Клиническая практика №9. Уход за паллиативными пациентами со стомами
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Клиниеская практика №9. Тема: Уход за паллиативными пациентами со стомами. Цель: осуществить сестринский процесс при уходе за стомированными пациентами на примере клинической ситуации. План: - психологически подготовить пациента к наложению стомы; - особенности ухода за стомами и кожей вокруг стомы; · - правилам ухода за стомой в домашних условиях; - обучение пациента и его родственников самостоятельному уходу за стомами. Правила касаются и медицинского персонала, и пациента. Медицинский персонал обязан работать со стомированными пациентами в чистых резиновых перчатках, а с пациентами, имеющими трахеостомы, ещё и в маске. Пациенты или их близкие, самостоятельно ухаживающие за стомами, так же должны работать в чистых перчатках или, в крайнем случае (так как уход за одним пациентом, а не несколькими, как у медсестры), тщательно мыть руки до и после манипуляции манипуляций лучше с мылом «сейфгард» (хорошо дезинфицирует). Те и другие должны тщательно соблюдать все рекомендации врача и правила дезинфекции для того, чтобы не вызвать воспаление стомы или распространения внутрибольничной инфекции. Стома – это отверстие из какого-либо органа, выполненное хирургическим путем, когда при травмах, воспалительных процессах, онкологических заболеваниях удаляются участки пораженной ткани или восстанавливается проходимость. Обычно стомы имеют округлую форму и здоровую розовую окраску (как в полости рта). В зависимости от того, из какого органа отверстие, стома получает свое название. Стомы бывают постоянные и временные. Стомы желудочно-кишечного тракта. ГАСТРОСТОМА. Желудочный свищ накладывается при непроходимости пищевода с целью введения пищи непосредственно в желудок. При временном свище резиновую трубку фиксируют к коже швами, медсестра должна следить за тем, чтобы трубка не выпала, особенно в ближайшие дни после операции, когда еще не сформировался свищевой канал.  Гастростома Запомните! Если трубка выпала из стомы, не пытайтесь ее вставить! Срочно вызовите врача! Для того чтобы содержимое не вытекало, трубку сгибают и перевязывают или пережимают зажимом. Перед кормлением трубку освобождают, на её конец надевают воронку или шприц Жане и начинают кормление. При постоянной стоме образуют губовидный свищ, подшивая слизистую оболочку желудка к коже передней брюшной стенки. Если свищ уже сформировался, медсестра, а затем и сам пациент или его родственники вводят трубку (зонд) только для кормления. Зонды (трубки), после кормления, промывают кипяченой водой (если cтома временная), зажимают и закрепляют на теле пациента. Если зонды извлекаются (при постоянных стомах), то они подвергаются деконтаминации: дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации, причем, упаковываются в индивидуальные упаковки. Сейчас существуют зонды однократного применения, которые после использования дезинфицируются и утилизируются. Уход за кожей вокруг гастростомы Оснащение для ухода за кожей вокруг гастростомы: бритвенный прибор, мыльный раствор (если требуется), теплая кипяченая вода или раствор танина 10%, или 3% раствор перекиси водорода (по назначению врача). По назначению врача любая индифферентная мазь, паста Лассара или мазь «Стомагезив», присыпки: сухой танин, тальк, каолин, стерильные перчатки, стерильные салфетки, стерильный пинцет, ёмкость для использованного материала. Поставить ширму. Надеть перчатки. Подстелить под пациента пелёнку сверху клеёнку. Кожу вокруг стомы гладко выбрить (если требуется). Помыть кипяченой водой или раствором антисептика. Подсушить с помощью салфеток По назначению врача нанести ту или иную индифферентную или энзиматическую мазь, или присыпку. Наложить асептическую повязку, зафиксировать клеящейся пластиной. Убрать из под пациента клеёнку, пелёнку. Поправить постель, укрыть пациента. Вынести ширму и использованный материал. Обработать фартук дезинфицирующим раствором. Снять перчатки, поместить их в дезинфицирующий раствор. Вымыть руки. Отметить в «Медицинской карте…» о выполненной процедуре. Возможные проблемы пациентов при гастростоме: психологические проблемы (стыд, неудобство, дискомфорт и др.), выпадение трубки, раздражение и воспаление кожи вокруг стом. Уход за кожей вокруг других стом, которые мы будем изучать, такой же, как и за кожей вокруг гастростомы.  