Общ хирургия уч пособие. Учебное пособие по подготовке к теоретическому этапу курсового экзамена под редакцией проф. А. А. Глухова Воронеж, 2008. 308 с
 Скачать 2.24 Mb.
|
Острые гнойные заболевания костей и суставов. Острый гематогенный остеомиелит. Острый гнойный артрит. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Лечебная тактика.Остеомиелит – воспаление костного мозга с вовлечением в гнойный процесс всех зон кости – костного мозга, компактного слоя кости и надкостницы. Возбудители – чаще всего – золотистый стафилококк, стрептококк, энтеробактерии, смешанная микрофлора. Пути проникновения инфекции. Воспаление чаще развивается в длинных трубчатых костях у детей и в юношеском возрасте. Возникает в основном в ростковых зонах – метафизе. Особенности строения кости у детей: Метафиз на границе с эпифизом имеет обширную капиллярной сеть с замедленным кровотоком. Сосудистая сеть метафиза не сообщается с сосудистой сетью эпифиза. В губчатой кости имеются нежные костные балки, легко расплавляемые гноем, хорошо кровоснабжаемая надкостница рыхло связанная с костью. При открытых повреждениях микробы попадают в костный мозг экзогенным путем. Эндогенный путь – из соседних или отдаленных гнойных очагов. Среди факторов, способствующих развитию остеомиелита: анатомические и физиологические особенности кровообращения в костях; реактивность организма; гиповитаминозы, острые инфекционные заболевания. Патологоанатомическая картина. Попадание микробов – серозное воспаление – гиперемия, отек костного мозга – тканевой некроз – развитие флегмон. Гнойная инфекция по гаверсовым каналам проникает в компактный слой кости и вызывает гнойную инфильтрацию надкостницы. Нередко возникают поднадкостничные абсцессы и разрушение кости в области ее кортикального слоя вследствие нарушений кровообращения – образование секвестров. Костный секвестр окружен грануляционной тканью и находится в секвестральной полости. Классификация остеомиелитов.
а) абсцесс Броди. б) альбуминозный остеомиелит Оллье. в) склерозирующий остеомиелит Гарре.
Острый гематогенный остеомиелит. Клиника. Заболевание начинается остро, высокая температура (39-40оС), слабость, озноб, головные боли, тошнота, рвота, сухой, обложенный язык, тахикардия, лейкоцитоз. Заболевают чаще дети и подростки. Местно – боли четко локализуются при присоединении местного тканевого отека, функция конечности ограничена, при флегмоне мягких тканей кожа над очагом гиперемирована, появляется инфильтрация, затем флюктуация. Чаще локализуется в длинных трубчатых костях (бедренной, плечевой и большеберцовой). Среди плоских костей чаще поражаются кости таза. Молниеносные формы – выраженная интоксикация, сепсис. Клиническая картина. В первые две недели при рентгенологическом исследовании изменений в костях обычно не выявляют. Их определяют начиная с 3 недели в виде периостальных утолщений, серповидного отслоения кортикального слоя, зазубренности контуров в очаге воспаления, воспалительного остеопороза. Костная пункция, определение внутрикостного давления – денситонометрия, остеомедуллография. Осложнения. Общая гнойная инфекция, анемия, амилоидная дегенерация внутренних органов, вторичные гнойные артриты, позднее – переломы, анкилозы, деформации и контрактуры конечностей. Лечение: Покой, иммобилизация пораженной конечности, Метод микроперфорации кости с введением микроирригаторов. Трепанация кости Орошение раны растворами антибиотиков и антисептиков. В запущенных случаях при наличии флегмоны мягких тканей – вскрытие поднадкостничного абсцесса, трепанируют костномозговой канал и широко дренируют гнойную полость. Радикальное вмешательство проводят в более поздние сроки, когда происходит отграничение секвестров. Общее лечение. Антибиотикотерапия (полусинтетические пенициллины, линкомицин, цефалоспорины. Эффективен эндолимфатический путь введения. Дезинтоксикационная терапия – корпоральная, экстракорпоральная. Иммунокоррекция и симптоматическая терапия. Гнойный артрит Причины воспаления сустава – дистрофическое, эндокринное, анафилактическое, травматическое. Чаще всего – инфекционные воспаления. Этиология и патогенез Возбутели – чаще стафилококк, реже – стрепто- и пневмококки, энтеробактерии, иногда специфической инфекцией. Инфекция может проникать прямвм путем, из рядом расположенного очага и гематогенным путем. Патологоанатомическая картина Различают серозный, фибринозный и гнойный артрит. В суставной сумке быстро накапливается экссудат, появляется гиперемия, отек, инфильтрация тканей. Обычно процесс не ограничивается воспалением синовиальных оболочек (синовит), а захватывает всю суставную сумку – развивается флегмона суставной капсулы. Процесс распространяется и на окружающие ткани. В запущенных случаях происходит полное нарушение структур сустава, возникают обширные гнойные затеки и нагноительный процесс переходит на костные поверхности сустава. Клиника. Чаще поражается коленный (гонит), тазобедренный (коксит), плечевой (омартрит) и голеностопный суставы. Боли в суставе, движения резко ограничены и болезненны. Конечность полусогнута, область сустава увеличена в объеме, суставные контуры сглажены, выражен отек, повышена температура конечности, определяется флюктуация, баллотация надколенника (при гонитах) Если возбудитель маловирулентный – экссудат рассасывается, наступает выздоровление. Чаще воспаление прогрессирует, а в случае прорыва гноя из суставной капсулы возникает околосуставная флегмона. При разрушении суставных связок и хрящей появляются патологические движения в суставе и крепитация суставных поверхностей костей. Ограничивается подвижность в суставе и возникает анкилоз. Может развиться сепсис. Последствия гнойного артрита – подвывихи или полные вывихи, деформирующие артрозы, анкилозы суставов. Дифференциальный диагноз. Абсцесс подкожной клетчатки, подкожная флегмона, острый остеомиелит, воспаление слизистых сумок сустава, костный туберкулез, костная саркома, ревматический, посттравматический артрит. Лечение.
При гнойном артрите:
Функциональное лечение – лечебная гимнастика, массаж, физиопроцедуры. Резекция сустава при полном разрушении суставных поверхностей и капсулы. Наложение компрессионно-дистракционных аппаратов. При септических осложнениях – ампутация конечности. |