Гельминтозы. В. М. Борзунов, В. К. Веревщиков, Г. И. Донцов, Л. И. Зверева, П. Л. Кузнецов Протозойные инвазии и гельминтозы человека
 Скачать 411.95 Kb.
|
|
Особенности клинического проявления лямблиоза В настоящее время в условиях постоянного воздействия неблагоприятных экологических факторов, изменяющих сопротивляемость и реактивность организма, лямблии рассматриваются большинством авторов как облигатный паразит, приводящий к развитию у инвазированных лиц разнообразной клинической, метаболической и иммунной патологии. Выявление особенностей клинической картины и течения лямблиоза было необходимо для совершенствования диагностики, терапии и реабилитации больных лямблиозом. Под наблюдением находилось 230 больных лямблиозом в условиях стационара и поликлиники, что позволило оценить в динамике течение лямблиоза. Все обследованные лица связывали свое заболевание с нарушением элементарных санитарно-гигиенических навыков: отсутствие мытья рук перед приемом пищи (41,2%), после посещения туалета (17,8%), питание на предприятиях общественного питания (51,8%), наличие семейно-квартирных очагов лямблиоза (31,4%). Следует отметить, что число заболевших лямблиозом женщин в 1,5 раза превышало количество мужчин и доминировал возрастной состав 21-50 лет (табл. 2). По социальному статусу наиболее поражены лямблиозом рабочие, служащие, студенты (табл. 3). Таблица 2. Возрастной и половой состав больных лямблиозом
Таблица 3. Распределение больных лямблиозом в зависимости от социального статуса
Гепатобилиарная форма лямблиоза Лямблиозная патология гепатобилиарной системы от общего числа больных лямблиозом составляет 29,2% (67 чел.). Проявляется в виде дискинезии желчевыводящих путей, острого и хронического холецистита и хронического холангиохолецистита, хронического холангиогепатита. Гепатобилиарная форма имеет клинические варианты функционального и органического поражения. Больные с лямблиозной патологией желчевыводящих путей составляют 25,4%. Дискинезия желчевыводящих путей нередко предшествует холецистохолангиту, остается после ликвидации воспалительной патологии желчевыводящих путей и является клинической манифестацией ее. Больные лямблиозной дискинезией желчевыделительной системы испытывают умеренные, но достаточно упорные боли в правом подреберье, в большей степени связанные с физическим или психическим напряжением. Доказана связь болевых ощущений с приемом жирной, острой пищи и алкоголя. При этом больные жалуются на периодически возникающие отрыжки горьким, чувство горечи во рту, метеоризм и вздутие живота, отмечается общая слабость, головные боли и умеренная анорексия, значительно реже отмечаются приступообразные боли в правом подреберье умеренной интенсивности, продолжительностью 20-30 минут. При объективном исследовании отмечается умеренная болезненность в правом подреберье, особенно в зоне проекции желчного пузыря. Симптомы Ортнера-Грекова и Мюсси-Георгиевского могут быть положительными. Увеличение печени незначительное (0,5-1 см). Нередко заболевание протекает с выраженными функциональными расстройствами нервной системы, проявляющимися в виде стойкого бледного дермографизма, повышенной потливости, раздражительности и умеренных головных болей. Перечисленные явления часто сочетаются с бледностью кожных покровов, периодически возникающими вздутиями кишечника и некоторой неустойчивостью стула (кашицеобразный, жидкий). При анализе результатов дополнительных методов исследования со стороны периферической крови отмечается: склонность к сегментоядерной нейтропении, лимфоцитозу и моноцитопении; со стороны желудка: нормальная кислотообразовательная функция при замедленной эвакуаторной функции желудка. При проведении холецистографии с большей частотой выявляется гипертонический тип дискинезии желчевыделительной системы. Острый лямблиозный холецистит – явление крайне редкое, продолжительностью не более 6-10 дней. Клиника характеризуется