Паста "Стомагезив" используется для защиты кожи вокруг стом Алгоритм смены мочеприемника. Оснащение: стерильный мочеприемник, ёмкость для мочи, стерильные салфетки, целлофановый пакет для использованного материала, стерильные перчатки, клеёнка, пелёнка, все для ухода за кожей вокруг стомы, лейкопластырь. Подстелить под пациента клеенку, а затем сверху – пеленку. Надеть стерильные перчатки. Отделить трубку мочеприемника от катетера (дренажа). Слить мочу из использованного мочеприемника, положить в пакет и отложить его в сторону. Соединить стерильный мочеприемник с дренажом. Обвернуть место соединения стерильной салфеткой и зафиксировать лейкопластырем (салфетку можно смочить 70˚ спиртом). Обработать кожу вокруг стомы (см. алгоритм ухода за кожей вокруг гастростомы). Убрать клеёнку, пеленку в пакет для использованного материала. Вылить мочу из сосуда в унитаз. Поместить весь использованный материал в дезраствор. Снять перчатки и поместить в дезраствор. Вымыть и высушить руки. Отметить в «Медицинской карте…» о выполнении процедуры. Проблемы: выпадение катетера, инфицирование мочевой системы, раздражение и воспаление кожи вокруг стомы, психологические проблемы (стыд, неудобство и др.). Внимание! Уровень мочеприемника (а, следовательно, и мешочка) должен быть обязательно ниже уровня цистостомы. Поэтому пациенты общего и полупостельного режимов чаще всего носят их в брюках, остальным пациентам мешочки закрепляют ниже постели. Запомните! Смысл использования мазей, паст, присыпок – образование корки,предохраняющей кожу от раздражения при попадании на неё желудочногосока! СТОМЫ КИШЕЧНИКА (ИЛЕОСТОМА, КОЛОСТОМА). Илеостома – ileum (илеум) – подвздошная кишка, stoma (отверстие), т.е. отверстие, соединяющее полость подвздошной кишки с внешней средой. Колостома (колоностома) – colon – толстая кишка, stoma – отверстие, т.е. отверстие, соединяющее полость толстой кишки с внешней средой. При непроходимости кишечника, возникающей вследствие опухоли, травм, ранений на переднюю брюшную стенку выводятся здоровые концы или подвздошной кишки (илеостома), или толстой кишки (колоностома) и фиксируются, образуя новый выход для выведения содержимого кишечника. Из илеостомы (тонкого кишечника) выделяется жидкое содержимое, из колостомы (толстого кишечника) – сформировавшийся кал. Следует помнить, что вместе с содержимым кишечника выделяется пищеварительные ферменты, которые раздражают кожу вокруг стомы. Уход за пациентами с кишечными свищами. Дело трудоёмкое, требующее навыков сноровки и большого терпения. Пока свищ не сформировался следует накладывать повязки. При хорошем уходе повязка всегда чистая, сухая, нет неприятного запаха, кожа вокруг стомы не раздражена. После каждой дефекации: удалить выделяемые жидкие или оформленные каловые массы; помыть отверстие стомы теплой кипяченой водой; осуществить уход за кожей вокруг стомы (см. алгоритм); на выступающую слизистую оболочку («розочка») наложить пропитанную вазелином или пастой Лассара, или мазью «Стомагезив» салфетку; покрыть свищ сухой марлевой салфеткой большего размера; сверху положить толстую ватную подушечку; укрепить повязку бинтом или бандажом. Примечание: сейчас выпускают клеящие пластины («искусственная кожа»), но ими часто пользоваться не рекомендуется, хотя они и антиаллергенны, так как при частом отклеивании (а повязки надо менять часто – до 