Общ хирургия уч пособие. Учебное пособие по подготовке к теоретическому этапу курсового экзамена под редакцией проф. А. А. Глухова Воронеж, 2008. 308 с
 Скачать 2.24 Mb.
|
Гнойный медиастинит. Гнойный паранефрит. Острый парапроктит, свищи прямой кишки.Свищи Свищ – это канал, который соединяет просвет полого органа или патологическую полость с внешней средой; или канал, соединяющий полые органы. Классификация По времени возникновения: 1. - врожденные – свищи шеи на месте жаберных дуг, пупочные свищи и т.д.; 2. - приобретенные свищи. Они возникают в результате разной травмы, болезней (болезнь Крона), а также после операций, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественный задний проход при неоперабельном раке прямой кишки) и др. В зависимости от локализации: Свищ - соединяющий просвет органа с поверхностью тела, называют наружным, а один орган с другим - внутренним. 1. Наружные свищи (соединяющие просвет полого органа или патологическую полость с внешней средой) – желудочный, кишечный, мочевой. лигатурный свищ и др.; 2. Внутренние (соединяющие полые органы между собой): бронхо-плевральный свищ, панкреато-дуоденальный, желудочно-кишечный, кишечно-пузырный, маточно-пузырный и др. По строению свища: 1. - Губовидные свищи - когда слизистая оболочка органа открывается непосредственно переходит на кожу, так что ее слизистая оболочка сращена с кожей: кишечный, каловый свищи и др. 2. – Трубчатые свищи - когда между просветом органа и внешней средой имеется расстояние – канал, выстланный эпителием или грануляциями. Это мочевой, желчный, лигатурные свищи и.т.д. По характеру свищевого канала: 1.- Сформированные свищи, соединяющие просвет полого органа прямо с внешней средой. 2.- Несформированные свищи, открывающиеся сначала в полости организма, затем во внешнюю среду: патологический кишечный свищ, бронхо-торакальный свищ через плевральную полость и т.д. По характеру отделяемого по свищу: 1. – гнойные; 2. - кишечные; 3. – каловые; 4. – желчные; 5. – мочевые; 6. - панкреатические и др. Кроме того, различают: 1 - Полный свищ – когда содержимое органа полностью выделяется наружу через свищ, например: одноствольная тонкокишечная стома на передней брюшной стенке, противоестественный задний проход. 2. - Неполный свищ – содержимое органа поступает частично наружу, частично по ходу органа. По наличию осложнения: 1. - неосложненные; 2. - осложненные. Клиническая картина заболевания во многом зависит от формы свища. Свищи являются в основном осложнениями после операций на внутренних органах (желудке, кишечнике и др.). Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды и электролитов. Чем оральные на кишке расположен свищ на желудочно-кишечном тракте, тем больше эти потери и тем выраженнее нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. Самые тяжелые не сформированные свищи, когда содержимое (например – кишечное) открывается вначале в брюшную полость или послеоперационную рану, затем наружу. Эти свищи быстро приводят к истощению больных, так как организм теряет белки, электролиты, необходимые для пищеварения ферменты. Такие свищи сопровождаются интоксикацией, истощением, высокой лихорадкой, разъеданием краев послеоперационной раны, на коже вокруг свища появляется мацерация. Опасны также полные высокие свищи, например: дуоденальный свищ (свищ 12 перстной кишки), еюностома (свищ тощей кишки). Это приводит также к нарушению водно-электролитного баланса и кахексии. Опасные полные желчные свищи, когда желчь по стоме полностью изливается во внешнюю среду. У таких больных нарушается пищеварение, возникают диспептические явления. Вокруг тонкокишечного или калового свища нередко наблюдаются флегмона подкожной клетчатки, гнойные и каловые затёки. Диагностика лигатурных и гнойных свищей – обычно не вызывает затруднений. Проводят фистулографию – рентгенологическое исследование после введения контрастного вещества по свищу. На фистулограммах изучают ход свища, возможные затеки. Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. При свищах толстой кишки выделяется кал и газы. Уточнение локализации с помощью рентгенологического исследования, выполняемого после дачи раствора сульфата бария через рот (при тонкокишечных свищах) или введение его через прямую кишку (ирригоскопия – при толстокишечных свищах). Ценным способом диагностики является фистулография: рентгенологическое исследование после введения в просвет свища водорастворимого контрастного вещества. Наиболее часто наблюдаемые осложнения абдоминальных свищей: 1. - Истощение возникает вследствие недостаточного всасывания в укороченном резекцией сегменте кишечника (синдром кишечной недостаточности - малобсорбции), потерь кишечного содержимого и при образовании высоких свищей (например, при высоких тонкокишечных свищах или желудочно-ободочном свище). 