статья. Ученыезаписк о. С. Саурина
 Скачать 150.12 Kb.
|
 УЧЕНЫЕЗАПИСК^ О.С. САУРИНА доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья, здравоохранения и гигиены Орловского государственного университета Е-таИ: 8аиппа051@таИ.ги Тел. 8 919 201 88 79 И.В. МАМОШИНА врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации Орловской областной клинической больницы Е-таИ: 1.т1сКееиа@та11.ги Тел. 8 920 805 73 85 А.В. МАМОШИН кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии и анестезиологии Орловского государственного университета, врач-хирург хирургического отделения Орловской областной клинической больницы Е-таИ: Лг.тато81йп@таИ.ги Тел. 8 920 287 70 07 АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ НА ТЕРРИТОРИИ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ* В настоящее время острый панкреатит занимает одно из первых мест в структуре заболеваний органов пищеварения, для которого характерны частые и тяжелые осложнения, высокая летальность. Распространенность и прогрессирующее увеличение количества пациентов с острым панкреатитом, по данным показателей здоровья населения, учитывая этиологические факторы, отражает социальное состояние общества и необходимость совершенствования лечебно-диагностического процесса. Для успешного лечения необходимы правильно построенная работа и взаимодействие целого ряда служб стационара, так как от своевременно поставленного диагноза, раннего выявления осложнения и срока начала лечения зависит исход заболевания. Ключевые слова: острый панкреатит, заболеваемость, летальность, организация.   * Работа выполнялась в рамках государственного задания ФГБОУ ВПО "Орловский государственный университет" по теме научного прикладного исследования №43562.2011 © О.С. Саурина, ,И.В. Мамошина, А.В. Мамошин Острый панкреатит в настоящее время является одним из самых распространенных заболеваний в экстренной абдоминальной хирургии. Это асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежит некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некробиозом, дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции [1, 2, 3, 5]. Актуальность проблемы лечения острого панкреатита обусловлена возрастанием количества больных (за последние 30 лет число больных увеличилось вдвое, и доля его среди болезней органов пищеварения достигла 20%), стабильно высокой летальностью, сопровождающейся высокой частотой развития тяжелого панкреатогеного шока, полиорганной недостаточностью и выраженными гнойно-некротическими осложнениями [1, 3, 5]. В структуре смертности от острой хирургической патологии органов брюшной полости панкреонекроз прочно занимает первое место, опережая острый холецистит, ущемленную грыжу, острый аппендицит, кишечную непроходимость и прободную гастродуоденальную язву [2, 5]. Наиболее частыми причинами развития острого панкреатита являются желчнокаменная болезнь, злоупотребление алкоголем, нарушение питания. И если раньше, согласно литературным данным, наличие камней в желчном пузыре было причиной развития острого панкреатита в 55-60% случаев, то в последнее десятилетие на первое место как этиологический фактор развития заболевания прочно вышло злоупотребление алкоголем и нарушение питания (так называемый алкогольный или алиментарный панкреатит). Этот факт подтверждается   и тем, что несмотря на уменьшение количества людей с камненосительством, благодаря широкому внедрению в практику лапароскопических методик лечения и выполнению операций даже при латентном или бессимптомном течении желчнокаменной болезни, общее количество больных с острым панкреатитом продолжает увеличиваться из года в год. Особенно удручающей ситуация выглядит в сельской местности и в небольших городах, где имеется безработица, плохие социально-экономические условия проживания, относительно ниже уровень медицинской помощи [1, 3, 4, 5, 6].