Вакуум экстракция плода. рефик. Учреждение образования гродненский государственный медицинский университет
 Скачать 34.42 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра акушерства и гинекологии Тема реферата: «Вакуум-экстракция плода: показания, противопоказания, условия для проведения операции, методика проведения, осложнения для матери и плода.» Содержание Введение…………………………………………………….………...………..….3 Показания………………………….…………………………………………..…..4 Противопоказания………………………………………………………………...5 Условия для проведения операции………………………………………...…..6-7 Техника вакуум-экстракции плода ……………………………………….….8-12 Осложнения вакуум-экстракции ………………………………..…………..13-14 Заключение……………………………………………………………………….15 Введение Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum — пустота, extrahere — вытягивать) — операция извлечения живого плода во время родов через естественные родовые пути с помощью специального аппарата — вакуумэкстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода за счет создания вакуума. Принцип работы аппарата состоит в создании отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечек и головкой плода. Для извлечения плода через естественные родовые пути первые попытки использовать силу вакуума были предприняты в середине XIX в., хотя первое упоминание о подобном способе родоразрешения относится к 1706 г., когда Тames, Jonge сообщили о случае затянувшихся родов, в которых «стеклянная чашка, фиксированная на головке плода, с прикрепленным к ней воздушным насосом помогла вывести головку». Изобретение аэротрактора Симпсона датировано 1849 г. Ранее применение вакуум-экстрактора было сопряжено со значительными трудностями, связанными, в основном, с двумя моментами. Во-первых, металлические чашки были неудобны и небезопасны в использовании. Во-вторых, вакуум-экстракция применялась в условиях, когда щипцы были противопоказаны (при высоко стоящей головке плода — малым или большим сегментом во входе в малый таз, а кесарево сечение по разным причинам выполнялось редко), и была сопряжена с высоким уровнем неудач и родового травматизма, поэтому постепенно акушеры отказались от данной операции. В течение нескольких десятилетий в СНГ вакуум-экстракция практически не применялась, но конструктивная модернизация — силиконовые чашки, более удобные и безопасные в применении, — оказалась настолько удачной, что операция снова вернулась в практическое акушерство. Показания Показания к вакуум-экстракции имеются в ситуациях, когда консервативное продолжение родов опасно серьезными осложнениями как для матери, так и для плода, вплоть до летального исхода. В период изгнания при наличии соответствующих условий эти ситуации можно полностью или частично устранить оперативным инструментальным родоразрешением. В отличие от наложения акушерских щипцов вакуум-экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях, поэтому показания к данной операции достаточно ограничены. Когда требуется экстренное родоразрешение во втором периоде родов и преимущество отдано инструментальному, выбор конкретного инструмента должен основываться на собственном опыте врача и его практических навыках. Показания к вакуум-экстракции, как и к наложению акушерских щипцов, можно разделить на две группы: показания со стороны матери и со стороны плода. Показаниями со стороны матери являются: – слабость родовой деятельности, слабость потуг при неэффективной консервативной терапии, проявляющиеся стоянием головки плода в плоскости узкой части полости малого таза более 2 часов, а также при отсутствии поступательного движения головки при эпидуральной анестезии в течение 3 часов (для первородящих); – состояния матери, требующие укорочения второго периода родов (врожденные и приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия, хориоамнионит, лихорадка в родах и некоторые др.). Вакуум-экстракция может потребоваться роженицам, перенесшим незадолго до родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (в связи с невозможностью мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги). Показанием со стороны плода является острая гипоксия плода, развивающаяся во втором периоде родов вследствие различных причин (слабость родовой деятельности, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.). Следует иметь в виду, что острая гипоксия плода, связанная с преждевременной отслойкой плаценты или тяжелым гестозом, является показанием к наложению акушерских щипцов, но никак не вакуумэкстракции. Вакуум-экстракция может потребоваться при родоразрешении второго плода из двойни в головном предлежании. В большинстве случаев наблюдается сочетание перечисленных показаний, требующих экстренного окончания родов. Противопоказания Вакуум-экстракция имеет противопоказания, которые условно делят на абсолютные, когда ее выполнение запрещается, и относительные, когда операция может быть выполнена, но только высококвалифицированными специалистами с поправкой на ряд факторов. Вакуум-экстракция абсолютно противопоказана в следующих ситуациях: – несоответствие размеров головки плода и таза матери; – угрожающий и начавшийся разрыв матки; – общее тяжелое состояние роженицы (шок, коллапс); – неадекватное поведение роженицы, то есть невозможность контроля за потугами; – мертвый плод; – заболевания, требующие «выключения» потуг (тяжелые формы гестоза, декомпенсированные пороки сердца, тяжелая артериальная гипертензия и др.), так как во время вакуум-экстракции плода требуется активная потужная деятельность и физическое напряжение роженицы; – кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при ее оболочечном прикреплении; – тазовые предлежания плода; – высокое прямое стояние стреловидного шва; – выраженные степени асинклитизма; – разгибательные предлежания головки плода (лобное, лицевое). Относительные противопоказания следующие: – срок беременности менее 36 недель; – взятие крови из головки или применение чрезкожного контактного датчика для оценки состояния плода. И хотя возможность кровотечения в этих ситуациях малозначительна, вакуум-экстракция может сопровождаться техническими трудностями, одна из которых — соскальзывание чашки экстрактора; – выраженная конфигурация головки плода с дискомплектацией костей черепа; – установленная или предполагаемая макросомия (с массой более 4500 г). Условия для проведения операции Для выполнения вакуум-экстракции, равно как и другой операции, необходимы определенные условия, обеспечивающие возможно более благоприятный ее исход как для роженицы, так и для плода. Если одного из условий нет, то операция противопоказана. Непосредственно перед вакуум-экстракцией, так же, как и при наложении щипцов, необходимо произвести тщательное влагалищное исследование с целью уточнения наличия условий для проведения операции и местоположения головки по отношению к плоскостям малого таза. Если вследствие родовой опухоли опознавательные признаки (стреловидный шов, роднички) на головке не определяются, что делает невозможным уточнить вид и позицию плода, при наличии некоторого времени можно произвести УЗИ трансвагинальным датчиком. По глазницам и внутримозговым структурам определить расположение головки несложно, но требуются определенные навыки и, к сожалению, время. Условия успешной вакуум-экстракции следующие: 1. Живой плод. В случае гибели плода и при наличии показаний к экстренному родоразрешению выполняют плодоразрушающие операции. 2. Полное раскрытие шейки матки. Несоблюдение этого условия неминуемо приведет к разрыву шейки матки и, возможно, нижнего сегмента матки. 3. Отсутствие плодного пузыря. 4. Соответствие размеров таза матери и головки плода. Акушеры формулируют это условие несколько иначе: головка плода не должна быть слишком велика или слишком мала. Первое имеет место при гидроцефалии, крупном или гигантском плоде, второе — у недоношенного плода. 5. Расположение головки плода в широкой, узкой части полости или выходе малого таза. 6. Затылочное или переднеголовное вставление. Разгибательные вставления делают невозможным использование вакуум-экстрактора по причине расположения в зоне вакуума либо большого родничка, имеющего большую площадь, чем малый, а следовательно, более высокий риск повреждения внутричерепных структур. Большие степени разгибания (лобное, лицевое вставление) также опасны родовым травматизмом как для плода, так и для матери (при лобном вставлении). Следует внимательно оценить положение головки плода и малого родничка. Головка должна быть расположена полностью в тазу в затылочном вставлении. 7. Активное участие роженицы. 8. Информированное согласие роженицы. Это условие не столько акушерское, сколько юридическое, его соблюдения требует Закон «О здравоохранении» Республики Беларусь. Согласие на основе полной информации требуется для любой хирургической операции, включая инструментальное родоразрешение, и подразумевает разъяснение потребности в операции, обсуждение преимуществ и рисков. Пациентке также нужно дать возможность получить ответы на вопросы. Этот процесс получения согласия может показаться практикующему врачу трудоемким и нереальным, особенно в случае безотлагательности самой операции, каковой является любое инструментальное родоразрешение. Однако возможность травматизма матери и плода и, следовательно, медицинский и юридический риски операции являются серьезным основанием для того, чтобы уделить этому процессу несколько минут. Безусловно, в случаях предполагаемой опасности для плода процедура может быть сокращена. Техника вакуум-экстракции плода По аналогии с наложением акушерских щипцов, в зависимости от положения головки в малом тазу, вакуум-экстракцию целесообразно разделять на полостную и выходную. Вакуум-экстракцию проводят в родильном зале или малой операционной. Перед использованием аппарата всю конструкцию (аппарат, силиконовый шланг, переходник-заглушка, силиконовая чашка) следует собрать и проверить ее работу (на это требуется всего 1–2 минуты). Техника операции вакуум-экстракции слагается из следующих действий: 1) введение чашечки и размещение ее на головке