Ультраструктурные основы патологии клетки
 Скачать 4.14 Mb.
|
|
Морфологические изменения в органах при гиперчувствительности Морфологически при антигенной стимуляции (сенсибилизации) организма наиболее выраженные изменения наблюдаются в лимфатических узлах, прежде всего регионарных к месту поступления антигена. Лимфатические узлы увеличены в размерах, полнокровные. При I-III типах гиперчувствительности в светлых центрах фолликулов коркового и в мякотных тяжах мозгового слоев выявляется обилие плазмобластов и плазматических клеток. Количество Т- лимфоцитов уменьшено. В синусах отмечается большое количество макрофагов. Степень макрофагально-плазмоцитарной трансформации лимфоидной ткани отражает напряженность иммуногенеза и прежде всего уровень выработки антител (иммуноглобулинов) клетками плазмоцитарного ряда. Если в ответ на антигенную стимуляцию развиваются преимущественно клеточные иммунные реакции (IV тип гиперчувствительности), то в лимфатических узлах в паракортикальной зоне пролиферируют в основном сенсибилизированные лимфоциты, а не плазмобласты и плазматические клетки. При этом происходит расширение Т-зависимых зон. Селезенка увеличивается, становится полнокровной. При I-III типах гиперчувствительности на разрезе хорошо видны резко увеличенные большие серовато- розоватые фолликулы. Микроскопически отмечается гиперплазия и плазматизация красной пульпы, обилие макрофагов. В белой пульпе, особенно по периферии фолликулов также много плазмобластов и плазмоцитов. При IV типе гиперчувствительности морфологическая перестройка аналогична изменениям, наблюдаемым в лимфатических узлах в Т-зонах. Кроме того, в органах и тканях, в которых развивается реакция гиперчувствительности немедленного типа — ГНТ (I, II, III типы), имеет место острое иммунное воспаление. Оно характеризуется быстротой развития, преобладанием альтеративных и экссудативных изменений. Альтеративные изменения в виде мукоидного, фибриноидного набухания и фибриноидного некроза наблюдаются в основном веществе и волокнистых структурах соединительной ткани. В очаге иммунного воспаления выражена плазморрагия, выявляется фибрин, нейтрофилы, эритроциты. При IV типе гиперчувствительности (реакция гиперчувствительности замедленного типа - ГЗТ) лимфоцитарная и макрофагальная инфильтрация (сенсибилизированные лимфоциты и макрофаги) в очаге иммунного конфликта являются выражением хронического иммунного воспаления. Для доказательства принадлежности морфологических изменений к иммунной реакции необходимо применение иммуногистохимического метода, в некоторых случаях может помочь электронно-микроскопическое исследование. ОТТОРЖЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАТА Распространенность операций по трансплантации тканей (органов) заметно увеличилась в клинической практике за последние два десятилетия. В настоящее время успешно проводятся операции по трансплантации роговицы, кожи и костей. Трансплантация почек выполняется с большим успехов во многих крупных медицинских центрах. Пересадка сердца, легких, печени и костного мозга — все еще экспериментальные процедуры, но успех этих операций увеличивается с каждым днем. Факторами, ограничивающими трансплантацию тканей, являются иммунологические реакции против пересаженных клеток и наличие соответствующих донорских органов. Не вызывает иммунологических реакций отторжения аутотрасплантация — трансплантация собственных тканей хозяина из одной части организма в другую (например, кожи, костей, вен), а также обмен тканями между генетически идентичными (монозиготными) близнецами (изотрансплантат), так как ткань воспринимается как “своя”. При пересадке бессосудистых трансплантатов (например, роговицы) реакция иммунологического отторжения не появляется, так как отсутствие кровообращения в трансплантате предотвращает контакт иммунных клеток с антигенами, а для развития иммунного ответа необходимо соприкосновение антигена с клетками иммунной системы. Трансплантация ткани между генетически разнородными людьми вызывает иммунологический ответ, который может вести к отторжению. Выраженность реакции отторжения увеличивается по мере роста генетических различий между донором и реципиентом. В настоящее время почти все органы пересаживаются от людей. Пересадка органов между генетически различными членами одного и того же вида названа аллотрасплантантацией. Ксенотрансплантация (гетерологическая трансплантация) — это пересадка органов между особями разных видов (например, известен случай пересадки сердца бабуина ребенку); такой вид трансплантации сопровождается тяжелой иммунологической реакцией и практически не используется. Трансплантационные антигены (антигены гистосовместимости). Иммунологическая реактивность против пересаженных клеток может быть направлена против большого количества антигенов на поверхностной мембране клеток. Антигены на эритроцитах:хотя антигены ABO, Rh, MNS и других систем групп крови не являются собственно антигенами гистосовместимости, совместимость между эритроцитами донора и сывороткой реципиента очень важна и при переливаниях крови, и при трансплантации тканей. Достигнуть такой совместимости легко, потому что имеются относительно небольшое количество различных клинически существенных групп антигенов. Антигены на поверхности клеток тканей: 1. HLA-комплекс— антигены HLA-комплекса (HLA — human leukocyte antigen — человеческий антиген лейкоцитов) — антигены гистосовместимости (то есть, генетически детерминированные изоантигены, которые вызывают иммунный ответ при трансплантации в организм другого человека). У человека главный комплекс гистосовместимости (MHC) — это участок хромосомы, содержащий гены, которые определяют синтез антигенов гистосовместимости — находится на коротком плече 6 хромосомы. А. Молекулярные классы MHC-региона— молекулы, кодируемые MHC-областью разделены на три класса: I, II и III. Молекулы I класса— HLA-A, HLA-B и HLA-C — кодируются тремя отдельными парами генных локусов. Антигены I класса, впервые найденные на лейкоцитах (отсюда термин HLA), экспрессируются (синтезируются и выводятся на клеточную поверхность) почти во всех тканях (продукт четвертого локуса I класса, HLA-G, экспрессируется только в трофобласте.) Молекулы I класса играют важную роль при распознавании антигена цитотоксическими T- клетками (CD8). Молекулы II классакодируются тремя или более генными локусами (DR, DP и DQ). HLA- DR антигены известны также как Ia антигены по аналогии с антигенами иммунного ответа у мышей. Антигены II класса имеют ограниченное распространение в тканях, преимущественно на B-клетках, макрофагах, обрабатывающих антиген, и активированных T- клетках; они участвуют в распознавании антигена T-клетками (хелперами; CD4). В 6 хромосоме между генами I и II классов находятся гены, кодирующие молекулы III класса(которые включают факторы комплемента 2, 4a и 4b) и цитокины TNFa и TNFb. Б. Генетика— в клетках человека для каждого HLA-локуса имеются два аллеля (альтернативных формы гена), которые кодируют, соответственно, два HLA-антигена в клетке. Оба антигена экспрессируются, поэтому все ядросодержащие клетки в организме имеют четыре пары антигенов (A, B, C и D), т.