Топка. V топографическая анатомия шеи шея (collum, cervix) часть тела, расположенная между головой и туловищем
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
Рис. 5.12. Кровеносные сосуды щитовидной железы: 1 – подъязычная кость; 2 – верхний гортанный нерв; 3 – внутренняя ветвь; 4 – наружная ветвь; 5 – щитовидный хрящ; 6 – перстне-щитовидная связка; 7 – перстне-щитовидная мышца; 8 – перстневидный хрящ; 9 – пирамидальная доля щитовидной железы (часто отсутствует); 10 – правая доля щитовидной железы; 11– левая доля щитовидной железы; 12– перешеек щитовидной железы; 13 – предтрахейные лимфатические узлы; 14 – диафрагмальный нерв; 15 – передняя лестничная мышца; 16 – блуждающий нерв; 17 – наружная яремная вена; 18 – передняя яремная вена; 19 – I ребро; 20– левый возвратный гортанный нерв; 21 – дуга аорты; 22 – верхняя полая вена; 23 – левая и правая плечеголовные вены.; 24 – плечеголовная артерия; 25, 26 – левый возвратный нерв. Иннервация. Нервы щитовидной железы возникают из шейных узлов симпатического ствола и из верхнего и нижнего гортанных нервов. Нижний гортанный нерв вступает в тесное соприкосновение с нижней щитовидной артерией, пересекая ее на своем пути. В числе других сосудов нижнюю щитовидную артерию перевязывают при удалении зоба; если перевязку проводят вблизи железы, то возможно повреждение нижнего гортанного нерва или вовлечение его и лигатуру, что может повлечь парез голосовых мышц и расстройство фонации. Нерв проходит либо впереди артерии, либо позади, причем справа он лежит чаще впереди артерии, слева - позади. Лимфоотток от щитовидной железы происходит главным образом в узлы, расположенные спереди и с боков от трахеи (nodi lymphatici praetracheales et paratracheales), частично - в глубокие шейные лимфатические узлы. ТОПОГРАФИЯ ГЛОТКИ 1.Скелетотопия. Глоткапростирается от основания черепа до VI шейного позвонка, где переходит в пищевод. Глотка представляет собой конусообразную фиброзно-мышечную трубку, направленную суженным концом вниз. 2.Синтопия. . В глотке ней выделяют носовую, ротовую и гортанную части. В глотке нет передней стенки, так как здесь находятся отверстия, сообщающие ее с полостями носа – хоаны, рта – зев, гортани – вход в гортань. По бокам к глотке прилежат верхние полюсы долей щитовидной железы и общие, а затем внутренние сонные артерии. Сзади располагаются длинные мышцы шеи, покрытые предпозвоночной фасцией. 3.Клетчаточные пространства.У задней и боковых стенок гортанной части глотки располагается окологлоточное пространство (spatium peripharyngeum), в котором выделяют: 1. заглоточное пространство (spatium retropharyngeum), расположено между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией 2. боковые окологлоточные пространства (spatium lateropharyngeum) – справа и слева от глотки. Книзу заглоточное и боковые окологлоточные пространства продолжаются в позадипищеводное и околопищеводное клетчаточные пространства. 4.Сосуды и нервы.Кровоснабжает глотку главным образом восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens), отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. Глоточные вены, спускаясь по латеральной стенке глотки по ходу восходящей глоточной артерии, вливаются одним или несколькими стволами во внутненнюю яремную вену (v. jugularis interna). В клетчатке, кнутри от внутренней сонной артерии, находятся заглоточные лимфатические узлы (nodi retropharyngeales). К ним оттекает лимфа от стенок носовой полости, нёбных миндалин, слуховой трубы. В связи с этим при воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны. ТОПОГРАФИЯ ПИЩЕВОДА Скелетотопия.Шейная часть (pars cervicalis) пищевода длиной в от 4,5 до 8,5 см лежит в рыхлой клетчатке чуть левее срединной линии между трахеей и позвоночным столбом на протяжении от VI шейного позвонка до уровня яремной вырезки грудины. Синтопия.Спереди от пищевода лежит трахея, в борозде между ними лежат возвратные гортанные нервы. По передней стенке пищевода, на 1-2 см ниже его начала, в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия. С боков к шейной части отделу пищевода прилегают нижние полюсы боковых долей щитовидной железы. По сторонам от пищевода, на расстоянии около 1-2 см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия. Сзади пищевода находится ретровисцеральное клетчаточное пространство. Вверху оно сообщается с заглоточным и боковыми окологло- точными пространствами, а книзу продолжается по ходу пищевода в заднее средостение. Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий. Иннервируется пищевод возвратными гортанными нервами (из n.vagus). Лимфа от шейной части пищевода оттекает в паратрахеальные и заглоточные лимфатические узлы. Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sterno-cleido-mastoidea) Внешние ориентиры. Во время осмотра шеи, особенно при откинутой назад голове, хорошо видна выпуклость грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выделение проекции этой мышцы в самостоятельную область обусловлено практической важностью скрывающегося за мышцей сосудисто- нервного пучка. Над ключицей грудинная и ключичная головки этой мышцы ограничивают малую надключичную ямку (fossa supraclavicularis minor). Над ключицей, латеральнее прикрепления к ней ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, расположена большая надключичная ямка (fossa supraclavicularis major). Границы.Область ограничена пределами грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Слои 1.Кожа тонкая, эластичная, подвижная, содержит потовые и сальные железы (иннерв.– поперечный нерв шеи). 2.Подкожная жировая клетчаткарыхлая, в ней находятся подкожная мышца, поверхностные вены и кожные нервы шейного сплетения. 3.Подкожная мышца шеи (m.platysma) лежит под кожей в фасциальной облочке, образованной поверхностной (продкожной) фасцией, начинается от грудной фасции (fascia pectoralis) на уровне второго ребра, проходит впереди ключицы, затем идет косо вверх почти перпендикулярно ходу волокон грудино-ключично-сосцевидной мышцы и, прикрепившись к краю нижней челюсти, продолжается в мимические мышцы и околоушно- жевательную фасцию. У подбородка медиальные края двух мышц сходятся, а внизу, по средней линии шеи, между ними остается свободное треугольное пространство. 4.Наружная яремная вена (v.jugularis externa) (рис.5.3), лежит под подкожной мышцей шеи на поверхностной пластинке фасции шеи, является хорошим анатомическим ориентиром, особенно при повороте головы в противоположную сторону. Образуется из слияния затылочной (v. occipitalis) и задней ушной вен (v.auricularis posterior). Идет по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы до середины ее заднего края и далее по краю мышцы направляется в надключичную ямку, где прободает поверхностную и предтрахеальную пластинки фасции шеи и впадает обычно одним стволом с передней яремной веной в подключичную вену или в венозный угол. 5.Кожные ветви шейного сплетения (рис.5.3) появляются практически из одной точки у середины заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы рядом с проходящей здесь наружной яремной веной и веерообразно расходятся в различных направлениях: малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) идет вверх вдоль заднего края мышцы к сосцевидному отростку и далее в латеральные отделы затылочной области; большой ушной нерв (n. auricularis magnus) позади наружной яремной вены направляется к углу нижней челюсти, где разветвляется в области околоушной железы и ушной раковины; поперечный нерв шеи (n. transversus colli)– его верхние и нижние ветви идут в поперечном направлении вперед и иннервируют кожу передней области шеи; надключичные нервы (nn. supraclaviculares)–пучок из нескольких нервов, которые направляются к коже латеральной области шеи, а также к коже над большой грудной и дельтовидной мышцами. Рис.5.3.Поверхностные образования шеи: 1-шейная ветвь лицевого нерва; 2-поверхностная пластинка фасции шеи; 3-поверхностная шейная петля;4-верхняя ветвь поперечного кожного нерва шеи; 5-передняя яремная вена; 6-медиальные надключичные кожные нервы шеи; 7-промежуточный надключичные кожные нервы шеи; 8-латеральные надключичные кожные нервы шеи; 9-трапециевидная мышца; 10-наружная яремная вена; 11- грудинно-ключично-сосцевидная мышца; 12-передняя ветвь большого ушного кожного нерва шеи; 13-задняя ветвь большого ушного кожного нерва шеи; 14-малый затылочный нерв; 15- околоушная слюнная железа. 6.Грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sterno-cleido- mastoideus) берет начало двумя головками от ключицы и грудины и прикрепляется к вершине и задней поверхности сосцевидного отростка. 