Общ хирургия уч пособие. Учебное пособие по подготовке к теоретическому этапу курсового экзамена под редакцией проф. А. А. Глухова Воронеж, 2008. 308 с
 Скачать 2.24 Mb.
|
Острые гнойные заболевания клетчаточных пространств. Флегмоны шеи. Аксилярная и субпекторальная флегмоны. Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечнстей.Флегмона шеи чаще всего является следствием очагов инфекции в кариозных зубах, при ангине, фарингите, ларингите, тиреоидите, гнойных заболеваниях слюнных желез, кожи лица и волосистой части головы, а также при ранении пищевода, глотки, гортани. Может локализоваться в любом ее клетчаточном пространстве. Особенности анатомического строения шеи способствуют быстрому распространению процесса с одного клетчаточного пространства на другие и даже на средостение, в полость черепа, подмышечную ямку, подключичную ямку, на переднюю грудную стенку. Клиническая картина. Зависит от локализации процесса. Поверхностная (подкожная) флегмона шеи проявляется гиперемией, болезненностью и отечностью кожи. Повышаются местная температура и температура тела. Гнойный очаг локализуется, как правило, под подкожной мышцей шеи. Флегмона ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы часто является следствием мастоидита. Проявляется выраженным болевым синдромом и припухлостью (колбасовидным набуханием) в области мышцы. Голова больного сначала наклонена в сторону поражения, а в дальнейшем при расплавлении мышцы принимает нормальное положение (симптом Войно-Ясенецкого). При разрушении переднего листка фасции гной распространяется под подкожную мышцу шеи, при разрушении заднего листка - в сосудистое и предвисцеральное клетчаточные пространства и далее в средостение. Флегмона надгрудинного клетчаточного пространства возникает вследствие лимфаденита или остеомиелита рукоятки грудины. Проявляется болезненной припухлостью и сглаженностью контуров в области яремной вырезки грудины, наличием так называемого воспалительного воротника. При разрушении передней стенки надгрудинного клетчаточного пространства гной проникает в подкожную клетчатку. При разрушении задней фасциальной стенки гнойный процесс распространяется за грудину и далее в средостение. Подчелюстная и подбородочная флегмоны проявляются припухлостью и резкой болезненностью в соответствующей области, усиливающейся при открывании рта и жевании, наличием гнилостного запаха изо рта. Процесс может локализоваться в подкожной клетчатке или толще подчелюстной железы и сопровождаться ознобом, резкой интоксикацией, гектической лихорадкой. Флегмона клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи возникает чаще при ангине. Она проявляется резкой болезненностью по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в области которой определяется плотная припухлость, положительным симптомом Войно-Ясенецкого. Вследствие давления воспалительного инфильтрата на гортань, глотку и пищевод нередко наблюдаются расстройства дыхания и глотания. Гной может непосредственно перейти в средостение, в надключичную область. Опасными осложнениямиэтой флегмоны являются аррозия крупных сосудов и тромбоз внутренней яремной вены. При флегмоне предвисцерального пространства гнойный процесс локализуется между трахеей и гортанью сзади грудиноподъязычных и спереди грудинощитовидных мышц. На передней поверхности шеи развивается болезненная припухлость, голова больного несколько запрокинута назад, движения резко болезненны; часто наблюдаются расстройства дыхания и глотания, цианоз лица. Флегмона позадивисцерального пространства чаще развивается при ранении и закрытых повреждениях пищевода (инструментальные исследования, инородные тела). Возникнув в параэзофагеальной клетчатке, гнойно-некротический процесс быстро распространяется в средостение, часто осложняясь аррозивным кровотечением из сонной артерии и остеомиелитом позвонков. Хроническая неспецифическая флегмона шеи (деревянистая флегмона Реклю) наблюдается обычно у ослабленных больных и бывает вызвана слабовирулентной микрофлорой. Клинически проявляется плотным, деревянистым инфильтратом, иногда занимающим всю шею, который покрыт отечной, синюшной кожей. Наряду с подкожной клетчаткой поражаются и глубокие клетчаточные пространства, что может обусловливать расстройства дыхания и глотания. Лечение. Хирургическое вмешательство при флегмонах шеи сводится к вскрытию и дренированию гнойников. Хирургический доступ зависит от вида флегмоны.
