Задачи. Утверждаю Зав кафедрой поликлинической терапии и общей врачебной практики

• Название: Утверждаю Зав кафедрой поликлинической терапии и общей врачебной практики
• Анкор: Задачи.docx
• Дата: 22.04.2017
• Размер: 218.97 Kb.
• Имя файла: Задачи.docx
• Тип: Задача; #5379
• страница: 1 из 8

Утверждаю

Зав. кафедрой поликлинической терапии

и общей врачебной практики

Профессор А.А. Зуйкова

Ситуационная задача №1
Больной Г., 48 лет, бригадир химзавода, обратился к врачу поликлиники с жалобами на резкие сжимающие боли за грудиной, которые распространяются в левое плечо и эпигастральную область.

Анамнез: Подобные боли возникли впервые, по дороге на работу. Так как поликлиника была рядом, больной обратился к врачу. В прошлом болел пневмонией. Курит, спиртными напитками не злоупотребляет.

Объективно: повышенного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 155/80 мм рт. ст. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Результаты  дополнительного  обследования: 

1. 
   Общий анализ крови : эр. - 4,5х10¹², лейк. - 10,5х10⁹, э. -  0, п. - 6, сегм. - 65, л. - 22, м. - 7, СОЭ - 10 мм/час.
   
2. 
   Cвертываемость крови - 3 мин.
   
3. 
   ПТИ - 100 %.
   
4. 
   СРБ+, КФК - 2,4 ммоль/гл, АСТ - 26 Е/л, АЛТ - 18 Е/л.
   
5. 
   ЭКГ - прилагается.        
   
6. 
   Рентгенография - прилагается.
   

Задания:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Наметьте план обследования.

4. Назначьте лечения.

 

Эталоны  ответов  к  задаче  №  1

1. 
   ИБС: инфаркт миокарда.
   
2. 
   Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, острым животом, расслаивающей аневризмой аорты, миокардитом, перикардитом, плевритом, пневмотораксом.
   
3. 
   План обследования включает: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике, исследования крови на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, миоглобин мочи, рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную диагностику, коронарографию.
   

4.  План лечения: купирование болевого синдрома - наркотические анальгетики, нейролептики, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, профилактика нарушений ритма, лечение осложнений.

 

Утверждаю

Зав. кафедрой поликлинической терапии

и общей врачебной практики

Профессор А.А. Зуйкова

Ситуационная задача №2
Больной К., 57 лет, учитель, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжавшиеся в течение 1,5 часов, не снимающиеся приемом нитроглицерина, перебои в работе сердца, резкую общую слабость, холодный липкий пот. Накануне чрезмерно поработал физически на даче.

Анамнез: в течение 4-5 лет отмечает приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длящиеся 3-5 минут, проходящие в покое и от приема нитроглицерина.

Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз, ладони влажные. Пульс 96 в минуту, единичные экстрасистолы. АД - 90/60 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны глухие, единичные экстрасистолы. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

 

Результаты  дополнительного  обследования:

1. 
   ЭКГ - прилагается.
   
2. 
   Общий анализ крови : эр. - 4,3 х 10¹²,  лейк. - 9,2 х 10⁹,  п. - 4, сегм. - 66, л. - 23, м. - 7, СОЭ - 10 мм/ час.
   
3. 
   Сыворотка крови :  СРБ+, ЛДГ  360 ЕД/ л, КФК  2,4 ммоль/гл, АСТ  24  Е/л, АЛТ  16  Е/л.
   
4. 
   Свертываемость крови - 3 мин.
   
5. 
   ПТИ - 100 %.
   
6. 
   Общий анализ крови на шестой день после госпитализации :  лейк. - 6,0х10⁹,  э.- 1,  п. - 2, сегм. - 64, л. - 24, м. - 9,  СОЭ - 24 мм/час.
   
7. 
    Рентгенограмма - прилагается.
   

 

Задания:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Наметьте план дообследования.

4. Назначьте лечения.

Эталоны  ответов  к  задаче  №  2

1. 
   ИБС: крупноочаговый инфаркт миокарда. Нарушение ритма по типу экстрасистолии.
   
2. 
   Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, перикардитом, миокардитом, кардиомиопатией, расслаивающей аневризмой аорты, пневмотораксом, плевритом, ТЭЛА.
   
3. 
   План обследования включает: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике, исследование крови на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, миоглобин мочи, рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную диагностику, коронарографию.
   