е. в общей сложности как минимум восемь HLA-антигенов (для простоты считается, что HLA-D не имеет разновидностей). Таким образом человек наследует одну аллель в каждом локусе от каждого родителя (то есть, восемь HLA антигенов на клетке, четыре унаследованы от одного родителя и четыре от другого). Сложность системы HLA антигенов объясняется существованием большого количества различных возможных аллелей для каждого локуса (по крайней мере 20 для HLA-A, 40 для HLA-B, 10 для HLA-C и 40 HLA-D). Они кодируют соответствующее число HLA антигенов в клетках: то есть, в общей популяции любые два из 20 различных антигенов могут быть закодированы в локусе А, любые два из 40 в локусе B и т.д. Огромное число возможных комбинаций HLA антигенов приводит к низкой вероятности того, что два индивидуума будут иметь идентичный тип HLA. Так как HLA локусы близко расположены в 6 хромосоме они обычно наследуются как гаплотипы (без рекомбинации; плод получает материнские группы A, B, C и D и отцовские группы A, B, C и D). Поэтому среди потомства двух родителей имеется приблизительно 1:4 случаев полного совпадения (двух-гаплотипные) HLA антигенов, 1:2 случаев одно- гаплотипного сходства HLA антигенов и 1:4 случаев полного несоответствия HLA антигенов. Высокая степень совместимости редко наблюдается у двух неродственных людей, поэтому трансплантация органов родственников чаще имеет положительные результат, чем при трансплантации генетически несвязанных органов. При определении HLA совместимости используются периферические лимфоциты крови. Определение совместимости по HLA-A, HLA-B, HLA-C и HLA-DR антигенам производится путем использования набора антисывороток с антителами известной HLA специфичности; то есть, HLA тип определяется серологически. Так как другие HLA-D антигены не могут быть определены серологически (т.к. невозможно получить соответствующие антисыворотки), совместимость по ним определяется методами смешанной культуры лимфоцитов. Выживание почечного аллотрасплантата самое высокое, когда донор и реципиент близко согласованы по HLA-A, HLA-B и HLA-DR антигенам. 2. Другие антигены гистосовместимости— факт наличия иммунологических реакций при пересаживании полностью HLA совместимых тканей позволяет сделать вывод, что присутствуют другие активные антигены гистосовместимости в клетках, но они еще недостаточно изучены. Механизмы отторжения трансплантата (табл. 11.3). При отторжении трансплантата играют a роль и гуморальные, и клеточные механизмы. Хотя отторжение трансплантата иногда рассматривают как проявление феномена гиперчувствительности, потому что происходит повреждение клеток, это — фактически нормальный иммунный ответ на чужеродные антигены. Гуморальные механизмы:гуморальные механизмы опосредованы антителами, которые могут присутствовать в сыворотке реципиента перед трансплантацией или развиваться после пересадки чужеродной ткани. Предоперационное определение уже присутствующих антител против пересаженных клеток выполняется путем прямого определения совместимости тканей, которая выполняется in vitro постановкой реакции между клетками донора (лимфоцитами крови) и сывороткой реципиента. Гуморальные факторы повреждают пересаженную ткань путем реакций, которые эквивалентны реакциям гиперчувствительности II и III типов. Взаимодействие антител с антигеном на поверхности пересаженных клеток приводит к некрозу клеток, а накопление иммунных комплексов в кровеносных сосудах активирует комплемент, что приводит к развитию острого некротизирующего васкулита или хронического фиброза интимы с сужением сосудов. Иммуноглобулины и комплемент в таких препаратах можно обнаружить иммунологическими методами. Клеточные механизмы: клеточные механизмы отторжения вызывают T-лимфоциты, которые становятся сенсибилизированными к пересаженным антигенам. Эти лимфоциты вызывают повреждение клеток путем прямой цитотоксичности и путем секреции лимфокинов. Повреждение Т-клетками характеризуется некрозом паренхиматозных клеток, лимфоцитарной инфильтацией и фиброзом. Клеточные механизмы в процессе отторжения более важны, чем гуморальные. Клинические типы отторжения трансплантата Отторжения трансплантата имеет несколько форм: от быстротечной реакции, протекающей в течении нескольких минут после трансплантации, до медленных реакций, проявляющихся нарушением функций пересаженных тканей через несколько лет после трансплантации. Механизмы, вовлеченные в эти различные типы отторжения, также различны. Острейшее отторжение: острейшее отторжение — молниеносная реакция, протекающая в пределах нескольких минут после трансплантации и характеризующееся тяжелым некротическим васкулитом с ишемическим повреждением пересаженного органа. Накопление иммунных комплексов и активация комплемента в стенке вовлеченных сосудов могут определяться иммунологическими методами. Острейшее отторжение вызывается присутствием в сыворотке реципиента высоких уровней предсуществующих антител против антигенов на пересаженных клетках. Реакция антител с антигенами вызывает иммунокомплексное (типа феномена Артюса) повреждение в сосудах трансплантата. После начала применения техники прямого определения совместимости тканей острейшее отторжение стало редкостью. Острое отторжение: острое отторжение наблюдается довольно часто и может протекать от нескольких дней до месяцев после трансплантации. Оно является острым потому, что даже если признаки отторжения появляются через несколько