Субпекторальная флегмона Субпекторальная флегмона локализуется под грудными мышцами - где расположены два пространства - субпекторальные поверхностное и глубокое. Причина - ранения и открытые травмы, но обычно инфекция распространяется из очагов первичного гнойного поражения. Клиническая картина. Характерны припухлость в зоне большой грудной мышцы, пальпация которой резко болезненна, сглаженность подключичной ямки, ограничение движений в плечевом суставе. Симптом флюктуации, краснота, местная гипертермия не выявляются из-за значительной толщины мышцы. Больной на стороне поражения приводит плечо к грудной клетке; попытка отведения плеча резко усиливает боль. Лечение. Основным является раннее широкое вскрытие гнойника разрезом по наружному краю большой грудной мышцы, при необходимости с наложением контрапертур, а также адекватное дренирование гнойной полости. Флегмона конечности При глубоких флегмонах конечностейпроцесс распространяется по рыхлой жировой клетчатке, расположенной под фасцией и между мышцами. Глубокие флегмоны могут быть первичными и вторичными, экзогенными и эндогенными. Экзогенные глубокие первичные флегмоны развиваются при попадании возбудителей через повреждения кожи, а также при воздействии внешних агентов (ранения, ожоги, инъекции). Эндогенные глубокие флегмоны вторичного происхождения являются следствием проникновения возбудителей через кровеносные и лимфатические сосуды, затеков гнойного отделяемого, а также прорывов гнойников, сопутствующих остеомиелитам, пандактилитам, тендовагинитам. Глубокая флегмона плечараспространяется по влагалищам сосудисто-нервного пучка, по ложам сгибательных и разгибательных мышц. Флегмону ложа сгибателей плеча вскрывают через параллельные разрезы по краям двуглавой мышцы, ложа разгибателей - двумя параллельными разрезами по задней поверхности плеча. Флегмону фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка - разрезом над двуглавой мышцей кнаружи и кпереди от проекции артерии; мышцу разделяют пальцем или тупым инструментом. В пределах предплечьяимеются три фасциальных ложа - сгибательных мышц, разгибательных мышц, наружное ложе. Между квадратным пронатором и поверхностными сухожилиями сгибателей расположено пространство Пирогова-Парона. В нем может локализоваться глубокая флегмона, сообщающаяся со срединным клетчаточным пространством кисти. Оперативный доступ обеспечивается из разрезов, параллельных проекции сосудов, как по передней, так и по задней поверхности предплечья. На бедреимеются три основных фасциальных пространства - ложе сгибателей, ложе разгибателей, ложе приводящих мышц. При локализации глубокой флегмоны бедра в ложе его сгибателей продольные разрезы наносятся до переднелатеральной поверхности, а межмышечные промежутки рассекают до кости. Когда флегмона локализуется в ложе приводящих мышц, разрезы производят до переднемедиальной либо по внутренней поверхности бедра, а приводящие мышцы расслаивают тупым путем. При локализации флегмоны в заднем ложе и клетчатке по ходу n. ischiadicus прибегают к длинным разрезам по средней линии задней поверхности бедра. На голени различают три фасциальных ложа - переднее, заднее, наружное. При развитии флегмон в переднем, наружном клетчаточных пространствах создается опасность сдавления сосудов и нарушения кровообращения вплоть до некроза отдельных мышечных групп. При глубокой флегмоне в наружном ложе голени разрез производят по передненаружной поверхности голени. К заднему ложу голени оперативные доступы осуществляют по краям трехглавой мышцы и пяточного сухожилия. Флегмону переднего ложа голени вскрывают разрезом, который проходит параллельно переднему краю большеберцовой кости отступя около 2 см от него. Медиастинит Медиастинит (mediastinitis; лат. mediastinum - средостение -itis) - воспаление клетчатки средостения. Он чаще всего развивается в результате проникновения инфекции в клетчатку средостения при химических ожогах и повреждениях пищевода, трахеи, бронхов, после операций на органах средостения, на легких. Меньшее значение имеет распространение инфекции из очагов в прилежащих органах и полостях (из клетчатки шеи, лимфатических узлов, позвоночника и т.