Сахно-2003. Учебное пособие Рекомендовано учебнометодическим объединением медицинских и фармацевтических вузов в качестве учебной
 Скачать 4.18 Mb.
|
|
ГЛАВА 3. ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ Сохранение жизни и здоровья населения при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, вызванных стихийными бедствиями и авариями, является важнейшей государственной задачей федеральных органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления. Проблема совершенствования медицинской помощи населению, пострадавшему в результате стихийных бедствий и аварий, является одной из актуальных задач, стоящих перед службой медицины катастроф. Успешное решение данной проблемы в значительной степени зависит от особенностей ЧС и прогноза развития событий в ходе ликвидации медико-санитарных последствий в реальной обстановке. Проведение их оценки сопряжено с определенными трудностями вследствие большого числа случайных факторов, каждый из которых может оказать существенное влияние на исход ситуации (гибель медицинских кадров, потеря материально-технических и других ценностей, разрушение зданий, нарушение целостности дорог и линий связи, нарушение энерго- и водоснабжения, возникновение вторичных очагов поражения, скудность и недостоверность поступающей информации. 3.1. Сущность системы лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных Лечебно-эвакуационное обеспечение (ЛЭО) в чрезвычайных ситуациях - часть медико-санитарного обеспечения, включающая розыск пораженных (больных), оказание им первой медицинской помощи, вьнос (вывоз) их из очага поражения, оказание пораженным (больным) соответствующего вида медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации в сочетании с их эвакуацией до места окончательного лечения (эвакуация по назначению). На организацию ЛЭО влияют размеры очага поражения, вид катастрофы, количество пораженных, характер поражений, степень выхода из строя сил и средств здравоохранения в зоне поражения, уровень развития медицинской науки, состояние материально-технического оснащения СМК, наличие или отсутствие на местности опасных дЛя человека поражающих факторов (радиоактивных веществ, АОХВ, очагов пожаров) и др. Основными факторами, определяющими организацию меро. приятии по медицинскому (в том числе и лечебно-эвакуационному) обеспечению в ЧС являются: - практически одномоментно или в течение короткого отрезка времени возникает значительное количество санитарных потерь (пораженных, больных); - нуждаемость большинства пораженных в первой медицинской помощи, которая для многих из них является необходимой для сохранения жизни и должна быть оказана в самое ближайшее время после поражения, по возможности на месте, где оно получено, или вблизи от него; - нуждаемость значительной части пораженных в специализированной медицинской помощи и госпитальном специализированном лечении, при этом для многих пораженных эта помощь носит неотложный характер и должна быть оказана в кратчайшие сроки; - нехватка сил и средств здравоохранения вблизи зоны (района) ЧС, которые бы могли обеспечить выполнение в оптимальные сроки требуемого комплекса лечебно-эвакуационных мероприятий в отношении всех пораженных; - отсутствие возможности на месте обеспечить специализированную медицинскую помощь и необходимость в связи с этим эвакуации пораженных до учреждений, предназначенных для оказания специализированной медицинской помощи; - необходимость специальной подготовки пораженных для максимального снижения отрицательного воздействия транспортировки на их здоровье. Анализ перечисленных факторов позволяет сделать два важных вывода. Во-первых, система медицинского обеспечения, действующая в стране в обычных условиях (в повседневной деятельности), в большинстве случаев оказывается неприемлемой при ликвидации последствий ЧС, так как она предусматривает оказание всего объема необходимой медицинской помощи и лечение больных (пораженных) в одном лечебном заведении. Такая система называется "лечение на месте". Во-вторых, значительное количество одновременно возникающих пораженных, отсутствие вблизи от очага (зоны) ЧС достаточных возможностей сохранить жизнь пораженным и снизить риск возникновения тяжелых осложнений при эвакуации до лечебных учреждений, где такая помощь и лечение могут быть осуществлены. Все это требует применить другую систему оказания медицинской помощи - систему этапного лечения с эвакуацией пораженных (больных) по назначению. Сущность системы этапного лечения состоит в своевременном, последовательном и преемственном оказании медицинской помощи в очаге поражения и на этапах медицинской эвакуации, в