месяцев после трансплантации и быстро прогрессирует с момента его начала. Острое отторжение характеризуется некрозом клеток и нарушением функций органа (например, острый некроз миокарда и сердечная недостаточность при пересадке сердца). При остром отторжении участвуют и гуморальные, и клеточные механизмы. Иммунные комплексы депонируются в мелких сосудах трансплантата и вызывают острый васкулит, ведущий к ишемическим изменениям. Клеточное иммунное отторжение характеризуется некрозом паренхиматозных клеток и лимфоцитарной инфильтацией тканей. При пересадке почек острое отторжение проявляется в виде острой почечной недостаточности в результате некроза почечных канальцев с лимфоцитарной инфильтрацией интерстициальной ткани. Для предупреждения и лечения острого отторжения применяют иммуносупрессивные лекарствами, например, кортикостероиды (преднизолон) и циклоспорины, или антилимфоцитарную сыворотку, которая разрушает Т-клетки пациента. Хроническое отторжение:хроническое отторжение наблюдается в наибольшем количестве пересаженных тканей и вызывает прогрессирующее ухудшение функции органа в течении месяцев или лет. У пациентов часто имеются эпизоды острого отторжения, приостановленные иммуносупрессивной терапией. При хроническом отторжении активируется клеточный иммунитет (IV тип гиперчувствительности), что приводит к прогрессивному уничтожению паренхиматозных клеток. В пораженной ткани развивается фиброз с лимфоцитарной инфильтрацией. В некоторых случаях присутствие хронического васкулита указывает на параллельное воздействие антител. При лечение хронического отторжения пытаются достичь баланса между повреждением трансплантата и выраженностью токсического влияния иммуносупрессивных лекарств, которые обычно используются для предотвращения отторжения. АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ Иммунологическая толерантность к собственным антигенам Иммунная система распознает собственные антигены организма как “свои” антигены и не реагирует на них (естественная толерантность). Аутоиммунные болезни возникают при нарушении этой естественной толерантности, что ведет к иммунному ответу против собственных антигенов. Естественная толерантность к антигенам возникает при встречи иммунной системы с антигеном в эмбриональном периоде жизни. Снижение естественной толерантности (аутоиммунитет) Аутоиммунитет представляет собой поломку естественной толерантности с последующим возникновением специфического гуморального и/или клеточного ответа против собственных антигенов организма. Повреждение клеток при аутоиммунных болезнях вызвано и гуморальной, и клеточной гиперчувствительностью (типы II, III и IV). Имеется несколько различных механизмов развития аутоиммунных заболеваний (табл. 11.4). Типы аутоиммунных болезней Большое количество болезней, как предполагается, имеют в основе развитие аутоиммунитета (табл. 11.5). Вовлеченные антигены могут локализоваться на определенных типах клеток (органоспецифичные аутоиммунные болезни) или они могут быть универсальными клеточными компонентами типа нуклеиновых кислот и нуклеопротеинов (системные или органонеспецифичные аутоиммунные болезни). При некоторых органоспецифичных аутоиммунных болезнях могут определяться циркулирующие антитела против неспецифических клеточных элементов (например, антимитохондриальные антитела при первичном билиарном циррозе). Некоторые из них имеют диагностическую значимость, но не обязательно играют существенную роль в патогенезе болезни; формирование аутоантител может отражать попадание скрытых антигенов в кровь в результате другого какого-то типа повреждения (например, у 30% пациентов с инфарктом миокарда, возникшим в результате ишемии, обнаруживаются циркулирующие антитела к сердечной мускулатуре после 6 недели). В норме формирование таких антител подавляется в течении нескольких недель. Для большого количества аутоиммунных болезней прослеживается семейная предрасположенность (например, для системной красной волчанки, тиреоидита Хашимото, пернициозной анемии); определенные аутоиммунные болезни могут быть связанны со специфическими HLA антигенами (например, HLA-D3 с системной красной волчанкой [таблица 4]). Исследование важной роли молекул MHC I и II класса (HLA-молекул) в стадии распознавания антигена при иммунном ответе позволило понять их значение. Близкое пространственное взаиморасположение различных HLA генов на 6 хромосоме может тогда объяснить связь определенных типов HLA с патологией иммунного ответа. Механизмы повреждения клеток при аутоиммунных болезнях Механизмы, вовлеченные в процессы повреждения клеток при аутоиммунных болезнях, включают II, III и IV типы гиперчувствительности. II тип (цитотоксический) гиперчувствительности — механизм, ответственный за большое количество органоспецифических болезней типа аутоиммунной гемолитической анемии и простой пузырчатки. При многих органо-специфичных аутоиммунных болезнях также играет важную роль гиперчувствительность IV типа — например, при тиреоидите Хашимото. T-клеточная прямая цитотоксичность является доминирующим механизмом повреждения клеток, даже при наличии антител против фолликулярных клеток в крови, которые вероятно способствуют некрозу клеток путем активации II типа (цитотоксического) гиперчувствительности. Стимулирующий эффект II типа гиперчувствительности ответственен за первичный гипертиреоидизм (болезнь Грейвса). Ингибирующий эффект II типа гиперчувствительности ответственен за тяжелую миастению, некоторые случаи ювенильного сахарного диабета, связанного с наличием антител против инсулиновых рецепторов, и за некоторые случаи пернициозной анемии, связанной с присутствием антител, которые ингибируют действие внутреннего фактора. III тип (иммунокомплексный) гиперчувствительности ответственен за многие системные аутоиммунные болезни, например, системную красную волчанку. Они характеризуются системным некротизирующим васкулитом. Болезнь «трансплантант против хозяина» может возникать в любой ситуации при введении достаточного количества HLA-несовместимых и жизнеспособных лимфоцитов в организм хозяина с иммунодефицитом, например, при трансплантации аллогенного костного мозга или кишечника или, реже, после переливания лимфоцитов вместе с кровью. Патологические проявления сходны с проявлениями системных аутоиммунных