2-3 раз в день), кожа раздражается. Правила ухода за кожей вокруг стом в зависимости от типа стомы подобрать правильный калоприемник; отверстие, вырезаемое под стому, должно соответствовать форме и размеру (диаметру) стомы; регулярно опорожнять и менять калоприемники, уроприемники; не допускать протекания кишечного содержимого или мочи под пластину, следить за герметичностью прилегания пластины; если пациент жалуется на появление пузырьков или язвочек на коже вокруг стомы, следует незамедлительно поставить в известность врача; если имеется возможность использования специальных средств ухода за кожей, то следует широко использовать: очиститель для кожи «Клинзер», пасту-герметик «Колопласт» в тюбике или полоске, защитный крем «Барьер», защитную плёнку «Вторая кожа», защитную пудру (инструкция к ним прилагается); при нормализации стула у пациента следует наблюдать за его режимом питания и питьевым режимом. Все эти правила доводить до сведения пациента и его родственников, ухаживающих за ним.   Колостома Определение размеров стомы с помощью трафарета Клеол, липкий фиксирующий пластырь применять, тоже, не следует, так как они также раздражают кожу. Лучше, всё-таки, пользоваться бандажом. После формирования свищей (илеостомы, колоностомы) начинают применять калоприемники. Запомните! Признаком хорошего ухода за пациентом является – отсутствие запаха от пациента, раздражения и воспаления кожи вокруг стомы! Виды калоприемников: 1. однокомпонентные; 2. двухкомпонентными; 3. трехкомпонентными; 4. прозрачные; 5. матовые; 6. с фильтром; 7. без фильтра. Под однокомпонентными — понимаются калоприемники, у которых клеящаяся (фиксирующая) пластина, которая состоит из субстанций, предохраняющих кожу от раздражения и пластиковый мешочек представляют единое целое. Следовательно, если возникает необходимость в смене мешка, то он меняется вместе с клеящейся пластиной.   однокомпонентные двухкомпонентные миникалоприемник калоприемники калоприемники Под двухкомпонентными — понимаются системы, которые имеют специальное устройство для фиксации мешка к липкой пластине. При этом для каждой разновидности стомы предназначаются конструктивно различные мешочки. Например, для колостомы используют так называемые, «закрытые» мешочки, которые заполняются по мере заполнения калом и соответственно применяются однократно, а клеящую пластину оставляют на 3-4 дня. Поскольку из илеостомы выделяется жидкое содержимое, то удобнее использовать мешочек с отверстием на конце, которое закрывается специальным приспособлением, что позволяет периодически освобождать мешок без отсоединения его от липкой пластины. Во избежание контакта с кишечным содержимым, очень важно правильно выбрать кольцо (кольцо на калоприемнике) на липкой пластине. В раннем послеоперационном периоде происходит отёк кишки, который со временем постепенно спадает. Проблемы пациента при илеостомах и колостомах: психологические, выпадение трубки, перитонит, раздражение и воспаление кожи вокруг стомы, запоры, метеоризм. Соответственно происходит уменьшение диаметра стомы. Поэтому следует постоянно проверять размер стомы при помощи шаблона, имеющегося на каждой упаковке с калоприемниками, или с помощью линейки. Идеально выбранным считается кольцо, размер которого позволяет свободно разместить указательный палец по окружности между стомой и внутренней поверхностью фланцевого кольца. Обычно выбирают фланцевое кольцо, диаметр которого превышает диаметр стомы на 12мм. На основании Постановления Правительства РФ № 890 от 30.06.94 г. стомированные пациенты имеют право на получение калоприемников и пластин к ним бесплатно. Алгоритм действий при смене калоприемника. Оснащение: чистый калоприемник, теплый мыльный раствор, теплая кипяченая вода, ножницы, шаблоны, линейка, стерильные салфетки, фартук, раствор антисептика (по назначению врача), целлофановый пакет, перчатки. надеть