сочетании с транспортировкой пораженных (больных) до лечебного учреждения, где может быть оказана адекватная медицинская помощь в соответствии с имеющимся поражением (заболеванием) и осуществлено полноценное лечение. При этом в условиях чрезвычайной ситуации весь процесс оказания медицинской помощи и лечения расчленяется на ряд комплексов мероприятий (так называемые виды медицинской помощи), которые оказываются пораженному по мере эвакуации (транспортировки) к месту окончательного лечения. Таким образом, при этапной системе оказание медицинской помощи пораженным (больным) сочетается с их эвакуацией, т. е. формируется лечебно-эвакуационная система. Своевременность оказания медицинской помощи пораженным (больным) является важным требованием в ЧС. Медицинская помощь должна оказываться в сроки, наиболее благоприятные для последующего восстановления здоровья раненого или больного. Особое значение имеет своевременное проведение неотложных мероприятий первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи, а также выполнение профилактических и лечебных процедур, обеспечивающих возможность оказания медицинской помощи в более поздние сроки (отсроченная медицинская помощь). Своевременность в оказании медицинской помощи достигается надлежащей организацией выноса и вывоза пораженных (больных) из очагов ЧС, быстрейшей их транспортировкой на этапы медицинской эвакуации и правильной организацией работы последних. Важное значение имеют также своевременное выдвижение и приближение этапов медицинской эвакуации к очагам ЧС. Преемственность и последовательность в системе лечебно-эвакуационного обеспечения населения в ЧС заключается в соблюдении единых методов лечения пораженных (больных) и последовательное наращивание лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации. Отсутствие единой системы последовательно проводимых и преемственных лечебных мероприятий приводит к серьезному нарушению всего процесса лечения пораженных (больных). Преемственность в лечении пораженных (больных) достигается прежде всего единым пониманием патологических процессов, происходящих в организме человека при поражениях и заболеваниях, и едиными методами профилактики и лечения поражений (заболеваний) Вместе с тем преемственность медицинской помощи и лечения может быть осуществлена только в том случае, если на каждом последующем этапе медицинской эвакуации будет известно, что сделано на предшествующем этапе, какая медицинская помощь и когда была оказана пораженному (больному) Это достигается четкой медицинской документацией, в частности, тщательным заполнением первичной медицинской карты. Медицинская помощь пораженным (больным) и их лечение в ЧС осуществляются в формированиях и учреждениях службы медицины катастроф, других лечебных учреждениях, расположенных на путях эвакуации в определенной последовательности. Такие лечебные учреждения называются этапами медицинской эвакуации. 3.2. Понятие об этапе медицинской эвакуации Под этапом медицинской эвакуации понимают формирования и учреждения, развернутые на путях эвакуации пораженных (больных) и обеспечивающие их прием, медицинскую сортировку, оказание регламентируемой медицинской помощи, лечение и подготовку (при необходимости) к дальнейшей эвакуации. Этапами медицинской эвакуации системы Всероссийской службы медицины катастроф являются: медицинские формирования и лечебные учреждения Минздрава России, медицинской службы Минобороны России, врачебно-санитарной службы МПС России, медицинской службы МВД России, медицинской службы войск Гражданской обороны и других министерств и ведомств, развернутые (оказавшиеся) на путях эвакуации пораженных (больных) из зоны (района) ЧС для массового приема, сортировки, оказания медицинской помощи, подготовки к эвакуации и лечения. Каждый этап медицинской эвакуации осуществляет определенные лечебно-профилактические мероприятия, которые в совокупности составляют объем медицинской помощи, свойственный данному этапу. Объем этих мероприятий на этапах медицинской эвакуации не являет-лостоянным и может изменяться в зависимости от обстановки. Кажый этап медицинской эвакуации имеет свои особенности в организации работы, зависящие от места данного этапа в общей системе лечебно-эвакуационных мероприятий, а также от вида ЧС и медицинской обстановки. Однако, несмотря на разнообразие условий, определяющих деятельность отдельных этапов медицинской эвакуации, в основе их организации лежат общие принципы, согласно которым в составе этапа медицинской эвакуации обычно развертываются функциональные подразделения, обеспечивающие выполнение следующих основных задач (схема 4): - прием, регистрацию