болезней. Хронические случаи (при начале более чем через 100 дней) имеют тенденцию приводить к широко распространенному фиброзу с лимфоцитарной инфильтрацией, напоминающему системный склероз. При более острых случаях (начало ранее чем через 100 дней) возникает местный некроз эпителиальных клеток в коже, криптах кишечника, желчных протоках и паренхиматозных клетках печени. Заболевание проявляется в виде кожных высыпаний, диареи и печеночной недостаточности. Поражение костного мозга ведет к анемии, нейтропении и увеличению иммуносупрессии. Болезнь «трансплантант против хозяина» впервые была показана на инбредных линиях (инбредные линии получают путем родственного скрещивания) мышей; при этом костный мозг пересаживали от родителей к потомку первого поколения, что приводило к развитию у него состояния, известного как «рант-болезнь» (болезнь малорослости). (В этой экспериментальной ситуации родительские лимфоциты распознают клетки потомка как чужеродные, но не наоборот.) Было показано, что эффекторами в данной ситуации служили T-лимфоциты, реагирующие против чужеродных MHC антигенов. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ИММУННОГО ОТВЕТА Крайним проявлением недостаточности иммунной системы являются иммунодефицитные синдромы. Они могут быть первичными, обусловленными недоразвитием (гипоплазия, аплазия) центральных и периферических органов иммуногенеза — это врожденные или наследственные иммунодефицитные синдромы, или вторичными (приобретенными), возникающими в связи с болезнью или проводимым лечением. Диагностика иммунодефицитов Иммунный дефицит обычно подозревается при наличии рецидивирующих или оппортунистических инфекции. К оппортунистическим относят инфекции, которые вызываются микроорганизмами, не являющимися из-за низкой вирулентности патогенными для человека с нормальной реактивностью. Диагноз может подтверждаться соответствующими иммунологическими тестами (табл. 11.7), которые включают в себя: 1) определение уровней иммуноглобулинов сыворотки и уровня комплемента (обратите внимание, что иммунодефицит не проявляется в первые 3-6 месяцев жизни, пока уровень пассивно переданных материнских иммуноглобулинов не снизиться); 2) изучения периферических лимфоцитов крови, включая общее количество лимфоцитов, уровень T- и B-клеток и идентификацию субпопуляций лимфоцитов (например, Т-хелперов и Т-супрессоров) путем использования моноклональных антител. 3) изучения биопсийного материала лимфатических узлов, включая морфометрическую и иммуногистохимическую характеристику Т- и В- зависимых зон, их соотношение с использованием моноклональных антител. ВРОЖДЕННЫЙ (ПЕРВИЧНЫЙ) ИММУНОДЕФИЦИТ Морфологические проявления первичной недостаточности иммунного ответа связаны, как правило, с врожденными аномалиями тимуса, либо сочетанием этих аномалий с недоразвитием селезенки и лимфатических узлов. Аплазия, гипоплазия тимуса сопровождаются дефицитом клеточного звена иммунитета или комбинированным иммунным дефицитом. При аплазии (агенезии) тимус отсутствует полностью, при гипоплазии размеры его уменьшены, деление на кору и мозговое вещество нарушено, число лимфоцитов резко снижено. В селезенке размеры фолликулов значительно уменьшены, светлые центры и плазматические клетки отсутствуют. В лимфатических узлах отсутствуют фолликулы и корковый слой (В-зависимые зоны), сохранен лишь околокорковый слой (Т-зависимая зона). Морфологические изменения в селезенке и в лимфатических узлах характерны для наследственных иммунодефицитных синдромов, связанных с дефектом как гуморального, так и клеточного иммунитета. Все типы врожденного иммунодефицита редки. В настоящее время наиболее изученными являются: — тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИ); — гипоплазия тимуса (синдром Дай Джорджа); — синдром Незелофа; — врожденная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона); — общий вариабельный (переменный) иммунодефицит; — изолированный дефицит IgA; — иммунодефициты, связанные с наследственными заболеваниями (синдром Вискотта- Олдрича, синдром атаксии-телеангиоэктазии, синдром Блюма) —дефицит комплемента Тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИ) — это одна из наиболее тяжелых форм врожденного иммунодефицита. Он характеризуется дефектом стволовых лимфоидных клеток (1 на рис. 11.5), что приводит к нарушению образования и T-, и B-лимфоцитов. Нарушается процесс опускания тимуса с шеи в средостение. В нем резко снижено количество лимфоцитов. Их также мало в лимфатических узлах (рис. 11.6Б), селезенке, лимфоидной ткани кишечника и периферической крови. В сыворотке отсутствуют иммуноглобулины (табл. 11.7). Недостаточность и клеточного, и гуморального иммунитета является причиной разнообразных тяжелых инфекционных (вирусных, грибковых, бактериальных) заболеваний (табл. 11.8), возникающих сразу после рождения, что приводит к ранней гибели (обычно на первом году жизни). Тяжелый комбинированный иммунодефицит представляет собой несколько различных врожденных болезней. Все они характеризуются нарушением дифференцировки стволовых клеток. Большинство больных имеют аутосомно-рецессивную форму (швейцарский тип); у некоторых - рецессивная форма, связанная с Х-хромосомой. Более половины пациентов с аутосомно-рецессивной формой имеют недостаток фермента аденозин-дезаминазы (АДА) в клетках. При этом не происходит преобразование аденозина в инозин, что сопровождается накоплением аденозина и его лимфотоксических метаболитов. У некоторых пациентов с тяжелым комбинированным иммунодефицитом обнаруживается недостаток нуклеотид- фосфолипазы и инозинфосфолипазы, что также приводит к накоплению лимфотоксических метаболитов. Отсутствие АДА в амниотических клетках позволяет ставить диагноз в пренатальном периоде. Для лечения этих больных используется трансплантация костного мозга. Гипоплазия тимуса (синдром Дай-Джорджа) характеризуется недостатком T-лимфоцитов (2 на рис. 11.5) в крови, в тимус зависимых зонах лимфатических узлов и селезенки (рис. 11.6В). Общее количество лимфоцитов в периферической крови уменьшено. У больных обнаруживаются признаки недостаточности клеточного иммунитета, которые прояв- ляются в виде тяжелых вирусных и грибковых инфекционных заболеваний в детстве (табл. 11.8). Развитие В-лимфоцитов обычно не нарушено. Активность T-хелперов