2. - Нарушения водно-электролитного, белкового баланса. Потеря кишечного отделяемого по свищу приводит к тяжелым нарушениям баланса, выраженность которых зависит от характера и количества отделяемого. Особенно быстро нарушения наступают при высоких кишечных свищах. 3. - Сепсис возникает в результате инфицирования окружающих тканей и внутренних полостей (брюшной полости, плевральной). 4. - Мацерация кожи вокруг свища в связи с раздражающим действием его отделяемого (особенно при высоких кишечных и панкреатических свищах). Зона дерматита характеризуется резкой болезненностью и может быть источником причины развития сепсиса. 5. - Кровотечение - частое осложнение, представляющее серьёзную угрозу жизни пациента. Возникает в результате перехода воспалительного процесса на стенку кровеносного сосуда с последующей его эрозией. Лечение Лечение свищей начинают с консервативных мероприятий. Лигатурные свищи могут заживать после отхождения лигатур. Иногда применяют тампонирование свищевого канала, прижигание грануляционных свищей нитратом серебра, йодом и др. Если лигатуры не отходят, проводят операцию. Лигатурные и гнойные свищи иссекают после введения в них метиленовой сини, так как ход свищей тонкий, извилистый, найти лигатуру или полость бывает трудно. Гнойные свищи (при хроническом остеомиелите) иссекают, санируют гнойную полость. Кишечные свищи обычно закрывают оперативными способами. При неполных свищах толстой кишки применяют консервативное лечение, так как они склонны к самопроизвольному закрытию. Самопроизвольное заживление трубчатого свища на сроках 2-8 недель – не редкое явление. Основные принципы лечения желудочно-кишечных свищей: 1. - Коррекция дефицита жидкости и электролитов. Проводят с учетом общего клинического состояния больного, показателей гемодинамики и диуреза, результатов биохимических и газометрических исследований. 2. - Крайне важно предупреждение инфекционно-воспалительных осложнений. С этой целью выполняют оперативное дренирование абсцессов, проводят лечебно-профилактическую антибиотикотерапию. 3. - Лечение гнойной раны: принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие же, как и при лечении инфицированных ран, в зависимости от сроков и стадии раненного процесса применяют повязки с гипертоническим раствором, антисептиками и ферментными препаратами, различными мазями и эмульсиями и др. 4. - Местное лечение наружных кишечных свищей 5. – Лечебные мероприятия на предохранение тканей от воздействия кишечного отделяемого: Физические способы. - Применяют различные мази, пасты, присыпки, клей БФ 1, БФ 2, полимерные плёнки, препятствующие соприкосновению кожи с кишечным отделяемым из свища. - Лечение направлено на предупреждение разъедающего действия ферментов кишечного отделяемого на кожу и ткани. Для этого применяют тампоны, смоченные яичным белком, молоком, раствором молочной кислоты. - Для подавления желудочной секреции используют гистаминоблокаторы. - Для нейтрализации ферментов поджелудочной железы - контрикал, гордокс. Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение выделение из свища кишечного содержимого. С этой целью полезны различные приспособления: аспирационные дренажи, обтураторы, обтурирующие заслонки и повязки, специальные аппараты. 6. – Питание. Обычно консервативное лечение включает калорийное питание, коррекцию нарушений обменов веществ и водно-электролитных расстройств, обтурацию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), при средней продолжительности курса лечения 4-6 недель. В настоящее время в клинической практике в лечении данных больных широкое распространение получили специально созданные растворы для парентерального питания (аминокислоты, жиры, углеводы, витамины), содержащее все необходимые компоненты. Целенаправленная нутритивная поддержка позволяет получить хорошие результаты при проведении полного парентерального питания. Однако, парентеральное питание не может полностью заменить естественное, особенно при высоких тонкокишечных свищах с обильным истечением кишечного содержимого. В этих случаях необходимо обеспечить питание через зонд. 7. - Хирургическое лечение. Хирургическое лечение требует полноценной предоперационной подготовки. Длительное существование высокого тонкокишечного свища с обильным отделяемого приводит значительным и плохо поддающимся лечению нарушениями гомеостаза. В этих случаях предоперационная подготовка должна быть сокращена до нескольких