плода; 2) создание вакуума; 3) пробная тракция; 4) собственно тракции — влечение плода за головку; 5) снятие чашечки. Введение чашечки и размещение ее на головке плода. Левой рукой разводят половые губы, при этом запястье левой руки может располагаться как со стороны лобка, так и со стороны промежности. Мягкая чашечка вакуум-экстрактора может быть введена двумя способами. Первый заключается в том, что правой рукой чашечку вводят во влагалище в прямом размере таза боковой поверхностью. Второй способ, более распространенный, состоит в следующем: чашечку сжимают между большим пальцем правой руки с одной стороны и указательным и средним пальцем с другой в поперечном направлении до полного или почти полного соприкосновения внутренних поверхностей чашечки и, таким образом сложив ее пополам, вводят во влагалище в прямом размере. Затем пальцы расслабляют, при этом чашечка вследствие своей эластичности разворачивается. Далее чашечку рабочей поверхностью прижимают к головке плода по проводной оси, по возможности ближе к малому родничку, даже если поворот головки плода еще не закончен, так как она будет продолжать сгибаться, чтобы задействовать оптимальный диаметр для продвижения по родовому каналу. Идеальным местом прикрепления чашечки (принимая во внимание средние размеры среднестатистического плода средней массы) является такое положение, когда центр чашечки располагается на 2 см кпереди от малого родничка при затылочных вставлениях и 3 см кпереди от большого родничка при переднеголовных вставлениях плода. Более отдаленное размещение центра чашечки будет провоцировать не сгибание, а разгибание головки, что затруднит ее извлечение, увеличит риск отрыва чашечки и родового травматизма. Указательным и/или средним пальцем скользят по окружности края чашечки, непосредственно соприкасающегося с головкой, по часовой стрелке, проверяя, не попали ли в чашечку край шейки матки или стенки влагалища. При ненадлежащем прилегании чашечки большой, указательный и средний пальцы располагают в области наружного края (приблизительно на 7, 12 и 3 часа соответственно) и перемещают чашечку в оптимальное положение. Создание отрицательного давления. Прижимая чашку к головке плода, переключают переходник-заглушку и создают вакуум –20 кРа (0,2 атм). После присасывания к головке плода чашки следует пальцем обвести ее по окружности, проверяя, чтобы не произошло засасывания мягких тканей в чашку. Затем вакуум можно увеличить одномоментно до –80 кРа (0,7–0,8 атм), постепенное увеличение не рекомендуется. Следует иметь в виду, что более чем в 70 % случаев отмечается реакция плода на присасывание чашечки и предшествующие манипуляции в виде повышения двигательной активности, изменения характера сердечной деятельности (тахикардия, экстрасистолия, изменения звучности и др.). Это нужно трактовать как физиологическую реакцию плода на дополнительные раздражители, а не расценивать как «безнадежность положения». Пробная тракция предусматривает контроль за правильностью наложения чашечки и правильностью направления тракций. Обязательно нужно выполнять пробную тракцию, как только увеличили вакуум. Одной рукой удерживается чашка за ручку и тянется в направлении, соответствующем положению головки в малом тазу, в то время как указательным пальцем другой руки, находящемся на головке плода, проверяется, чтобы головка, а не только родовая опухоль, двигалась при вытягивании. Пробная тракция должна соответствовать по силе 1 /3 или 1 /2 истинных тракций, проводится вне потуги в течение не более 25–30 с. Если не наблюдается асимметричной деформации чашечки, ее отрыва от головки и отмечается тенденция к поступательному движению головки, делается заключение о правильном наложении чашечки экстрактора и правильном направлении тракций. Тракции плода за головку. Собственно тракции выполняют синхронно со схватками. При извлечении головки необходимо учитывать направление (вектор тяги), силу и характер (метод приложенной силы) тракций. Направление тракций. Следует помнить, что вакуум-экстрактор (как и акушерские щипцы) является влекущим инструментом; тракции должны производиться плавно в одном направлении при обеспечении физиологического биомеханизма родов, когда ведущая точка проходит по проводной оси таза. Недопустимы качательные, вращательные, маятнико образные движения. Направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при ее извлечении. Тракции в любом другом направлении будут не только неправильными, но и чрезвычайно опасными для матери и плода. При так называемых «косых» тракциях происходит перераспределение давления на разных полюсах чашечки. В результате этого она одним краем как бы упирается в головку, а на противоположном создается дополнительное давление, что приводит к отрыву чашечки. Направление тракций, соответствующее положению головки в различных плоскостях таза, должно совпадать с проводной осью таза. Оно определяется «тройным» правилом (известным при наложении акушерских щипцов): – первое направление тракций (от широкой части