Гельминтозы. В. М. Борзунов, В. К. Веревщиков, Г. И. Донцов, Л. И. Зверева, П. Л. Кузнецов Протозойные инвазии и гельминтозы человека
 Скачать 411.95 Kb.
|
|
Клинические проявления хронического описторхоза. Клиника хронического описторхоза, как и острого, описана н современном этапе на основе обследования лиц, обратившихся в поликлиники и госпитализированных в стационары. Считается, что истинный удельный вес клинически выраженного хронического описторхоза до сих пор точно не установлен. Также мало известны стертые формы болезни (Е.С.Белозеров, 1981; Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985). В настоящее время убедительно доказано отличие клиники описторхоза у коренных жителей очагов и приезжих. У коренного населения заболевание, как правило, имеет первично-хроническое течение без выраженной острой фазы (А.М.Бронштейн, 1986). У значительной части больных хроническим описторхозом в течение многих лет могут отсутствовать клинические проявления болезни. Длительность первичного латентного периода не менее 15-20 лет, иногда и более (Е.С.Белозеров, 1981; Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985). Факторы, способствующие клинической реализации описторхозной инвазии, до сего времени изучены недостаточно. На сегодня установлено, что стрессовые ситуации, беременность и ее прерывание, инфекционные заболевания, оперативные вмешательства, а также физические и психические перегрузки способствуют клинической реализации инвазии (Н.Н.Озерецковская,1975). На формирование патологического процесса при описторхозе оказывает влияние еще и степень эндемичности очага. Так, в высокоэндемичном очаге органная патология нарастает прямолинейно с началом клинических проявлений в возрасте 10 лет и максимумом к 60 (Н.Н.Озерецковская, 1968). Отмечается, что кривая клинических симптомов в этих очагах идет, как правило, с двумя экстремальными точками с максимумом в возрасте 10 и минимумом около 20 лет. На современном этапе в литературе сохраняются противоречивые сведения о классификации хронического описторхоза (Е.С.Белозеров с соавт., 1981; Д.Д.Яблоков, 1979), что обусловливает необходимость продолжения разработок в данном направлении. Суммировав и обобщив клинические проявления у 356 больных хроническим описторхозом, Е.С.Белозеров с соавт. (1981) выделили 5 вариантов клинического течения заболевания: хронический холецистохолангиогепатит и гепатопанкреатит, хронический холецистохолангит, хронический гастрит, хронический холецистопанкреатит, субклиническая форма.. Клиника хронического описторхоза при всем своем разнообразии сводится к симптоматике со стороны гепатобилиарной системы, желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы (Е.С.Белозеров, Е.П.Шувалова, 1981; Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985). Следует отметить, что при оценке состояния гепатобилиарной системы в литературе приводятся в основном результаты клинического обследования больных, госпитализированных в стационар. В результате лица с субклиническим течением описторхоза остаются обычно вне поля зрения клинициста. Поэтому наиболее показательными являются данные обследования больных в условиях поликлиники. Хронический описторхоз протекает в виде двух основных синдромов: холецистопатии по типу хронического рецидивирующего холецистита с атонией желчного пузыря и гастродуоденопатии с частыми обострениями вплоть до формирования эрозивно-язвенного гастродуоденита (Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985). Первый вариант чаще наблюдается у женщин, второй – у мужчин. Возможны также сочетания обоих вариантов и присоединение панкреатопатии различной степени выраженности. Некоторые авторы поражение поджелудочной железы считают ведущей патологией за счет паразитирования описторхисов в протоках поджелудочной железы. Для холепатичесого варианта характерно монотонное течение с постоянным чувством тяжести, давящими болями в области правого подреберья, иррадиирующими в правую ключицу или под лопатку справа, не связанными с погрешностями в диете (Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985). В то же время механический фактор, интеркуррентные инфекции провоцируют обострения. Состояние больных ухудшается в период беременности, особенно при ее прерывании, кормления ребенка, что связано с атонией желчного пузыря, с нарушением его моторной и концентрационной способности. В изучаемом Уральском регионе в 46% случаев хронический описторхоз сопровождался холециститами и ангиохолециститами, а в 29% - гепатоангиохолециститом. Большинство больных жаловались на тупые боли в правом подреберье, чувство тяжести и давления (Д.