4. 
   Лечение: купирование болевого синдрома - наркотические анальгетики, нейролептики, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, антиаритмическая терапия, лечение осложнений.
   

 

Утверждаю

Зав. кафедрой поликлинической терапии

и общей врачебной практики

Профессор А.А. Зуйкова

Ситуационная задача №3
Больной В., 58 лет, инженер, 2 часа назад во время работы на дачном  участке внезапно возникло ощущение частого беспорядочного сердцебиения, сопровождавшееся слабостью,   неприятными ощущениями в области сердца. 

Анамнез: Подобные ощущения сердцебиения, чаще во время нагрузки, отмечает в течение последнего года. Данные эпизоды были кратковременными и проходили самостоятельно в состоянии покоя.   При анализе амбулаторной карты за последние 2 года отмечено неоднократно повышенное содержание холестерина (7,6 ммоль/л - преобладают липопротеиды низкой плотности).

Объективнo: кожные покровы несколько бледноваты, гиперстенический тип сложения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца - по срединно-ключичной линии. АД - 150/100 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях - частый, аритмичный, частота - 102 в 1 минуту. Тоны сердца на верхушке имеют непостоянную звучность, аритмичны, ЧСС - 112 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Результаты  дополнительного  обследования:

1. 
   ЭКГ - прилагается.
   
2. 
   ЭХО-КС - небольшое расширение полостей левого предсердия-(3,8 см).
   
3. 
   Анализ крови общий : Нв - 140 г/л, эр. - 4,5х10¹²/л, л. - 6,0х10⁹/л, СОЭ - 6 мм/час
   
4. 
   Б/х исследование крови: глюкоза - 4,5 ммоль/л, холестерин - 7,6 ммоль/л, АСТ - 5 ед/л, АЛТ - 4 ед/л, СРБ - 0, ПТИ - 102%, свертываемость- 8 мин.
   
5. 
   Глазное дно - атеросклероз сосудов сетчатки.
   
6. 
   Общий анализ мочи - уд. вес - 1020, белка нет, сахара нет, л - 1-2 в п/зр.
   

Задания:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дообследования больного.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

     
   Эталоны  ответов  к  задаче  №  3

1. 
   Предварительный диагноз - ИБС: нарушение ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии (тахисистолическая форма).
   
2. 
   План дообследования больного: ЭКГ, суточное мониторирование по Холтеру, ЭХО-КС, электрофизиологические исследования сердца, лабораторные показатели: АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, глазное дно.
   
3. 
   Мерцательная аритмия как синдром при ревматических пороках сердца, тиреотоксикозе, кардиопатиях.
   
4. 
   Лечение: основная задача - снять пароксизм и восстановить синусовый ритм: препараты 1 группы (новокаинамид, хинидин, ритмилен);
   электростимуляция. В противорецидивной терапии: кордарон, В-блокаторы, антагонисты кальция, препараты 1-ой группы антиаритмических средств.
   
5. 
   Лечение ИБС - антихолестеринемические препараты, диета.
   

 

Утверждаю

Зав. кафедрой поликлинической терапии

и общей врачебной практики

Профессор А.А. Зуйкова

Ситуационная задача №4
Больной Д., 55 лет, учитель в средней школе, обратился на прием к кардиологу с жалобами на ощущение перебоев в области сердца.

Анамнез: Подобные ощущения отмечает около года. Однако в течение последнего месяца перебои участились, нередко сопровождаются слабостью и даже головокружением. Появление перебоев чаще связывает с физическими нагрузками. В анамнезе периодически приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, проходящие в состоянии покоя.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 140/95 мм рт. ст. Пульс - 74 в 1 мин., аритмичный. Границы сердца не изменены. Сердечные тоны несколько приглушены, аритмичны - на фоне регулярного ритма периодически определяется внеочередное сокращение или более длительный промежуток между сердечными сокращениями, ЧСС - 76 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Результаты  дополнительного  обследования:

1. 
   ЭКГ - прилагается.
   
2. 
   Суточное мониторирование по Холтеру - выявление политопности экстрасистол, групповых, определение количества экстрасистол в час - более 30 в час.
   
3. 
   ЭХО-КС - умеренное расширение полости левого желудочка (5,7 см); снижение сократительной способности миокарда.
   
4. 
   Велоэргометрия - увеличение количества экстрасистол при увеличении частоты сердечных сокращений.
   
5. 
   АСТ - 5 ед/л, АЛТ - 4 ед/л, СРБ - 0, ПТИ - 102% ,  свертываемость- - 8 мин., холестерин - 7,8 ммоль/л (преобладают липопротеиды низкой плотности).
   