полости малого таза к узкой) — сверху вниз соответственно проводной оси таза; – второе направление тракций (от узкой части полости малого таза к выходу) — горизонтально на себя; – третье направление тракций (выведение головки в щипцах) — снизу вверх. Если головка плода не движется при тракции, следует убедиться, что вытягивание осуществляется по проводной оси, при этом ручка чашки должна быть как можно более прямой. Сила тракций. При выполнении тракций необходима совместная работа обеих рук акушера. Обычно правой (доминирующей) рукой, которая плотно охватывает ладонью рукоятку, осуществляются основные тракции, а левая постоянно находится на чашечке: большой палец — на чашке экстрактора и один или два пальца (указательный и средний) — на головке плода у края чашечки. Левой рукой не только обеспечивается динамический баланс, но и может предупреждаться отрыв чашечки прижиманием ее к головке при возникновении «косой» тракции или подозрении на нее. Чтобы распределить силу тракций правильно, следует: – имитировать схватку по силе, контролируя синхронность с маточной активностью: начинать тракции нерезко, слабым потягиванием, постепенно усиливая и вновь ослабляя к концу схватки; – производя тракции, не развивать чрезмерную силу, откидывая назад туловище или упираясь ногой в край стола. Тракционная сила зависит от размера чашечки (площади соприкосновения с головкой) и величины отрицательного давления, которое нельзя увеличивать бесконечно, так как это может привести к серьезной родовой травме плода. Локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки; – соблюдать паузы между схватками, усиливая таким образом естественные изгоняющие силы. Перерывы между тракциями являются своеобразными «периодами отдыха» и создают условия для восстановления кровообращения в предлежащей части (в частности, мозгового кровообращения) и в матке, за счет чего улучшается маточно-плацентарное кровообращение. Быстрое же протаскивание головки через несколько плоскостей таза может не только нарушить биомеханизм внутреннего поворота, но и, как правило, привести к значительной травме плода вплоть до кровоизлияния в мозг. Характер тракций. В паузах между потугами влечение не производят. Попытка тракции без произвольной помощи роженицы (потуги) и/или маточного сокращения (схватки) не соответствует сути операции, поскольку резко увеличивает риск неудачи вакуум-экстракции, а также скальпирования головки плода. Кроме того, сочетанное усилие, создаваемое в момент сокращения матки и мускулатуры передней брюшной стенки, дает возможность врачу прикладывать меньшее тракционное усилие, что в значительной степени предотвращает возможность отрыва чашечки от головки плода. Такое тройное взаимодействие (схватка – потуга – тракция) называется методом приложенной силы. Тракции обычно не делаются вне схватки. Однако легкое усилие (полутракция) помогает удерживать, одновременно расширяя мягкие ткани, голову на месте, чтобы она не соскользнула. В паузах между схватками по усмотрению врача вакуум может поддерживаться на одном уровне или уменьшаться до 0,2 атм, для чего имеется кран стравливания вакума. Оба метода приемлемы, проведенные исследования доказали отсутствие различий между ними по скорости родоразрешения, уровню неудач, родовому травматизму, оценке новорожденного по Апгар. Необходимость эпизиотомии должна рассматриваться в каждом конкретном случае. Использование силиконовой чашки в принципе не требует рутинной эпизиотомии. Но рассечение промежности может обеспечить лучший контроль за рождением головки, ускорить завершение операции и, что немаловажно, явиться профилактикой дистоции плечиков. В определенных случаях эпизиотомия может облегчить очень быстрые роды. По мнению авторов, эпизиотомию следует производить у первородящих, поскольку скорость извлечения часто не позволяет достаточно растянуться тканям вульварного кольца и промежности, чтобы избежать разрыва. Кроме того, небольшой опыт врача, недостаточный контроль за потугами у роженицы могут привести к дистоции плечиков у плода (особенно при крупноплодии), и эпизиотомия помогает избежать этих осложнений. У повторнородящих рассечение промежности следует производить индивидуально. Рождение головки обычно достигается за 3 тракции в течение 5–10 мин. Приблизительно в 85 % случаев роды завершаются после 4 тракций. Снятие чашечки. Тракции продолжают не более 15 мин, при головном предлежании плода — до прорезывания теменных бугров через вульварное кольцо. После этого чашечку снимают снижением давления вакуума и заканчивают роды, как обычно, акушерским пособием. После выведения головки чашечку снимают, постепенно уменьшая вакуум в системе, чтобы избежать травмы головки от резкого перепада давления. После вакуум-экстракции контрольное ручное обследование полости матки не обязательно . Осложнения вакуум-экстракции Применение вакуум-экстрактора с соблюдением условий и техники обычно не вызывает у матери и плода каких-либо осложнений, но в отдельных случаях эта операция может быть их