Топка. V топографическая анатомия шеи шея (collum, cervix) часть тела, расположенная между головой и туловищем
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
ГЛАВА V ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ Шея (collum, cervix) – часть тела, расположенная между головой и туловищем. Границы шеи Верхняя – край нижней челюсти, наружный слуховой проход, верхушка сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный выступ. Нижняя – яремная вырезка грудины, ключица, акромион, остистый отросток VII шейного позвонка. Области шеи На шее 6 областей, в том числе 2 непарные-передняя и задняя, и 2 парные-латеральная и грудино-ключично-сосцевидная (рис.5.1). Границы областей шеи: Передняя область шеи (regio cervicalis anterior)–имеет форму равнобедренного треугольника, обращенного основанием кверху. Границы: край нижней челюсти, яремная вырезка грудины, грудино-ключично- сосцевидные мышцы. Эта область подъязычной костью делится на надподъязычную и подподъязычную части. Задняя область шеи (regio cervicalis posterior). Границы: соответствуют границам трапециевидной мышцы в пределах шеи. Латеральная область шеи (regio cervicalis lateralis). Границы: край трапециевидной мышцы, край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключица. Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sterno-cleido- mastoidea). Границы: соответствует границам одноименной мышцы. Треугольники шеи Из практических соображений переднюю и латеральную области шеи делят на меньшие участки. Эти участки, в соответствии с их формой, называют треугольниками. Треугольники передней области шеи: В пределах надподъязычной части передней области шеи находятся три треугольника: парный поднижнечелюстной и непарный подподбородочный: Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare). Границы: двубрюшная мышца и край нижней челюсти. В пределах этого треугольника у его заднего края выделяют участок – треугольник Пирогова. Этот треугольник называют также язычным, так как он служит топографическим ориентиром для поиска язычной артерии. Границы треугольника Пирогова: передняя – свободный (задний) край челюстно- подъязычной мышцы; нижняя – заднее брюшко двубрюшной мышцы; верхняя-подъязычный нерв. Дно треугольника Пирогова заполнено подъязычно-язычной мышцей, на поверхности которой лежит поднижнечелюстная железа, а в глубине, за мышцей – язычная артерия. Подподбородочный треугольник (trigonum submentale). Границы: передние брюшки двубрюшных мышц и тело подъязычной кости. Подподъязычная часть передней области шеи делится верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы на два парных треугольника – сонный и лопаточно-трахеальный: Сонный треугольник (trigonum caroticum). Границы: заднее брюшко двубрюшной мышцы, верхнее брюшко лопаточно- подъязычной мышцы, грудино-ключично-сосцевидная мышца. Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale). Границы: верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, срединная линия шеи, грудино-ключично-сосцевидная мышца. Латеральная область шеи нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы делится на два треугольника: Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum). Границы: нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, край трапециевидной мышцы, задний край грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare). Границы: нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ключица. Рис. 5.1. Границы, области и треугольники шеи 1–позадинижнечелюстная ямка (относится к области головы); 2–поднижнечелюстной треугольник; 3–подподбородочный треугольник; 4–сонный треугольник; 5–лопаточно-трахеальный треугольник; (2+3+4+5=передняя область шеи) 6–малая надключичная ямка; 7–лопаточно-ключичный треугольник; 8–лопаточно-трапециевидный треугольник; (7+8=латеральная область шеи) 9–грудино-ключично-сосцевидная область; 10–задняя область шеи ФАСЦИЯ ШЕИ Соединительная ткань в области шеи присутствует в различных видах. Под кожей располагается жировая соединительная ткань, которую обычно называют подкожной жировой клетчаткой. Преобладающим тканевым элементом жировой клетчатки