6. 
   Глазное дно - атеросклероз сосудов сетчатки.
   
7. 
   Общий анализ мочи - уд. вес - 1020, белка нет, сахара нет, п -1-2 в п/зр.
   
8. 
   Анализ крови на сахар - глюкоза крови - 4,5 ммоль/л.
   
9. 
   Анализ крови общий - Нв - 144 г/л, л - 6,0х10⁹/л, СОЭ -4 мм/час.
   

Задания:

      1. Установить предварительный диагноз.

      2. Наметить план дообследования больного.

      3. Провести дифференциальную диагностику.

      4. Определить тактику лечения

 Эталоны  ответов  к  задаче  № 4

1. 
   Предварительный диагноз - ИБС: нарушение ритма по типу экстрасистолии (вероятно желудочковой).
   
2. 
   План обследования больного: ЭКГ, суточное мониторирование по Холтеру, ЭХО-КС, велоэргометрия, лабораторные показатели: АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, глазное дно.
   
3. 
   Дифференциальная диагностика синдрома экстрасистолии (вариант нормы, кардиальное происхождение, внесердечные причины).
   
4. 
   Лечение: В-блокаторы, кордарон, этмозин, аллопенин, ритмонорм. Оценка эффективности лечения по суточному мониторированию - уменьшение количества экстрасистол на 70%.
   

 

Утверждаю

Зав. кафедрой поликлинической терапии

и общей врачебной практики

Профессор А.А. Зуйкова

Ситуационная задача №5
Больной К., 58 лет, главный инженер завода, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на сильные головные боли в затылочной области пульсирующего характера, сопровождающиеся тошнотой, однократной рвотой, головокружением, появлением “cетки” перед глазами.

Анамнез: Головные боли беспокоят порядка пяти лет, чаще  по утрам или после психоэмоционального напряжения. За медицинской помощью не обращался. Последний приступ болей возник внезапно на фоне удовлетворительного самочувствия. Перед этим  был в командировке, напряженно работал.

Объективно: состояние средней тяжести. Больной несколько возбужден, испуган. Кожные покровы чистые, повышенной влажности, отмечается гиперемия лица и шеи. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс - симметричный, напряжен, частый - 92 в 1 мин. АД - на пр. руке - 195/100 мм рт. ст., на левой - 200/100  мм рт. ст. Границы сердца - левая - на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечные тоны звучные, ритмичные, акцент П тона на аорте. ЧСС - 92 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нет.

Результаты  дополнительного  обследования:

1. 
   ЭКГ - прилагается.
   
2. 
   Глазное дно - сужение артерий и вен, извитость сосудов Салюс - П.
   
3. 
   Анализ мочи - уд. вес - 1018, белка нет, сахара нет, л - 1-3               в п/зр.
   
4. 
   Гипертрофия левого желудочка, признаки гиперкинетического типа гемодинамики.                               
   
5. 
   Общий анализ крови: Нв - 132 г/л, эр. - 4,5х10¹²/л, л - 6,0 х 10⁹/л, ц.п. - 0,9; э - 1, п - 4, с - 66, л - 24, м - 5, СОЭ - 6 мм/час.
   
6. 
   Глюкоза крови - 4,5 ммоль/л.
   

Задания:

    1. Установить предварительный диагноз.

    2. Наметить план обследования.

    3. Провести дифференциальную диагностику.

    4. Определить тактику лечения.

 
 

Эталоны  ответов  к  задаче  №  5

1. 
   Предварительный диагноз: гипертоническая болезнь П стадии. Гипертензивный криз 1 типа.
   
2. 
   План обследования: ЭКГ, глазное дно, анализ мочи общий, ЭХО-КС, анализ крови общий, глюкоза крови.
   
3. 
   Дифференциальный диагноз - исключение вторичности артериальной гипертензии (прежде всего почечного происхождения, как наиболее частого).
   
4. 
   Лечение: терапия гипертензивного криза; терапия гипертонической болезни (госпитализация, постельный режим, дибазол в/в, мочегонные, В-блокаторы, седативные). Контроль АД. - кардиоселективные В-блокаторы, антагонисты кальция, мочегонные, ингибиторы АПФ.
   