практически отсутствует, однако концентрация иммуноглобулинов в сыворотке обычно нормальная (табл. 11.7). При тимусной гипоплазии генетические дефекты не выявлены. Это состояние характеризуется также отсутствием паращитовидных желез, неправильным развитием дуги аорты и лицевого черепа. При отсутствии паращитовидных желез наблюдается выраженная гипокальциемия, приводящая к смерти в раннем возрасте. T-лимфопения при синдроме Незелофасочетается с нарушением их функции. Предполагается, что это происходит в результате нарушения созревания Т-клеток в тимусе. Синдром Незелофа отличается от синдрома Дай Джорджа характерной ассоциацией повреждений других структур, развивающихся из третьего и четвертого глоточных карманов. Паращитовидные железы, при этом синдроме не повреждаются. Тимусная гипоплазия успешно лечится методом трансплантации человеческого эмбрионального тимуса, что восстанавливает T-клеточеный иммунитет. Врожденная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона) — генетически обусловленное рецессивное, связанное с Х хромосомой, заболевание, которое наблюдается главным образом у мальчиков и характеризуется нарушением образования B-лимфоцитов (3 на рис. 11.5). Пре- В клетки (CD10 позитивные) обнаруживаются, но зрелые B-лимфоциты отсутствуют в периферической крови и в B-зонах лимфатических узлов, миндалин и селезенке. В лимфатических узлах отсутствуют реактивные фолликулы и плазматические клетки (рис. 11.6Г). Недостаточность гуморального иммунитета проявляется в заметном уменьшении или отсутствии иммуноглобулинов в сыворотке. Тимус и T-лимфоциты развиваются нормально и клеточный иммунитет не нарушается (табл. 11.7). Общее количество лимфоцитов в периферической крови находится в пределах нормы, потому что количество T-клеток, которые обычно составляют 80-90% лимфоцитов крови, находится в пределах нормы. Инфекционные заболевания у ребенка развиваются обычно во второй половине первого года жизни после того, как уровень пассивно переданных материнское антитела падает (табл. 11.8). Лечение таких больных производится путем введения иммуноглобулинов. Общий вариабельный иммунодефицитвключает в себя несколько различных болезней, характеризующихся уменьшением уровня отдельных или всех классов иммуноглобулинов. Количество лимфоцитов в периферической крови, включая количество B-клеток, является обычно нормальным. Количество плазматических клеток обычно уменьшено, возможно в результате дефекта трансформации B-лимфоцитов (4 на рис. 11.5). В некоторых случаях наблюдается избыточное увеличение Т-супрессоров (5 на рис. 11.5), особенно при приобретенной форме болезни, которая развивается у взрослых. В некоторых случаях описано наследственная передача заболевания с различными типами наследования. Недостаток гуморального иммунного ответа ведет к рецидивирующим бактериальным инфекционным болезням и лямблиозу (табл. 11.8). Профилактическое введение гаммаглобулинов менее эффективно, чем при агаммаглобулинемии Брутона. Изолированный дефицит IgA — наиболее частый иммунодефицит, встречающийся у одного из 1000 людей. Он возникает в результате дефекта конечной дифференцировки плазматических клеток, секретирующих IgA (4 на рис. 11.5). У некоторых больных этот дефект связан с ненормальной функцией Т-супрессоров (5 на рис. 11.5). У большинства больных дефицит IgA протекает асимптоматически. Лишь у небольшого количества больных имеется предрасположенность к возникновению легочных и кишечных инфекций, так как у них определяется недостаток секреторного IgA в слизистых оболочках. У больных с выраженным дефицитом IgA в крови определяются анти-IgA антитела. Эти антитела могут реагировать с IgA, которые присутствуют в переливаемой крови, что приводит к развитию гиперчувствительности I типа. Иммунодефициты, связанные с наследственными заболеваниями Синдром Вискотта-Олдрича— наследственное рецессивное заболевание, связанное с Х хромосомой, которое характеризуется экземой, тромбоцитопенией и иммунодефицитом. Дефицит T-лимфоцитов может развиваться в ходе болезни, при этом уровень IgM в сыворотке снижен. У больных развиваются рецидивирующие вирусные, грибковые и бактериальные инфекционные болезни, часто возникают лимфомы. Атаксия-телеангиоэктазия— наследственное заболевание, передающееся аутосомно рецессивно, характеризуемое мозжечковой атаксией, телеангиоэктазией кожи и дефицитами T-лимфоцитов, IgA и IgE. Возможно, что данная патология связана с наличием дефекта в механизмах репарации ДНК, что приводит к появлению многократных разрывов нитей ДНК, особенно в хромосомах 7 и 11 (гены рецепторов T-клеток). Иногда у данных больных развиваются лимфомы. Синдром Блюмапередается аутосомно-рецессивно, проявляется в виде других дефектов в репарации ДНК. В клинике наблюдается дефицит иммуноглобулина и часто возникают лимфомы. Дефицит различных факторов комплемента встречается редко. Наиболее часто наблюдается дефицит фактора C2. Проявления дефицита фактора С3 клинически сходны с симптомами врожденной агаммаглобулинемии и характеризуются рецидивирующими бактериальными инфекционными заболеваниями в детстве. Дефицит ранних факторов комплемента (C1, C4, и C2) связан с возникновением аутоиммунных заболеваний, особенно системной красной волчанки. Дефицит конечных факторов комплемента (C6, C7 и C8) предрасполагает к возникновению рецидивирующих инфекционных болезней, вызванных Neisseria. Вторичный (приобретенный) иммунодефицит Иммунодефицит различной степени встречается довольно часто. Он возникает как вторичное явление при различных болезнях, или в результате лекарственной терапии (табл. 11.9) и очень редко является первичной болезнью. Морфология синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) не имеет специфической картины и отличается на разных этапах его развития. Изменения наблюдаются как в центральных, так и в периферических органах иммуногенеза (наиболее выражены изменения в лимфоузлах). В тимусе может выявляться акцидентальная инволюция, атрофия. Акцидентальная инволюция тимуса представляет собой быстрое уменьшение его массы и объема, что сопровождается уменьшением количества Т-лимфоцитов и снижением продукции тимических гормонов. Наиболее частые причины акцидентальной инволюции — это вирусные инфекции, интоксикации, стресс. При устранении причины этот процесс