внезапным возникновением интенсивных болей в правом подреберье, которые сопровождаются неприятным чувством распирания в подложечной области и вздутием кишечника, наблюдается иррадиация болей в спину или правую подлопаточную область. Продолжительность болевого приступа не превышает 40-60 минут. Про окончании болевого приступа остаются постоянные тупые боли в правом подреберье, длительно сохраняется чувство распирания в подложечной области. Из диспепсических расстройств с наибольшим постоянством сохраняется тошнота. При объективном исследовании у больных определяется выраженная болезненность в правом подреберье в зоне проекции желчного пузыря и умеренный дефанс мышц передней брюшной стенки. У больных отмечается положительные симптомы Ортнера-Грекова и Мюсси-Георгиевского. Температура тела повышается, но продолжительность лихорадки 3-5 дней, температура чаще субфебрильная. Желтуха выявляется редко. При исследовании периферической крови выявляется умеренный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ (до 18-25 мм/час). Стул чаще оформленный, хотя может быть кашицеобразным. Копрограмма без существенных изменений. При исследовании желудочного содержимого секреторная функция желудка нередко оказывается пониженной, а функция кислотообразования может быть повышенной и пониженной. Пузырную порцию желчи при первом исследовании не всегда удается получить. Микроскопическими исследованиями дуоденального содержимого у больных выявляется значительное количество слизи, лейкоцитов, вегетативные формы лямблий находят во всех трех порциях. При холецистографии определяется слабое контрастирование желчного пузыря, степень выраженности которой умеренная. Следует отметить, что между лямблиозным и бактериальным холециститами имеется существенная разница: бактериальный холецистит протекает с более выраженными и продолжительными болевым синдромом и общими реактивными изменениями: высокая лихорадка, ознобы, интоксикация, выраженный лейкоцитоз. Характерно напряжение мышц брюшной стенки в проекции желчного пузыря и признаки раздражения брюшины. При хроническом лямблиозном холецистите больным свойственны боли в правом подреберье и наличие при пальпации болезненности в зоне проекции желчного пузыря. Однако боли чаще носят постоянный характер и практически в 100% случаев связаны с приемом острой и жирной пищи, периодически отмечается усиление болей до острых. Отличительной особенностью хронического лямблиозного холецистита следует назвать со стороны периферической крови ускорение СОЭ и лейкоцитоз до 10-12 * 10 /л, сочетающейся с лимфоцитозом и моноцитопенией. Эозинофилия встречается тем чаще, чем больше продолжительность заболевания; при длительности заболевания 3-5 лет эозинофилия достигает 10-12%. Прослеживается отчетливая связь между характером кислотообразующей функции желудка и продолжительностью заболевания. В течение первых 1-1,5 лет она остается повышенной, позднее имеет четкую тенденцию к понижению секреторной и кислотообразующей функции. При рентгеноскопическом исследовании желудка у больных наблюдаются повышенный тонус, в ряде случаев выраженная гипертрофия рельефа слизистой, деформация и зернистость слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки. Помимо снижения степени контрастирования на холецистограммах отмечаются признаки гипермоторной дискинезии желчного пузыря. Иногда обнаруживается картина перихолецистита в виде перегибов шейки желчного пузыря в виде зазубривания. Копроцистограмма существенных изменений не имеет. Хроническое течение лямблиозного холецистита сопровождается вовлечением в патологический процесс печени, двенадцатиперстной кишки и желудка, а иногда и поджелудочной железы. Хронический лямблиозный холангиогепатит встречается у 6% всех больных лямблиозом. Он сопровождается эндогенным (вторичным) хроническим холангиохолециститом и дополняется функциональными расстройствами деятельности желудка. Продолжительность