Топка. V топографическая анатомия шеи шея (collum, cervix) часть тела, расположенная между головой и туловищем
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
Границы. Верхняя – край нижней челюсти, передне-нижняя переднее брюшко двубрюшной мышцы, задне-нижняя –заднее брюшко двубрюшной мышцы. Проекции. Параллельно нижнему краю нижней челюсти проецируется краевая ветвь лицевого нерва. У верхней границы треугольника, у переднего края жевательной мышцы проецируется выход в щечную область лицевой артерии. Здесь можно пальпировать ее пульсацию или прижать для временной остановки кровотечения. Слои 1.Кожа эластичная, легко растяжимая, тесно связана с подкожной клетчаткой (иннервируется поперечным нервом шеи (r. superior n. transversus colli) из шейного сплетения). 2.Подкожная клетчатка рыхлая, сращена со следующим слоем. У детей и у тучных взрослых бывает сильно развита. 3.Подкожная мышца шеи (m.platysma). Под ней располагается несколько поверхностных лимфатических узлов и нервы – шейная ветвь лицевого нерва (r. colli n. facialis), иннервирующая подкожную мышцу шеи и верхняя ветвь поперечного нерва шеи (r. superior n. transversus colli) из шейного сплетения), иннервирующая кожу этой области. 4.Поверхностная пластинка фасции шеи в поднижнечелюстном треугольнике разделяется на поверхностную и глубокую пластинки, образуя вместе с внутренней поверхностью нижней челюсти костно- фиброзное ложе (капсулу) поднижнечелюстной железы. Между капсулой и тканью железы имеется слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно выделить (вывихнуть) из ложа тупым путем, например, для доступа к язычной артерии. 5.Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) имеет два отростка, выходящих за пределы ложа железы. Задний отросток уходит под край нижней челюсти и достигает места прикрепления к ней внутренней крыловидной мышцы. Передний отросток сопровождает выводной проток железы (ductus submandibularis) и вместе с ним проходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами, достигая нередко подъязычной железы. Указанная межмышечная щель, пропускающая слюнной проток, окруженный рыхлой клетчаткой, может служить путем, по которому гной при флегмонах дна полости рта спускается в область поднижнечелюстного треугольника. 6.Мышцы 1. Двубрюшная (m. digastricus). Переднее ее брюшко начинается в двубрюшной ямке (fossa digastrica) нижней челюсти, заднее – сосцевидной вырезке (incisura mastoidea) височной кости, промежуточное сухожилие прикрепляется к большому рожку подъязычной кости при помощи фасциальной петли. 2. Шилоподъязычная (m. stylohyoideus) начинается от шиловидного отростка височной кости и прикрепляется к подъязычной кости. 3. Челюстно-подъязычная (m. mylohyoideus) начинается от челюстно- подъязычной линии (linea mylohyoidea) нижней челюсти и прикрепляется к подъязычной кости. Правая и левая челюстно-подъязычные мышцы соединяются своими внутренними краями, образуя сухожильный шов (raphe). 4. Подъязычно-язычная (m. hyoglossus) начинается на подъязычной кости и вплетается в боковую часть языка. 7.Глубокие сосуды и нервы. 1. Лицевая артерия (a. facialis) проходит в глубине фасциального ложа поднижнечелюстной железы, а обнаружить ее легче всего у края нижней челюсти, рядом с передним краем жевательной мышцы. Здесь от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия (a. submentalis) идущая кпереди в промежуток между т. mylohyoideus и venter anterior т. digastrici, восходящая небная артерия (a.palatina ascendens) и миндаликовая ветвь (r. tonsillaris). 2. Лицевая вена (v. facialis)проходит в толще поверхностного листка фасциальной капсулы поднижнечелюстной железы или тотчас под ним. У задней границы треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена (v. retromandibularis), (рис.5.9). Рис. 5.9. Топография поднижнечелюстного треугольника шеи: 1,2 – поднижнечелюстная слюнная железа; 3 – челюстно- подъязычная мышца; 4 – подъязычно-язычная мышца; 5 – переднее брюшко двубрюшной мышца; 6 – треугольник Пирогова; 7 – подкожная жировая клетчатка 8 – наружная сонная артерия; 9 – нижний констриктор глотки; 10 – ветвь верхней щитовидной артерия; 11– констриктор глотки; 12,16 – наружная сонная артерия; 13– внутренняя сонная артерия; 