Н.Пономарев с соавт., 1970). В литературе описаны случаи холецистопатии, особенно при интенсивной степени инвазии, по типу желчной колики, сопровождающейся умеренной лихорадкой, желтухой, лейкоцитозом, эозинофилией (Л.Г.Соколова, 1960). Из пузырной и печеночной порций дуоденального содержимого высевается патогенная флора. При рентгенологическом исследовании выявляются гиперкинетические расстройства, перихолецистит, иногда камнеобразование. Приступы продолжаются обычно в течение нескольких часов, повторяясь на протяжении одной или двух недель. Боли становятся более упорными при сочетании с панкреатитом. Нередко присоединяются явления энтероколита, а при неблагоприятных условиях могут развиться острый гнойный холецистит, холецистохолангит и холангиогепатит, протекающие с высокой лихорадкой, гиперлейкоцитозом, желтухой, нарушением функционального состояния печени. Изменения поджелудочной железы проявляются картиной хронического панкреатита с секреторной и инкреторной недостаточностью. Второй основной вариант течения хронического описторхоза – гастродуоденопатический – характеризуется хроническим гастродуоденитом. Известно довольно частое вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта при хронической инвазии. Это сопровождается нарушением желудочной секреции различной степени, развитием хронического гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Эрозивно-язвенный гастродуоденит отличается от истинной язвенной болезни угнетением кислотообразующей функции желудка отсутствием четкой сезонности обострений, суточного ритма болей. Рентгенологически и при фиброскопии выявляют относительно малые размеры ниши на фоне грубых воспалительных изменений в антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке. Излечение от описторхоза в поздние сроки после заражения не ведет к ликвидации хронического гастродуоденита и далеко не всегда предупреждает рецидивы язвообразования. При обследовании 109 больных хроническим описторхозом В.И.Мельников (1974) установил у 37,7% нормальную секреторную функцию, у 33,6% выявил высокие показатели всех компонентов секреции и у 23,7% - различную степень секреторной недостаточности. Наряду с нарушением кислото- и пепсинообразующей функции, автор зарегистрировал изменение и белкововыделительной способности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. При хроническом описторхозе нередко происходит снижение функции надпочечников, которая существенно усугубляется по мере длительности заболевания (В.И.Мельников, 1974). Из литературы известны случаи расстройства нервно-психической сферы при хроническом описторхозе. И.М.Федорова с соавт.(1979) указывают на частое развитие неврастенического и астенического синдромов при инвазии, он и установили у 22,5% больных функциональные расстройства нервной системы, выражающиеся в симптомах неврастении, психоастении и резко истерических реакциях. Однако авторы не применяли в своих исследованиях специальных психологических методик, что, естественно, привело к искажению и снижению показателей поражения нервной системы, поскольку больные скрывают от врачей симптомы нарушения нервно-психической деятельности и распознавание их представляет значительные трудности даже для психиатра. В последние годы для диагностики изменений психики у больных приобретают большую ценность различные психологические тесты. Поэтому Г.И.Алтухова (1959) для изучения состояния нервно-психической сферы у больных хроническим описторхозом использовала специальную методику многофазного личностного теста. Она обнаружила у больных хроническим описторхозом такие часто встречающиеся синдромы, как ипохондрический, депрессивный, психопатический и психоастенический. Наличие нервно-психических нарушений при хронической описторхозной инвазии требует обязательного включения в комплексное лечение седативных препаратов и малых транквилизаторов (С.И.