перчатки, фартук; поставить ширму; осторожно, не растягивая кожу снять заполненный калоприемник и поместить его в целлофановый пакет;   Калоприемник на колостоме Снятие однокомпонентного калоприемника промыть кожу вокруг стомы теплым мыльным раствором; смыть мыльный раствор теплой кипяченой водой; промокательными движениями осушить кожу вокруг стомы стерильными марлевыми салфетками; измерить отверстие стомы с помощью линейки; вырезать на калоприемнике по нужному шаблону отверстие; обработать кожу вокруг стомы антисептиком (если пациент пользуется защитным кремом, то втереть мазь или крем в кожу до полного впитывания, излишки крема убрать с помощью салфеток); осторожно приклеить подготовленный калоприемник; поправить постель пациента, укрыть; вынести ширму и использованный калоприемник; поместить использованный калоприемник в контейнер для мусора; обработать фартук 3% раствором хлорамина и снять; снять перчатки, поместить в 3% раствор хлорамина на 1 час; вымыть руки; отметить в «Медицинской карте…» о выполненной процедуре. Примечание. Если калоприемник не может быть заменен на другой, то его содержимое выливается в унитаз, а сам калоприемник промывается под проточной водой, дезинфицируется в 3% растворе хлорамина в течение 1 часа, затем еще раз промывается под проточной водой и высушивается. Запомните! Клеящуюся пластину оставляют на 3-4 дня; нельзя на раздраженную кожу приклеивать калоприемник. Рекомендации по применению клеящихся калоприемников для пациентов: Перед применением калоприемника тщательно вымыть кожу вокруг стомы теплой водой с нейтральным мылом, очистив её от волос и остатков клеевого слоя. По прилагаемому шаблону со стандартными отверстиями подобрать размер отверстия, соответствующий диаметру стомы (можно воспользоваться зеркалом). Если стома имеет неправильную форму, можно изменить форму отверстия в трафарете с помощью ножниц (желательно использовать ножницы с закругленными тупыми концами). Размер вырезанного отверстия должен на 3-4 мм превышать размер стомы. Не забудьте, что у лежачих пациентов нижний конец калоприемника должен быть направлен не к ногам, а к спине. Наложите шаблон с вырезанным отверстием на защитное бумажное покрытие клеевого слоя калоприемника и, если оно не совпадает ни с одной из нанесенных линий, обведите карандашом или ручкой контур вырезанного отверстия. Вырежьте отверстие в клеевом слое по нанесённому контуру, следя, чтобы не прорезать калоприёмник насквозь. Снимите защитное бумажное покрытие с нанесенной разметкой и, не торопясь, совместите нижний край вырезанного отверстия с нижней границей стомы. Если стома не видна, можно использовать зеркало. Начиная с нижнего края пластины, приклейте калоприемник к коже, следя, чтобы на клейкой пластине не образовались складки, что может привести к негерметичности калоприёмника. Приклеивайте калоприемник к коже в течение 1 мин, прижимая рукой край отверстия, прилежащий к стоме. Снимают калоприемник в обратном порядке, начиная с верхнего края. Промывая калоприемник при очередном сбросе содержимого, нельзя допускать попадания воды в верхнюю часть пакета во избежание ее проникновения под клеевой слой - это ведёт к преждевременному отклеиванию калоприемника. При использовании двухкомпонентных калоприемников (пластинка плюс мешок на защелке) не следует мыть пластинку, стоящую на теле. Помните: калоприемник наклеивается на кожу только 1 раз, повторное его использование не допускается. Если под клеевым слоем возникло ощущение жжения, надо немедленно снять калоприемник, так как, возможно, возникла аллергическая реакция. Наиболее частые причины нарушения герметичности калоприёмника Плохое приклеивание к коже около стомы. Удостоверьтесь, что кожа около стомы сухая и чистая. Прижмите наклеиваемый пакет к коже тёплой рукой и подержите минуту-другую для обеспечения хорошего наклеивания. Неправильно подобранный размер