B12 дефицитная анемия. В12 дефицит анемия. В12дефицитная анемия
 Скачать 1.09 Mb.
|
В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯВ12 дефицитная анемия (синонимы - пернициозная анемия, мегалобластная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера ) – заболевание, характеризующееся нарушением кроветворения, возникающим из-за дефицита витамина В12 (синонимы - кобаламин, цианокобаламин) в организме. Проявляется недостатком эритроцитов (красных клеток крови) и гемоглобина в крови, поражением нервной и желудочно-кишечной систем и слизистых оболочек. РаспространенностьРаспространенность В12-дефицитной анемии по данным разных авторов составляет от 0,1 до 1,0% случаев среди всего населения. В подавляющем большинстве случаев она развивается в пожилом возрасте (61 год и старше) как у мужчин, так и у женщин и достигает 4% случаев. ПатогенезУгнетение метаболизма жирных кислот Демиелинизация серого вещества головного и спинного мозга, переф.нервов Накопление токсичных метилмалоновой и пропионовой кислот (увеличение в крови и моче) Страдает эритропоэз, гранулоцитопоэз, тромбоцитопоэз Мегалобластическое кроветворение Замедление N процессов созревания гемопоэтических клеток (удлин. S фазы) Нарушение синтеза ДНК Нарушение образования тимидина 5 дезоксиаденозилкоболамин МЕТИЛКОБАЛАМИН Вит В12 присутствует в виде коферментов: Поражение эпитеальных тканей(слизистой оболочки пищеварительного тракта) поражение крови поражение ЖКТ поражение нервной системы Симптомы:Поражение кроветворной системы: Бледность Иктеричность склер и кожи Сухость кожи Ломкость ногтей и волос Слабость, недомагание Одышка и сердцебиение Колющие боли в г.к Синдрома миокардиодистрофии, которая проявляется тахикардией, иногда экстрасистолической аритмией, небольшим расширением границы относительной тупости сердца влево, приглушенностью тонов сердца, негромким систолическим шумом в области верхушки, изменениями ЭКГ. Головокружение; иногда обморочные состояния Шум в ушах, потемние в глазах и мелькание мушек пред глазами Плохой аппетит Усталость Отвращение к мясу Нервная система:Нервная система: Нарушение проприоцептивной чувствительности:слабость в ногах ощущение ползания мурашек по ногам онемение ногПри поражении задних столбовНарушается глубокая, пространственная, вибрационная чувствительность появляются сенсорная атаксия затруднения при ходьбе, снижаются сухожильные рефлексы наблюдается атрофия мышц ниж. конечностейПри выраж поражении задн. столбов с.мнарушение функции тазовых органовПри преобладании пораж-я бок столбов с.мнижний спастический парапарез с резким сухожильных рефлексов и тонуса мышц ниж. конечностей нарушение функции тазовых органовПищеварительная система: снижение, иногда даже отсутствие аппетита ощущение тяжести и полноты в подложечной области после едыотрыжку съеденной пищей и воздухом боль и жжение в языке гладкий«лакированный» язык с атрофированными сосочками, потрескавшийся, с участками воспаления ярко-красного цветаглоссит, атрофическогогастрит и атрофические изменениями слизистой оболочки кишечника Общий анализ периферической крови:макроцитоз эритроцитов (MCV обычно >100 фл) - снижение количества эритроцитов снижение гемоглобина повышение цветного показателя (выше 1.05) базофильная пунктация эритроцитов, наличие в них телец Жолли и колец Кебота выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз наличие мегалоцитов (большие овальные клетки) снижение количества ретикулоцитов лейкопения с нейтропенией гиперсегментация нейтрофилов (1 % гранулоцитов с 6 и более сегментами или 5 % клеток с 5 и более сегментами — ранний признак дефицита В12) умеренная тромбоцитопения, иногда появляются большие тромбоциты. Биохимические и иммунологические исследования:Уровень витамин В12 в сыворотке снижен. Норма: 100-250 пг/мл. Повышен уровень метилмалоновой кислоты (норма - 70-279 нмоль/л) и гомоцистеина (норма 5-15 мкмоль/л) признаки умеренного гемолиза (повышение активности ЛДГ в сыворотке крови, снижение уровня гаптоглобина, незначительное повышение уровня несвязанного билирубина, повышение содержания сывороточного железа) наличие аутоантител к париетальным клеткам желудка и к ВФ Кастла (при болезни Аддисона-Бирмера). Костный мозг гиперклеточный с аномальным мегалобластным эритропоэзом и признаками нарушенного эритропоэза и интрамедуллярного гемолиза Многочисленные гигантские метамиелоциты ипалочкоядерные гранулоцитыГиперсегментация гранулоцитовКрупные мегакариоциты с гиперсегментированным ядром.ЭзофагогастродуоденоскопияНаблюдаются атрофические изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Наиболее характерно развитие диффузного атрофического гастрита, дуоденита, может обнаруживаться атрофический эзофагит (значительно реже). Биопсия слизистой оболочки подтверждает наличие атрофического гастрита. Выявляется резкое уменьшение количества желудочного сока, отсутствие соляной кислоты (ахилия) и пепсина, иногда соляная кислота обнаруживается, но уровень ее очень низкий. При В 12 -дефицитной анемии, обусловленной нарушением всасывания витамина В 1 2 в тонком кишечнике или инвазией широкого лентеца, секреция соляной кислоты значительно снижена, однако стимуляторы желудочной секреции (гистамин, пентагастрин) повышают уровень соляной кислоты в желудочном соке.УЗИ печени и селезенкиВыявляется незначительное увеличение размеров селезенки, иногда печени. Указанные изменения наблюдаются не всегда.Рентгеноскопия желудкаОбнаруживаются нарушения эвакуаторной функции желудка, уплощение и сглаженность складок слизистой оболочки.