и сортировку пораженных (больных), прибывающих на данный этап медицинской эвакуации, - приемно-сортировочное отделение; - санитарную обработку пораженных (больных), дезактивацию, дегазацию и дезинфекцию их обмундирования и снаряжения - отделение (площадки) специальной обработки; - оказание пораженным (больным) медицинской помощи - перевязочная, операционно-перевязочное отделение, процедурная, про-тивошоковая, палаты интенсивной терапии и др.; - госпитализацию и лечение пораженных (больных) - госпитальное отделение; - размещение пораженных и больных, подлежащих дальнейшей эвакуации - эвакуационное отделение; - размещение инфекционных больных - изолятор. В состав этапа медицинской эвакуации также входят управление, аптека, лаборатория, хозяйственные подразделения и т. д. Этапы медицинской эвакуации должны быть постоянно готовы к работе в любых, даже самых сложных условиях, к быстрой перемене места расположения и к одновременному приему большого количества пораженных (больных).  Схема 4. Принципиальная схема этапа медицинской эвакуации 3.3. Основы организации лечебно-эвакуационного обеспечения Лечебно-эвакуационное обеспечение включает, во-первых, оказание медицинской помощи пораженным (больным) и их лечение и, во-вторых, эвакуацию пораженных (больных). Эти две стороны лечебно-эвакуационной деятельности службы медицины катастроф теснейшим образом связаны между собой и проводятся как единый комплекс мероприятий. Эвакуация пораженных (больных) на следующий этап медицинской эвакуации ведется в соответствии с характером поражения (заболевания) и требующейся медицинской помощью, т. е. по назначению. На ВСМК возлагается проведение следующих лечебно-эвакуационных мероприятий: - участие (совместно с аварийно-спасательными и другими формированиями) в оказании пораженным (больным) первой медицинской помощи и их эвакуация из очага поражения; - организация и оказание доврачебной и первой врачебной помощи; - организация и оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи; - создание условий для последующего лечения и реабилитации; - организация медицинской эвакуации пораженных (больных) на этапы медицинской эвакуации; - организация и проведение судебно-медицинской экспертизы погибших и судебно-медицинского освидетельствования пораженных (больных). Организация лечебно-эвакуационного обеспечения в значительной степени зависит от условий, сложившихся в результате чрезвычайной ситуации. При возможности работы медицинских формирований в очаге, после извлечения пораженных из-под завалов, оказания им первой медицинской помощи, они выносятся личным составом аварийно-спасательных формирований до пунктов сбора, организуемых в непосредственной близости; здесь проводятся дополнительная первая медицинская помощь и, по возможности, оказывается доврачебная помощь медицинскими силами, проводится эвакуационно-транспортная сортировка, распределение пораженных по очередности в эвакуации, видам транспортных средств и месту в них, погрузка на транспортные средства для эвакуации на этап медицинской эвакуации. При невозможности работы медицинских формирований в очаге (очаг химического, радиационного заражения), после извлечения пораженных и оказания им первой медицинской помощи спасательными формированиями на месте, пораженные (больные) выносятся личным составом спасательных формирований до пунктов сбора, организуемых на границе очага в безопасной зоне, здесь осуществляется оказание первой медицинской и доврачебной помощи медицинскими силами, эвакуационно-транспортная сортировка, погрузка на транспортные средства для эвакуации на этап медицинской эвакуации. И в первом, и во втором случаях в пунктах сбора пораженных и в ходе эвакуации могут выполняться отдельные лечебно-профилактические мероприятия первой врачебной помощи (реанимационные мероприятия, инфузионная терапия и т. п.). Этапом медицинской эвакуации, предназначенным для оказания первой врачебной помощи, могут быть: - уцелевшая (полностью или частично) больница в очаге поражения; - больница, расположенная в непосредственной близости к очагу поражения, госпиталь (отряд) территориального центра медицины катастроф; - пункты медицинской помощи (ПМП), развернутые врачебно-сестринскими бригадами; медицинские пункты медицинской службы Минобороны России и войск Гражданской обороны и др. Квалифицированная и специализированная медицинская помощь и лечение оказываются на последующих этапах медицинской эвакуации. Такими этапами медицинской эвакуации могут быть: - госпитали и больницы службы медицины катастроф, многопрофильные, профилированные, специализированные больницы, клиники и центры Минздрава