 

 

Утверждаю

Зав. кафедрой поликлинической терапии

и общей врачебной практики

Профессор А.А. Зуйкова

Ситуационная задача №6
Больной 50 лет, рабочий мучной фабрики, предъявляет жалобы на приступообразный, надсадный, мучительный кашель с трудноотделяемой, вязкой, слизистой мокротой (до 30 мл в сутки), усиливающийся в утренние часы, при вдыхании резких запахов, при выходе из теплого помещения на холод, а также в сырую погоду; экспираторную одышку при умеренной физической нагрузке; повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, недомогание.

Анамнез: курит 25 лет. Около 10 лет стал отмечать кашель с отделением мокроты по утрам. Участились случаи “простудных” заболеваний, сопровождающиеся длительным кашлем. Несколько раз перенес острую пневмонию.

Объективно: темп. тела 37,3⁰С, кожные покровы повышенной влажности, легкий диффузный цианоз. Передне-задний размер грудной клетки увеличен, сглаженность над- и подключичных ямок. Грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено. Нижние края легких опущены. Экскурсия легких снижена, коробочный звук чередуется с участками притупления перкуторного звука. ЧДД - 20. Аускультативно: дыхание в верхних отделах легких жесткое, над остальными отделами - ослаблено, выслушиваются сухие свистящие рассеянные хрипы, внизу с обеих сторон постоянные трескучие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 90 в минуту. АД на обеих руках - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный на всем протяжении. Органы брюшной полости без особенностей.

Результаты  дополнительного  обследования: 

1. 
   Общий анализ крови: эр. - 5,0х10¹²/л, Нв - 150 г/л, ц.п. - 1,0; тромбоциты - 240х10⁹/л, лейкоциты - 10,0х10⁹/л, пал. - 7%, сегм. - 53%, лимф. - 32%, мон. - 8%, СОЭ - 10 мм/час.
   
2. 
   Анализ мокроты общий: светлая, вязкая, без запаха, эпителий плоский - 4-6 в п/зр., лейкоциты - 15-20 в п/зр., атипические клетки и БК не обнаружены, Гр. + кокковая флора.
   
3. 
   Бактериологический анализ мокроты - высеяна пневмококковая флора, чувствительная к бенцилпенициллину, цефалоспоринам, эритромицину, линкомицину.
   
4. 
   Cерологическое исследование - повышенный титр антител к  микоплазменной инфекции.
   
5. 
   Рентгенограмма - прилагается.
   
6. 
   Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция - кислая, прозрачность - полная, уд. вес - 1020, белок - 0,033 г/л, сахара нет, лейкоциты - 3-5 в п/зр., эр. - нет, цилиндров нет.
   
7. 
   Анализ крови на ДФА: 260 ед., СРБ - умеренно положительный.
   
8. 
   ЭКГ - прилагается.
   
9. 
   Бронхоскопия - признаки катарального бронхита.
   
10. 
    Исследование функции внешнего дыхания: признаки дыхательной недостаточности по обструктивному типу.
    

Задания:

     1. Установите предварительный диагноз.

     2. Наметьте план дообследования больного.

     3. Проведите дифференциальную диагностику.

     4. Определите тактику лечения.    

 

 

Эталоны  ответов  к  задаче  №  6

1. 
   Предварительный диагноз: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН  П  ст.
   
2. 
   План дополнительного обследования: анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ, общий анализ мочи, исследование сыворотки крови на ДФА, СРБ, общий белок и белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид. Серологическое исследование - определение тира антител к антителам возбудителей, бронхоскопия, бронхография, исследование функции внешнего дыхания.
   
3. 
   Дифференциальную диагностику следует проводить с хронической пневмонией, туберкулезом легких, раком легких, бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, саркоидозом, лейкозами легких.
   
4. 
   Принципы лечения:
   антибактериальная терапия - антибиотики, сульфаниламиды длительного действия и комбинированные сульфаниламиды, противогрибковые антибиотики
   бронхолитическая и отхаркивающая терапия - эуфиллин, бромгексин, термопсис, йодид калия
   дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополигмонин, плазма
   
5. 
   иммунокорригирующая терапия - дибазол, метилурацил, пентоксил, тимоген, бронхомунал
   
6. 
   симптоматическая терапия - при развитии сердечной недостаточности - сердечные гликозиды диуретики, коррекция метаболического ацидоза и др.
   физиотерапевтическое лечение - имопецин, электро-УВЧ, индуктотермия, ЛФК.
   

 


Утверждаю

Зав. кафедрой поликлинической терапии

и общей врачебной практики

Профессор А.А. Зуйкова