д.). Еще реже встречается метастатический медиастинит в результате гематогенно-лимфогенного распространения инфекции. Среди острых медиастинитов по клиническому течению выделяют молниеносные, острые и подострые формы. По распространенности процесса различают: острые лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения; острые гнойные медиастиниты (абсцессы); разлитые гнойные медиастиниты (флегмоны). В соответствии с анатомическими особенностями средостения различают передний и задний медиастинит, каждый из которых в свою очередь может быть верхним, средним и нижним, а также тотальным с распространением воспалительного процесса на клетчатку всего средостения. Принято выделять 3 фазы развития медиастинита: реактивную, токсическую и терминальную. Для медиастинита характерна триада синдромов, из которых - два признака являются постоянными и выраженными: боль и токсикоз. Третий синдром, связанный со сдавлением сосудисто-нервного пучка шеи, может иметь различную степень выраженности симптомов. Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 39-40 °С, лихорадки гектического характера с ознобами, профузным потом, одышкой, цианозом, тахикардией, снижением АД, нервно-психическими нарушениями, т. е. имеются признаки тяжелой интоксикации. Боль чаще всего локализуется за грудиной, иногда резко выражена. Давление на грудину при пальпации значительно усиливает боль. Синдром верхней полой вены проявляется отеком верхней половины туловища, шеи и лица, расширением подкожных вен. Местная симптоматика зависит как от локализации и характера медиастинита: возможны дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, изменение ритма сердечных сокращений, икота (часто упорная и мучительная), парез желудочно-кишечного тракта. Диагностика. При объективном исследовании можно обнаружить зоны притупления в области грудины (при переднем медиастините) или в паравертебральной зоне (задний медиастинит). В редких случаях (при анаэробной инфекции) пальпаторно можно выявить газ в подкожной клетчатке. Важную роль имеет рентгенологическое исследование, особенно компьютерная томография. При подозрении на повреждение пищевода выполняют эхофагографию с водорастворимым контрастным веществом. Лечение. Только операция в предельно ранние сроки может обеспечить успех,поэтому общее тяжелое состояние больного не должно служить противопоказанием к неотложному вмешательству. Выбор способа дренирования зависит от локализации и распространенности инфекционно-воспалительного процесса. При верхнем медиастинитеиспользуют шейный доступ с введением в переднее и заднее средостение двухпросветных дренажных трубок для подведения лекарственных препаратов и осуществления вакуумной аспирации. При передненижней локализациипроцесса возможно применение парастернального либо чрезгрудинного доступов. Дренирование также возможно и через небольшой разрез у основания мечевидного отростка. Для дренирования заднего средостения используют паравертебральный доступ, а также методику введения двухпросветной трубки через троакар или торакоскопическую медиастинотомию. В послеоперационном периоде проводят промывание гнойной полости растворами антисептиков с постоянной активной аспирацией. За сутки используют 1,5—2 л раствора. Паранефрит Паранефрит (paranephritis; греч. para — около + nephros почка + -itis) - воспаление околопочечной жировой клетчатки. Выделяют первичную и вторичную формы паранефрита. Первичный паранефрит возникает при отсутствии почечного заболевания. Инфекция проникает в паранефральную клетчатку из отдаленного гнойного очага любой локализации гематогенным путем. Вторичный паранефрит обычно является осложнением гнойного воспалительного процесса в почке (карбункул почки, пионефроз, гнойный перинефрит). По локализации в процесса различают передний, задний, верхний, нижний и тотальный паранефрит. Наиболее частовстречается задний паранефрит. В запущенных случаях гнойник может самостоятельно прорваться под кожу в области поясничного четырехугольника Лесгафта-Гринфельта или поясничного треугольника (треугольник Пти). При верхнем паранефритегнойник иногда вскрывается в плевральную полость и бронх. При нижнем паранефрите гнойник нередко распространяется вниз по подвздошно-поясничной мышце в клетчатку малого таза, иногда может вскрыться в мочевой пузырь. Клиника. Паранефрит может возникнуть внезапно на фоне полного здоровья или присоединиться как осложнение другого гнойного процесса. Заболевание начинается с озноба, высокой температуры и боли в поясничной и подреберной областях. Появляется общая слабость, потеря аппетита, метеоризм, запор. Через 3-4 дня температура