России, медицинские силы Минобороны России (медицинские отряды специального назначения, медико-санитарные батальоны, госпитали и др.); - медицинские учреждения МГТС России, МВД России, погранвойск России, ФСБ России, войск и медицинской службы Гражданской обороны и др. Изложенная схема организации лечебно-эвакуационных мероприятий не является строго обязательной. В зависимости от медико-тактической обстановки, характера поражения и возможностей специализированного лечебного учреждения, поступивший в него пораженный может быть оставлен до окончательного лечения, либо эвакуирован в другое лечебное учреждение (следующий этап медицинской эвакуации). В формированиях Всероссийской службы медицины катастроф, предназначенных для оказания квалифицированной, с элементами специализированной медицинской помощи, все пораженные после оказания медицинской помощи и выведения из нетранспортабельного состояния эвакуируются на следующий этап медицинской помощи по назначению. В зависимости от вида и масштаба чрезвычайной ситуации, количества пораженных и характера поражений у них, наличия сил и средств ВСМК, состояния территориального и ведомственного здравоохранения, удаления от зоны (района) чрезвычайной ситуации лечебных учреждений госпитального типа, способных выполнить полный объем квалифицированной помощи и мероприятия специализированной мединской помощи и их возможностей, могут быть приняты (для всего района чрезвычайной ситуации, его отдельных секторов и направлений) различные варианты оказания медицинской помощи пораженным при чрезвычайных ситуациях (схема 5). Основными из них следует считать: - оказание пораженным до их эвакуации в лечебные учреждения госпитального типа только первой медицинской или доврачебной помощи; - оказание пораженным до их эвакуации в лечебные учреждения госпитального типа, кроме первой медицинской или доврачебной помощи и первой врачебной помощи; - оказание пораженным до их эвакуации в лечебные учреждения госпитального типа, кроме первой медицинской, доврачебной, первой врачебной помощи и неотложных мероприятий квалифицированной медицинской помощи.  Схема 5. Варианты оказания медицинской помощи пораженным при чрезвычайных ситуациях До эвакуации пораженных в лечебные учреждения госпитального типа во всех случаях им должны быть выполнены мероприятия по устранению угрожающих жизни состояний в данный момент, предупреждению различных тяжелых осложнений и обеспечению транспортировки без существенного ухудшения их состояния. Рассмотренные выше положения лечебно-эвакуационного обеспечения не могут быть обязательными и безусловными для каждого вида ЧС (землетрясение, химические и радиационные аварии и т. д.), имеющего свои особенности, различную величину и структуру санитарных потерь. В связи с этим при организации лечебно-эвакуационных мероприятий в ЧС следует ориентироваться на конкретную обстановку, внося соответствующие коррективы в принципиальную схему лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных. 3.4. Виды и объем медицинской помощи В системе лечебно-эвакуационного обеспечения населения для большинства катастроф предусматриваются строго регламентируемые виды медицинской помощи. Вид медицинской помощи - это официально установленный перечень лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых порядке само- и взаимопомощи, медицинским персоналом определенной квалификации в системе лечебно-эвакуационного обеспечения, использованием табельного медицинского оснащения (за исключением само- и взаимопомощи). Каждый этап медицинской эвакуации осуществляет отдельные лечебно-профилактические мероприятия, которые в совокупности составляют объем медицинской помощи, свойственный данному этапу. Объем медицинской помощи - это совокупность лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых на данном этапе медицинской эвакуации в отношении определенных категорий пораженных (больных) по медицинским показаниям в соответствии с конкретными медико-тактическими условиями обстановки и возможностями этапа медицинской эвакуации. Объем этих мероприятий на этапах медицинской эвакуации не является постоянным и может изменяться в зависимости от обстановки. Полный объем медицинской помощи включает выполнение всех групп мероприятий, присущих данному этапу медицинской помощи, сокращенный объем предусматривает отказ от выполнения отсроченных мероприятий. Известно, что основная особенность оказания медицинской помощи в рамках системы этапного лечения состоит в расчленении единого лечебного процесса на отдельные виды медицинской помощи и оказание их как на месте, где получено поражение, так и в ходе эвакуации пораженных к