В Орловской области отмечается высокий уровень заболеваемости не только острым панкреатитом, но и по классу заболеваний органов пищеварения в целом. За последние 10 лет заболеваемость органов пищеварения в Орловской области увеличилась на 3%о, и такая же динамика наблюдается по стране в целом: 2001 г. - 79,5% (в РФ - 100,7%); 2003 г. - 84,1%% (в РФ - 98,8 %); 2006 г. - 87,2%% (в РФ - 102,1%); 2009 г. - 88,0% (в РФ - 103,4%); 2011 г. - 82,5% (в РФ - 103,5%) (рис. 1) [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Рис.1. Динамика заболеваемости органов пищеварения в Орловской области и Российской Федерации за 10 лет.  Таким образом, заболеваний органов пищеварения по Орловской области регистрируется меньше, чем по Российской Федерации на 15-20%. В то же время в структуре общей заболеваемости населения области болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест - в ранговой таблице на шестой позиции (5-6%). В абсолютных числах - это около 60 тысяч случаев патологии органов пищеварения, из них с диагнозом, установленным впервые, свыше 16 тысяч. Среди больных, пролеченных в стационарах Орловской области, каждый 10-12 пациент - с патологией органов пищеварения (11-12 тысяч чел.), а среди госпитализированных в экстренном порядке - каждый 5-6 соответственно. Показатель смертности в Орловской области от болезней органов пищеварения фиксируется выше, чем по Российской Федерации (в 2011 году - 7,6 на 10 тыс. среднегодового населения против 6,5 по стране) [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. В структуре заболеваний органов пищеварения патология поджелудочной железы составляет значительную долю и является проблемной по результатам лечения. Распространенность заболеваний поджелудочной железы по Орловской области в динамике за 10  лет составляет: 2001 г. - 6,6%, по РФ - 8,2%; 2003 г. - 7,2%, по РФ - 8,0%; 2006 г. - 6,7%, по РФ - 7,8%; 2009 г. - 7,4%, по РФ - 8,5%; 2011 г. - 8,0%, по РФ - 9,1% (рис.2) [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Рис.2. Распространенность заболеваний поджелудочной железы в Орловской области и Российской Федерации. Особое место среди заболеваний поджелудочной железы отводится панкреатиту, как наиболее тяжелой патологии по исходам и затратной в плане диагностики и лечения [4, 6]. В большей степени это относится к о стрым и деструктивным формам панкреатита. По данным Орловской области, больные с острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля, и большая их часть обращается за медицинской помощью позже суток от начала заболевания (свыше 50%). Результаты лечения острого панкреатита напрямую зависят от сроков госпитализации от начала заболевания. Данное заболевание прогрессирует быстро, на ранних этапах возникают тяжелые осложнения (панкреонекроз, ферментативный перитонит, полиорганная недостаточность). И чем позже больной доставлен в стационар, тем серьезнее осложнения и выше летальность. Доставлено в стационар больных с острым панкреатитом позже 24 часов от начала заболевания (% к экстренным хирургическим случаям): 2001 г. - 51,3%, РФ -46,2%; 2003 г. - 54,2%, РФ - 49,1%; 2006 г. - 57,4%, РФ - 53,4%; 2009 г. - 60,5%, РФ - 56,0%; 2001 г. - 50,3%, РФ - 48,2% (рис.3) [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Мы проанализировали заболеваемость острым   панкреатитом в Орловской областной клинической больнице с 1999 по 2011 гг. Постепенное нарастание заболеваемости сменяется внезапным увеличением в 2006 году, а затем следует незначительное снижение (рис. 4). Рис.3. Доставленные в стационар пациенты с острым панкреатитом позже 24 часов от начала заболевания.  