дней (операция по жизненным показателям). При незаживающих абдоминальных свищах практически всегда нужно выполнять операции. При неполных трубчатых и губовидных свищах применяют внебрюшинные методы их закрытия, при прочих видах свищей – внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка кишки, несущего свищ с наложением анастомоза между проводящей и отводящей петлей по типу конец в конец). При губовидных свищах операция во многом определяется типом свища - полный или неполный свищ. При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы закрытия свищей. Они заключаются в выделении стенки кишки в зоне свища и ушиванием дефекта двухрядным швом. При больших неполных и при полных кишечных свищах применяют внутрибрюшинные способы их закрытия. Современное комплексное лечение позволяет снизить летальность до 2-10 % (в зависимости от причин возникновения свища). Сепсис и почечная недостаточность - основные причины летальных исходов. Причинами летальных исходов у больных с желудочно-кишечными свищами являются и тяжёлые нарушения водно-электролитного баланса, истощения и перитонит. В настоящее время истощение и электролитные нарушения исключительное явление причины смерти пациентов (во многом благодаря своевременной диагностике и лечению нарушений гомеостаза, возможности длительного парентерального питания, усовершенствованию способов доступа к центральным сосудам). Кишечные свищи Лечение больных с кишечными свищами до настоящего времени является трудной задачей в хирургической практике. После плановых абдоминальных операций частота образования наружных кишечных свищей варьирует от 0,2 до 0,8%, а при экстренных хирургических вмешательствах составляет 1,2%. До 20%. составляют травматические свищи, возникающие вследствие проникающих ранений или тупой травмы органов брюшной полости, в 30 - 50% наблюдений после ножевых и огнестрельных ранений кишечные свищи. Среди кишечных свищей около 80% всех локализаций составляют послеоперационные осложнения и при этом в 90% случаев это тонкокишечные свищи. Послеоперационные свищи приблизительно в 50 % являются следствием недостаточности швов межкишечных анастомозов, а другие в 50% наблюдений вследствие случайного повреждения или местного некроза кишечной стенки после десерозирования в процессе разделения внутрибрюшных спаечных сращений. Летальность в этой группе больных достигает 70%. 1.- Определение понятия кишечного свища. 2.- Классификация кишечных свищей. 3.- Осложнения кишечных свищей. 4.- Лечение кишечных свищей. 5.- Реабилитация больных с кишечными свищами. Кишечный свищ- сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просвета другого полого органа. Классификация кишечных свищей: 1.- По времени возникновения: врождённые, приобретённые. 2.- По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях. 3.- По функции: - полный свищ – когда содержимое органа полностью выделяется наружу через свищ, например: одноствольная илеостома на передней брюшной стенке, противоестественный задний проход. - неполный свищ – содержимое органа поступает частично наружу, часть его проходит в отводящую петлю кишки. 4.-По характеру строения свища: - губовидный свищ, когда слизистая оболочка кишки открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболочка сращена с кожей (тонкокишечный, каловый); - трубчатый свищ, когда между просветом кишки и внешней средой (поверхностью тела) имеется расстояние – канал, выстланный эпителием или грануляциями. 5.- По уровню расположения свища на кишке: высокие, низкие. Свищи расположенные на тощей кишке, относят к высоким свищам, на подвздошной и толстой кишке – к низким. 6.- По наличию осложнений: неосложнённые и осложнённые. Например, если наблюдается флегмона подкожной клетчатки, гнойные и каловые затёки. В этом случае говорят об осложнённом свище. Несформированные кишечные свищи Наибольшая трудность лечения больных с кишечными свищами касается высоких несформированных свищей с большой потерей кишечного содержимого и при наличии различной внутрибрюшной инфекции. В лечении больных всегда требуется тщательное адекватное возмещение потерь жидкости и электролитов, введение необходимого количества источников энергии и контроль инфекции. Трудность лечения ещё состоит в необходимости правильного выбора между консервативным и хирургическим лечением и точного установления времени в проведении очередной доказанной операции. Среди факторов, делающих успех консервативного лечения предположительным. К этим факторам, называемым факторами риска, причисляют: - высокий тонкокишечный свищ с большой потерей кишечного содержимого (более 500 мл/сутки); - ограниченный перитонит в сочетании с эвентрацией; - наличие обширной гнойной раны и дефекта брюшной стенки. По этиологическому принципу эти кишечные свищи принято разделять: - на врождённые; - приобретённые. Приобретённые свищи следует подразделять на: - послеоперационные; - травматические; - самопроизвольные, появившиеся в результате деструктивно-воспалительных процессов, роста опухоли и т.