Отчет по охране труда. Охрана труда Шелепаев (1). В ред. Приказов Минтруда России от 20. 02. 2014 103н, от 14. 11. 2016 640н
 Скачать 23.18 Kb.
|
|
Форма 2 (в ред. Приказов Минтруда России от 20.02.2014 № 103н, от 14.11.2016 № 640н) Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
Печать (при наличии печати)
о несчастном случае на производстве 1. Дата и время несчастного случая 13 Декабря 2021 года 6 часов 15 минут (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, 15 минут количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ООО «Работадатель», юридический и фактический адрес: 115114, г. Пермь, (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая ул. Строительная, д.7, стр.1, ОКОНХ 14333, ОКВЭД- 1234, отрасль – Проводка принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/; Шелепаев А.Н. фамилия, инициалы работодателя – физического лица) Наименование структурного подразделения Монтажник 3. Организация, направившая работника ООО «Работадатель» (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: Председатель комиссии: Шелепаев Б.Н– директор по персоналу, члены комиссии Шелепаев Н.Г.. (фамилии, инициалы, должности и место работы) 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество Шелепаев Алексекй николаевич пол (мужской, женский) Мужской дата рождения 29.08.2001 профессиональный статус Рабочий профессия (должность) Монтажник стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 2 месяца , (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации 2 месяца (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж 01.12.2021 (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте / (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 16 марта 2019 года (число, месяц, год)
Стажировка не проводилась (если не проводилась – указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
Не проводилось (если не проводилось – указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 01.12.2021 (число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай Перед входом в раб очую зону (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных N45 факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю нет (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда * 7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) * 8. Обстоятельства несчастного случая 13.12.2021 в 6 часов 15 минут перед входом в рабочую зону, поскользнулся и упал, вскоре оказавшись без сознания (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) 8.1. Вид происшествия Падение на пол 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья сотрясение головы 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения нет (нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая нет (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая Только что помытый пол (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: Нет (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ООО «Работодатель» г. Пермь, ул. Строительная, д.7, стр.1 (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки Провести беседу с уборщиком о времени уборки и ее качестве.
** Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается "не проводилась", пункт 7.2 не заполняется. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||