формирования хронического лямблиозного холангиогепатита может варьировать от нескольких месяцев до нескольких лет. Этот фактор отличает его от бактериального, который, как правило, заканчивается значительно быстрее. Синдром хронического холангиогепатита выявлен у 11 (16,4%) больных. Средняя длительность болезни 6,3 ± 0,9 лет. Выявлялись неврологическая симптоматика (табл. 4), боли в правом подреберье – 77,6% с иррадиацией в правую ключицу – 24,7% и правое плечо – 31,2% больных. Тошнота отмечалась у 59,4% и рвота – у 21,7% больных. При обследовании у 37,2% выявлена желтуха ( табл 5), которая сопровождалась кожным зудом у 20,1% больных (табл. 6), у всех 100% больных пальпировалась увеличенная в размерах печень (средние размеры по Курлову: по правой среднеключичной линии 13,8 ± 1,1; срединной - 9,8 ± 0,7 и левой доли – 8,9 ± 0,9 см). Положительный симптом Ортнера выявлялся у 21% больных, Кера – у 11,2% и френикус-симптом у 14,1%. Субфебрильная лихорадка наблюдалась у 100% больных; со стороны периферической крови лейкоцитоз, особенно в период обострения, палочкоядерный сдвиг влево, лимфоцитоз, моноцитоз, ускоренная СОЭ. Таблица 4. Неврологические явления больных гепатобилиарной формой лямблиоза
Таблица 5. Характеристика некоторых биохимических показателей сыворотки крови больных гепатобилиарной формой
Таблица 6. Аллергические проявления у больных гепатобилиарной формой лямблиоза
У больных хроническим лямблиозным холангиогепатитом развитие желтухи можно связать не только с поражением печеночной клетки, но и с теми воспалительными и структурно-морфологическими изменениями в ЖВП, с которых берет свое начало этот процесс. Таким образом, желтуха в данном случае носит смешанный характер. При исследовании желудочного содержимого больных часто выявляется понижение как секреторной, так и кислотообразующей функций желудка. В дуоденальном содержимом обнаруживаются в большом количестве лейкоциты, особенно в порциях В и С, нередко слепки лейкоцитов, напоминающих цилиндры, окрашенные в желтый цвет, желчь содержит значительное количество клеток плоского эпителия, слизи и простейших. В качестве примера приводим следующее наблюдение. Б-й Я., 42 л., ист.бол. № 982, находился в клинике с 3.04. по 2.05.1992. Больным себя считает в течение трех лет, когда стал отмечать общую слабость, снижение работоспособности, в последующем непереносимость жирной и острой пищи, периодическую тошноту, кожный зуд, который ни с –чем связать не мог. По рекомендации врача принимал желчегонные и антигистаминные препараты, с улучшением. Последнее ухудшение – в течение последних двух недель, когда усилился кожный зуд, присоединилась сыпь "типа крапивницы", горечь и боли ноющего характера в правом подреберье. По поводу кожного зуда обращался к врачу дерматологу, принимал антигистаминные препараты без эффекта, было рекомендовано обследование на гельминты. При сдаче фекалий выделены цисты лямблий. Из эпиданамнеза установлено, что больной периодически не моет руки перед приемом пищи и питается в столовых. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы субиктеричны, склеры умеренно желтушны. Тоны сердца приглушены. Пульс 86 уд./мин. АД 100/60 мм рт.ст. Язык влажный, обильно обложен сероватым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, печень выступает из подреберья до 3 см, средней плотности. Анализ крови: лейкоциты 7,6 * 10 /л, э – 6%, п – 2%, л – 28%, м – 3%, СОЭ 22 мм/час. Общий белок крови 54,3 г/л, альбумины 42,5%, глобулин 57,5%, А/Г 0,73. Билирубин крови 36,9 мкмоль/л, прямая фракция 14,4 мкмоль/л, сулемовая проба 1,56 мл, аланинаминотрансфераза 12,2 нкат/л. Анализ желчи: порции мутные, слизь в большом количестве, лейкоциты сплошь покрывают поле зрения. Обнаружены лямблии. В клинике проводилось лечение спазмолитиками, желчегонными, противовоспалительными препаратами, трихополом, макмирором. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||