п. При характеристике кишечных свищей с учётом локализации необходимо указать анатомическую номенклатуру участка кишечника, где свищ располагается. В лечебной практике наиболее распространенны термины «высокий» и «низкий» тонкокишечные свищи. Употреблять это понятие допустимо, если принимать во внимание, что в первом случае имеется в виду тощая кишка, а во втором – подвздошная. Образование кишечного свища одномоментно возможно только в случае операции – формирование стомы. С клинической точки зрения принято выделять несформированные и сформированные кишечные свищи. Несформированным надлежит считать кишечный свищ, открывающийся в рану. При сформированном кишечном свище раны как подобной нет. Сформированные свищи подразделяются на: - Губовидные свищи, когда имеется сращение слизистой оболочки кишки с кожей; - Трубчатые свищи. Если между дефектом в стенке кишки и кожей имеется различной длины и формы канал, выстланный грануляционной или рубцовой тканью; - Переходные свищи – свищевое отверстие частично ограничено слизистой оболочкой, частично – грануляционной тканью. При этом, принято различать: Полный кишечный свищ, когда всё кишечное содержимое выделяется наружу. Неполный свищ тонкой кишки, в тех случаях, когда наружу выделяется не всё кишечное содержимое. Абсолютно судить об этом достоверно возможно только в случаях наличия концевых тонкокишечных стом. Вследствие этого все кишечные свищи целесообразно дифференцировать с учётом потерь кишечного содержимого: - кишечные свищи с большим объёмом потерь кишечного содержимого – более 500мл/сутки; - кишечные свищи с малым объёмом потерь кишечного содержимого - менее 500мл/сутки. Кишечные свищи часто имеют осложнения, которые могут быть общими (истощение, сепсис и пр.) и местными (дерматит, абсцесс, каловая флегмона, остеомиелит и т.д.). Наличие данных осложнений всегда надлежащим образом должно быть отражено в формулировке клинического диагноза при лечении этих пациентов. Клиника и диагностика кишечных свищей При рассмотрении клинической картины развития кишечных свищей необходимо принимать во внимание тот факт и помнить, что подавляющее большинство из них, являются послеоперационными. Даже те из них, которые возникли после травм или ранений повреждения кишечника, а также те пациенты, которые первоначально оперировались не по поводу свищей. Клиническая картина при появлении послеоперационных кишечных свищей, как правило, соответствует распространённому или отграниченному перитониту. Признаками нарушения целости кишечной стенки или недостаточности швов анастомоза могут быть боли в животе различной интенсивности, симптомы раздражения брюшины, лихорадка, лейкоцитоз, интоксикация. Характер кишечного отделяемого во многом может указать на локализацию дефекта в кишечной стенке. Зеленовато-жёлтое отделяемое из раны с примесью жидкой желчи, как правило, свидетельствует о наличии свищей тощей кишки; более густое, кашицеобразное, светло-коричневое с соответствующим запахом – подвздошной; полуоформленный кал – толстой кишки. При перевязке разводя края кожной раны, нередко выявляется в ней кишечное содержимое, что подтверждает о наличии у больного несформированного кишечного свища (НКС). Об уровне свища можно судить по состоянию кожи вокруг и не только по характеру кишечных выделений. Например, при свищах тощей кишки с большим объёмом богатого ферментами отделяемого быстро развиваются гиперемия и мацерация кожи, а нередко и язвенный дерматит, причиняющий страдания больному. При прогрессирующем воспалительно-ферментативном процессе отмечается расплавление тканей брюшной стенки с образованием обширных дефектов и эти изменения характерны для локализации высокого тонкокишечного свища. Для диагностики наличия тонкокишечного свища, если устье его удалено от поверхности кожи и расположено на дне глубокой раны, следует использовать индикацию свища с помощью красителя. Появление в ране или дренаже принятого per os или введённого в назогастральный зонд метиленового синего свидетельствует о достоверном факте наличия свища. При этом, необходимо учитывать время от момента приёма красителя для ориентирования в локализации («высоте») свища. Важную информацию можно получить у самого больного при сборе анамнеза, если