Рекомендации по БА декабрь2016. Утверждены Российским респираторным обществом Клинические рекомендации Бронхиальная астма
 Скачать 1.59 Mb.
|
|
2.2 Инструментальная диагностика Метод спирометрии позволяет выявить наличие обструкции и ее обратимость. Однако нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА. Бронходилатационный тест может выявить скрытую обратимую бронхиальную обструкцию. Тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР), а также маркеры аллергического воспаления дыхательных путей могут подтверждать диагноз БА. Однако нормальные показатели, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз БА. 12 Спирометрия и тесты на обратимость Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей (уровень доказательности D). Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной обструкции, то выполняется тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов. Для исследования обратимости обструкции проводится проба с короткодействующим β2- агонистом (сальбутамолом) в разовой дозе 400 мкг. Дозированные аэрозольные ингаляторы должны использоваться со спейсером. Повторное спирометрическое исследование необходимо провести через 15–30 мин после ингаляции β2-агониста. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более (сила рекомендаций 2 +). Формула для расчета КБД: КБД = ОФВ 1 после (мл) - ОФВ 1 исх (мл) × 100% ОФВ 1 исх (мл) Абсолютный прирост (мл) = ОФВ 1 после (мл) - ОФВ 1 исх (мл), где ОФВ 1 исх - значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора, ОФВ 1 после - значение показателя после ингаляции бронходилататора. На этапе постановки диагноза: Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на БА для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей [1]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – ). Исследование бронхиальной гиперреактивности Тесты бронхиальной гиперреактивности (БГР) не применяются широко в клинической практике. Обычно выявление БГР основано на измерении ответа показателя ОФВ1 в ответ на ингаляцию повышающихся концентраций метахолина. Ответ рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающих 20% падение показателя ОФВ1 (ПК20 илиПД20) с использованием линейной интерполяции логарифма концентрации кривой доза-ответ. Другие применяемые бронхоконстрикторные тесты – с непрямыми провокационными агентами (маннитол, тест с физической нагрузкой). Положительный ответ на эти стимулы (т.е. падение ОФВ1 более, чем на 20%) – специфический индикатор БА. Однако эти тесты менее специфичны, чем исследования с метахолином и гистамином, особенно у пациентов, получающих препараты для лечения БА. 13 Мониторирование пиковой скорости выдоха Регистрируется лучший показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ) после 3 попыток выполнения форсированного маневра с паузой, не превышающей 2 сек после вдоха. Маневр выполняется сидя или стоя. Большее количество измерений выполняется в том случае, если разница между двумя максимальными показателями ПСВ превышает 40 л/мин. ПСВ используется для оценки вариабельности воздушного потока при множественных измерениях, выполняемых в течение по меньшей мере 2 недель. Повышенная вариабельность может регистрироваться при двукратных измерениях в течение суток. Более частые измерения улучшают оценку. Повышение точности измерений в этом случае достигается в особенности у пациентов со сниженной комплаентностью. Вариабельность ПСВ лучше всего рассчитывается как разница между максимальным и минимальным показателем в процентах по отношению к среднему или максимальному суточному показателю ПСВ. Вариабельность ПСВ может быть повышена при заболеваниях, с которыми чаще всего проводится дифференциальная диагностика БА. Поэтому в клинической практике отмечается более низкий уровень специфичности повышенной вариабельности ПСВ, чем в популяционных исследованиях. Регистрация ПСВ на рабочем месте и вне работы важна при подозрении на наличие у пациента профессиональной БА. Показатели ПСВ должны интерпретироваться с учетом клинической ситуации. Методы оценки воспаления дыхательных путей Методы оценки воспаления дыхательных путей приведены в табл. 2 Таблица 2. Методы оценки воспаления дыхательных путей Тест Норма Валидность чувствительность специфичность Метахолиновая PC20 >8 мг/мл Высокая Средняя Непрямая провокация* Варьирует Средняя# Высокая FENО <25 ppb Высокая# Средняя Эозинофилы в мокроте <2% Высокая# Средняя Вариабельность ПСВ (% от <8** <20%*** Низкая Средняя 14 максиума) PC20 – провокационная концентрация метахолина, вызывающая 20% падение ОФВ1; FENO – фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе * т.