отверстия калоприёмника. Если размер стомы изменился (например, в результате изменения веса тела), а размер вырезанного отверстия остался прежним, это может послужить причиной подтекания содержимого под клеевую пластину. Изгибы поверхности кожи или складки в месте наклеивания калоприёмника. При наличии изгибов кожи или складок в месте наклеивания клеевой пластины калоприёмника именно по ним может происходить утечка содержимого мешка. Cпециалист должен рекомендовать другой тип калоприёмника или применить специальные средства, исключающие подтекание. Раздражение кожи вблизи колостомы. Раздражение кожи вблизи колостомы может быть причиной плохого приклеивания калоприёмника. Пациент должен как можно быстрее обратиться к специалисту, чтобы выявить истинную причину раздражения и ликвидировать её, не дожидаясь серьёзных осложнений, требующих длительного лечения. Неподходящий угол наклеивания мешка. Очевидно, что если мешок ориентирован несоответствующим образом, сам вес его содержимого будет оказывать закручивающее действие на клеевую пластинку и способствовать ее скорейшему отклеиванию. Иногда этот угол несколько отличается от строго вертикального, каждый пациент должен определить его для себя на основании индивидуальной конфигурации тела. Нерегулярное опорожнение калоприёмника. Обычно калоприёмник опорожняется при заполнении на 1/3-1/2 объёма. Несоблюдение этого правила может привести к попаданию содержимого под клеевой слой и отклеиванию калоприёмника. Чрезвычайно высокая температура. Значительное повышение температуры тела или окружающего воздуха может привести к изменению структуры клеевого слоя - его "плавлению". Это случается в результате пребывания в очень жарком месте (например, в сауне) или при заболеваниях, сопровождающихся значительным повышением температуры. При возможности подобных ситуаций следует чаще менять калоприёмник. Ненадлежащие условия хранения калоприёмника. Несоблюдение правил хранения (например, в тёплом или влажном помещении) может привести к изменению клеящих свойств. Обычно рекомендуется хранить калоприёмники в сухом прохладном месте. Использование старых калоприёмников. Срок годности калоприёмников ограничен и индивидуален для каждого из их типов. Не стоит делать слишком большие запасы этих устройств. В первые месяцы после операции наложения стомы следует воздерживаться от значительных физических нагрузок. Для профилактики параколостомической грыжи рекомендуется носить бандаж. Не меньше проблем, чем параколостомическая грыжа, может причинить такое частое осложнение, как выпадение слизистой оболочки выведенной кишки. В этом случае стома представляет собой как бы вывернутый наружу чулок.Естественно, что выпадающая часть травмируется, начинает кровить, изъязвляться и пр. Единственное средство избавления от этих осложнений - хирургическое вмешательство, которое, как правило, не носит масштабного характера, однако является необходимым. Иногда больные так возражают против операции: я не хочу оперироваться, поскольку, когда я ложусь, грыжа исчезает. Следует сразу объяснить, что с каждым следующим разом выпадающая часть слизистой будет увеличиваться и, кроме того, существует реальная угроза ущемления грыжи, а это опасно для жизни. Стомы мочевыделительной системы ЦИСТОСТОМА. Цистостома (Cisticusurinoria /цистикусуринориа/) – пузырь мочевой, то есть, это отверстие, соединяющее полость мочевого пузыря с внешней средой. Цель – выведение мочи из мочевого пузыря в случаях, когда естественным путем она не выделяется: травмы мочеиспускательного канала, опухоли предстательной железы, травмы позвоночника и др. Все эти состояния ведут к задержке мочи. Такие операции (наложение цистостомы) заканчиваются введением головчатых катетеров (дренажей) в полость мочевого пузыря через надлобковый свищ, поэтому цистостомы называют, еще, надлобковыми свищами. Существует два вида головчатых