Сергеев с соавт., 1981). С первых описаний клинической картины заболевания обращалось внимание на изменение качественного состава лейкоцитарной формулы периферической крови. Высокая эозинофилия выявляется у 85% больных. В крови нередко обнаруживается гипо- и нормохромная анемия. Н.Н.Озерецковская (1968) указывает на зависимость степени эозинофилии от интенсивности инвазии. Среди осложнений хронического описторхоза изучение возможного развития злокачественных новообразований представляет особую значимость. Осложненными формами описторхоза у коренных жителей очагов являются первичная холангиокарцинома, карциноматоз желудка и поджелудочной железы (Бычков В.Г., 1977). Этиологическая и патогенетическая связь холангиокарциномы с инвазией описторхисами не вызывает сомнения, поскольку гиперэндемические очаги описторхоза по частоте холангиокарцином связаны с описторхозной инвазией. Менее четкой является связь описторхоза с гепатоцеллюлярным раком, при котором несомненна этиологическая роль вируса и алкоголизма (Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985). Развитие холангиокарциномы связывают с длительностью и интенсивностью инвазии, а не с активностью болезненного процесса. По мнению ряда авторов, гепатомегалия и желтуха, развившиеся на 60-м году жизни при холангиокарциноме, могут быть первыми клиническими симптомами при описторхозе. Признаками развития холангиокарциномы на фоне обычного течения описторхоза являются гепатомегалия со стойкой механической желтухой без существенных нарушений функционального состояния печени, прогрессирующей общей интоксикацией, снижением массы тела, нарастанием лейкоцитоза, СОЭ, уровня фибриногенемии, гаммаглобулинемии. Известно, что паразитирование описторхисов сопровождается выраженными изменениями в печеночной ткани, которые вызывают деструкцию и пролиферацию клеток. Повышение фосфолипазной активности и накопление лизолецитина способствуют развитию асептического воспаления, что создает фон для опухолевого роста (В.Г.Бычков, 1977). Доказательством высокого риска возникновения опухолевого роста при описторхозной инвазии является возрастание митотической активности эпителия протоков и большой процент патологических форм митозов. Изучая показатели клеточного иммунитета, Е.С.Белозеров с соавт. (1978) выявили, что инвазия оказывает угнетающее влияние на Т-иммунную систему и также создает благоприятный фон для развития первичного рака печени. Важное диагностическое значение для хронической фазы описторхоза, наряду с клиникой, имеют также исследования по активности органо- и органеллоспецифических ферментов и определению яиц описторхисов в дуоденальном содержимом и кале больных (А.М.Бронштейн с соавт., 1983). Таким образом, анализ современной литературы свидетельствует о безотлагательной необходимости дальнейшего детального изучения особенностей клиники хронического описторхоза у различных групп населения в природных и эндемичных очагах. Особенности клинического проявления описторхоза Ранее мы указывали, что клиническая картина описторхоза полиморфна, отличается большим разнообразием и не укладывается в какой-либо один синдром. Из всего многообразия клинических проявлений описторхоза наиболее четко выделяются острая и хроническая фазы болезни. Хронический описторхоз регистрируется в основном у коренных жителей очагов, а острый характерен для приезжих в очаговую местность (В.М.Борзунов, 1989). Выраженность клинической симптоматики как острой, так и хронической стадии описторхоза, зависит от многих факторов, среди которых важнейшими являются интенсивность инвазии, возраст и индивидуальная реактивность инвазированного, социальные факторы, определяющие условия труда и быта, сопутствующие и интеркуррентные болезни. Принципиальное значение имеет уровень эндемичности очага, который определяет для местных жителей наличие суперинвазий и тенденцию к компенсированному течению, а для приезжих в очаг быстроту заражения и клинические проявления. Выявление особенностей клинической картины и течения описторхоза в конкретных условиях Уральского промышленного региона со средней степенью эндемичности было необходимо для совершенствования диагностики, терапии и реабилитации больных описторхозом (В.М.