акцентировать его внимание на время появления какой-либо заметно окрашенной жидкости или пищи в ране или дренаже. Пальцевое исследование при достаточном диаметре свища позволяет нередко установить топографию приводящей и отводящей петель кишки, несущей свищ. Выявить наличие сужения начального отдела отводящей петли, возможные дополнительные карманы и затеки в толще тканей окружающей брюшной стенки, в прилежащих отделах брюшной полости, а также состояние кишечной стенки и возможное поражение ее специфическим патологическим процессом. Однако, пальцевое исследование в раннем периоде необходимо выполнять очень осторожно по строгим показаниям. Оно может привести к дополнительной травме свища, кишки и прилежащих тканей и развитием осложнений, что недопустимо. Для объективной и документальной оценки существования свища необходимы специальные диагностические исследования, уточняющие не только факт наличия свища, но и его локализацию, отношение к прилежащим тканям и органам, для оценки состояния ниже и выше расположенных отделов кишечника, присутствие развившихся осложнений. Главным методом диагностики является рентгенологическое обследование, состоящее из нескольких последовательных этапов: обзорная рентгеноскопия органов грудной и брюшной полости; фистулография с использованием обтурирующих катетеров с раздувной манжеткой. Рентгенконтрастное исследование нижележащих и вышележащих отделов к свищу по отношению отделов желудочно кишечного тракта с обязательным изучением пассажа по нему контрастного вещества. Рентгенологические результаты позволяют уточнить локализацию свища, состояние и расположение интересующего отдела кишечника, длину и состояние кишки выше и ниже свищевого отверстия с визуализацией основных анатомических ориентиров (связки Трейтца и илеоцекального перехода). Всё это является очень важным в выборе алгоритма разумного хирургического подхода в определении объёма и плана предстоящей допустимой операции. Ценную дополнительную информацию дает эндоскопическое обследование, в том числе фистулоэнтероскопия. Проведение последней целесообразно проводить на поздних стадиях формирования кишечного свища, так на ранних стадиях это исследование опасно генерализацией инфекции и распространением перитонита. Обязательно выполняется УЗИ, а при необходимости и КТ для исключения или выявления локальных гнойников, инфильтратов, специфических процессов, инородных тел и тел и т.д. Лечение Лечение всегда зависит от высоты и вида свища – полный свищ, или неполный. Вид свища является определяющим в характере лечения с учётом объема потерь кишечного содержимого. Некоторые свищи в ряде случаев хорошо поддаются консервативному лечению и закрываются довольно быстро. В случаях, когда значительная часть кишечного содержимого эвакуируется по страховочному дренажу и имеется ограниченное воспаление брюшины, возможны консервативные методы лечебной тактики, зависящие от состояния больного и характеристики свища. Когда нет явной необходимости к выполнению лапаротомии, лечение больных с кишечными свищами целесообразно начинать с консервативных мероприятий. Для лечения больных с кишечными свищами необходимо длительное время. При определении хирургической и консервативной тактики лечения пока свищ является несформированным, следует всегда помнить о том, что нередко скрытые изменения у пациентов в организме быстро принимают опасный для жизни характер. При неадекватной инфузионной терапии осложнения могут развиваться быстро, которые могут приводить к «внезапному» смертельному исходу. Особенно серьезны эти осложнения у пациентов пожилого возраста, на фоне сердечной и почечной недостаточности. Закрытие кишечных свищей с помощью консервативных мероприятий, если это возможно, наиболее выгодно с точки зрения и пациента и врача. Основными принципами консервативного лечения больных с высокими полными несформированными тонкокишечными свищами являются методы в поддержании водно-электролитного баланса, вероятном уменьшении потерь кишечного содержимого. Это возможно добиться лишь в обеспечении адекватной нутритивной терапии и при ликвидации гнойных очагов и защите кожи, окружающей свищ. При полном высоком тонкокишечном свище потери жидкости могут составлять 4-6 литров в сутки, а иногда и больше. В ряде случаев потери жидкости через свищ настолько велики, что делают безуспешной даже самую эффективную консервативную терапию. На фоне сепсиса и высокой лихорадки неощутимые потери существенно возрастают. Адекватное возмещение водно-электролитных потерь должно базироваться на измерении объема и электролитного состава, собранных в течение суток мочи и кишечного