катетеров: Петццера и Малеко (по имени авторов). Эти катетеры имеют головки (головчатые), которые препятствуют выпадению катетера. Головки имеют отверстия, через которые выводится моча. На операционном столе катетер (дренаж) соединяется с мочеприемником. В первые дни после операций моча просачивается вокруг дренажа, что требует частой смены повязок (несколько раз в день) – по мере промокания. Повязки накладывают без ваты, ибо вата, впитывая мочу, становится источником неприятного запаха и инфекции. При уходе за цистостомами особое значение придается наблюдению за функционированием дренажей. Появление свежей крови и сгустков в отделяемом – тревожный сигнал (не в первые дни после операций). Важно вовремя заметить прекращение оттока по дренажу, причиной может быть закупорка, выпадение или перегиб катетера. По назначению врача производят промывание мочевого пузыря через головчатый катетер, введенный в свищ. Не забывайте! Предупреждать пациента, что в случае признаков воспаления кожи вокруг стомы (покраснение, нагноение и т.д.), а также в случае задержки мочи, появления крови в моче срочно обратиться к врачу! Проблемы: инфицирование мочевой системы вплоть до уремии; прекращение оттока по дренажу; выпадение катетера; инфицирование и раздражение кожи; психологические проблемы (стыд, неудобства, дискомфорт). Алгоритм промывания мочевого пузыря через цистостому: Оснащение: стерильный мочеприемник; шприц Жане; стерильные перчатки; теплый (38˚) 0,1% раствор риванола или 0,02% раствор фурацилина, или другой раствор, назначенный врачом; стерильный лоток; ёмкость для промывного (отработанного) раствора; стерильные марлевые салфетки и тампоны; целлофановый пакет для использованного материала; клеёнка; пеленка; все для обработки кожи вокруг стомы; лейкопластырь фиксирующий; клеёнчатый фартук. Отсоединить головчатый катетер от мочеприемника. Поместить мочеприемник в пакет. Подсоединить шприц к катетеру. Осторожно медленно ввести в пузырь 30-40 мл раствора. Отсоединить шприц от катетера. Подставить ёмкость под вытекающую жидкость. Процедуру повторить до чистого промывного раствора. Присоединить стерильный мочеприемник. Место присоединения обвернуть стерильной салфеткой и зафиксировать лейкопластырем. Обработать кожу вокруг цистостомы. Убрать из-под пациента клеенку, пеленку. Поправить постель, укрыть пациента. Использованный мочеприемник опорожняют в унитаз, помещают в этот же пакет и выбрасывают в контейнер для мусора или его промывают водой и дезинфицируют. После уборки протереть фартук дезраствором, снять его. Снять перчатки и поместить в дезраствор. Вымыть и осушить руки. Сделать пометку о выполненной процедуре в «Медицинской карте…».  мочеприемник Алгоритм помощи врачу при смене головчатых катетеров. Оснащение: новый стерильный катетер с «проводником» (длинный металлический штырь); целлофановый пакет для использованного материала; стерильные перчатки; фартук; шприц Жанэ; стерильный раствор фурацилина 1:5000 или риванола 0,1%, подогретый до 38˚; стерильные клеёнка и пеленка; стерильные марлевые салфетки и тампоны; стерильный пинцет; продезинфицированные перчатки; стерильный мочеприемник; фиксирующий лейкопластырь; лоток. Надеть фартук и перчатки. Подстелить под пациента клеёнку, сверху пеленку. Отсоединить мочеприемник от катетера и поместить его в пакет для использованного материала.  После удаления врачом старого катетера обработать кожу вокруг стомы тёплым стерильным антисептиком с помощью стерильного пинцета. Снять перчатки, вымыть и осушить руки. Надеть стерильные перчатки. Натянуть на проводник катетер до упора (чтобы растянулась головка) и подать врачу. Набрать в шприц Жане теплый стерильный раствор приготовленного антисептика (для проверки работы головчатого катетера). Подать шприц врачу. Катетер Пеццера Подставить лоток под дренаж (для сбора промывного раствора). Подсоединить к дренажу стерильный мочеприемник. 