Рис. 4. Частота случаев острого панкреатита в Орловской областной клинической больнице. За период с 1999 по 2001 гг. в среднем на стационарное лечение в Орловскую областную клиническую больницу поступало 87 больных с острым панкреатитом в год, в период 2002-2004 гг. эта цифра составила 115 больных. В период 2005 - 2008 гг. количество данных пациентов в среднем составляло 144 больных в год и в период 2009-2011 гг. данный показатель составил 128 больных, с максимальным подъемом в 2006 году - до 157 человек в год. Нередко результаты лечения острого панкреатита остаются неудовлетворительными из-за поздней обращаемости пациентов, несвоевременного распознавания патологических изменений в поджелудочной железе. Между тем, острый панкреатит относится к заболеваниям, при которых в полном объеме действует правило «золотого часа». Именно в первые часы от начала заболевания во многом определяется величина структурно-функционального ущерба и возможность его компенсации, запускаются различные механизмы, которые затем в различные сроки реализуются на клиническом уровне в виде тяжелых гнойно-септических осложнений. По статистическим данным областной клинической больницы, среди оперированных и неопе- рированных пациентов с о стрым панкреатитом преобладали больные, поступившие после 24 часов от момента начала заболевания. При этом в группе неоперированных, пациентов, поступивших до 24 часов, было больше, чем в группе оперированных. Зависимость тактики лечения от времени поступления в стационар отражена в рис. 5, 6.  Рис. 5. Выбор консервативной тактики лечения острого панкреатита в зависимости от времени поступления в стационар.    Рис. 6. Выбор оперативного лечения больным острым панкреатитом в зависимости от времени поступления в стационар.  □ Больные, посетившие в стационар до 24 часов от начата таЛгтсвання ■ Больные, посетившие в стационар после 24 часов от начата табатевання Год Несмотря на определенные успехи и достижения за последнее десятилетие в диагностике и лечении различных форм панкреатитов, динамики в улучшении исходов заболевания не отмечается. Консервативное и оперативное лечение острого панкреатита сопровождается высокой летальностью, составляющей в среднем от 15-25% и достигающей при панкреонекрозе 30-40% [1, 2, 5]. В Орловскую областную клиническую больницу госпитализируются пациенты с наиболее тяжелыми формами панкреатита (в том числе переводятся из учреждений здравоохранения районов области). Соответственно показатель летальности при остром панкреатите среди всех госпитализированных (не оперированных и оперированных) фиксируется выше, чем по области в целом (рис.7).  Среди госпитализированных позже 24 часов летальность выше в 2-3 раза, чем среди пациентов, поступивших в стационар в первые сутки от начала заболевания. Особенно высокая летально сть при остром панкреатите среди оперированных пациентов (рис. 8), что обусловлено быстрым прогрессированием деструкции поджелудочной железы итяжестью состояния больных. Удельный вес больных, которым выполняется хирургическое вмешательство, составляет от 25 до 30% от общего числа госпитализированных.  Рис. 7. Показатель летальности при остром панкреатите среди всех госпитализированных (не оперированных и оперированных) в Орловской областной клинической больнице и в Орловской области.  Рис. 8. Оценка послеоперационной летальности при остром панкреатите в Орловской областной клинической больнице, в Орловской области и в Российской Федерации.  При анализе послеоперационной летальности в Орловской областной клинической больнице отмечается ее прогрессирующее снижение, начиная с 2006 года, но с 2011 года происходит увеличение показателя. По Орловской области аналогичная динамика. В Российской Федерации послеоперационная летальность при острых панкреатитах несколько ниже, чем в Орловской области, но также есть тенденция к росту показателя.