являются жировые клетки. Внутри шеи вокруг органов, сосудов и мышц находится рыхлая и плотная волокнистая соединительная ткань. Рыхлая волокнистая соединительная ткань образует наружную оболочку сосудов и органов, она рыхло связывает их между собой, не препятствуя движениям. Именно эту ткань мы имеем в виду, когда говорим о клетчатке или клетчаточных пространствах шеи. Клетчатка характеризуется разнообразным клеточным составом (в основном фибробласты) и преобладанием в межклеточном веществе основного вещества над волокнистым компонентом. Вследствие этого клетчатка отекает при воспалении, изменяя топографию органов шеи. Рыхлая структура клетчатки способствует распространению гнойных процессов. Плотная волокнистая соединительная ткань формирует фасции шеи. На шее различают 2 фасции – поверхностную и собственную. Поверхностная или подкожная фасция (fascia superficialis seu subcutanea) - это тонкий слой соединительной ткани, лежащий в подкожной жировой клетчатке, образующий оболочку (влагалище) для подкожной мышцы шеи. Поверхностные сосуды, нервы и лимфатические узлы лежат глубже подкожной фасции, между ней и поверхностной пластинкой собственной фасции. Сама подкожная фасция практического значения не имеет, в то время как покрытая ею подкожная мышца является хорошим ориентиром при послойном рассечении тканей шеи. В топографической анатомии и оперативной хирургии изучается строение собственной фасции шеи (табл.1, рис. 5.2). Термином «собственная» называют те фасции, которые расположены только в пределах данной области тела, либо наиболее выражены в данной области. Практическое значение фасции шеи. Фасция шеи образует оболочки для мышц, органов и сосудов шеи, а также ограничивает заполненные клетчаткой пространства, по которым могут распространяться гнойные процессы. Благодаря плотной структуре фасциальные пластинки хорошо различимы в ране и являются ориентиром для хирурга во время операции. Собственная фасция шеи (далее – фасция шеи) состоит из 3 пластинок– поверхностной, предтрахеальной и предпозвоночной. Эти пластинки не изолированы друг от друга, в некоторых местах они срастаются между собой, что и явилось причиной считать их пластинками одной фасции, а не самостоятельными фасциями. В русскоязычных учебниках по анатомии часто встречается описание 5 фасций шеи «по Шевкуненко». Список фасций шеи «по Шевкуненко» включает, кроме трех пластинок собственной фасции, подкожную (поверхностную) и внутришейную фасции. Таблица 5.1 Классификация фасций шеи По В.Н. Шевкуненко По Международной анатомической терминологии I фасция–поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis) Не включена в терминологию, так как не является частью собственной фасции шеи II–поверхностная пластинка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) Поверхностная пластинка (lamina superficialis) III–глубокая пластинка собственной фасции шеи (лопаточно-ключичная) (lamina profunda fasciae colli propriae) Предтрахеальная пластинка (lamina pretrachealis) IV–внутришейная фасция (fascia endocervicalis) Не включена в терминологию. Иногда рассматривается как висцеральная часть предтрахеальной пластинки V–предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis) Предпозвоночная пластинка (lamina prevertebralis) Поверхностная пластинка фасции шеи тонкая, имеет множество щелей для прохождения кожных нервов и вен, соединяющих глубокие и поверхностные вены, охватывает шею в виде цилиндра, прикрепляется вверху к костям черепа (край нижней челюсти, сосцевидный отросток, верхняя выйная линия), а внизу – к наружным краям грудины и ключицы, к акромиону и лопаточной ости, после чего переходит в фасции соседних областей тела (головы, спины, груди). Расщепляясь, поверхностная пластинка образует фасциальные влагалища трапециевидной и грудино- ключично-сосцевидной мышц, а в пределах поднижнечелюстного треугольника – фасциальные влагалища надподъязычных мышц и фасциальное ложе поднижнечелюстной железы. Предтрахеальная пластинка фасции шеи – плотная, в виде трапеции натянута между подъязычной костью вверху, грудиной и ключицами внизу, лопаточно-подъязычными мышцами по