12.Обвернуть место соединения стерильной салфеткой и зафиксировать. 13. Наложить на кожу вокруг цистостомы асептическую повязку. 14. Убрать из-под пациента клеенку, пеленку. 15. Поправить постель, укрыть пациента. 16. Вылить содержимое мочеприемника в унитаз, а мочеприемник в целлофановом пакете поместить в контейнер для мусора. 17. Обработать фартук дезинфицирующим раствором, снять. 18. Снять перчатки, поместить в 3% раствор хлорамина. 19. Вымыть руки. СТОМА ТРАХЕИ. Трахеостома – отверстие, соединяющее полость трахеи с внешней средой. Трахеостома в хирургической практике применяется для длительного поддержания свободной проходимости верхних дыхательных путей, которая может быть нарушена из-за острых стенозов (сужения) гортани, обусловленных наличием инородного тела, травмой, ожогом, дифтерией, аллергическим отеком, опухолями и другими причинами. Трахеостома может быть временной (например, при инородном теле, аллергическом отёке) и постоянной (например, ожог гортани и последующие рубцовые изменения, опухоли гортани). В результате операции (трахеостомии) в отверстие вставляется трубка, которая состоит из двух трубок (канюль), наружной и внутренней: трубки одинаковой длины, внутренняя фиксируется к наружной с помощью специальной защелки – фиксатора. Наружная трубка фиксируется марлевой повязкой к шее: концы бинта с одной и другой стороны продеваются через «ушки» наружной трубки и завязываются с боку на шее пациента. Обе трубки могут быть металлическими или пластиковыми. Сейчас выпускают одноразовые пластиковые трубки, разной модификации, но состоят они из одной трубки, чаще всего пользуются именно этими трубками, так как они удобнее. Проблемы пациента: психологические - страх, невозможность разговаривать и др.; выпадение трубки; накопление слизи и других выделений (в первые дни после операций); сухость (в последующие дни); инфицирование (воздух поступает холодный, не очищенный, сухой) – трахеиты, бронхиты и др.; кашель; инфицирование и раздражение кожи вокруг стомы. Уход за пациентами с трахеостомой заключается в том, чтобы не допустить возникновения проблем, которые можно предотвратить. Основная задача ухода – сохранить проходимость трахеи и трубки! Для того чтобы не выпадала трубка (она может выпасть при кашле), её надо хорошо фиксировать и на тумбочке пациента всегда должна лежать стерильная запасная трубка. Выпавшая трубка грозит асфиксии (удушью). Чтобы слизь не накапливалась (что мешает нормальному дыханию и провоцирует инфицирование верхних дыхательных путей), впервые дни внутреннюю трубку извлекают дважды в сутки, очищают от слизи ватно-марлевыми тампонами, а затем кипятят (дезрастворы раздражают верхние дыхательные пути). Если же трубка (в основном, одноразовые) меняется на новую, то ее ставят только стерильную. Санацию (очищение) трахеи и бронхов включает в себя отсасывание вязкого содержимого с помощью электроотсоса. Перед отсасыванием пациенту дают подышать в течение 10 мин увлажненным кислородом и закапывают в трахею через стому 3-5 мл тёплого стерильного раствора гидрокарбоната или растворы ферментов (например, химотрипсин), что лучше разжижает мокроту.   Трубки трахеостомические. Санация трахеи через трахеостому При трахеостоме в дыхательные пути попадает неочищенный, неувлажненный и не подогретый воздух, что приводит к высыханию слизистой оболочки дыхательных путей. Поэтому палата для таких пациентов должна быть оснащена увлажнителем (кондиционером). На трубку кладут увлажненную раствором фурацилина 0,02%. Длительное пребывание трахеостомической трубки может быть причиной трахеобронхита, предотвратить который может только хороший уход за трахеостомой. Уход за кожей вокруг трахеостомы такой же, как и за стомами желудочно-кишечного тракта. Особенность в том, что под наружную трубку подкладывается марлевая салфетка в несколько слоёв (штанишки). Всему