месту окончательного лечения. Используя оправдавшие себя положения военной медицины, служба медицины катастроф признала целесообразность расчленения единого лечебного процесса на пять видов медицинской помощи - первую медицинскую, доврачебную, первую врачебную, квалифицированную и специализированную. Первая медицинская помощь - вид медицинской помощи, включающий комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых непосредственно на месте поражения или вблизи него в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками аварийно-спасательных работ (или медицинскими работниками) с использованием табельных и подручных средств. Цель ее - устранение дальнейшего воздействия поражающего фактора, спасение жизни пострадавшего (больного), предупреждение или уменьшение развития тяжелых осложнений. Оптимальный срок оказания первой медицинской помощи – до 30 мин после получения травмы. При остановке дыхания это время сокращается до 5-10 мин. Важность фактора времени подчеркивается тем, что среди лиц, получивших первую медицинскую помощь в течение первых 30 мин после травмы, осложнения возникают в 2 раза реже, чем у лиц, которым она была оказана позже. По данным ВОЗ каждые 20 из 100 погибших в результате несчастных случаев в мирное время могли быть спасены, если бы первая медицинская помощь им была оказана на месте происшествия. Конкретные мероприятия первой медицинской помощи зависят от поражающих факторов, действующих при катастрофе, и полученных людьми при ЧС повреждений. Доврачебная медицинская помощь - вид медицинской помощи, являющийся дополнением к первой медицинской помощи. Имеет своей целью устранение и предупреждение расстройств (кровотечения, асфиксии, судороги и др.), угрожающих жизни пораженных (больных) и подготовку их к дальнейшей эвакуации. Помощь оказывается фельдшером или медицинской сестрой в очаге (зоне) поражения с использованием табельных средств медицинского имущества. Оптимальный срок оказания доврачебной помощи - до 1 ч после травмы. Первая врачебная помощь - вид медицинской помощи, включающий комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами общего профиля (как правило, на этапе медицинской эвакуации) и направленных на устранение последствий поражений (заболеваний), непосредственно угрожающих жизни пораженных (больных), а также на профилактику осложнений и подготовку пораженных (больных), при необходимости, к дальнейшей эвакуации. Оптимальным сроком оказания первой врачебной помощи являются первые 4-5 ч после получения травмы. Основные мероприятия первой врачебной помощи по срочности делятся на неотложные и мероприятия, выполнение которых в сложившейся обстановке может быть вынуждено отложено или перенесено на следующий этап медицинской эвакуации. Квалифицированная медицинская помощь - вид медицинской помощи, включающий комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами-специалистами широкого профиля (хирургами, терапевтами) в медицинских формированиях и учреждениях, с целью сохранения жизни пораженных (больных), предупреждения осложнений, подготовки (при необходимости) к дальнейшей эвакуации. Оптимальными сроками оказания ее считаются первые 8-12 ч после получения травмы. Специализированная медицинская помощь - вид медицинской помощи, включающий комплекс исчерпывающих лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами-специалистами различного профиля в специализированных лечебных учреждениях с использованием специального оснащения. Она должна быть оказана по возможности в ранние сроки, но не позднее трех суток. Основными видами специализированной медицинской помощи, оказываемой при различных чрезвычайных ситуациях, являются нейрохирургическая, офтальмологическая, оториноларингологическая, стоматологическая, травматологическая, нефрологическая, радиологическая, токсикологическая, психоневрологическая, акушерско-гинеко-логическая, педиатрическая, а также пораженным с повреждением органов грудной полости, брюшной полости, мочеполовой системы, инфекционным больным и др. На госпитальном этапе медицинской эвакуации (стационарные лечебные учреждения территориального, ведомственного здравоохранения и клинической базы) обеспечивается оказание полного объема квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным и лечение их до окончательного исхода. Для 65-70% пораженных с механической травмой и до 80% - терапевтического профиля завершающим является оказание квалифицированной медицинской помощи. Квалифицированная и специализированная медицинская помощь в специализированных лечебных учреждениях часто выполняется одновременно и нередко трудно провести между ними четкую грань. |