бокам. Латеральные края предтрахеальной пластинки в латеральной области шеи сливаются с поверхностной пластинкой. Предтрахеальная пластинка образует влагалища для всех четырех подподъязычных мышц шеи-лопаточно- подъязычной, грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и щитоподъязычной. По срединной линии шеи на протяжении от подъязычной кости до середины расстояния меду грудиной и перстневидным хрящом поверхностная и предтрахеальная срастаются, образуя белую линию шеи. Над грудиной, ниже белой линии, эти пластинки не срастаются и ограничивают надгрудинное клетчаточное пространтсво. Иногда в предтрахеальной пластинке фасции шеи выделяют две части – мышечную, покрывающую мышцы, и висцеральную - покрывающую органы шеи (John T. Hansen, 2014) и образующую их фасциальные оболочки (например, фасциальную капсулу щитовидной железы). Предпозвоночная пластинка фасции шеи начинается от основания черепа, позади глотки спускается вниз, впереди позвоночника срастается с ним по средней линии, покрывает симпатический ствол и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков, в том числе длинные мышцы шеи и головы, лестничные мышцы. Далее переходит в грудную полость, сливаясь с внутригрудной фасцией (fascia endothoracica). По сторонам предпозвоночная пластинка проникает в латеральную область шеи, где образует влагалища лестничных мышц и латерального сосудисто- нервного пучка шеи (подключичной артерии, вены и плечевого сплетения). Рис. 5.2 Фасция шеи Фасциальные вместилища шеи Фасция шеи, расщепляясь на листки и снова соединяясь, образует оболочки мышц, органов и сосудов, а также разделяет всю глубину пространства шеи на отдельные более или менее изолированные участки. Фасциальную оболочку мышц, сосудов и нервов называют фасциальным влагалищем, а органов – фасциальным ложем. Межфасциальное пространство, заполненное клетчаткой – рыхлой волокнистой соединительной тканью, называют клетчаточным пространством. Фасциальное влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы образуется расщеплением поверхностной пластинки фасции шеи и имеет переднюю (наружную) и заднюю (внутреннюю) стенки. Передняя стенка толстая и плотная. Задняя стенка – тонкая полупрозрачная, так что через нее просвечивает сосудисто-нервный пучок шеи (т.е. задняя стенка влагалища мышцы является передней стенкой сонного влагалища!). Через заднюю стенку проходят одноименные мышце сосуды и ветвь добавочного (XI) нерва. Сонное влагалище (vagina carotica) парное, окружает сосудисто- нервный пучок шеи – общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв, находится на стыке трех пластинок шейной фасции, вверху доходит до основания черепа, внизу сообщается с верхним средостением, содержит клетчатку и лимфатические узлы. Фасциальное ложе поднижнечелюстной железы по строению является костно-фиброзным, так как образуется поверхностной пластинкой фасциии шеи, разделившейся здесь на поверхностный и глубокий листки, и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. Кроме поднижнечелюстной железы, в ее ложе находится клетчатка, лимфатические узлы, лицевая артерия (на внутренней поверхности железы) и вена (на наружной поверхности железы). Через щель между подъязычно-язычной и челюстно-подъязычной мышцами ложе поднижнечелюстной железы сообщается с подъязычной областью. Через эту щель проходят проток слюнной железы, язычная вена и два нерва – язычный и подъязычный. Клетчаточные пространства шеи Фасция шеиограничивает пять клетчаточных пространств– надгрудинное, предвисцеральное, ретровисцеральное, предпозвоночное и клетчаточное пространство латеральной области шеи. Надгрудинное пространство ( spatium suprasternale). Представляет собой щелевидное пространство над рукояткой грудины и грудинными концами ключицы между поверхностной и предтрахеальной пластинками фасции шеи. В нем находится клетчатка, нижние концы передних яремных вен и соединяющая их яремная венозная дуга (arcus venosus juguli), а также, иногда, лимфатические узлы. Это пространство простирается вверх от грудины на 2-3 см (до середины расстояния между подъязычной костью и грудиной). По бокам надгрудинное