е. провокация физической нагрузкой, ингаляцией маннитола; # у нелеченных пациентов; **при двукратном измерении в течении суток; ***при более чем четырехкратных измерениях 2.3 Дифференциальная диагностика БА Дифференциальную диагностику БА проводят со следующими заболеваниями и состояниями в зависимости от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции (табл. 3), определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 до применения бронхолитика. Таблица 3. Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать БА При отсутствии бронхиальной обструкции При наличии бронхиальной обструкции Синдром хронического кашля Гипервентиляционный синдром Синдром дисфункции голосовых связок ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) Риниты Заболевания сердца Легочный фиброз ХОБЛ Бронхоэктазы Инородное тело Облитерирующий бронхиолит Стеноз крупных дыхательных путей Рак легких Саркоидоз Дифференциальная диагностика у пациентов с бронхиальной обструкцией Тесты исследования вариабельности ПСВ, легочных объемов, диффузии газов, БГР и воспаления дыхательных путей имеют ограниченные возможности в дифференциальной диагностике БА у пациентов с бронхиальной обструкцией. У пациентов могут иметь место другие заболевания, являющиеся причинами обструкции, что усложняет интерпретацию тестов. Особенно часто могут сочетаться БА и ХОБЛ. Больным с бронхиальной обструкцией и возможной БА следует провести тест на обратимость и/или пробную терапию в течение определенного периода: При положительном тесте на обратимость или если при проведении терапевтической пробы достигнут положительный эффект, в дальнейшем следует лечить пациента, как больного с БА 15 При отрицательной обратимости и отсутствии положительного ответа при проведении пробного курса терапии следует продолжить дальнейшее обследование для уточнения диагноза. Алгоритм обследования пациента с подозрением на БА приведен в приложении Б. Терапевтические пробы и тесты на обратимость Тесты на обратимость с применением бронходилататоров или терапевтические пробы с применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) у диагностически неясных пациентов должны проводиться с применением одного и более объективных методов оценки. Использование спирометрических показателей и ПСВ ограничено в применении у пациентов с исходными показателями легочной функции в пределах нормы, т.к. в этом случае отсутствует резерв улучшения этих параметров. 2+ Использование ОФВ1 или ПСВ как основных методов оценки обратимости или ответа на терапию находит более широкое использование у пациентов с исходной бронхиальной обструкцией. У взрослых чаще всего используется 6-8 недельный курс приема ИГКC в дозе, эквипотентной 200 мкг беклометазона два раза в день. У больных с выраженной бронхиальной обструкцией может иметь место частичная резистентность к ИГКС. В этом случае более предпочтительно использование терапевтической пробы с пероральным преднизолоном в дозе 30 мг в сутки в течение 2 недель. 2+ Прирост ОФВ1 > 200 мл или 12% в ответ на пробу с β2-агонистом или терапевтический курс кортикостероида может служить подтверждением диагноза БА. Пробное прекращение терапии может оказывать помощь в случае сомнений. 2+ С Оценить ОФВ1 (или ПСВ) и/или симптомы: Перед и после 400 мкг ингаляционного сальбутамола у диагностически неясных пациентов с обструкцией на момент исследования У пациентов в случаях недостоверного ответа на ингаляции сальбутамола после назначения ИГКС (в дозе эквипотентной 200 мкг бекламетазона 2 раза в сутки) или преднизолона (30 мг в сутки в течение 14 дней). 