Рекомендации по БА декабрь2016. Утверждены Российским респираторным обществом Клинические рекомендации Бронхиальная астма
 Скачать 1.59 Mb.
|
|
антилейкотриеновых препаратов при обострении БА крайне мало. В небольших исследованиях показано улучшение ПСВ (уровень доказательности C), но оценка клинической значимости требует дополнительных исследований. Возможность успешного применения неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) у больных с обострением БА была продемонстрирована в нескольких проспективных исследованиях. В большинстве случаев больные, получавшие НВЛ в этих исследованиях не требовали немедленного проведения интубации трахеи и ИВЛ, и характеризировались меньшей тяжестью ОДН, по сравнению с больными, которым проводилась традиционная ИВЛ. Наилучшими кандидатами для НВЛ являются больные с обострением БА, имеющие тяжелое диспное, гиперкапнию, клинические признаки повышенной работы дыхательной мускулатуры, однако без признаков утомления, без нарушения уровня сознания (оглушение или кома) (уровень доказательности B). Проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) требуется больным с обострением БА в тех случаях, когда все другие виды консервативной терапии оказались неэффективными (уровень доказательности B). Тяжелая артериальная гипоксемия, рефрактерная к высоким потокам кислорода, является абсолютным показанием к ИВЛ (уровень доказательности С). Ценными ориентирами при назначении ИВЛ являются клинические признаки: признаки чрезмерной работы дыхания и утомления дыхательной мускулатуры, тахипноэ, общее истощение, усталость, сонливость больного (маркеры 42 гипоксии головного мозга), так как в данной ситуации существует высокий риск быстрого и неожиданного развития остановки дыхания. Абсолютные показания к ИВЛ при обострении БА: Остановка дыхания Нарушение сознания (сопор, кома) Нестабильная гемодинамика (АДс<70 мм рт.ст., ЧСС < 50 мин -1 или > 160 мин -1 ) Общее утомление, «истощение» больного Утомление дыхательных мышц Рефрактерная гипоксемия (РаО 2 < 60 мм рт.ст. при FiO 2 > 60%) Не рекомендуется применение у больных с обострением БА следующих препаратов и методов: муколитики; тиопентал, кинезотерапия, введение больших объемов жидкости (может быть необходимо у детей); антибиотики (показаны только в случаях бактериальной инфекции – пневмонии, синусита); бронхоальвеолярный лаваж; плазмаферез Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Критерии выписки пациентов из стационара Пациентов, у которых показатели функции легких после лечения находятся в интервале 40– 60% от должных значений, можно выписать при условии, что им будет обеспечено адекватное медицинское наблюдение в амбулаторных условиях и есть уверенность, что они будут выполнять врачебные рекомендации. Пациентов, у которых показатели функции легких после лечения ≥60% от должных значений, можно выписать. Для пациентов, выписываемых из стационара, рекомендуются следующие лечебные мероприятия: Провести курс лечения СГКС продолжительностью не менее 7 дней в сочетании с продолжением лечения бронхолитиками. Бронхолитики можно использовать по потребности, которая определяется выраженностью симптомов и объективными признаками улучшения состояния; в дальнейшем пациенты могут постепенно вернуться к режиму терапии ингаляционными 2 -агонистами, который был до начала обострения. По завершении острой фазы заболевания применение ипратропия бромида вряд ли даст дополнительный эффект, поэтому можно быстро отменить данный препарат. 43 Пациенты должны начать или продолжить терапию ИГКС. Следует проверить, правильно ли пациент пользуется ингаляторами и пикфлоуметром для мониторирования терапии в домашних условиях. У пациентов, которых выписывают из отделения неотложной помощи с пикфлоуметром и планом действий, результаты лечения в последующем лучше, чем у пациентов, не имеющих этих инструментов. Необходимо установить, какие факторы вызвали обострение, и принять меры по избеганию воздействия этих факторов в будущем. Следует оценить реакцию пациента на обострение, пересмотреть план действий и снабдить пациента письменным руководством. Необходимо оценить применение противовоспалительной терапии (препаратами, контролирующими течение БА) во время обострения; важно установить, насколько быстро был увеличен объем терапии, до каких доз и почему (если это было необходимо) не был начат прием пероральных ГКС. Важно обеспечить пациента сГКС для короткого курса терапии на случай следующего обострения. Пациента или членов его семьи следует предупредить о