14– подъязычный нерв; 15– лицевая артерия; 17 – заднее брюшко двубрюшной мышца; 18 – угол нижней челюсти На дне поднижнечелюстного треугольника при определенных условиях (голова откинута назад и повернута в противоположную сторону, а железа выведена из ее ложа и оттянута кверху) выделяется язычный треугольник (trigonum lingualis) [Pirogovi]. Его границы: сверху – подъязычный нерв (n. hypoglossus), снизу и сзади – заднее брюшко двубрюшной мышцы (m. digastricus), спереди – задний свободный край челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus). Дном треугольника является подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus). Этот треугольник является топографическим ориентиром для обнаружения и перевязки язычной артерии, лежащей кнутри от подъязычно-язычной мышцы.. 8. Лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares)расположены поверх, в толще или под поверхностной пластинкой фасции шеи. В них оттекает лимфа от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щек, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка 9. Связь клетчатки поднижнечелюстного треугольника с соседними областями: 1. с полостью рта по ходу протока поднижнечелюстной слюнной железы, 2. с подъязычной областью по ходу язычного и подъязычного нервов, язычной вены. Подподбородочный треугольник (trigonum submentale) Внешние ориентиры. Край нижней челюсти, подбородочный бугорок, подъязычная кость Границы. Латерально – передние брюшки правой и левой двубрюшных мышц; сзади – тело подъязычной кости. Слои 1.Кожа тонкая, подвижная (иннерв.– поперечный нерв шеи). 2.Подкожная клетчатка хорошо развита. В ней располагаются левая и правая подкожная мышца шеи (m.platysma). 3.Фасция. Поверхностная пластинка фасции шеи образует влагалища для передних брюшек двубрюшных и челюстно-подъязычных мышц. В клетчатке между фасцией и этой мышцей (иногда поверх фасции) располагаются 1-2 подподбородочных лимфатических узла (nodi submentales). К ним оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна полости рта и средней части нижней губы. 4.Мышцы.Правая и левая челюстно-подъязычные мышцы по срединной линии шеи соединяются и образуют шов (raphe). Глубже этих мышцы (над ними) расположены: 1. подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus); 2. подбородочно-язычная мышца (m.genioglossus), веерообразно идущая от подбородочной ости к корню языка. Со стороны дна полости рта подбородочно-язычная мышца и подъязычная железа (gl. sublingualis) покрыты слизистой оболочкой, отделенной от них слоем рыхлой клетчатки. Клетчатка, расположенная под слизистой оболочкой, сообщается с клетчаткой ложа поднижнечелюстной слюнной железы по ходу выводного протока железы и с клетчаткой, находящейся между мышцами дна ротовой полости. 5.Подподбородочная артерия (a. submentalis) - ветвь лицевой артерии - вместе с одноименной веной проходит в подподбородочный треугольник из поднижнечелюстного в промежутке между передним брюшком двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычнoй мышцей, располагаясь ближе к нижней челюсти. Здесь к сосудам присоединяется челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus), отходящий от нижнего альвеолярного нерва (n. alveolaris inferior) до вступления его в отверстие нижней челюсти (foramen mandibulae). Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) Внешние ориентиры. Посередине кожной складки, выявляемой при сгибании головы, под нижней челюстью пальпируется тело подъязычной кости, а по бокам от него – большие рожки. Ниже подъязычной кости пальпируются пластинки щитовидного хряща и место их соединения в виде выступа. Посередине передней поверхности щитовидного хряща проецируется голосовая щель. Перстневидный хрящ прощупывается непосредственно книзу от щитовидного. Между ними пальпируется углубление, которое соответствует перстнещитовидной или конической связке. В этом участке выполняется экстренная коникотомия (крикотиреотомия). Границы. Сверху и сзади верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, снизу и сзади – передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, спереди – срединная линия шеи. Проекции. По линии, проведенной от нижнего края перстневидного хряща вниз к яремной вырезке грудины, проецируется трахея, несколько левее от нее – пищевод. Слои 1.