16 Дифференциальная диагностика у пациентов без бронхиальной обструкции У пациентов с показателями спирометрии в пределах нормы следует провести обследование в период наличия симптомов, или если позволяет состояние пациента после отмены бронхолитиков. Возможно дополнительное исследование для выявления бронхиальной гиперреактивности и/или воспаления дыхательных путей. Эти тесты достаточно чувствительны, поэтому нормальные результаты, полученные при их проведении, могут служить подтверждением отсутствия БА. 2.4 Диагностика БА у детей Диагноз БА у детей является клиническим; основан на наблюдении за больным и оценке симптомов (свистящие хрипы, кашель, одышка, а также развитие симптомов в ночное время или при пробуждении) при исключении других причин бронхиальной обструкции, наличии факторов риска развития БА; ответе на терапию, направленную на контроль заболевания. Диагностика в разные возрастные периоды Дети первых двух лет жизни Характерна наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (особенно по материнской линии); высокая частота аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, выраженные кожные аллергические проявления. выраженный бронхообструктивный синдром, провоцируемый преимущественно вирусами, с ранним началом во время ОРВИ. отчетливый эффект бронхолитической терапии. Практически ни один из этих показателей в отдельности (в том числе уровень общего IgE) не может служить достоверным дифференциально-диагностическим критерием обструктивного бронхита и БА. Дети 2–5 лет Ключевым критерием диагностики БА является персистирование симптомов на протяжении последнего года, за исключение случаев только пыльцевой сенсибилизации (табл. 4). Наиболее частые триггеры – респираторные вирусы, а также аллергены (клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены, пыльца аллергенных растений, пищевые). 17 БА, провоцируемая физической нагрузкой, также может быть уникальным фенотипом в этой возрастной группе. Таблица 4. Характеристики, позволяющие заподозрить БА у детей в возрасте 5 лет и младше Признак Характеристики, позволяющие заподозрить БА Кашель Рецидивирующий или стойкий непродуктивный кашель, который может обостряться в ночное время или сопровождаться свистящими хрипами или затруднением дыхания. Кашель возникает при физической нагрузке, смехе, плаче, у сенсибилизированных больных при контакте с аллергенами (кошка, собака), в сезон цветения аллергенных растений, при вирусной инфекции у больных БА или воздействии табачного дыма в отсутствие явной респираторной инфекции Свистящие хрипы Рецидивирующие свистящие хрипы, в том числе возникающие во сне или при воздействии таких провоцирующих факторов, как физическая активность, смех, плач или воздействие табачного дыма или загрязненного воздуха Затрудненное или тяжелое дыхание или одышка Возникает при физической нагрузке, смехе или плаче и при воздействии других отмеченных выше триггеров Снижение активности Ребенок бегает, играет и смеется с меньшей интенсивностью, чем другие дети; быстрее устает при прогулке (просится на руки) Личный или семейный анамнез Другие аллергические заболевания (атопический дерматит или аллергический ринит) Бронхиальная астма у ближайших родственников Пробное лечение низкими дозами ИГКС и КДБА по потребности Клиническое улучшение в течение 2–3 мес терапии, направленной на контроль заболевания, и ухудшение состояния после ее прекращения Дети 6–12 лет Провоцируемая вирусами астма остается обычной формой заболевания. 18 Обострения, вызванные аллергенами, и сезонность можно выделить без особых затруднений. Подростки старше 12 лет БА может впервые проявляться в подростковом возрасте, должен настораживать бронхоспазм при физической нагрузке. У пациентов этой возрастной группы могут возникать дополнительные проблемы при выборе тактики ведения, отказ от регулярного приема лекарства, от каких-либо ограничений в поведении. Нередко курят. Страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников. Клинически в период обострения БА у детей определяется навязчивый сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты), экспираторная одышка, диффузные сухие свистящие хрипы в грудной клетке на фоне неравномерного ослабленного дыхания, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука. Шумное свистящее дыхание слышно на расстоянии. Симптомы могут усиливаться ночью или в предутренние часы. Клиническая симптоматика БА меняется в течение суток. Следует обсудить весь набор симптомов за последние 3-4 месяца, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение 2 предшествующих недель. Свистящее дыхание должно быть подтверждено врачом, поскольку родители могут неправильно интерпретировать звуки, издаваемые их ребенком при дыхании. Дополнительные методы диагностики Пикфлоуметрия (определение ПСВ) - метод диагностики и контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет.Измеряются утренние и вечерние показатели ПСВ, суточная вариабельность ПСВ. Суточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 2 недели. Спирометрия. Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у детей в возрасте старше 5-6 лет. Обратимость бронхиальной обструкции оценивается в тесте с бронхолитиком (200мкг сальбутамола) по приросту ОФВ1 более 12%. Для выявления посленагрузочного бронхоспазма используется 6-минутный протокол нагрузки бегом (высокая чувствительность, но низкая специфичность). Бронхоконстрикторные тесты имеют диагностическое значение в некоторых сомнительных случаях в подростковом возрасте. 19 В периоде ремиссии БА (т.е. у детей с контролируемым течением заболевания) показатели функции легких могут быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам. Аллергологическое обследование Кожные скарификационные тесты можно проводить у детей любого возраста. Кожные пробы у детей раннего возраста менее чувствительны, велика роль тщательно собранного анамнеза. Определение аллерген-специфических IgE для уточнения этиологических факторов, в том числе, когда выполнение кожных проб не представляется возможным (выраженный атопический дерматит/экзема, или невозможность прекращения приема антигистаминных препаратов, или существует реальная угроза развития анафилактической реакции на введение аллергена). Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами у детей практически не применяются. Прочие методы исследования У детей младше 5 лет – компьютерная бронхофонография Рентгенография грудной клетки (для исключения альтернативного диагноза) Оценка эффективности противоастматической терапии В анализах крови при БА характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом В мокроте у детей с бронхиальной астмой могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена В дифференциальной диагностике используют следующие методы: бронхоскопию, компьютерную томографию. Пациент направляется на консультации специалистов (оториноларинголога, гастроэнтеролога, дерматолога) Алгоритм постановки диагноза БА у детей При подозрении на БА у детей акцент делается на наличие ключевых сведений в анамнезе и симптомов при осмотре с тщательным исключением альтернативных диагнозов. Выполните спирометрию. Назначьте тест на обратимость с бронхолитиком, физической нагрузкой или маннитолом (детям, которые не могут выполнить спирометрию: выполните исследование ФВД с помощью компьютерной бронхофонографии, флоуметрию при спокойном дыхании или проведите пробное лечение) 20 Проведите пробу с бронхолитиком (ОФВ1 или ПСВ) и/или оцените ответ на пробное лечение за указанный период: Если есть значительная обратимость или лечение эффективно, диагноз БА является вероятным. Направьте на консультацию специалиста (пульмонолога, аллерголога) Начните противоастматическое лечение Оцените ответ на лечение Необходимо продолжать лечить астму, но стремиться к минимальной эффективной дозе препаратов. Последующая тактика направлена на уменьшение или отмену лечения. У пациентов без ответа на лечение, оцените комплайнс, технику ингаляции наличие сопустствующих заболеваний, ухудшающих течение БА рассмотрите тесты для исключения альтернативных причин симптомов. Проведите более детальное обследование Направьте на консультацию специалиста Если лечение эффективно - лечите, как астму и проводите наблюдение. Если лечение неэффективно - прекратите лечение БА, рассмотрите дополнительное обследование и консультации специалистов по направлениям. Показания для направления ребенка в возрасте 5 лет и младше на дальнейшие диагностические исследования. Любой из следующих признаков указывает на наличие альтернативного диагноза и на необходимость проведения дальнейшего обследования: • Отсутствие прибавки массы тела. • Проявление симптомов в первые месяцы жизни или в очень раннем возрасте (особенно в сочетании с отсутствием прибавки массы тела). • Рвота, связанная с респираторными симптомами. • Постоянные свистящие хрипы. • Отсутствие ответа на лекарственные средства для контроля БА. • Отсутствие связи симптомов со стандартными провоцирующими факторами, такими как вирусные ИВДП. • Очаговые легочные или сердечно-сосудистые симптомы или синдром «барабанных палочек». • Гипоксемия вне связи с вирусным заболеванием |