необходимости обратиться к врачу первичного звена или специалисту по лечению БА в течение 24 ч после выписки. В течение нескольких дней после выписки должен произойти визит пациента к врачу первичного звена или специалисту по лечению БА для последующего наблюдения; целью этого визита является обеспечить продолжение терапии до достижения основных показателей контроля заболевания, в том числе наилучших индивидуальных показателей функции легких. По данным проспективных исследований, после выписки из отделения неотложной помощи наблюдение пациента специалистом приводит к лучшим результатам, чем возвращение под наблюдение врача первичного звена. Лечение обострений БА у детей и подростков Начальная терапия обострения БА у детей старше 2 лет Решение о госпитализации должно быть принято квалифицированным врачом после повторной оценки ответа на бронхолитики. Первая линия терапии: возрастные дозы сальбутамола через ДАИ со спейсером или небулайзер. Если симптомы не поддаются лечению β2-агонистами, добавить ипратропия бромид (250 мкг/доза смешивается с раствором β2-агониста через 44 небулайзер). Комбинация β2-агонист+ипратропия бромид обеспечивает большее улучшение функции легких и способствует уменьшению риска госпитализации. Повторные дозы ипратропия бромида используют для лечения детей, которые плохо отвечают на β2-агонисты. У детей с обострением БА, находящихся дома с симптомами, не контролируемыми ингаляциями β2-агониста или его комбинации с ипратропия бромидом через ДАИ со спейсером до 6-8 доз/сутки или от 2,5 до 5 мг β2-агониста или его комбинации с ипратропия бромидом через небулайзер более 3 раз в сутки, необходимо срочно вызвать скорую помощь. Дополнительные дозы бронходилататоров даются по мере необходимости во время ожидания врача при выраженных симптомах. При неэффективности бронходилататоров у детей с 6 мес. возраста добавляется суспензия будесонида через небулайзер Во время доставки ребенка с тяжелым приступом БА в отделение неотложной помощи назначается бронхолитик + суспензия будесонида через небулайзер с кислородом. Необходимо индивидуализировать дозу препарата в зависимости от тяжести и ответной реакции пациента. β2-агонисты длительного действия отменяются, если ингаляции β2-агонистов короткого действия требуются чаще, чем через 4 часа. Дети с тяжелой или угрожающей жизни бронхиальной астмой должны быть доставлены в больницу в срочном порядке. Дети с угрожающей жизни БА или SаO2 <94% должны получать кислород через плотно прилегающую маску или носовые канюли для достижения нормальной сатурации. Системные ГКС Преднизолон назначается для лечения тяжелого обострения БА (А). Преднизолон используется в дозе 20 мг для детей в возрасте от 2 до 5 лет и в дозе от 30 до 40 мг для детей старше 5 лет. У детей, уже получающих стероиды перорально, преднизолон назначается из расчета 2 мг/кг до максимальной дозы 60 мг. Если у ребенка наблюдалась рвота, преднизолон назначается повторно. Возможно внутривенное введение ГКС в случаях, когда пероральный прием препарата затруднен или невозможен. 45 Обычно достаточно лечения пероральным преднизолоном в течение трех дней, но длительность его приема может быть увеличена до 14 дней для полного купирования симптомов. Терапия второй линии обострения БА у детей старше 2 лет Аминофиллин внутривенно Аминофиллин не рекомендуется для лечения детей с легким и среднетяжелым обострением БА (А). Аминофиллин в/в вводится в педиатрическом отделении интенсивной терапии (ОРИТ) детям с тяжелой или угрожающей жизни астмой, не отвечающим на максимальные дозы ингаляционных бронхолитиков и стероидов (C). Лечение обострений БА у детей в возрасте младше 2 лет Бронхолитики: β2-агонисты или их комбинация с ипратропия бромидом (А) – для легкого и средне-тяжелого обострения оптимальным устройством доставки лекарственного средства является небулайзер, возможен ДАИ + спейсер . (B) – ингаляционный ипратропия бромид в комбинации с ингаляционным β2-агонистом применяется при более тяжелых симптомах (B) – оральные β2-агонисты не рекомендуются для купирования обострения БА у детей. ГКС (B) – для купирования среднетяжелых и тяжелых приступов БА в условиях стационара у детей раннего возраста используют ингаляционный будесонид через небулайзер в средних и высоких дозах, системные стероиды внутрь (преднизолон – 10 мг) до трех дней для детей этой возрастной группы. Другая терапия Антибиотики детям с обострением БА назначаются по строгим показаниям. 6. Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания 6.1 БА у беременных и у кормящих грудью женщин Физиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как ухудшение, так и улучшение течения БА. Беременность может влиять на течение БА, а сама астма может влиять на беременность. D Контроль БА важен во время беременности как для матери, так и для ребенка, уменьшая риск возможных осложнений. 46 С Тщательное наблюдение является важной составляющией ведения беременной женщины со среднетяжелой и тяжелой астмой для сохранения хорошего контроля. Важно чтобы женщины, которые курят, знали, что это опасно как для самой женщины, так и для ее ребенка, и необходимо оказывать помощь в отказе от курения. Лекарственная терапия у беременных В Используйте короткодействующие β2 агонисты или их комбинацию с ипратроприя бромидом по обычным показаниям во время беременности. С Используйте пролонгированные β2 агонисты по обычным показаниям Назначайте ИГКС по обычным показаниям Используйте оральные и в/в теофиллины по обычным показаниям. С Используйте стероидные таблетированные препараты по обычным показаниям, если есть признаки тяжелой БА. Пероральные глюкокортикостероиды не должны быть исключены из-за беременности. D Прием антагонистов лейкотриенов может продолжаться у беременных женщин, которые достигли значительного улучшения контроля на этих препаратах до беременности и не могут достичь его на других препаратах. Обострение БА у беременных С Назначайте терапию обострения БА так же, как у небеременных, включая системные стероиды и сульфат магния D Тяжелое обострение БА у беременных требует неотложных мероприятий и должно лечиться в стационаре Назначьте высокие дозы кислорода немедленно для поддержания сатурации 94- 98% При тяжелом обострении БА рекомендуется наблюдение за состоянием плода Для женщин с плохим контролем БА необходим контакт между пульмонологом и акушером для раннего перевода женщины с тяжелым обострением БА в реанимационное отделение Лечение БА во время родов 47 С Если анестезия показана беременной, региональная блокада более предпочтительна, чем общий наркоз. D С большой осторожностью используйте простагландины F2α в экстренных ситуациях из-за риска вызвать бронхоспазм. Информируйте женщин о следующем: - приступ БА редко развивается в родах - необходимо продолжать прием противоастматических препаратов во время родов Женщины, которые получали пероральные ГКС в дозе, превышающей 7,5 мг преднизолона больше 2-х недель перед родами, должны быть переведены на гидрокортизон 100 мг парентерально каждые 6-8 часов во время родов. В отсутствие обострения кесарево сечение проводится по обычным акушерским показаниям. Терапия БА у кормящих грудью женщин С Рекомендуйте женщинам грудное вскармливание. Используйте базисную противоастматическую терапию как обычно. 6.2 БА у подростков Врачам, осматривающих подростков с любыми кардиореспираторными жалобами, следует задать вопросы о симптомах БА с целью ее исключения. Врач должен обсудить будущий выбор профессии с подростками, страдающими астмой и указать на профессии, которые увеличивают риск ухудшения симптомов БА Подросткам с астмой (их родителям и опекунам) следует рекомендовать избегать воздействия табачного дыма, информировать о рисках табака и рекомендовать не начинать курить. Подростков с БА следует спросить, курят ли они. Необходимо дать совет о прекращении курения. Подростки часто используют методы вспомогательной и альтернативной медицины, что может быть маркером низкой комплаентности. Необходимо активно расспрашивать подростков о применении этих методик. Предпочтения подростков в выборе ингалятора должны быть приняты во внимание как фактор повышения приверженности к лечению. Кроме проверки техники ингаляции, 48 необходимо узнать о факторах, которые могут повлиять на использование ингалятора в реальных условиях, таких, как школа. Необходимо рассмотреть возможность более портативного устройства (в качестве альтернативы ДАИ со спейсером) для доставки бронхолитиков вне дома. 6.3 Профессиональная астма Определение, классификация, основные понятия и ответы на ключевые вопросы, касающиеся рекомендаций по диагностике профессиональной БА, приведенные в данном разделе, сформулированы рабочей группой на основании существующих рекомендаций Британского фонда исследований по медицине труда (British Occupational Health Research Foundation), обзора Американского колледжа пульмонологов (American College of Chest Physicians), руководства Aгентства исследований по здравоохранению и качеству (Agency for Healthcare Research and Quality). При описании этиологических