Борзунов, 1989). Клиническая характеристика больных острым описторхозом. Особенности клинического течения острого описторхоза в различные периоды этой фазы болезни изучались у приезжих в Уральскую зону лиц из других районов страны – неэндемичных по описторхозу. Следует отметить, что среди местных жителей не наблюдалось острой фазы заболевания. Под наблюдением находилось 156 больных острым описторхозом в условиях стационара и поликлиники, что позволило оценить в динамике течение острой фазы инвазии. Все обследованные лица связывали заболевание с употреблением в пищу рыбы. Чаще всего указывали на употребление в пищу недостаточно термически обработанных видов карповых рыб: карася (59,6%), пескаря (49,6%), чебака (23,7%) и язя (11,3%). Наибольшее число больных (86%) указывали на поступление рыбы из эндемичных водоемов Гаринского (46,2%), Ивдельского (26,3%), Тавдинского (18,0%), Алапаевского (16,9%) районов Уральского региона, и лишь 6,4% больных употребляли рыбу из эндемичных районов Тюменской обл. Во всех случаях диагноз острого описторхоза подтвержден нахождением яиц описторхий в дуоденальном содержимом (57%) или фекалиях (43%). Среди наблюдаемых больных чаще были рабочие (51,3%), служащие (41,7%), студенты (3,2%), учащиеся (1,9%) и пенсионеры (1,9%), доминировал возрастной состав от 20 до 40 лет. Следует отметить, что число женщин, заболевших описторхозом, более трех раз превышало количество больных мужчин (табл. 1). Таблица 1. Возрастной и половой состав больных острым описторхозом
При анализе анамнестических данных 156 больных острым описторхозом выяснилось, что они инвазировались в разные сроки проживания в очаге (табл. 2). Таблица 2. Продолжительность проживания в очаге больных острым описторхозом
В результате проведенных исследований установлен ряд закономерностей в клинике острого описторхоза. Выявлены четыре периода в течении заболевания – латентный период инвазии, период развернутой клинической картины заболевания (разгар болезни), период восстановления нарушенных функций, период отдаленных последствий и исходов, а также три клинические формы заболевания – легкая, среднетяжелая и тяжелая. В зависимости от выраженности клинических симптомов мы разделяем классификацию клинических форм описторхоза и дополняем ее наличием смешанного варианта, причем доминирует гепатохолангитический вариант (табл. 3). Таблица 3. Варианты течения острого описторхоза
Выявлялась средняя степень интенсивности инвазии во всех возрастных группах населения, несколько более высокая в группе от 31 до 40 лет (табл. 4). Таблица 4. Распределение больных острым описторхозом в зависимости от возраста и интенсивности инвазии
Большинство больных острым описторхозом поступали на стационарное лечение с подозрением на тифо-паратифозное заболевание (43,0%), вирусный гепатит (16,7%), дизентерию (14,7%), лихорадку неясного генеза (11,5%), реже острое респираторное заболевание (6,4%), менингиты (6,4%), сыпной тиф (1,28%). На 10-й день от начала заболевания поступило в стационар 41,6% больных, на 15-е сутки госпитализировано 44,2%, а на 20-е – 14,2% больных от общего числа наблюдаемых. Инкубационный период у изучаемых нами больных острым описторхозом колебался от 10 до 27 дней в среднем от момента употребления в пищу необезвреженной рыбы. Самый короткий инкубационный период наблюдался при тифоподобном варианте острого описторхоза (10 дней), самый длительный при гастроэнтероколитическом (27 дней), при смешанном, бронхолегочном, гепатохолангитическом и холангитическом вариантах – 25, 22, 20 и 19 дней соответственно. Тяжесть течения болезни находится в зависимости от инкубационного периода: чем короче, тем тяжелее протекало заболевание. Определение сроков инкубационного периода необходимо учитывать при планировании комплекса лечебных мероприятий. Период развернутой клинической картины острого описторхоза колебался от 17 до 42 суток в среднем, болезнь начиналась остро у 52,6%. Клиника острого описторхоза характеризовалась длительным повышением температуры тела у 100% больных (табл. 5). У 45% больных температура поднималась до 38,1-39,0°С, у 25% - до 39,1-40,0°С и в 24% - до 37,5-38,0°С. Таблица 5. Продолжительность лихорадки больных острым описторхозом
Повышение температуры тела, как правило, сопровождалось головными болями, чаще постоянного (36,5%), реже периодического или кратковременного характера (29,5% и 16,0% соответственно) с различной локализацией (табл. 6). Таблица 6. Локализация головной боли у больных острым описторхозом
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||