пространство суживается до размеров отверстий, через которые оно сообщается со слепыми фасциальными мешками (карманами Грубера), лежащими за грудино-ключично- сосцевидными мышцами. Таким образом, в надгрудинном межфасциальном пространстве можно выделить три части – надгрудинную, надключичную и карманы Грубера. Предвисцеральное пространство (spatium previscerale) расположено между органами шеи (гортанью и трахеей) и предтрахеальной пластинкой фасции на протяжении от подъязычной кости до вырезки грудины. На уровне трахеи ниже перешейка щитовидной железы оно называется предтрахеальным пространством (spatium pretracheale). В предтрахеальной клетчатке находятся вены – непарное щитовидное сплетение (plexus thyroideus impar) и нижние щитовидные вены, а иногда (10%) и непарная нижайшая щитовидная артерия (a. thyroidea ima), которая отходит от плечеголовного ствола или дуги аорты. Предтрахеальное пространство сверху и по бокам замкнуто за счет сращения предтрахеальной пластинки фасции с подъязычной костью и сонным влагалищем, а внизу сообщается с верхним средостением. Надгрудинное и предвисцеральное пространства вскрываются во время оперативного доступа при таких операциях, как трахеостомия, тиреоидэктомия. Ретровисцеральное пространство (spatium retroviscerale) ограничено сзади предпозвоночной пластинкой фасции, а спереди-глоткой и пищеводом. Верхняя часть ретровисцерального пространства (от основания черепа до VI шейного позвонка) называется окологлоточным, а нижняя– околопищеводным. Мышцы, которые отходят от шиловидного отростка к языку, глотке и подъязычной кости, образуют перегородку, которая разделяет окологлоточное пространство на передний отдел (боковые окологлоточные пространства) и задний отдел (заглоточное протсранство). Передний отдел пространства сообщается с клетчаточными пространствами головы (крыловидно-нижнечелюстным, подъязычным), а задний – с верхним средостением. Источником инфицирования клетчатки ретровисцерального пространства и развития окологлоточного абсцесса являются обычно воспалительные процессы в небных миндалинах. Предпозвоночное пространство (spatium prevertebrale)–остео- фиброзное пространство между шейными позвонками и предпозвоночной фасцией, имеет протяженность от передней дуги атланта до верхнего и заднего средостения. Пространство разделено на правую и левую половины, так как по центру предпозвоночная фасция сращена с телами позвонков. Заполнено предпозвоночными мышцами (длинные мышцы головы и шеи) и небольшим количеством клетчатки, латерально ограничено лестничными мышцами. Является путем, по которому спускаются в грудную полость абсцессы от тел шейных позвонков. Клетчаточное пространство латеральной области шеи - находится между боковыми частями предтрахеальной и предпозвоночной пластинок фасции шеи. По ходу сосудов и по межмышечным щелям оно сообщается: по ходу подключичных сосудов с клетчаткой подмышечной впадины, через межлестничное (по ходу подключичной артерии) и предлестничное (по ходу вены) пространства с грудной полостью (верхним средостением); позади ключицы – с клетчаточными пространствами грудной области; с клетчаткой под трапециевидной мышцей и под грудино-ключично- сосцевидной мышцей. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ШЕИ Передняя область шеи - непарная, занимает всю переднюю поверхность шеи, состоит из двух симметричных половин. Границы. Сверху – край нижней челюсти, сбоку – передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, снизу – яремная вырезка грудины. Внешние ориентиры. Посередине кожной складки, выявляемой при сгибании головы, под нижней челюстью пальпируется тело подъязычной кости, а по бокам от него–большие рожки. Ниже подъязычной кости виден и пальпируется щитовидный хрящ. Перстневидный хрящ прощупывается непосредственно книзу от щитовидного. Между хрящами пальпируется углубление, которое соответствует перстнещитовидной связке. В этом месте выполняется экстренная коникотомия. Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare) Внешние ориентиры.Нижний край нижней челюсти, большой ро- жок подъязычной кости, сосцевидный отросток, подбородок. |