содержимого, ежедневном взвешивании больного, клинической оценке состояния гидратации, а также определение ионного состава плазмы, измерении центрального венозного и артериального давления, частоты сердечных сокращений. Без учета указанных параметров измерений точный расчет объема и состава инфузионной терапии невозможен, что опасно развитием гипер - и дегидрации, избыточным включением или недостатком электролитов. При назначении инфузионной терапии необходимо учитывать, что организму требуется приблизительно 1500 мл воды для образования мочи, около 1 литра приходится на неощутимые потери через легкие на кожу, то ежедневные потребности во внутривенном введении жидкости могут составлять от 4 до 8 литров. Предохранение тканей от воздействия кишечного отделяемого. Значительное снижение потерь через свищ достигается прекращением приема пищи через рот и проведением полного парентерального питания. При высоких свищах с большим дебитом лечебные меры могут быть дополнены постоянной аспирацией содержимого желудка через назогастральный зонд. Медикаментозным сдерживанием органоспецифической желудочной секреции применением блокаторов Н2 - гистаминовых рецепторов или применение синтетических аналогов соматостатина – октреотида ацетата. Назначение дозы октреотида ацетата варьирует в зависимости от интенсивности функционирования свища и отмечаемого эффекта: от 50 мкг х 2 раза/сутки до 200 мкг х 3 раза/сутки подкожно. Для нейтрализации ферментов поджелудочной железы - контрикал, гордокс. Использование данных препаратов позволяет улучшить результаты лечения за счет повышения самостоятельного закрытия свищей. Механические и физические способы защиты кожи направлены на уменьшение выделение из свища кишечного содержимого. Предупреждение разъедающего действия ферментов кишечного отделяемого на кожу и ткани. Для этого применяют тампоны, смоченные яичным белком, молоком. При обильном выделении кишечного содержимого, быстро разъедающего ткани и кожу, целесообразно применять аспирацию с химической нейтрализацией отделяемого за счет орошения свища непрерывным капельным введением 0,45% раствора молочной кислоты через тонкую силиконовую трубку со скоростью до 2500 мл/сутки. Защита кожи от мацерации и разъедания достигается регулярным нанесением на нее в зоне воздействия кишечного содержимого пасты Лассара, цинковой мази, силиконового геля, клея БФ. Более эффективные специальные современные клеющиеся защитные покрытия типа Coloplast, Stomahesive, Karaya paste, и др. в виде гибких пластин, жидких и порошкообразных форм. Благоприятным способом сбора кишечного содержимого, является прикрепление калоприемника, если свищ открывается в небольшую рану. При этом, появляется возможность измерения объема выделяемого кишечного содержимого наружу и предупреждая загрязнение кожи. Непрерывно изливающееся кишечное содержимое может быть удалено с подведением к устью свища силиконовой трубкой с постоянной аспирацией при разрежении 20-50 см вод.ст. Диаметр подведенной трубки зависит от характера отделяемого, то есть высоты свища и интенсивности поступления содержимого. С этой целью полезны различные приспособления: аспирационные дренажи, обтураторы, разные обтурирующие заслонки и специальные аппараты. Применение обтураторов в качестве самостоятельного метода лечения кишечных свищей в большинстве случаях ошибочно. Обтурация несформированных свищей является дополнительной травмой для воспаленной, легкоранимой кишечной стенки. Выполняя обтурацию свища тонкой кишки с большой осторожностью и применяя в качестве материала для изготовления обтураторов мягкие эластические материалы, далеко не всегда удается достичь герметизации свища. Этот метод часто приводит к увеличению диаметра свищевого отверстия. Обтурация свища осуществимо лишь только в отдельных клинических ситуациях, но при соответствующих местных условиях с обязательной уверенностью в проходимости дистальных отделов кишки по отношению к свищу. Временное использование обтурирующих способов возможно для уменьшения количества выделяющегося кишечного содержимого с целью стабилизации состояния больного и подготовки его к операции. В отводящую петлю тонкой кишки допустимо введение зонда для энтерального питания не менее чем на 40 см. Это решает проводить дозированное введение частично гидролизированных смесей. В других случаях выполняется сбалансированное парентеральное питание, включающее концентрированные растворы глюкозы, аминокислот и жировых эмульсий из расчета 40 ккал/кг/сутки и 250-300 мг азота/кг/сутки. Среди больных с несформированными кишечными свищами, необходимо подчеркнуть два принципиально