Наиболее вариабельны показатели летальности при панкреонекрозе, а это прямо связано с организацией доставки больных, своевременностью выявления патологии и лечебными возможностями территориальных медицинских учреждений. Таким образом, острый панкреатит - достаточно распространенное неотложное состояние при болезнях органов пищеварения, характеризующееся прогрессирующим ростом заболеваемости. Данная патология наносит существенный экономический ущерб, поскольку поражает преимущественно (до 70% заболевших) лиц трудоспособного возраста [1]. Учитывая этиологические факторы заболевания, особое внимание следует уделить активному информированию населения о факторах риска развития острого панкреатита и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью. Ведь именно в первые часы от начала заболевания во многом определяется объем и обратимость патологического процесса, возможность его компенсации. Прогноз исхода заболевания зависит не столько от вида оказываемой медицинской помощи, сколько от тяжести патологического процесса и своевременного его распознавания. Следует акцентировать внимание на результатах первого контакта пациента с медицинским работником, развитии преемственности между стационаром и поликлиническим звеном. Полученные результаты представляют научнопрактический интерес для сравнительной оценки распространенности острого панкреатита среди населения и особенностей распространения этого заболевания на территории Орловской области. Полученные данные являются основой для проведения организационных и профилактических мероприятий по снижению заболеваемости. Библиографический список Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.В., Цыденжапов Е.Ц. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы. Вестник хирургии. 2000. 1. С.116-123. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М 2007; С.283-295. Рыбаков Г.С., Дибров М.Д., Брискин Б.С. Алгоритм обследования и лечения больных острым панкреатитом. Хирургия. 2008. №4. С.20. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник Российской Федерации). СО^1ЬГОММЕО1СиМ. 2000. Т.2. № 7. Толстой А.Д., Панов В.П., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В., Скородумов А.В. Панкреатит. Санкт-Петербург, 2003. 255с. Шевченко Ю.Л. Протоколы комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранних стадиях. Хирургия . 2009. №6. С.4. Сборник статистических материалов «Здоровье населения Орловской области и деятельность учрежде ний здравоохранения в 2000 году», Орел, 2001 г. 142 с. Сборник статистических материалов «Здоровье ний здравоохранения в 2002 году», Орел, 2003 г. 140 с. Сборник статистических материалов «Здоровье ний здравоохранения в 2003 году», Орел, 2004 г. 127 с. Сборник статистических материалов «Здоровье ний здравоохранения в 2004 году», Орел, 2005 г. 130 с. Сборник статистических материалов «Здоровье ний здравоохранения в 2006 году», Орел, 2007 г. 153 с. Сборник статистических материалов «Здоровье ний здравоохранения в 2009 году», Орел, 2010 г. 223 с. Сборник статистических материалов «Здоровье ний здравоохранения в 2010 году», Орел, 2010 г. 190 с. Сборник статистических материалов «Здоровье ний здравоохранения в 2011 году», Орел, 2012 г. 135 с.   населения Орловской области населения Орловской области населения Орловской области населения Орловской области населения Орловской области населения Орловской области населения Орловской области и деятельность учрежде и деятельность учрежде и деятельность учрежде и деятельность учрежде и деятельность учрежде и деятельность учрежде и деятельность учрежде 0.8. 8А1'К./УА, IV. МАМО8ШУА. АА'. МАМО8ШУ АКАЕУ818 ОЕ ТНЕ ШСЮЕЫСЕ ОЕ АСЦГЕ РАХСКЕАТ1Т18 Ш ТНЕ ОКЕ^ ВЕ^Ю^ СиггепС1у, асиСе рапсгеаСЖх й опе о/ Ске/ГС (Нхеахех о/ Ске Л1дехС1ге хухСет, и'к1ск 1х скагасСегцеЛ Ьу/гециеМ апЛ хеуеге сотрНсайопх апЛ клдк тогСаНСу. Ргеуа1епсе апЛ а ргодгехх1уе тсгеахе т Ске питЬег о/раСгепС/ ^11к асиСе рапсгеаййх, ассонкпд Со кеа1Ск оиСсотех, еС.1о1од1са1/асСогх, геЦесСх Ске хос1а1 хСаСих о/хоаеСу апЛ Ске пееЛ Со ипргоге Ске Л1адпохС.1с апЛ СгеаС.тепС. ргосехх. 8иссехх/и1 СгеаСтепС гес/иие и'е11-/огтеЛ и'огк апЛ тСегасСкоп о/ Лу/егепС кохр1С.а1 хетсех Ьесаихе о/Ске оиСсоте о/Ске (Нхеахе ЛерепЛх Л1гесС1у оп С1те1у (Иадпой.х, еаг1у ЛеСесСгоп о/ сотрИсайопх апЛ Лигайоп о/СгеаС.тепС. Кеу уог^8: асиСе рапсгеаййх, тогЬиНСу, тогС.аИСу, огдапр.аС'юп.  |