обратим. При неблагоприятном исходе происходит атрофия вилочковой железы. Атрофия тимуса сопровождается коллапсом сети эпителиальных клеток, уменьшением долек паренхимы в объеме, петрификацией тимических телец, разрастанием волокнистой соединительной и жировой ткани. Резко снижено количество Т-лимфоцитов. Лимфатические узлы в начальном периоде увеличены в объеме, а затем подвергаются атрофии и склерозу. Различают три морфологических стадии изменений при вторичном иммунодефиците: — фолликулярной гиперплазии; — псевдоангиоиммунобластной гиперплазии; — истощения лимфоидной ткани. Фолликулярная гиперплазия характеризуется системным увеличением лимфатических узлов до 2-3 см. Множество резко увеличенных фолликулов заполняют практически всю ткань лимфатического узла. Фолликулы очень объемные, с большими зародышевыми центрами. В них выявляются иммунобласты. Митозы многочисленны. Морфометрически можно констатировать нарушение соотношения субпопуляций Т-клеток, но они вариабельны и не имеют диагностической ценности. Псевдоангиоиммунобластная гиперплазия характеризуется выраженной гиперплазией венул (посткапилляров), структура фолликулов фрагментирована, либо не определяется. Лимфатический узел диффузно инфильтрирован плазмоцитами, лимфоцитами, иммунобластами, гистиоцитами. Происходит значительное уменьшение до 30% Т- лимфоцитов. Наблюдается непропорциональное нарушение соотношения субпопуляций лимфоцитов, что зависит в некоторой степени от причины, вызвавшей иммунодефицит. Так, например, у лиц ВИЧ инфицированных, характерно не только снижение Т-хелперов, но и снижение соотношения СD4/СD8 (хелперно-супрессорное соотношение), которое всегда меньше 1,0. Этот признак является главной особенностью иммунологического дефекта при СПИДе, обусловленного ВИЧ инфекцией. Для этой стадии иммунодефицита характерно развитие оппортунистических инфекций. Истощение лимфоидной ткани сменяет на заключительном этапе иммунодефицита лимфоидную гиперплазию. Лимфатические узлы в этой стадии маленькие. Структура лимфатического узла на всем протяжении не определяется, сохранены лишь капсула и его форма. Резко выражен склероз и гиалиноз пучков коллагеновых волокон. Популяция Т- лимфоцитов практически не выявляется, сохранены единичные иммунобласты, плазмобласты и макрофаги. Для этой стадии иммунодефицита характерно развитиезлокачественных опухолей. Значение вторичного (приоберенного) иммунодефицита. Иммуннодефицит всегда сопровождается развитием оппортунистических инфекций и на заключительном этапе развитием злокачественных опухолей, чаще всего саркомы Капоши и злокачественных В- клеточных лимфом. Возникновение инфекционных заболеваний зависит от типа иммунодефицита: — дефицит T-клеток предрасполагает к инфекционным болезням, вызванных вирусами, микобактериями, грибами и другими внутриклеточными микроорганизмами, типа Pneumocystis carinii и Toxoplasma gondii. — дефицит B-клеток предрасполагает к гнойным бактериальным инфекционным болезням. Эти инфекционные болезни отражают относительную важность клеточного и гуморального ответов в защите против различных микробных агентов. Саркома Капоши и злокачественные B-клеточные лимфомы — наиболее частые злокачественные новообразования, которые развиваются у больных с иммунодефицитами. Они могут возникать у больных с ВИЧ инфекцией, синдромом Вискотта-Олдрича и атаксией-телеангиоэктазией, а также у больных, получающих длительную иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов (наиболее часто — почек). Возникновение злокачественных новообразований может быть связано или с нарушением иммунного ответа, направленного на удаление развивающихся злокачественных клеток, которые возникают в организме (отказ иммунного надзора) или благодаря иммунной стимуляции поврежденной иммунной системы, в которой нормальный механизм контроля клеточной пролиферации нарушен (это приводит к возникновению B-клеточных лимфом). В некоторых случаях, особенно при атаксии-телеангиоэктазии, иммунный дефицит связан с недолговечностью хромосом, что, как полагают, предрасполагает к развитию новообразований. Обратите внимание, что эпителиоидная тимома, первичная опухоль тимусных эпителиальных клеток, приводит к вторичному иммунодефициту (табл. 11.7). Для проверки степени усвоения Вами материала глав «Иммунитет. Иммунопатологические процессы» просьба ответить на поставленные вопросы в ниже приведенных тестовых заданиях. Эталоны ответов на вопросы этих заданий можно найти в конце книги. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №194 Выберите один правильный ответ. Какие два основных типа иммунного ответа выделяют: 1. аллергический и аутоиммунный; 2. антительный и комплементный; 3. клеточный и гуморальный; 4. хелперный (активирующий) и супрессивный (ингибирующий); 5. Т-клеточный и В-клеточный. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №195 Выберите один правильный ответ. Какие клетки крови, из нижеперечисленных, не относятся к клеткам иммунной системы: 1. Т-лимфоциты; 2. В-лимфоциты; 3. моноциты; 4. эритроциты; 5. плазмоциты. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №196 Выберите один правильный ответ. Иммунологическая память - это: 1. Способность клеток иммунной системы распознавать "свои" и "чужие" антигены; 2. Способность клеток иммунной системы производить усиленный ответ против антигена при повторном его попадании в организм; 3. Способность клеток иммунной системы вызывать отторжение трансплантированных тканей; 4. Неспособность клеток иммунной системы реагировать на собственные антигены. 5. Способность клеток иммунной системы усиливать иммунный ответ при постоянном поступлении антигена в организм. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №197 Выберите один правильный ответ. В результате "обработки" антигенов макрофагом: 1. Поглощенный макрофагом антиген вновь выводится на поверхность клетки в комплексе с молекулами главного комплекса гистосовместимости; 2. Поглощенный макрофагом антиген разрушается в лизосомах; 3. Поглощенный макрофагом антиген вновь выводится на поверхность клетки в комплексе с полисахаридами; 4. Поглощенный макрофагом антиген вновь выводится на поверхность клетки в комплексе с комплементом; 5. После поглощения антигена происходит трансформация макрофагов в плазмоциты. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №198 Выберите один правильный ответ. Какие из следующих веществ не относятся к цитокинам: 1. Фактор некроза опухоли (TNF); 2. Интерлейкины; 3. Интерфероны; 4. Факторы комплемента; 5. Колониестимулирующие факторы моноцитов и гранулоцитов. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №199 Выберите один правильный ответ. При первом попадании антигена в организм в первую очередь вырабатываются антитела: 1. IgD; 2. IgA; 3. IgM; 4. IgE; 5. IgG. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №200 Выберите один правильный ответ. Гиперчувствительность - это: 1. Способность клеток иммунной системы усиливать иммунный ответ при постоянном поступлении антигена в организм; 2. Патологическая чрезмерно сильная иммунная реакция на чужеродный агент, приводящая в повреждению тканей организма; 3. Местная сосудисто-мезенхимальная реакция на повреждение тканей; 4. Способность клеток иммунной системы распознавать и производить усиленный ответ против антигена при повторном его попадании в организм; 5. Неспособность иммунной системы отвечать на собственные антигены. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №201 Выберите один правильный ответ. У больного при клиническом и лабораторном обследовании выявлены признаки гипертиреоидизма, диагностирована болезнь Грейвса. Какой патологический механизм является ведущим при данном заболевании: 1. Недостаток йода в пище; 2. Наличие в крови антител, реагирующих с рецепторами к тиреотропному гормону; 3. Наличие в крови антител, реагирующих с тиреоглобулином; 4. Избыток йода в пище; 5. Воздействие ионизирующего излучения. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №202 Выберите один правильный ответ. У больного в течение 3 недель наблюдается нарастающая слабость мышц конечностей. При клиническом обследовании поставлен диагноз тяжелой миастении. Какой тип гиперчувствительности лежит в основе данного заболевания: 1. I тип; 2. II тип; 3. III тип; 4. IV тип; 5. Атопия. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №203 Выберите один правильный ответ. У больного наблюдается субфебрильная температура, кашель, иногда с прожилками крови, одышка, повышение АД, снижение диуреза (менее 500 мл в сутки), отеки конечностей. При клиническом обследовании обнаружена хроническая почечная недостаточность II степени. Указанные симптомы развились постепенно в течение 6 недель. Для уточнения диагноза выполнена биопсия почек, на основании которой, в сочетании с клиническими данными, поставлен диагноз синдрома Гудпасчера. Какой патологический процесс лежит в основе данной патологии: 1. Наличие аутоантител к митохондриям; 2. Наличие аутоантител к ДНК; 3. Наличие аутоантител к базальной мембране; 4. Цитотоксическая реакция против эпителия канальцев почки; 5. Отложение иммунных комплексов в клубочках почек. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №204 Выберите один правильный ответ. Молодой мужчина был укушен бродячей собакой. С целью профилактики назначен курс вакцинации против бешенства. Через 30 минут после 4-го введения вакцины на месте прививки развилась выраженная гиперемия и боль, отек окружающих тканей, повышение температуры тела до 38С. Какая реакция гиперчувствительности развилась у больного: 1. Атопическая реакция; 2. Идиосинкразия; 3. Реакция типа феномена Артюса; 4. Реакция типа сывороточной болезни; 5. Контактный дерматит. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №205 Выберите один правильный ответ. Мужчина 30 лет, поступил работать на пивоваренный завод. Через 3 недели на работе к концу смены почувствовал себя плохо: повысилась температура, появился кашель, одышка. Больной отмечал, что данные симптомы у него появились неделю назад и постепенно нарастали. Был поставлен диагноз острого бронхита. После лечения вернулся на работу, однако в первый же день снова почувствовал себя плохо, опять развились вышеперечисленные симптомы. Диагноз бронхиальной астмы был снят, т.к. у больного при исследовании функции внешнего дыхания не отмечается признаков обструкции бронхиального дерева. Какое заболевание у больного наиболее вероятно: 1. Синдром Гудпасчера; 2. Гиперчувствительный пневмонит; 3. Обострение хронического бронхита; 4. Реакция типа феномена Артюса; 5. Реакция типа сывороточной болезни. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №206 Выберите один правильный ответ. У больной, лечившейся по поводу обострения хронического гастрита, при обследовании крови выявлена макроцитарная гиперхромная анемия. Поставлен диагноз пернициозной анемии. Что лежит в основе этой патологии: 1. Наличие антител против базальной мембраны желудка; 2. Наличие антител против париетальных клеток желудка и рецепторов к внутреннему фактору Кастла; 3. Недостаток железа в пище; 4. Наличие антител против клеток покровно-ямочного эпителия желудка; 5. Нарушение расщепления белков в желудке. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №207 Выберите один правильный ответ. Больному после тяжелого облучения выполнена операция по пересадке костного мозга. Постепенно у больного нормализовались показатели белой и красной крови. Через 7 недель у больного появились кожные геморрагические высыпания, через 10 дней диарея, иногда с прожилками крови, еще через 2 недели отмечено увеличение печени, болезненность её, усилилась анемия и нейтропения. При биопсии печени отмечены дистрофия гепатоцитов, некроз отдельных долек, развитие мелкоузлового цирроза печени, лимфоцитарная инфильтрация долек и портальных трактов. Что служит причиной ухудшения состояния больного: 1. Отторжение трансплантата; 2. Реакция "трансплантат против хозяина"; 3. Развитие острой лейкемии; 4. Развитие сепсиса; 5. Обострение хронического гепатита. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №208 Выберите один правильный ответ. У мальчика 1 года диагностирован фурункул на руке. Со слов матери, с 7-месячного возраста у ребенка часто возникали небольшие гнойнички на коже. При проведении клинического обследования у ребенка отмечено снижение уровня иммуноглобулинов всех классов. При иммуногистохимическом обследовании клеток крови обнаружено отсутствие зрелых В-лимфоцитов. При биопсии лимфатического узла обнаружено отсутствие реактивных фолликулов и плазматических клеток. Какое заболевание у ребенка: 1. Острая лейкемия; 2. Синдром Брутона; 3. Синдром Дай Джоджа; 4. Синдром Незелофа; 5. Тяжелый комбинированный иммунодефицит. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №209 Выберите один правильный ответ. У ребенка 10 лет поставлена проба Манту (с туберкулином). Через 48 часов на месте введения туберкулина образовалась папула размером до 8 мм в диаметре. Реакция какого типа гиперчувствительности развилась после введения туберкулина: 1. Атопическая реакция; 2. Феномен Артюса; 3. Сывороточная болезнь; 4. Гиперчувствительность IV типа (ГЗТ); 5. Анафилаксия. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №210 Выберите один правильный ответ. У ребенка 8 лет через 2 недели после перенесенного ОРЗ развились отеки конечностей, повышение АД, моча в виде "мясных помоев". Диагностирован постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом. Какой патологический процесс лежит в основе патологии почек? 1. Поражение канальцев почек токсинами стрептококков; 2. Отложение иммунных комплексов между базальной мембраной и эндотелиальными клетками в клубочке почки; 3. Отложение иммунных комплексов в канальцах между базальной мембраной и эпителиальными клетками; 4. Образование аутоантител против базальной мембраны почек; 5. Токсическое действие ацетилсалициловой кислоты на почки. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №211 Выберите один правильный ответ. Больная 30 лет обратилась к врачу с жалобами на наличие сыпи, покраснение и отечность кожи, появляющуюся после употребления в пищу некоторых продуктов. Крапивница - это: 1. местное проявление гиперчувствительности I типа; 2. местное проявление гиперчувствительности II типа; 3. реакция гиперчувствительности IV типа; 4. системная реакция гиперчувствительности I типа; 5. постгемотрансфузионная реакция. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №212 Выберите один правильный ответ. У больной после приема таблетки анальгина развился аллергический отек Квинке. Наиболее опасным осложнением такого отека является: 1. спастические боли в животе; 2. острая обструкция дыхательных путей; 3. асфиксия вследствие отека гортани; 4. гиперсекреция слизи; 5. сердечная недостаточность. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №213 Выберите один правильный ответ. У ребенка 8 лет через 10 дней после перенесенной ангины развился нефритический синдром, диагностирован острый постстрептококковый гломерулонефрит. Такая реакция служит проявлением гиперчувствительности III типа, которая является результатом: 1. цитотоксичности Т-лимфоцитов; 2. аутоиммунного повреждения; 3. антительного повреждения; 4. иммунокомплексного повреждения; 5. реакции антител с антигенами на поверхности клетки хозяина. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №214 Выберите один правильный ответ. У новорожденного в результате резус-конфликта развилась отечная форма гемолитической болезни. Причиной гемолитической болезни является проникновение через плаценту: 1. IgD; 2. IgA; 3. IgM; 4. IgE; 5. IgG. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №215 Выберите один правильный ответ. Мужчине 43 лет выполнена трансплантация почки. Функция трансплантата прогрессивно ухудшалась и через месяц была выполнена трансплантатнефрэктомия. При микроскопическом исследовании удаленного трансплантата выявлены острый васкулит, некроз почечных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани. Такие изменения являются результатом: 1. атрофии почки; 2. циклоспориновой нефротоксичности; 3. реакции острейшего отторжения трансплантата; 4. реакции острого отторжения трансплантата; 5. реакции хронического отторжения трансплантата. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №216 Выберите один правильный ответ. Больному, получившему обширные ожоги, с целью закрытия дефекта ткани была выполнена пересадка собственной кожи, взятой из непострадавших участков бедра. Такой вид трансплантации носит название: 1. изотрансплантация; 2. аутотрансплантация; 3. аллотрансплантация; 4. ксенотрансплантация; 5. гетеротрансплантация. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №217 Выберите один правильный ответ. При исследовании биопсийного материала, взятого у больного гастритом аутоиммунной природы, в слизистой оболочке желудка отмечена лимфоцитарная и макрофагальная инфильтрация. В лимфатических узлах обнаружено расширение Т-зависимых зон, пролиферация сенсибилизированных лимфоцитов в паракортикальной зоне. Выявленные морфологические изменения свидетельствуют о развитии: 1. гиперчувствительности I (немедленного) типа; 2. гиперчувствительности II типа; 3. гиперчувствительности Ш типа; 4. гиперчувствительности IV (замедленного) типа; 5. гиперчувствительности V типа. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №218 Выберите один правильный ответ. При вскрытии трупа ребенка 10 мес, умершего от тяжелой формы пневмонии, обнаружено полное отсутствие тимуса, в селезенке размеры фолликулов значительно уменьшены, светлые центры в них отсутствуют; в лимфатических узлах отсутствуют лимфоидные фолликулы и корковый слой. Причиной выявленных структурных изменений является: 1. аплазия тимуса; 2. гипоплазия тимуса; 3. гиперплазия тимуса; 4. агенезия тимуса; 5. атрофия тимуса. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №219 Выберите один правильный ответ. При обследовании мальчика 11 мес в периферической крови обнаружены пре-В-клетки, зрелые В-лимфоциты отсутствуют. В биопсийном материале лимфатического узла отсутствуют вторичные (реактивные) лимфоидные фолликулы и плазматические клетки. Клеточный иммунитет не нарушен. Такая клинико-морфологическая картина характерна для: 1. гипоплазии тимуса; 2. Т-лимфоцитопении; 3. атаксии-телеангиоэктазии; 4. тяжелого комбинированного иммунодефицита; 5. врожденной агаммаглобулинемии. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №220 Выберите один правильный ответ. При исследовании биопсии лимфатического узла больного СПИДом обнаружено множество резко увеличенных в объеме фолликулов, с крупными герминативными (светлыми) центрами, в которых выявляются иммунобласты, многочисленные фигуры митоза. Такая морфологическая картина характерна: 1. атрофии лимфоидной ткани; 2. фолликулярной гиперплазии; 3. лимфосаркомы; 4. псевдоангиоиммунобластной гиперплазии; 5. истощения лимфоидной ткани. |