость.

Большинство кровеносных сосудов (артерии и вены) получают только симпатическую иннервацию. Ганглиоблокаторы устраняют стимулирующее влияние симпатической иннервации и вызывают расширение артериальных и венозных сосудов — артериальное и венозное давление снижается. Артериальное давление снижается также и из-за уменьшения сердечного выброса. Снижению артери­ального давления способствуют блокада ганглиблокаторами N_N-xoлинорецепторов хромаффинных клеток мозгового вещества надпо­чечников и уменьшение продукции адреналина и норадреналина.

Гладкие мышцы бронхов получают только парасимпатическую иннервацию, которая оказывает бронхоконстрикторное влияние.

Вместе с тем в гладких мышцах бронхов имеются неиннервируемые β₂-адренорецепторы, которые возбуждаются адреналином (брохорас-ширяющее действие). В норме эти влияния уравновешены. Поэтому ганглиоблокаторы обычно не оказывают существенного влияния на тонус бронхов.

Сокращения гладких мышц желудочно-кишечного тракта и мочево­го пузыря (за исключением сфинктеров), а также секреция слюнных, бронхиальных желез, желез желудка и кишечника определяются сти­мулирующим влиянием парасимпатической иннервации. Ганглиобло­каторы снижают перистальтику желудочно-кишечного тракта, тонус мочевого пузыря, секрецию бронхиальных и пищеварительных желез.

Ганглиоблокаторы уменьшают секрецию потовых желез (блок ати­пичной симпатической холинергической иннервации).

В медицинской практике используют в основном гипотензив­ное действие ганглиоблокаторов. При гипертензивных кризах под кожу или внутримышечно вводят гексаметония бензосульфонат (бен-зогексоний) или азаметоний (пентамин). Действие этих препаратов продолжается 2—3 ч.

Ганглиоблокатор ультракороткого действия триметафан (арфонад) действует 10—15 мин. Растворы препарата вводят внутривенно капельно для управляемой гипотензии (снижение артериального давления на необходимое время при проведении хирургических операций, напри­мер, для уменьшения кровопотери, предупреждения отека мозга).

Мекамиламин (мекамин) — неполярное соединение (вторичный амин); в отличие от гексаметония, азаметония (четвертичные аммо­ниевые соединения) и триметафана (сульфониевое соединение) легко проникает в ЦНС и блокирует центральные N_N-холинорецепторы. В связи с этим мекамиламин уменьшает эйфоризирующее действие никотина и может быть использован для отвыкания от курения.

Побочные эффекты ганглиоблокаторов: мидриаз, паралич акко­модации, сухость во рту, заложенность носа, снижение моторики кишечника и тонуса мочевого пузыря, выраженная ортостатичес-кая гипотензия (резкое падение артериального давления при пере­ходе из горизонтального в вертикальное положение). В связи с воз­можностью ортостатической гипотензии больным после введения ганглиоблокатора рекомендуют лежать в постели не менее 1,5—2 ч.
3.6. Средства, блокирующие нервно-мышечные синапсы

Средства, блокирующие нервно-мышечные синапсы, вызывают расслабление скелетных мышц. Поэтому их называют миорелаксантами. Более точное название - миорелаксанты периферического дей­ствия, так как известны миорелаксанты центрального действия (на­пример, бензодиазепины).

Миорелаксанты применяют в основном в хирургической прак­тике при операциях, которые требуют расслабления скелетных мышц. Ранее при операциях использовали миорелаксирующее дей­ствие средств для ингаляционного наркоза. Однако средства для ингаляционного наркоза сначала вызывают анальгезию, затем вык­лючение сознания и только в более высоких концентрациях рас­слабляют скелетные мышцы. В настоящее время средства для нар­коза комбинируют с миорелаксантами.

Первым из известных миорелаксантов был стрельный яд кураре. Индейцы Южной Америки смазывают этим ядом наконечники охот­ничьих стрел. Попадая в организм животного, кураре вызывает па­ралич скелетных мышц и животное теряет способность двигаться (мясо таких животных пригодно в пищу, так как кураре практичес­ки не всасывается в желудочно-кишечном тракте).

В 1942 г. канадский анестезиолог H.R. Griffith и его помощник G.E. Johnson применили очищенный препарат кураре для расслаб­ления скелетных мышц при хирургической операции.