Кожа тонкая, подвижная, содержит большое количество сальных и потовых желез (иннерв.– поперечный нерв шеи). 2.Подкожная клетчатка. В подкожной клетчатке проходят конечные разветвления поперечного нерва шеи. В клетчатке под подкожной фасцией расположены передние яремные вены (vv. jugulares anteriores). Они проходят вертикально, в нижнем отделе области прободают поверхностную пластинку фасции шеи и проникают в надгрудинное клетчаточное пространство, где образуют поперечный анастомоз – яремную венозную дугу, а затем направляются кнаружи, проходят сзади грудино-ключично-сосцевидных мышц и впадают в наружные яремные вены. 3. Фасция.Сращение поверхностной и предтрахеальной пластинок фасции шеи по срединной линии шеи образует белую линию шеи (linea alba cervicis). Белая линия имеет ширину 3-4 мм. При рассечении тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц. В толще предтрахеальной пластинки фасции шеи расположены в два слоя мышцы: 1. поверхностно- o грудино-подъязычная мышца (m. sternohyoideus) и o лопаточно-подъязычная мышца (m. omohyoideus); 2. глубже – грудино-щитовидная мышца (m. sternothyroideus) и щитоподъязычная мышца (m. thyreohyoideus). Между предтрахеальной пластинкой фасции и органами шеи находится предвисцеральное клетчаточное пространство. В нем располагаются вены - непарное щитовидное сплетение (plexus thyroideus impar), и низшая щитовидная артерия (a. thyroidea ima), которая встречается в 10-15% случаев. ТОПОГРАФИЯ ГОРТАНИ Гортань (larynx) занимает срединное положение в верхней части передней области шеи сразу ниже подъязычной кости. 1.Скелетотопия. Гортань располагается на протяжении V и VI шейных позвонков. У детей она лежит значительно выше – верхний край гортани достигает уровня III позвонка, а у стариков спускается книзу, и ее нижняя граница доходит до уровня VII шейного позвонка. 2.Синтопия.Спереди гортань прикрыта мышцами, лежащими ниже подъязычной кости, с боков – долями щитовидной железы и общими сонными артериями, а позади нее располагается глотка. В верхнем отделе надгортанным хрящом (cartilago epiglottica) гортань достигает корня языка, внизу переходит в трахею. 3.Сосуды и нервы. Кровоснабжается гортань нижней и верхней гортанными артериями (aa. laryngea inferior et superior), отходящими от одноименных щитовидных артерий. Гортань иннервируется ветвями блуждающих нервов. Верхние гортанные нервы иннервируют слизистую оболочку выше голосовой щели и перстнещитовидную мышцу, нижние гортанные (окончание возвратных гортанных нервов) – все остальные мышцы гортани, в том числе и голосовые, и слизистую оболочку ниже голосовой щели (рис.5.10). Отток лимфы осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы. Рис. 5.10. Артерии и нервы гортани: 1 - внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 2 – наружная ветвь верхнего гортанного нерва; 3 – левый блуждающий нерв; 4 – трахея; 5 – левый возвратный гортанный нерв; 6 – дуга аорты; 7– плечеголовной ствол; 8 – подключичная артерия; 9 – нижняя щитовидная артерия; 10 – общая сонная артерия; 11 – верхняя щитовидная артерия; 12 – верхняя гортанная артерия; 13 – наружная сонная артерия; 14 – внутренняя сонная артерия; 15 – язычная артерия; 16 – подъязычная ветвь язычной артерии. Топография шейной части трахеи Трахея (trachea) занимает срединное положение тотчас ниже гортани, в ней различают две части – шейную и грудную. Верхняя граница трахеи соответствует VI шейному позвонку. Скелетом трахеи служат хрящи в виде полуколец, составляющих 2/3 окружности трахеи. Хрящи соединены между собой связками, волокна которых имеют в основном продольное направление. Всего хрящевых полуколец в трахее 16-20, в том числе 8-9 в шейной ее части. Первый хрящ шире других. Задняя стенка трахеи перепончатая. Вначале трахея лежит поверхностно, в нижнем отделе шеи она значительно углубляется. Спереди трахея (2-4 кольца) прикрыта перешейком щитовидной железы, ниже которого расположены нижние щитовидные вены. По сторонам к трахее прилежат доли щитовидной железы и общие сонные артерии, сзади располагается пищевод. Задняя стенка трахеи перепончатая, легко прогибается кпереди в просвет трахеи при прохождении комка пищи по пищеводу, либо