важных момента, определяющих лечебную тактику. При наличии тонкокишечного свища, даже с большой потерей кишечного содержимого, адекватное восполнение потерь и метаболических потребностей в большинстве случаев позволяет достаточно длительно поддерживать стабильное состояние больного, предупреждая развитие истощения в расчете на спонтанное закрытие свища, а если это не происходит, то появляется возможность оперировать больного в лучших условиях. У больных при наличии сепсиса, сопутствующих гнойных процессов, гипералиментация не может остановить инфекционный процесс «аутоканнибализм» и неизбежное развитие полиорганной недостаточности. Определяющим фактором в лечебной тактике подобных больных является поиск и ликвидация недренированных гнойных очагов и активное лечение обширных ран брюшной стенки. При несформированных кишечных свищах, когда есть надежда на относительно быстрое консервативное закрытие свища(4-6 недель), допустимо ожидание при условиях компенсации потерь. Факторы, делающие консервативное закрытие несформированного свища маловероятным или невозможным: - непроходимость кишечника дистальнее свища; - полное нарушение непрерывности кишечника (полное расхождение анастомоза, концевой свищ и т.п.); - специфический патологический процесс как причина свища (опухоль, болезнь Кронаи т.п.); - обширная плохо дренируемая рана или гнойник в зоне свища; - инородное тело. Основные этапы в оперативном лечении свищей кишечного тракта: - Точное определение локализации свища. - Иссечение свища вместе с поражённым участком кишки. - Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза Губовидные (сформировавшиеся) свищи, которые требуют хирургической операции: - не проходимость кишечника дистальнее места формирования свища; - эпителизация свищевого хода; - высокие (до 1,5 см от связки Трейтца) тонкокишечные свищи с обильным отделяемым не поддающиеся консервативному лечению; - рубцово-трубчатые свищи кишки; - воспалительные заболевания кишки или выраженное повреждение её стенки (например, ионизирующим излучением); - раковая опухоль, ставшая причиной формирования свища. В этих случаях необходимо практически сразу рассматривать показания к оперативному лечению. Показания и время выполнения операций у больных с кишечными свищами являются важнейшими вопросами и решаются всегда индивидуально для каждого больного. В большинстве случаев, больные после длительного безуспешного консервативного лечения, в состоянии уже наступившего истощения вынуждены подвергаться операции. В этой группе наблюдаются факторы риска, которые не позволяют надеяться на успех консервативного лечения и определяют сжатые сроки выполнения операции. Если кишечное содержимое поступает между краями ушитой раны брюшной стенки, развивается быстрое прогрессирующее её нагноение, особенно при анаэробной инфекции. В этой ситуации показано экстренное оперативное вмешательство с целью ликвидации источника перитонита. К сожалению, в указанных обстоятельствах, хирурги часто выполняют многократные попытки ушивания свищей или резекции кишки, несущей свищ, с формированием межкишечных анастомозов в неблагоприятных условиях. Эти попытки приводят к рецидивированию свищей и усугублению и без того тяжелого состояния больных. В случаях осложненного течения кишечных свищей операцией выбора является вмешательство, направленное на прекращение функционирования свищей: полное двустороннее отключение петли кишки, несущей свищ. При невозможности ее выполнения альтернативой может являться резекция участка кишки со свищом и так называемая «временная экстериоризация приводящего и отводящего концов кишки» - создание наружных энтеростом. Перед операцией одновременно с обследованием проводятся короткая интенсивная инфузионная подготовка, направленная на максимально возможную стабилизацию гомеостаза, и санация брюшной стенки. Осуществляется активная аспирация раневого и кишечного отделяемого из зоны свища. Абсолютно необходимо сбалансированное парентеральное питание, включающее введение концентрированных растворов глюкозы, аминокислот и жировых эмульсий в объеме нескольких литров в сутки. Операцию разумно осуществлять через доступ вне гнойных ран брюшной стенки и подобных очагов брюшной полости. Оперативный доступ в каждом случае выбирается индивидуально. Чаще всего используется параректальный, трансректальный или атипичный доступ. Надежная герметичность достигается с применением специальных восьмиобразных швов. Если позволяет местная ситуация, с целью прекращения поступления кишечного содержимого производится ушивание кожи над свищом. После этого операционное поле обрабатывается повторно, зона