этому должна обучить медсестра своего пациента. Для того чтобы снизить реакцию пациента на невозможность разговаривать медсестра должна находиться рядом с пациентом после операции, подготовить блокнот и ручку для пациента, предупредить его, что ему нельзя разговаривать, объяснить что произошло, ответить на все вопросы, которые задаст пациент в письменном виде в приготовленном медсестрой блокноте. Пациентов информируют, что принимать пищу надо спокойно, не разговаривая и не смеясь. Они обычно носят тонкую косыночку или шарфик вокруг шеи, но когда они привыкают к трубке, можно прикрыть её воротником и галстуком. Сразу после операции медсестра должна быть рядом с пациентом и приготовить для него блокнот и ручку. Как только он проснется, она обязана информировать пациента о том, что ему нельзя разговаривать до тех пор, пока не разрешит врач и что общаться они будут с помощью блокнота и карандаша. Когда врач разрешит пациенту разговаривать, его надо научить этому. При разговоре он должен на выдохе прикрывать трубку пальцем. В некоторых случаях ставят внутреннюю трубку с клапаном, который позволяет разговаривать. Алгоритм действий при уходе за трахеостомой в домашних условиях. 1. Подготовка к процедуре: 1) вымыть руки; 2) приготовить для промывания: а) стерильные салфетки - 4 шт.; б) этиловый спирт 70˚; в) ершик; г) мыльный раствор. 2. Выполнение процедуры: 1) встать перед зеркалом; 2) снять повязку; 3) извлечь внутреннюю трубку и тщательно вымыть ёршиком в мыльном растворе (можно использовать жидкое мыло); 4) промыть трубку под проточной водой; 5) протереть трубку сухой салфеткой; 6) обработать трубку салфеткой, смоченной 70˚ спиртом; 7) просушить трубку сухой стерильной салфеткой или положить на сухую стерильную салфетку до полного высыхания; 8) ввести её во внешнюю трубку; 9) закрепить внутреннюю трубку во внешней флажком-фиксатором в положение «вниз»; 10) сменить повязку, закрывающую трубку; 11) один раз в день кипятить в кастрюле, предназначенной только для этого, два ершика (один запасной) и емкость для мыльного раствора в течение 15 мин. с момента закипания, затем завернуть их в чистую, проглаженную горячим утюгом ткань. Уход за трахеостомой и кожей при патронаже Для правильного ухода за трахеостомой при патронаже необходимо сохранять проходимость трахеи и канюли, что предусматривает: извлечение трахеостомической канюли из трахеостомы - для этого при патронаже развязывают фиксирующие завязки, сдувают шприцем манжетку и извлекают канюлю; очищение внутреннего прохода канюли от слизи и корок с помощью марлевого тампона и кипяченой воды. Такую манипуляцию при патронаже повторяют дважды в сутки после извлечения трубки из трахеи; введение канюли в трахеостому после того, как канюля была очищена. Ее вставляют ввинчивающим движением. Причем в начале движения трахеостомической канюле при патронаже придают такое положение, что ее "ушки" лежат по оси трахеи, а по мере продвижения совершают поворот на 90°; очищение трахеи и верхних отделов бронхов при патронаже от застоявшейся мокроты, которая под действием сухого воздуха быстро превращается в корки. Для этого при патронаже больной должен самостоятельно или с Вашей помощью закапать в канюлю теплый содовый раствор (1 чайная ложка на стакан теплой кипяченой воды), можно в сочетании с ферментным препаратом (хемотрипсин). Эти вещества разжижают мокроту и слизь. После закапывания при патронаже надо попросить больного откашляться. Такую процедуру при патронаже в указанной последовательности необходимо повторять не менее двух раз в сутки, а иногда, если больной плохо дышит, и несколько раз в день. Следует помнить при патронаже, что несоблюдение этого правила может привести к грозному осложнению - асфиксии. Засохшая мокрота, при сильном кашлевом толчке, может оторваться от стенок канюли и проскочить в трахею и бронхи, вызвав закупорку дыхательных путей. |