Тест Шеллинга — позволяет оценить всасывание витамина В12 в кишечнике в присутствии гастромукопротеина или без него и сделать заключение о патогенетическом варианте В12-дефицитной анемии (обусловлена она дефицитом гастромукопротеина или нарушением всасывания витамина В12). Различают два вида теста — «Шеллинг-1» и «Шеллинг-П». «Шеллинг-1» — больному дают принять внутрь витамин В 1 2 , меченный "'Со, и спустя 1-6 часов внутримышечно вводят «ударную дозу» немеченого витамина В12 для насыщения печеночного депо. Затем измеряют содержание радиоактивного витамина В12 в суточной моче. Снижение его экскреции указывает на нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике. «Шеллинг-П» — проводится повторение теста «Шеллинг-1» с использованием гастромукопротеина, меченого радиоактивным кобальтом. Повышение экскреции радиоактивного витамина В12 будет указывать на дефицит гастромукопротеина в качестве основного механизма развития В12-дефицитной анемии. Если экскреция радиоактивного витамина В12 в тесте «Шеллинг-П» не увеличилась, можно считать, что причиной развития В12-дефицитной анемии является не дефицит гастромукопротеина, а нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике. Диагностические критерииДиагноз устанавливается на основании клинической картины:Сниженной концентрации витамина B12 и/или и повышенного уровня MMA перед началом терапии. После диагностики дефицита витамина B12, установите его причину, в первую очередь болезнь Аддисона-Бирмера, на основании наличия аутоантител. Исключите сопутствующий дефицит фолиевой кислоты. Дифференциальная диагностикаДифференциальный диагноз проводят в группе заболеваний, протекающих с признаками мегалобластоидности или макроцитозом:1) Фолиеводефицитная анемия 2) Анемии с мегалобластоидным типом кроветворения: врожденная оротатацидурия, синдром Леша-Найена (Lesch-Nyhan), тиамин-зависимая мегалобластная анемия, врожденная дизэритропоэтическая анемия, эритролейкемия 3) Заболевания, протекающие с макроцитозом, но без признаков мегалобластоидности – апластическая анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия, заболевания печени, гипотиреоз, острые сидеробластные анемии. 4)Необходимо оценить размеры лимфатических узлов, печени, селезенки, исключить наличие образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве, других признаков злокачественных заболеваний. Дифференциально-диагностические различия между В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемиямЛечение:Лечение приобретенных форм: -устранение этиологического фактора!!! непременным условием лечения В12 - дефицитной анемии при глистной инвазии является дегельминтизация при органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолом) нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии. сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка, безусловным запрещением алкоголя - непременное условие лечения В12 и фолиеводефицитной анемии. Лечение проводится препаратами витамина В12 — цианокобаламином и оксикабаламином, но предпочтение отдается последнему, поскольку он более активен и значительно лучше накапливается в организме, дольше сохраняется в нем, так как более прочно связывается с белками крови, меньше влияет на свертываемость крови. Оксикобаламин вводится подкожно или внутримышечно по 500—1000 мкг/сут через день в течение 4—6 недель. Поддерживающая терапия: продолжается в течение три месяцев один раз в неделю, затем по 500 мкг ежемесячно постоянно. Используют и другие схемы: 500 мкг два раза в месяц с двухмесячным перерывом в течение года, либо в этой же дозе ежедневно два раза в год в течение двух недель пожизненно. При наличии фуникулярного миелоза препарат назначается сразу по 1000 мкг в сутки в течение месяца, далее — в этой же дозе один раз в неделю 6—8 недель с последующей поддерживающей терапией. Критерии оценки эффективности терапии:Резкий ретикулоцитоз через 5-6 инъекций, если его нет, то имеется ошибка диагностики Полное восстановление показателей крови происходит через 1.5 - 2 месяца Ликвидация неврологических нарушений в течение полугода. Диспансерное наблюдение и профилактика Больные с В12-дефицитной анемией должны постоянно находиться под наблюдением участкового терапевта (осмотр три-четыре раза в год и один раз в год — невролог). Клинический анализ крови с определением количества ретикулоцитов и тромбоцитов проводится три-четыре раза в год, один раз в год — ФГДС и колоноскопия. Профилактика рецидивов заболевания заключается в проведении регулярной диспансеризации (включающей контроль за состоянием и самочувствием больных, показателями гемограммы) и парентеральным введением витамина В12 (длительное время или пожизненно). Профилактика у практически здоровых людей обеспечивается рациональным питанием, включающим мясные и рыбные продукты. Вегетарианцам полезно регулярное включение в рацион молока и сои. После лабораторных исследований можно рекомендовать парентеральное введение 50—100 мкг препарата витамина В12 1—2 раза в месяц или ежедневный прием таблеток, содержащих цианокобаламин. При каких заболеваниях повышен уровень кобаламина?Алкогольная болезнь печени Цирроз печени и острый гепатит Почечная недостаточность Хронический миелолейкоз Острый лейкоз Истинная полицитемия Миелофиброз Гепатоцеллюлярный рак Метастатическое поражение печени Рак молочной железы Рак толстой кишки В этих случаях возможно парадоксальное повышение уровня кобаламина в крови при наличии симптомов дефицита витамина В12 и подтверждении биохимического (метаболического) дефицита по увеличению концентраций гомоцистеина и ММК. Повышение уровня кобаламина в этих случаях связано с повышением концентрации неактивного витамина В12 (хологаптокоррина), в то время как уровень транскобаламина II и связанного с ним активного витамина В12 снижается, не обеспечивая ткани достаточным количеством последнего. Таким пациентам параллельно с исключением перечисленных заболеваний может быть показано проведение пробного лечения препаратами витамина В12 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! |