В дальнейшем из растений, используемых для изготовления ку­раре, был выделен алкалоид тубокурарин, который стали выпускать в виде лекарственного препарата.

После внутривенного введения тубокурарина расслабление ске­летных мышц начинается через 1-2 мин; полное расслабление мышц достигается через 3-5 мин. Мышцы расслабляются в определенном порядке: сначала мышцы, ведающие движениями глаз, мышцы лица, гортани, глотки, шеи, пальцев рук, затем мышцы конечностей, ту­ловища. В последнюю очередь расслабляются дыхательные мышцы, диафрагма и наступает остановка дыхания (пациента переводят на искусственную вентиляцию легких). Миорелаксирующее действие, достаточное для оперативного вмешательства, продолжается в зави­симости от дозы 40-60 мин. Восстановление тонуса мышц происхо­дит в обратном порядке.

Диапазон доз от минимальной миопаралитической до апноэти-ческой дозы называют широтой миопаралитического действия. У ту­бокурарина широта миопаралитического действия невелика, поэтому при его применении пациента обычно переводят на искусственную вентиляцию легких.

Блокируя N_M-холинорецепторы скелетных мышц, тубокурарин препятствует их возбуждению ацетилхолином. В связи с этим аце-тилхолин не вызывает деполяризации мембраны концевой пластинки мышечных волокон. Поэтому тубокурарин относят к антидепо-ляризующим миорелаксантам. Однако если увеличить количество ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах с помощью антихолин-эстеразных средств, ацетилхолин вытесняет тубокурарин из соеди­нения с N_M –холинорецепторами. При этом нервно-мышечная пере­дача восстанавливается. Таким образом, тубокурарин находится с ацетилхолином в конкурентных взаимоотношениях. В связи с вы­шеизложенным, тубокурарин и другие вещества такого же типа на­зывают миорелаксантами антидеполяризующего конкурентного дей­ствия. Эти вещества называют также курареподобными средствами.

В настоящее время тубокурарин используют относительно редко в связи с его побочными эффектами. Тубокурарин оказывает ганг-лиоблокирующее и гистаминогенное действие, поэтому при его при­менении снижается артериальное давление. В связи с гистаминоген-ным действием у некоторых больных тубокурарин может вызывать ларингоспазм, бронхоспазм.

Из антидеполяризующих конкурентных миорелаксантов в анесте­зиологической практике используют панкуроний, векуроний, пипе-куроний, атракурий, мивакурий.

Панкуроний (павулон) активнее тубокурарина, практически не обладает гистаминогенными и ганглиоблокирующими свойствами, но блокирует М₂-холинорецепторы и поэтому вызывает тахикар­дию. После внутривенного введения препарата миорелаксация раз­вивается через 4-6 мин и продолжается около 60 мин.

Пипекуроний (ардуан) отличается длительностью действия - око­ло 2 ч.

Векуроний (норкурон). Побочные эффекты относительно мало выражены; длительность действия - около 30 мин.

Мивакурий действует 10-20 мин, так как гидролизуется холин-эстеразой плазмы крови (бутирилхолинэстераза; ложная холинэс-тераза, псевдохолинэстераза).

Атракурий действует 15—30 мин, так как подвергается неэнзимати-ческому гидролизу (элиминация Хофманна) и частично - действию бутирилхолинэстеразы. Поскольку элиминация атракурия не зависит от деятельности печени и почек, препарат можно применять у боль­ных с печеночной или почечной недостаточностью.

В качестве антагонистов миорелаксантов антидеполяризующего кон­курентного действия используют антихолинэстеразные средства, в ча­стности, неостигмин. Для устранения эффектов неостигмина, связан­ных с активацией парасимпатической иннервации, за 5-10 мин до неостигмина вводят атропин (нельзя вводить атропин и неостигмин одновременно, так как атропин сначала может вызывать брадикардию).

Кроме миорелаксантов антидеполяризующего конкурентного дей­ствия, существуют миорелаксанты деполяризующего действия, из ко­торых в клинической практике применяют суксаметоний (сукцинил-холин, дитилин, листенон).