причиной. Следует исходить из концепции, что любой способ родоразрешения не застрахован от определенного риска для женщины и новорожденного, но величина риска инструментального родовспоможения, по сравнению с самопроизвольными родами, при возникших осложнениях, несомненно, возрастает. Риск вакуум-экстракции включает две составляющие: – неуправляемый незначительный риск самой вакуумной процедуры, который не зависит от врача и отражает процесс того, как экстрактор захватывает ткани головки плода и производит тягу за головку; – более управляемый важный риск, который является сутью операции экстракции плода. Он зависит от навыков врача, соотношений размеров плода и таза матери, положения головки плода в начале операции и степени ее сгибания, сопротивления материнских мягких тканей и других факторов. Компоненты риска могут оперирующим акушером нивелироваться тщательным выбором случаев (когда операция показана и имеются соответствующие условия), разумным использованием усилия и правильным направлением тракций, выполнением эпизиотомии и, что наиболее важно, четким пониманием момента, когда следует прекратить операцию, признав попытку неудачной, а не форсированием ее завершения. Осложнения со стороны матери. Вакуум-экстракция имеет невысокий уровень материнского родового травматизма по сравнению с операциями наложения акушерских щипцов или кесарева сечения. Однако травматические повреждения все же встречаются и не могут игнорироваться при оценке риска операции. Повреждения родовых путей. К ним относят разрывы влагалища и промежности. Важно, что при вакуум-экстракции травматических повреждений значительно меньше, чем при наложении акушерских щипцов. Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразрешение вакуумэкстракцией не является причиной послеродовых инфекционных заболеваний, однако, увеличивается риск их развития, поэтому требуется адекватная профилактика инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Осложнения со стороны новорожденного. Клинически диагностированные повреждения головки плода встречаются в значительной степени из-за вакуумного воздействия. От чашечки часто на коже головы ребенка остается вздутие после вакуума, которое не наносит ребенку никакого вреда и обычно исчезает в течение 48 часов. Временами происходит сильный приток крови к родовой опухоли, образующий синяк или кровоподтек на голове ребенка. После операции, кроме родовой опухоли, может наблюдаться неврологическая симптоматика. Часто трудно сказать, что явилось причиной неврологических нарушений: вакуум-экстракция или показания к ней (гипоксия плода, в частности). При вакуум-экстракции имеют место два главных типа родовых повреждений: кефалгематомы и представляющие потенциальную угрозу жизни подапоневротические и субарахноидальные кровоизлияния. Клинически значимые кефалгематомы и подапоневротические и субарахноидальные кровоизлияния встречаются относительно редко, их трудно связать исключительно с воздействием вакуума, более вероятна совокупность действия самих родов и вакуум-экстракции. Тем не менее частота указанных осложнений при вакуум-экстракции выше, чем при любом другом виде родоразрешения. Бόльшая часть родовых повреждений (травм) встречается, когда происходят многократные смещения чашки, увеличивается длительность извлечения плода, применяется чрезмерное усилие и операция осложняется дистоцией плечиков. Операция достаточно безопасна для матери и плода, если применяется по показаниям с учетом как условий, так и противопоказаний, с соблюдением надлежащей техники выполнения. Заключение На сегодняшний день некоторые аспекты применения вакуумэкстракции не имеют четких установок. Каждый врач, рассмотрев сообщения различных авторов и изучив описания различных методик, может использовать их в своей работе. То же касается выбора метода инструментального влагалищного родоразрешения. Наложение акушерских щипцов, несомненно, было и является «вершиной» акушерского искусства и должно применяться по строгим показаниям. Более «демократичная» вакуум-экстракция не сможет заменить щипцы полностью, но при наличии соответствующих условий все же следует сделать выбор в ее пользу, уделив особое внимание противопоказаниям. Но в случае неудачи данного способа инструментального родоразрешения необходимо вовремя отказаться от продолжения попыток и форсирования окончания родов влагалищным путем во избежание перинатального материнского и фетального травматизма и перинатальных потерь. Можно с уверенностью утверждать, что вакуум-экстракция плода, как самая частая влагалищная родоразрешающая операция, является объективным индикатором мастерства и квалификации акушера-гинеколога. Список использованной литературы 1. Айламазян, Э. К. Акушерство : учеб. для мед. вузов / Э. К. Айламазян. СПб., 1999. С. 417–431. 2. Акушерство : справ. / под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. М. : Практика, 1999. 704 с. 3. Акушерство от десяти учителей / под ред. С. Кэмпбелла, К. Лиза. М. : Мед. информ. агенство, 2004. С. 360–365. |