Общ хирургия уч пособие. Учебное пособие по подготовке к теоретическому этапу курсового экзамена под редакцией проф. А. А. Глухова Воронеж, 2008. 308 с
 Скачать 2.24 Mb.
|
Отморожения. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Принципы общего и местного лечения.Отморожения - повреждения тканей, вызванные действием низкой температуры. Воздействие холода на организм может быть общим или местным. Общее охлаждение - при длительном воздействии холода на организм в целом. В мирное время - при несчастных случаях, в состоянии алкогольного опьянения, у альпинистов и т.д. Общее охлаждение протекает в 4 фазы. 1-ая фаза - отмечается чувство холода, тремор, бледность кожных покровов, "гусиная кожа". Температура тела удерживается на уровне +36-37 градусов. 2-ая фаза - температура тела снижается на 1-2 градуса. При этом отмечается бледность лица, цианоз, скованность движений в суставах, кожа ощущает холод как боль. 3-я фаза - температура снижается до +29-32 градусов. При этом болевая чувствительность снижается до полного его исчезновения, отмечается брадикардия, развиваются апатия и сонливость, мышечный тремор переходит в мышечое окоченение. 4-я фаза - температура тела падает ниже +27 градусов. При этом функции органов постепенно приостанавливаются, дыхание, пульс, АД едва определяются, рефлексы отсутствуют, боль не ощущается. В дальнейшем за счет угнетения деятельности ЦНС наступает смерть. Лечение: необходимо срочное возмещение теплопотери – поместить пострадавшего в теплое помещение, укутать, внутривенно вводить нагретой до +45 градусов раствор глюкозы, можно согревать в горячей (t до +40 градусов) ванне. Вводят раствор соды, инфузионная терапия, стимуляция диуреза. Местные холодовые повреждения - отморожения тканей. Различают 4 степени отморожений. 1 степени - гиперемия, отек кожи, повышенная чувствительность кожи. Эти изменения обратимы. 2 степени - поражение поверхностных слоев кожи, образуются пузыри с кроваво-серозным содержимым, дно пузырей чувствительно к механическому раздражению. 3 степени - поражение кожи и подлежащей жировой клетчатки, образуются крупные пузыри с геморрагическим экссудатом, дно их нечувствительно к механическому раздражению. 4 степени - поражение кожи, сухожилий, мышц костей. Некроз тканей приводит к мумификации или влажной гангрене. Линия некроза, или демаркационная зона, формируется в течение 2 недель и более. Отморожение протекает в 2 стадии: 1-я - скрытая стадия - начинается с ощущения холода, жжения в области отморожения, затем наступает полная утрата чувствительности отмороженного участка. В этот период невозможно определить глубину и площадь некроза тканей. 2-я - реактивная стадия - развивается после согревания пораженного участка, и только к концу недели удается точно определить границы отморожения. Лечение: согревание больного и отмороженного участка, запрещается растирание снегом отмороженных участков. Больному дают горячий чай, для устранения холодового спазма сосудов назначают спазмолитики, новокаиновые блокады. При II-III степенях отморожения проводят экстренную профилактику столбняка. Местное лечение заключается во вскрытии пузырей, а при отморожениях Ш-1Y степени - некрэктомия после формирования демаркационной зоны. Общие вопросы гнойной инфекции. Этиология и патогенез. Возбудители. Источники хирургической инфекции. Внутрибольничная инфекция. Местная и общая реакция на инфекцию. Профилактика. Принципы общего и местного лечения. Инфекция – внедрение и размножение микроорганизмов в макроорганизме с последующим определением формы взаимодействия – носительство, болезнь. Хирургическая инфекция подразумевает: Инфекционный процесс, в лечении которого хирургический метод имеет решающее значение. Инфекционные осложнения хирургических заболеваний, в том числе в п/о периоде. Классификация По этиологии: Аэробная, анаэробная; Стафилококковая, стрептококковая, пневмококковая и др; Моноинфекция; полиинфекция. По клиническому течению: 1. Острая хирургическая инфекция. Местная острая хирургическая инфекция: А) острая неспецифическая гнойная инфекция; Б) острая гнилостная (путридная) инфекция; В) острая неспецифическая анаэробная инфекция или газовая гангрена; Г) острая специфическая анаэробная инфекция (столбняк, сибирская язва, дифтерия ран). Общая хирургическая инфекция: А) острая общая хирургическая инфекция; Б) подострая (хроническая) общая хирургическая инфекция; Хроническая хирургическая инфекция: А) хроническая неспецифическая инфекция; Б) хроническая специфическая инфекция (туберкулез, актиномикоз, сифилис). По локализации: Мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка); Костей и суставов; Головного мозга и его оболочек; Органов грудной грудной полости; Органов брюшной полости; Отдельных органов и тканей (кисть, молочная железа и др.) Отдельные виды острых гнойных заболеваний Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы; Карбункул – острое гнойное воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием единого инфильтрата. Гидраденит – гнойное воспаление потовых желез. Абсцесс – ограниченное скопление гноя в тканях и органах. Флегмона – острое распространенное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.). Рожистое воспаление – инфекционное заболевание, характеризующееся