растущей опухолью пищевода. Инородные тела, например, рыбья кость, также могут проникать из пищевода в просвет трахеи. Кровоснабжениетрахеи (шейного отдела) осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий (ветви щито-шейного ствола, отходящего от подключичной артерии), иннервация – возвратными гортанными нервами. ТОПОГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ Щитовидная железа (glandula thyroidea) находится спереди и по сторонам гортани и трахеи (рис.5.11-12). В каждой доле железы различают верхние и нижние полюсы. Верхние полюсы боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюсы боковых долей щитовидной железы лежат ниже перешейка и достигают уровня 6-го кольца трахеи, не доходя 2-3 см до вырезки грудины. Форма, размеры и положение боковых долей и перешейка щитовидной железы отличаются значительной вариабельностью Перешеек щитовидной железы расположен впереди трахеи на протяжении 2- го – 4-го колец и фиксирован к перстневидному хрящу связками. Эти связки пересекаются при верхней трахеостомии для того, чтобы сместить перешеек книзу и открыть кольца трахеи. Рис. 5.11. Компьютерная томограмма шеи на уровне C VI : 1 - левая боковая доля щитовидной железы; 2 - правая боковая доля щитовидной железы; 3 - просвет трахеи; 4 - тело позвонка (C VI ); 5 - перешеек щитовидной железы; 6 - шейный отдел пищевода; 7 - левая общая сонная артерия; 8 - правая общая сонная артерия. Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальную оболочку. От собственной капсулы в глубь органа отходят соединительнотканные перегородки. Между капсулой железы и ее фасциальной оболочкой имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы. Паращитовидные железы (gll. parathyroideae) располагаются между капсулой и фасциальной оболочкой, иногда кнаружи от фасциальной оболочки щитовидной железы. Вследствие этого отыскивание паращитовидных желез при оперативных вмешательствах представляет значительные трудности. В то же время ошибочное удаление или повреждение околощитовидных желез ведет к грозному осложнению – гипопаратиреозу. Следует помнить о возможности повреждения во время операции возвратного гортанного нерва, примыкающего к заднемедиальной поверхности щитовидной железы, а также – общей сонной артерии, прилежащей к заднелатеральной поверхности органа. Синтопия. Заднемедиальные поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление. Сзади к долям железы прилежат общие сонные артерии, а медиальнее их – возвратные гортанные нервы, лежащие вне фасциальной капсулы щитовидной железы. Верхний полюс железы достигает середины щитовидного хряща, а нижний – пятого или шестого кольца трахеи. При нормальной величине железы перешеек находится на 1,5-2,0 см выше яремной вырезки грудины. Спереди щитовидную железу прикрывают грудино-подъязычные (mт. sternohyoidei), грудино-щитовидные (mт. sternothyreoidei) и лопаточно- подъязычные мышцы (mт. omohyoidei). Сосуды и нервы. Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя парами артерий – двух верхних щитовидных (аа. thyreoideae superiors), отходящих от наружной сонной артерии и двух нижних щитовидных (аа. thyreoideae inferiores), отходящих от щито-шейного ствола. Щитовидные артерии подходят к одноименным полюсам железы, причем нижняя щитовидная артерия у нижнего полюса железы перекрещивается с возвратным гортанным нервом (рис. 5.12). В редких случаях (4—12%), кроме указанных артерий, имеется низшая щитовидная артерия (a. thyreoidea ima), отходящая от плечеголовного ствола или от дуги аорты и направляющаяся к перешейку. Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка, особенно на переднебоковой поверхности железы. Сплетение, лежащее на перешейке и ниже его, называется непарным щитовидным венозным сплетением (plexus venosus thyreoideus impar). Из него возникают нижние щитовидные вены, впадающие чаще в соответственные безымянные вены, и низшие щитовидные вены (vv. thyroideae imae)- одна или две, впадающие в левую безымянную. Верхние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену (непосредственно или через общую лицевую). Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения (plexus thyroideus impar), и впадают в правую и левую плечеголовные вены соответственно. |