становится гектической. Состояние больного тяжелое, нарастает интоксикация. Пальпаторно в области почки может быть выявлено плотное бугристое образование, напоминающее опухоль. При заднем нижнем паранефрите может наблюдаться мышечная контрактура в тазобедренном суставе (псоас - симптом). Пальпация области почки обычно болезненна, характерны резко положительные симптомы Израэля (болезненность при надавливании в области поясничного треугольника) и Пастернацкого. При заднем паранефрите имеют место припухлость в поясничной области, местное повышение кожной температуры. Диагностика. Важную роль играет рентгенологическое исследование. На обзорном снимке можно обнаружить нечеткость контуров поясничной мышцы, искривление позвоночника в сторону поражения. Тени почки размыты или не видны. Экскреторная урография выявляет отклонение мочеточника в медиальную или латеральную сторону. При отграниченном инфильтрате в поясничной области допустима диагностическая пункция. Лечение. В ранней стадии острого паранефрита, когда еще не произошло нагноения воспалительного инфильтрата, проводят консервативное лечение с применением антибактериальных средств. При образовании паранефрального абсцесса показано оперативное вмешательство: люмботомия, широкое вскрытие и дренирование гнойной полости. Парапроктит Парапроктит (paraproctitis; греч. para — около + проктит) - гнойный очаг в околопрямокишечной клетчатке, связанный с наличием инфекции в стенке прямой кишки. Различают: подкожный, околопрямокишечный, ишиоректальный, подслизистый, тазово-прямокишечный и ретроректальный. Выделяют также боковой и подковообразный парапроктит, когда процесс локализуется позади и по бокам прямой кишки, охватывая большую часть ее окружности. Передние парапроктиты встречаются крайне редко и только подкожные. Гнойный экссудат в большинстве случаев содержит смешанную флору, в состав которой входят кишечная палочка, анаэробы, золотистый и белый стафилококк, стрептококк, энтерококк. Доминирующими являются ассоциации кишечной палочки со стафилококком или стрептококком Входные ворота - воспаленные кишечные (морганиевы) крипты, куда открываются устья анальных желез. Отсюда воспалительный процесс переходит на околопрямокишечную клетчатку, распространяясь по клетчаточным пространствам. Реже парапроктит является следствием проктита, геморроя, анальных трещин, микротравм слизистой оболочки прямой кишки. Клиническая картина. Больной отмечает боль в прямой кишке, тазу и промежности, чувство дискомфорта во время акта дефекации (тенезмы, задержка стула), дизурические расстройства, повышение температура тела. Подкожные абсцессы,проявляются резкими болями в области ануса, особенно при дефекации. В промежности отчетливо определяется воспалительный припухлость инфильтрат на стороне поражения с гиперемированной, отечной лоснящейся кожей. Ее пальпация резко болезненна. Возможна флюктуация. Ишиоректалъный парапроктит интоксикация выражена намного резче. Процесс захватывает глубокие слои клетчатки и распространяется позади прямой кишки на другую сторону вплоть до предстательной железы и тазовой клетчатки. В первые дни обычно превалируют общие симптомы. Больного беспокоят тяжесть в тазу и тупые боли в прямой кишке, которые по мере формирования гнойника приобретают пульсирующий характер. Могут наблюдаться дизурические расстройства. Внешне местные признаки проявляются к исходу первой недели в виде нерезкой отечности и гиперемии кожи, что свидетельствует о переходе воспаления на подкожную жировую клетчатку. Пельвиоректальный парапроктит протекает в виде тяжелого общего заболевания. Процесс располагается выше тазового дна. Наружные признаки отсутствуют. Больного беспокоят недомогание, лихорадка, озноб, тяжесть и боли в нижней половине живота, области таза. Возможны дизурические расстройства, а также иррадиация боли в крестец, надлобковую область. В дальнейшем инфекционно-воспалительный процесс «спускается» вниз - в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины с формированием здесь гнойника, сопровождающегося характерными клиническими признаками. Подслизистый парапроктитлокализуются выше морганьевых крипт или аноректальной линии. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется округлое эластичное образование, располагающееся под слизистой оболочкой. Гнойник обычно вскрывается в просвет кишки в течение недели, и заболевание заканчивается выздоровлением. Ретроректальный парапроктит проявляются сильной болью в прямой кишке с иррациацией в крестец. Местные признаки заболевания проявляются при распространении воспалительного процесса на ишиоректальную, подкожную клетчатку. При пальцевом исследовании определяется болезненное выбухание задней стенки прямой кишки; давление на копчик усиливает боль. Диагностика острого парапроктита основывается на данных клинического исследования, осторожном пальцевом исследовании прямой кишки и лабораторных данных. К инструментальным методам исследования (аноскопия, ректороманоскопия) прибегают редко по причине резкой болезненности. При отсутствии сильной боли возможна ректороманоскопия. В сомнительных случаях рекомендуется диагностическая пункция. Лечение. В ранней стадии острого парапроктита, когда отсутствуют признаки гнойного расплавления тканей, проводят противовоспалительную терапию (антибиотики, микроклизмы с раствором колларгола или настойкой ромашки, теплые сидячие ванны, физиотерапевтические процедуры), назначают щадящую диету с исключением раздражающих пищеварительный тракт продуктов, лекарственные средства, регулирующие стул и облегчающие дефекацию. При наличии гнойника показано оперативное вмешательство, которое предпринимают после очистки толстой кишки с помощью клизмы. Операцию выполняют под общей анестезией. Перед тем как произвести разрез кожи, прямую кишку исследуют пальцем и осматривают ее стенки с помощью ректального зеркала. Затем осуществляют чрескожную пункцию гнойника. Извлеченный гной направляют на микробиологическое исследование. В полость гнойника вводят 0,5 % раствор метиленового синего пополам с 3 % раствором перекиси водорода - полость гнойника окрашивается, а поступление красящего вещества в просвет кишки помогает установить локализацию дефекта в стенке кишки. Оптимальным разрезом является полулунный (дугообразный). Его наносят по окружности анального кольца, отступя от него не менее чем на 2 см. Вскрыв гнойник, необходимо обследовать полость его пальцем, разрушить перемычки, промыть раствором антисептика. Рану оставляют открытой, вводят дренажи и рыхло выполняют марлей с мазью на водорастворимой основе либо применяют ферменты, раствор антисептика. Местное лечение раны проводят по общепринятым правилам. Необходим тщательный туалет перианальной области, а после дефекации - теплые ванны с раствором перманганата калия. Выполняют и более радикальную операцию, при которой одновременно с опорожнением гнойника иссекают пораженную крипту, а следовательно, ликвидируют источник инфекции. При локализации входных ворот инфекции на задней стенке анального канала после вскрытия гнойника (дугообразным разрезом) проводят лигатуру через свищевой ход с выводом ее в анус и последующим затягиванием (медленное прорезывание сфинктера лигатурой сопровождается постепенным образованием рубца). Метод позволяет радикально излечить больного при высоких парапроктитах, предупреждая развитие недостаточности анального сфинктера. Низко расположенные подслизистые гнойники вскрывают через стенку прямой кишки. В послеоперационном периоде больным назначают бесшлаковую диету (бульон, творог, сливочное масло, кисели, яйца). В дальнейшем рацион расширяют вплоть до перевода на общий стол. Ректальные свищи Ректальные свищи - следствие острого парапроктита, ранения или других причин (болезнь Крона, опухоли, специфические инфекции). Консервативная терапия чаще всего неэффективна. Операцию производят только в стационарных условиях используя адекватное обезболивание. При поверхностном (низком) параанальном свище производят его рассечение над зондом или иссечение по зонду; иссекают нависающие края раны и пораженную крипту и накладывают на дно раны отдельные подкожно-подслизистые швы. Транссфинктерные свищи иссекают в просвет кишки с последующим наложением отдельных кетгутовых швов на сфинктер, не захватывая кожу и слизистую оболочку. Экстрасфинктерные (огибающие снаружи) свищи иссекают со стороны промежности до стенки прямой кишки; пораженную крипту иссекают со стороны просвета кишки, на образовавшийся дефект слизистой накладывают два-три кетгутовых шва. Таким же образом накладывают швы на стенку кишки в глубине промежностной раны, которую не ушивают. Во всех случаях остающийся участок свища выскабливают острой ложечкой и обрабатывают антисептиками. Лигатурный метод применяют при свищах сложной конфигурации. |