факторов использовался мета-анализ 556 публикаций о профессиональной астме (X. Baur, 2013). Профессиональная астма – заболевание, характеризующееся наличием обратимой обструкции и/или гиперреактивности воздухоносных путей, которые обусловлены воспалением, вызванным исключительно факторами производственной среды и никак не связанным с раздражителями вне рабочего места. От 5 до 20% случаев вновь возникшей БА у взрослых возможно обусловлены воздействием факторов производственной среды Классификация профессиональной БА 1) иммуноглобулин (Ig)Е-обусловленная; 2) ирритантная астма, в том числе синдром реактивной дисфункции дыхательных путей, развившийся вследствие контакта с экстремально высокими концентрациями токсических веществ (паров, газов, дыма); 3) астма, обусловленная неизвестными патогенетическими механизмами. БА, обусловленная воздействием производственных факторов, или астма на рабочем месте, имеет следующие фенотипы (рис. 2): 49 Рис 2. Клинические варианты БА, вызванной условиями труда. Существует несколько сотен веществ, которые могут вызывать развитие профессиональной БА. При вдыхании в высоких дозах некоторые иммунологически активные сенсибилизаторы ведут себя как ирританты. Для ангидридов, акрилатов, циметидина, канифоли, ферментов, пыли зеленого кофе и касторовых бобов, аллергенов пекарского производства, цветочной пыльцы, морепродуктов, изоцианатов, аллергенов лабораторных животных, пиперазина, солей платины, пыли кедрового дерева доказано наличие зависимости «доза-эффект» между частотой развития профессиональной БА и концентрацией данных веществ на рабочем месте. Наиболее частыми причинами профессиональной БА являются изоцианаты, мучная и зерновая пыль, канифоль и флюсы, латекс, аллергены животных, альдегиды, металлы, клеи, смолы и древесная пыль. Риск развития сенсибилизации и профессиональной БА увеличивается с повышением концентрации веществ на рабочем месте. Профессиональная астма наиболее часто развивается у животноводов, пекарей, кондитеров, работников химической и пищевой промышленности, парикмахеров, маляров, работающих с краскопультами, медицинских сестер и других медицинских работников, работников деревообрабатывающих производств и сварщиков. Риск профессиональной БА наиболее высок в первые годы работы с веществами высокой молекулярной массы (ВММ), преимущественно животного происхождения, а также с агентами с низкой молекулярной массой (НММ) , как например ангидриды кислот, изоцианаты и другие химические вещества). Наличие в анамнезе атопии является абсолютным фактором риска только для профессиональной БА, обусловленной воздействием аллергенов с ВММ. Наличие 50 аллергического ринита повышает риск развития профессиональной БА в 4,8 раза, преимущественно в первые годы работы. Чувствительность и специфичность диагностических тестов Вопросники для диагностики профессиональной БА имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность 1++ Мониторинг пиковой скорости на выдохе (ПСВ) обладает высокой степенью чувствительности и специфичности для диагностики профессиональной БА, если проводится не менее 4-х раз в течение рабочей смены на протяжении 3-4-х рабочих недель с последующим сравнением показателей в выходные дни и/или отпускной период 1+++ Метахолиновый тест на выявление БГР проводится в периоды экспозиции и элиминации производственных агентов и , как правило, коррелирует с дозой ингалированных веществ и ухудшением течения БА на рабочем месте. 1+++ Отсутствие БГР не позволяет исключить диагноз профессиональной БА. 1+++ Кожные прик-тесты с производственным АГ и определение уровня специфического IgE обладают высокой степенью чувствительности для выявления сенсибилизации, вызванной большинством агентов с ВММ 1+++ Специфический бронхопровокационный тест (СБПТ) – «золотой стандарт» определения причинных факторов (индукторов и триггеров) профессиональной БА. Проводится только в специализированных центрах с использованием экспозиционных камер при невозможном подтверждении диагноза ПА другими методами. 1+++ При наличии прочих убедительных доказательств отрицательный результат СБПТ недостаточен для исключения профессионального генеза БА 1++ Повышение уровня эозинофилов в индуцированной мокроте более чем на 1%, при снижении ОФВ1 более чем на 20% после СПБТ (или выхода на рабочее место после выходного дня) может подтвердить диагноз профессиональной БА 1+ Уровень выдыхаемой фракции оксида азота коррелирует со степенью воспаления дыхательных путей и дозой ингалированных поллютантов на рабочем месте . 1++ |