7. Сосудисто-нервный пучок В среднем отделе области сосудисто-нервный пучок отчетливо виден после удаления грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис.5.4).В нижнем отделе области он прикрыт предтрахеальной пластинкой фасциии шеи и мышцами, лежащими ниже подъязычной кости, а в верхнем отделе его прикрывают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычная мышца. Сосудисто-нервный пучок заключен в фасциальное сонное влагалище (vagina carotica), лежащее на стыке трех пластинок фасции шеи. В состав сосудисто-нервного пучка входят: 1. общая сонная артерия (a. carotis communis); 2. внутренняя яремная вена (v. jugularis interna); 3. блуждающий нерв (n. vagus); Топографическое взаимоотношение их следующее: артерия лежит медиальнее всех элементов, вена–снаружи и поверхностнее, между ними и глубже–блуждающий нерв. Сосудисто-нервный пучок шеи в средней трети своей длины проецируется по переднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы, в нижней трети он прикрыт ею, а в верхней выступает из-за переднего края этой мышцы и располагается в сонном треугольнике. На различных уровнях в сонном влагалище рядом с тремя основными элементами сосудисто-нервного пучка шеи находятся: глубокие латеральные лимфатические узлы (II,III и IV уровни); лимфатические сосуды, формирующие внизу шеи яремные лимфатические стволы, впадающие в грудной (слева) и правый лимфатические протоки; шейная петля (соединение ветвей подъязычного нерва (верхний корешок петли) с ветвями шейного сплетения (нижний корешок), из которой иннервируются подподъязычные мышцы; средняя щитовидная вена – непостоянная ветвь от средней боковых долей щитовидной железы; ветвь от n. vagus к сердцу. 8. Симпатический ствол. Глубже сосудисто-нервного пучка шеи под предпозвоночной пластинкой фасции на передней поверхности длинных мышц головы и шеи лежит шейный отдел симпатического ствола (truncus sympathicus), который представляет собой цепь из трех узлов – верхнего, среднего и нижнего. Верхний шейный узел (ganglion cervicale superius) располагается на длинной мышце головы (m. longus capitis), позади внутренней сонной артерии и кнутри от блуждающего нерва, на уровне поперечных отростков II- III шейных позвонков Средний шейный узел (ganglion cervicale medium) непостоянный, лежит на длинной мышце шеи (m. longus colli) соответственно поперечному отростку VI шейного позвонка и примыкает к дуге, образованной нижней щитовидной артерией. Нижний шейный узел обычно сливается с первым грудным, образуя шейно-грудной (звездчатый) узел, ganglion cervicothoracicum (stellatum). Последний лежит на длинной мышце шеи в пределах лестнично- позвоночного треугольника на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка и головки I ребра. От узлов шейного отдела симпатического ствола отходят ветви (нервы) ко всем органам и сосудам шеи, а также три шейных сердечных нерва – верхний, средний и нижний. В нижней части грудино-ключично-сосцевидной области сосудисто- нервный пучок прикрыт не только этой мышцей, но и мышцами, лежащими ниже подъязычной кости. В этом месте находится подключичная артерия с ее многочисленными крупными ветвями и подключичная вена, которая сливаясь здесь с внутренней яремной, образует венозный угол. В глубине нижней части грудино-ключично-сосцевидной области различают три важных пространства: 1. лестнично-позвоночное пространство (треугольник), spatium (trigonum) scalenovertebrale; 2. предлестничное пространство (spatium antescalenum); 3. межлестничное пространство (spatium intercalenum); Практическое значение этих пространств состоит в том, что их границы четко различимы в глубине операционной раны и служат ориентирами для обнаружения находящихся там сосудов и нервов. Границы всех трех пространств определяются по отношению к передней лестничной мышце: Рис. 5.4. Грудино-ключично-сосцевидная область: 1 -двубрюшная мышца (заднее брюшко); 2-шило-подъязычная мышца; 3- челюстно-подъязычная мышца; 4-подъязычная кость; 5-лопаточно- подъязычная мышца (верхнее брюшко); 6-грудино-подъязычная мышца; 7- грудино-щитовидная мышца; 8-шейная петля; 9-внутренняя яремная вена; 10-блуждающий нерв; 11-подключичная вена; 12-позвоночная артерия;13- подключичная артерия; 14-щито-шейный ствол; 15-плечевое сплетение; 16- лопаточно-подъязычная мышца (нижнее брюшко); 17-передняя лестничная мышца; 18-диафрагмальный нерв; 19-мышца поднимающая лопатку; 20- добавочный нерв; 21-подъязычный нерв; 22-малый затылочный нерв; 23- большой ушной нерв; 24-грудино-ключично-сосцевидная мышца. медиальнее этой мышцы находится лестнично-позвоночный треугольник, впереди–предлестничное пространство, а латерально и кзади– межлестничное.