разреза отделяется стерильной пленкой, наклеивающейся на кожу. Лапаротомия должна выполняться с особой скрупулезностью и бережностью. Повреждение дополнительных петель кишечника осложняет ход операции. Поспешность при операции недопустима, так как ошибочная ориентация в петлях кишечника и их повреждение могут сделать операцию безрезультатной. В ходе лапаротомии приступают к разделению массивных сращений различного характера и степени давности. Надлежит помнить о вероятности существования нераспознанных, оставшихся после перитонита межпетлевых абсцессов. При разделении сращений полости гнойников опорожняются и обрабатываются антисептиками. Для достоверной идентификации приводящей и отводящей петель кишки требуется мобилизация сегмента кишечника до одного из анатомических ориентиров. Ими являются связка Трейтца и илеоцекальный угол. Затем приводящая и отводящая петли кишки мобилизируются возможно близко к отверстию свища. Когда маркировка приводящей и отводящей кишечных петель не произведена эндоскопически, она осуществляется на операционном столе. Разнокалиберные катетеры продвигаются на максимально возможное расстояние и фиксируются к коже. Этот метод обеспечивает вероятность интраоперационной идентификации маркированных кишечных петель в брюшной полости. По ходу операции необходимо применять все меры профилактики инфицирования брюшной полости, чтобы избежать попадания в зону самого свища или около свищевой раны. Путем пересечения кишечной трубки выше и ниже свища достигается полное двустороннее отключение кишки, несущей свищ. Непрерывность кишечного тракта восстанавливается анастомозом «конец в конец». Он наиболее надежен при использовании двухрядного узлового шва нитями на атравматической игле. Для этих целей разумно применять серийные сшивающие аппараты. Стремление выполнить операцию вне инфекционных очагов часто заставляет хирургов выключать из пищеварения значительные по протяжению отрезки кишечника. Отключение до половины тонкой и значительных участков толстой кишки допустимо. Осуществляя такого рода операции необходимо иметь точное представление о реальной длине принимающего участие в пищеварении кишечника. При оставшейся длине тонкой кишки менее три метра возникают метаболические расстройства, менее два метра – ограничивается трудоспособность пациента, менее одного метра – большинство больных могут жить лишь за счет парентерального питания. Раннее выполнение адекватной операции, сконцентрированной на прекращение функционирования кишечных свищей, обеспечивает скорую коррекцию гомеостаза, ликвидацию воспалительных процессов в брюшной полости и в зоне местоположения свищей. В дальнейшем оптимальным сроком проведения второго этапа реконструктивно-восстановительных и пластических операций для этого контингента больных является 6 месяцев после первой операции. Реконструктивный этап оперативного лечения помимо ликвидации кишечного свища у большинства больных включает в себя восстановление разрушенных перенесенными патологическими процессами (эвентрация, гнойные раны, флегмона) участков брюшной стенки. Опасность выполнения пластических этапов сводится к минимуму отсутствием функционирования свища, медикаментозной подготовкой и специальными техническими приемами. Учитывая, что в ходе предшествующего лечения пациенты часто утрачивают значительную часть кишечника, при выполнении реконструктивного этапа целесообразно стремиться к возвращению в пищеварительный пассаж максимально возможных по протяжению участков отключенной кишки. При сохранении или небольшом уменьшении отправной протяженности кишечника допустимо удаление отключенного отрезка кишки, если его длина менее 50 см. В случаях утраты при предыдущих операциях значительных участков кишечника, многочисленности отключенных сегментов и их длине более 50 см. необходимо стремиться к возвращению этих петель в пищеварительный пассаж. До разработки современных методов искусственного питания, при лечении высоких осложненных кишечных свищей обычно использовались попытки раннего хирургического закрытия свища, однако результаты такого подхода сопровождались высокой частотой рецидивов, осложнений и значительной летальностью. Внедрение в клиническую практику парентерального и энтерального питания и современных препаратов разрешает поддерживать состояние больных и рассчитывать на консервативное закрытие свища. В иных случаях показано двухэтапное оперативное лечение. На первом этапе наиболее эффективно полное двустороннее отключение участка кишки, несущего свищ. На втором этапе окончательно ликвидируется свищ, проводится реконструкция кишечника и брюшной полости. |