острым воспалением кожи или слизистых оболочек. Госпитальная инфекция (нозокомиальная) Виды инфекции, имеющейся в стационарах: Внутрибольничная инфекция – обуславливает развитие инфекционных заболеваний и осложнений, возникающих вследствие попадания в организм больничной микрофлоры во время пребывания больного в стационаре; Госпитальная инфекция – включает внутрибольничное инфицирование находящихся в стационаре лиц, а также все случаи инфекционных заболеваний, развившихся в больнице, но обусловленных попаданием патогенной микрофлоры еще на догоспитальном этапе; Ятрогенные инфекции – развиваются непосредственно в результате медицинских манипуляций. Показатели агрессии микрофлоры. Патогенность – генетически обусловленный признак, дающий представление о возможностях проникновения микроба в организм и его последующего размножения. Патогенность зависит не только от конкретного микроба, но и от реактивности самого организма. Вирулентность – характеризует степень патогенности в отношении данного вида организма и способа инфицирования (единица измерения – минимальная смертельная доза). Инвазивность – показатель способности микробов проникать в естественных условиях заражения в ткани с последующим распространением и размножением. Токсигенность – способность микробов продуцировать токсины. Основные возбудители хирургической инфекции. Аэробы. Грамположительные кокки. Стафилококк – наибольшее значение имеет золотистый стафилококк. Характерная черта образование ограниченных пиогенных очагов с четко видимой границей, наличие обильного количества густого гнойного отделяемого желтоватого цвета со слабым запахом. Стрептококки – характерным является развитие целлюлита, небольшое количество гноя желтоватого цвета с сукровичным оттенком, быстрое вовлечение лимфатических узлов. Грамположительные бесспоровые палочки: Коринебактерия дифтерии Грамположительные спорообразующие палочки: Сибиреязвенная бактерия Грамотрицательные палочки (энтеробактерии) Сальмонеллы Эшерихии Кишечная палочка – условно патогенный микроорганизм, постоянно присутствует в кишечнике, участвует в выработке витаминов группы В, играет защитную роль – антагонист гнилостных, брюшнотифозных, дизентерийных микробов. Протеи Палочка сине-зеленого гноя Анаэробная клостридиальная инфекция Возбудитель столбняка Возбудители газовой гангрены Анаэробная неклостридиальная инфекция Для возникновения хирургической инфекции необходимо: Возбудитель инфекции Входные ворота (место и способ внедрения микроорганизма в ткани больного). Макроорганизм и его реакции – местные и общие, защитные и патологические. Входные ворота. Повреждения кожи и слизистых; Через протоки сальных и потовых желез; Эндогенный путь (очаги инфекции, в легких, глотке, мочевыводящих путях и др.). Распространению инфекции способствуют – наличие питательной среды (некротические ткани, кровь), ослабление защитных сил организма. Пути распространения – артериальный, венозный (гематогенный), лимфатический. Механизмы защиты макроорганизма. Неспецифические механизмы защиты:
Специфические механизмы защиты:
Факторы снижения механизмов защиты
Клиническая картина. Месные симптомы; Гиперемия (rubor); Локальная гипертермия (calor); Отек (tumor); Боль (dolor); Нарушение функции (functio laesa). Cимтомы скопления гноя – флюктуация, размягчение. Наличие лимфаденита – воспаления лимфатических узлов; Лимфангита – воспаление лимфатических сосудов. Тромбофлебит- воспаление вен. Дополнительные методы – УЗИ, рентген, пункции. Бактериологические исследования. Общие проявления. Гипертермия, озноб, головная боль, общее недомогание, слабость, снижение аппетита. Тахикардия, одышка. Изменения в общем анализе крови (повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево – увеличение количества нейтрофилов, палочкоядерных лейкоцитов, появление незрелых форм; снижение количества лимфо- и моноцитов). Увелиния лейкоцитарного индекса интоксикации. Изменения в биохимическом анализе. (увеличение глобулинов, появление молекул средней массы, белков острой фазы – С-реактивный белок, церулоплазмин и др. Изменения в общем анализе мочи. Принципы лечения Местное лечение.
Общее лечение Антибактериальная терапия (пероральная, в/в, в/а, э/л); Дезинтоксикационная терапия (инфузионная; экстракорпоральная – сорбционная – гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция; экстракционная - плазмаферез). Квантовая терапия – ультрафиолетовое облучение крови(УФОК); Иммунокоррекция: 1) УФОК, лазерное облучение крови; 2) левамизол, препараты вилочковой железы; 3) заместительная терапия – кровь и ее компоненты, гипериммунная плазма, интерфероны. Симптоматическое лечение. Профилактика острой неспецифической гнойной инфекции Санитарно-гигиеническое состояние населения. Способствующие факторы – загрязнение внешней среды; поверхности тела, одежды. Соблюдение санитарно-гигиенических норм. Профилактика и лечение микротравм – дезинфекция кожи и слизистых в случаях микротравм, первичная хирургическая обработка ран. Правильное выполнение принципов лечения гнойных заболеваний: Ограничение контакта с гнойными больными – изоляция в специальных септических отделениях. Выделение септических и асептических перевязочных. Выявление и изоляция бациллоносителей. Лечение “дремлющей” инфекции. |