По химическому строению суксаметоний представляет соедине­ние двух молекул ацетилхолина (диацетилхолин). Поэтому на N_M-xoлинорецепторы скелетных мышц суксаметоний сначала действует точно так же, как и ацетилхолин — вызывает деполяризацию клеточной мем­браны и кратковременные сокращения мышечных волокон - мы­шечные подергивания (фасцикуляции). Однако затем действие сукса-метония отличается от действия ацетилхолина. В противоположность ацетилхолину суксаметоний не разрушается ацетилхолинэстеразой и поэтому вызывает стойкую деполяризацию клеточной мембраны. На фоне стойкой деполяризации медиатор (ацетилхолин) не может вы­зывать потенциалы действия. Передача возбуждения в нервно-мы­шечных синапсах нарушается; после фасцикуляции наступает расслаб­ление скелетных мышц.

Суксаметоний быстро гидролизуется холинэстеразой плазмы крови (бутирилхолинэстераза). Длительность действия препарата 3—5 мин. В случае генетической недостаточности холинэстеразы плазмы кро­ви суксаметоний может действовать гораздо длительнее (до 2—6 ч). Прекратить действие суксаметония можно путем переливания све­жей цитратной крови (содержит бутирилхолинэстеразу).

В отличие от влияния на действие миорелаксантов антидеполя­ризующего типа антихолинэстеразные средства не ослабляют, а усиливают и удлиняют действие суксаметония. Это связано с тем, что антихолинэстеразные вещества 1) ингибируют холинэстеразу плазмы крови, 2) повышают концентрацию ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах (ацетилхолин поддерживает состояние стой­кой деполяризации).

Сравнительная характеристика антидеполяризующих и деполя­ризующих миорелаксантов приведена в табл. 2 на примере тубоку-рарина и суксаметония.

Побочные эффекты суксаметония:

• мышечные боли после окончания хирургической операции (свя­заны с мышечными фасцикуляциями в начале действия препара­та); возможен рабдомиолиз;

• гиперкалиемия (связана с выходом из волокон скелетных мышц ионов К⁺ в связи со стойкой деполяризацией);
Таблица 2. Сравнительная характеристика тубокурарина и суксаметония

Эффекты	Тубокурарин	Суксаметоний
Влияние на мембрану концевой пластинки	Стабилизация	Деполяризация
Мышечные фасцикуляции	Отсутствуют	Наблюдаются в начале действия
Взаимодействие с антихолин- эстеразными средствами	Антагонизм	Синергизм

• брадикардия (суксаметоний может стимулировать М₂-холинорецепторы сердца);

• тахикардия и артериальная гипертензия (может быть при по­вторных введениях в связи со стимуляцией суксаметонием симпа­тических ганглиев);

• сердечные аритмии;

• повышение внутриглазного давления (суксаметоний вызывает тоническое сокращение экстраокулярных мышц; при этом затруд­няется отток внутриглазной жидкости);

• повышение секреции слюнных и бронхиальных желез (М-холиномиметическое действие);

• «двойной блок»; при многократных (6-8 раз) повторных введени­ях суксаметония деполяризационный блок нервно-мышечной пере­дачи сменяется антидеполяризационным; это связывают с десенсити-зацией N_M -холинорецепторов в связи с длительным деполяризующим действием суксаметония; в этом случае антихолинэстеразные сред­ства могут ослабить миорелаксирующее действие суксаметония;

• гистаминогенное действие и связанные с этим реакции гипер­чувствительности (крапивница, бронхоспазм);

• злокачественная гипертермия (чаще всего при совместном при­менении с галотаном, изофлураном); проявляется тоническим со­кращением скелетных мышц и быстрым повышением температуры тела до 41—43 °С; злокачественная гипертермия связана с повышен­ным высвобождением Са²⁺ из саркоплазматического ретикулума; для ее устранения внутривенно вводят дантролен, который уменьшает высвобождение Са²⁺ из саркоплазматического ретикулума.

Миорелаксанты периферического действия применяют в основ­ном при хирургических операциях, которые требуют расслабления скелетных мышц.

При операциях на сердце и легких используют способность этих препаратов выключать естественное дыхание (пациента переводят на искусственную вентиляцию легких).

Под действием миорелаксантов удается значительно легче вправ­лять вывихи, производить репозицию костных отломков при пере­ломах.

Миорелаксанты короткого действия, в частности суксаметоний, используют для облегчения интубации (введение интубационной трубки при ингаляционном наркозе).

Миорелаксанты применяют также при лечении столбняка, при отравлении стрихнином, т.е. в случаях, когда наблюдаются силь­ные тонические судороги и вследствие длительного сокращения мышц нарушается дыхание. Миорелаксанты, вызывая расслабле­ние мышц, устраняют судороги.