задачи цирроз. Задачи практического занятия. Узигепатоспленомегалия. Фгдс хронический гастрит
Скачать 20.39 Kb.
|
Больная Е., 52 года поступила на лечение с жалобами на слабость, плохой аппетит, похудание, кровоточивость десен, наклонность к инфекции. Больной себя считает около 15 лет, после перенесенного вирусного гепатита В. Часто возникает желтуха, плохой аппетит, нарастает слабость. Ухудшение связывает с санаторным лечением на юге. Наследственность не отягощена. Работает врачом в орг. метод. кабинете. Алкоголь не употребляет. Объективно: Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, слизистые субиктеричны. На коже единичные геморрагии петехильного типа. Над легкими дыхание везикулярное, ЧД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм. рт. ст, ЧСС- 76 в 1 мин. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 2 см из-под края правой реберной дуги, болезненна, селезенка пальпируется "на боку". Стул неустойчив. УЗИ-гепатоспленомегалия. ФГДС - хронический гастрит. ОАК: Нв-81 г/л Эр. -2, 9 1012/л, тромбоциты- 84,0 109/л, лейкоциты- 2, 4 109/л, п-2 сег.-41 лимф.-52 мон –7, СОЭ - 30 мм/час. Биохимический анализ крови: билирубин 45 мкмоль/л, прямой 8 мкмоль/л, непрямой-37 мкмоль/л, общий белок крови 53 г/л, холестерин- 2,1 ммоль/л, АЛТ- 58 ед/л, ACT- 42 ед/л. 1. О каком заболевании можно думать? 2. Какие симптомы синдромы болезни имеются? 3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? 4. Обоснуйте предварительный диагноз. 5. Составьте план обследования и лечения. Больной Т. 42 лет госпитализирован в стационар по направлению врача-терапевта участкового с жалобами на слабость, сонливость в дневное время, желтушность кожных покровов, чувство тяжести в правом подреберье, периодические носовые кровотечения после физической работы, увеличение живота в объеме, отеки на нижних конечностях в области стоп и голеней. Анамнез заболевания: тяжесть в правом подреберье беспокоит в течение последних 3 месяцев. За последний месяц отметил нарастание общей слабости, увеличение живота и желтуху. Употребляет водку по 200 г ежедневно в течение последнего года, наблюдается у нарколога. Употребление наркотиков отрицает. Гемотрансфузий, оперативных вмешательств не было. Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Тест связывания чисел – 40 сек. Рост – 178 см, вес – 62 кг. Кожа обычной влажности, желтушная. В области груди и верхней части спины видны «сосудистые звездочки». Склеры глаз иктеричны. Отеки стоп и нижней трети голеней. В легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД – 18 в минуту. При аускультации тоны сердца ритмичные, шумов нет. ЧСС – 78 ударов в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, малиновый, сосочки сглажены. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, на передней брюшной стенке радиально от пупка определяются расширенные, извитые вены. В положении лежа живот распластан. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову - 15×15×13 см. Нижний край печени при пальпации плотный, бугристый. Стул оформленный, коричневый, без патологических примесей. Размеры селезенки - 15×12. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча темно-желтая. Общий анализ крови: эритроциты – 4,1×1012/л; Нb - 122 г/л; цветовой показатель – 0,9%; тромбоциты – 98×109/л, лейкоциты – 3,2×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 29%, моноциты – 3%, СОЭ – 22 мм/ч. Биохимические анализы: общий билирубин – 130 мкмоль/л, прямой билирубин – 100 мкмоль/л, АЛТ – 120 Ед/л, АСТ – 164 Ед/л. МНО – 2, альбумин – 28 г/л. Фиброгастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода I ст. Ультразвуковое исследование брюшной полости: переднезадний размер правой доли печени – 170 мм, контуры четкие и неровные. Паренхима неравномерно диффузно-повышенной эхогенности. Диаметр портальной вены – 16 мм. Желчный пузырь нормальных размеров, содержимое – желчь. Гепатикохоледох не расширен. Селезенка расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Площадь селезенки – 36,1 см2. Свободная жидкость в брюшной полости. 1.Поставьте предварительный диагноз. 2.Составьте план дополнительного обследования. 3.Сформулируйте клинический диагноз. 4.Обоснуйте клинический диагноз. 5.Определите тактику ведения пациента и обоснуйте ее. Больной А., 42 года, обратился к терапевту ПМСП с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, настроения, которые появились в течение последнего года. За медицинской помощью обратился, так как отметил значительное похудание. На протяжении многих лет злоупотреблял алкоголем, в последние полгода алкоголь не употребляет. При объективном обследовании кожные покровы сухие, бледноватые. На коже груди единичные сосудистые звездочки. Гинекомастия. В околопупочной области расширение вен передней брюшной стенки. Пальмарная эритема. Живот мягкий, пальпируется увеличенная выступающая на 5 см из-под края реберной дуги печень, край плотный, закруглен. Размеры по Курлову 14,5х15,5х16 см. Селезенка не пальпируется. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Обоснуйте предварительный диагноз. Определите последовательность диагностических действий. План лечния. Мужчина 47 лет, у которого 23 года назад был обнаружен HBs-Ag. Жалоб не предъявляет, клинические заболевания печени отсутствуют. Работает учителем. Из оперативных вмешательств отмечается аппендэктомия, проведенная в возрасте 17 лет. Не курит. Алкоголь употребляет редко (эпизодически) – 1-2 раза в месяц. Лабораторные данные: тромбоциты 98 тыс./мкл. АЛТ – 69, АСТ – 65 ЕД/л при верхней границе нормы 40; общий билирубин 32,5 мкмоль/л, связанный 10,0; альбумин – 35; МНО 1,3. При детальном исследовании маркеров выявлен HBs-Ag. HBе-Ag негативный. Выявлена ДНК HBV в количестве 5 млн. МЕ/мл. Маркеры вируса гепатита D, С и ВИЧ отсутствуют. При ультразвуковом исследовании выявляется спленомегалия, расширение селезеночной вены. Пациенту был выполнен информативный тест связи чисел. Время его выполнения было удлинено в полтора раза. Обоснуйте и сформулируйте диагноз. Дополните план обследования. Составьте план лечения. Женщина 58 лет, обратилась к врачу активно с жалобами на нарушение сна, периодические «провалы» в памяти. При объективном исследовании отмечались телеангиэктазии, субиктеричность склер. При целенаправленном исследовании определялся хлопающий тремор или астериксис. Hа протяжении более 20 лет употребляет алкоголь в умеренных дозах, существенно превышающих в то же время гепатоксические дозы для женщин: от 80 до 100 граммов этанола в день. В лабораторных данных: АСТ 90 ед/ л; АЛТ – 84 ед/ л; ГГТП 251 ед/ л; общий билирубин 40,5 мкмоль/л; сывороточный альбумин 30; МНО 2,0. Вирусные маркеры при двукратном обследовании у пациентки обнаружены не были. При УЗИ брюшной полости не обнаружено асцита, но выявлена спленомегалия, расширение воротной и селезеночной вены. ЭГДС: варикозное расширение вен пищевода I степени. Обоснуйте и сформулируйте диагноз. Составьте план обследования и лечения. Больной 50 лет, жалобы на общую слабость, снижение аппетита, периодические носовые кровотечения, метеоризм, отеки на ногах, темный цвет мочи, обесцвеченный кал. Болен около 3 месяцев, когда появились слабость, потемнела моча. Три года назад перенес вирусный гепатит, диету не соблюдал, часто употреблял алкоголь. Контакт с лихорадящими и желтушными больными отрицает, личную гигиену не соблюдает, два месяца назад экстракция зуба. Общее состояние средней тяжести. Температура 36,70С. Кожа, склеры и слизистая полости рта умеренно желтушной окраски, на ладонях гиперемия. На коже живота выражена венозная сеть. На ногах отеки. Пульс 70 уд. в мин, удовлетворительный, тоны сердца глухие. АД 120/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Печень пальпируется на 5 см ниже уровня рёберной дуги, край острый, плотный. Селезенка выступает на 2 см из-под края рёберной дуги. Асцит. Предварительный диагноз, с учетом синдромального подхода, и его обоснование. Предположительный возбудитель заболевания, его характеристика. План дальнейшего обследования. Заболевания для дифференциальной диагностики. Терапевтическая тактика, прогноз заболевания.. Больной 49 лет предъявляет жалобы на выраженную слабость, постоянную сонливость, похудание на 6 кг за полгода, десневые и носовые кровотечения, увеличение живота в объеме, зуд. Из анамнеза – длительное злоупотребление алкоголем. Состояние средней тяжести. При осмотре выявляется желтушность кожи, слизистых, склер, сосудистые звёздочки в области шеи, груди, пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена. Имеется атрофия мышц верхнего плечевого пояса, дефицит веса (вес 58 кг при росте 177 см – ИМТ - 17). Определяются подкожные гематомы на руках и ногах. Живот увеличен в объеме. При перкуссии выявляется жидкость в брюшной полости. Печень пальпируется на 4 см ниже уровня рёберной дуги, край острый, плотный. Перкуторные размеры - 13×11×6 см. Увеличены перкуторные размеры селезенки 17×12 см. Белок общий - 59 г/л, альбумины - 48%, глобулины - 52%, гамма-глобулины – 28,5%. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Назовите синдромы поражения внутренних органов. 3. Обоснуйте, почему выделили указанные синдромы. 4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 5. Какие группы препаратов следует назначить больному?_ |