Лестнично-позвоночное и предлестничное пространства проецируются над ключицей в пределах нижней части грудино-ключично- сосцевидной области, а межлестничное – в нижней части латеральной области шеи. Лестнично-позвоночный треугольник, trigonum scalenovertebrale расположен медиальнее и глубже предлестничного пространства, ограничен латерально внутренним краем передней лестничной мышцы, медиально – позвоночником, основание его образует купол плевры, вершина треугольника находится на уровне сонного бугорка (рис.5.6). В лестнично-позвоночном треугольнике находятся подключичная артерия (ее первый отдел с тремя крупными ветвями) и симпатический ствол. Ветви подключичной артериив лестично-позвоночном треугольнике: 1. Позвоночная артерия (a. vertebralis) отходит медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы. Поднимаясь кверху между этой мышцей и наружным краем длинной мышцы шеи, она входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и далее вверх в костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков. Далее позвоночная артерия входит в полость черепа через большое затылочное отверстие. 2. Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) направляется вниз от нижней полуокружности подключичной артерии напротив позвоночной. Пройдя между куполом плевры и подключичной веной, она спускается на заднюю поверхность передней грудной стенки. 3. Щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis) отходит у медиального края передней лестничной мышцы, имеет длину около 4 мм, после чего делится на четыре ветви: 3.1.1.1. -нижнюю щитовидную артерию (a. thyroidea inferior), имеет извилистый ход, проходит впереди позвоночной артерии и сзади общей сонной, направляется к нижнему полюсу щитовидной железы; 3.1.1.2. -восходящую шейную артерию (a. cervicalis ascendens) – поднимается вверх по передней лестничной мышце параллельно диафрагмальному нерву; 3.1.1.3. -поверхностную артерию шеи (a. cervicalis superficialis), косо пересекающую диафрагмальный нерв в предлестничном промежутке; 3.1.1.4. -надлопаточную артерию (a. suprascapularis) – идет позади ключицы в предлестничном пространстве и далее направляется под трапециевидную мышцу к задней поверхности лопатки. Рис. 5.6. Подключичная артерия в лестнично-позвоночном треугольнике: 1 – внутренняя яремная вена; 2 – общая сонная артерия; 3 – блуждающий нерв; 4 – диафрагмальный нерв; 5 – передняя лестничная мышца; 6 – нижн. щитовидная артерия; 7 – поверхностная артерия шеи; 8 – плечевое сплетение; 9 – подключичная артерия; 10 – подключичная вена; 11 – надлопаточная артерия; 12 – щито-шейный ствол; 13 – возвратный гортанный нерв; 14 – позвоночная артерия Из лестично-позвоночного треугольника подключичная артерия уходит в межлестничное пространство (spatium interscalenum). В глубине лестично-позвоночного треугольника находится нижний шейный (звездчатый) узел симпатического ствола. К звездчатому узлу прилегает спереди подключичная и позвоночная артерия, снизу он соприкасается с куполом плевры. Предлестничное пространство (spatium antescalenum) имеет заднюю (глубокую) и переднюю (поверхностную) стенки. Задняя стенка относительно узкая и соответствует ширине одной мышцы – передней лестничной, а передняя стенка более широкая – ее медиальную часть составляют грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы, а латеральную – грудино-ключично-сосцевидная мышца. В этом пространстве находится нижняя часть сосудисто-нервного пучка шеи (внутренняя яремная вена, общая сонная артерия и блуждающий нерв). Здесь внутренняя яремная вена соединяется с подключичной, образуя венозный угол. В этот угол впадают наружная яремная вена и лимфатические протоки – правый справа и грудной слева. Кзади от внутренней яремной вены прямо на поверхности передней лестничной мышцы под предпозвоночной фасцией лежит диафрагмальный нерв (рис. 5.5). |