СРС Акушер гинеклогия. Ведение беременных в амбулаторных условиях

• Название: Ведение беременных в амбулаторных условиях
• Дата: 01.02.2021
• Размер: 1.54 Mb.
• Имя файла: СРС Акушер гинеклогия.pptx
• Тип: Документы; #172992

Международный казахско-турецкий университет имени Х.А. Ясави

Кафедра: Акушерства и гинекологии

СРС

Тема: Ведение беременных в амбулаторных условиях

Физиологическая беременность

- это  течение беременности без осложнений соответственно сроку гестации. 
Беременность высокого риска - беременность, которая с большой вероятностью потребует в дальнейшем или потребовала уже вмешательства специалистов. Следовательно, все остальные беременности предлагается отнести к беременностям низкого риска, нормальным или неосложненным  беременностям (определение ВОЗ).

7 посещений согласно протоколу МЗРК

I посещение – (рекомендовано в сроке до 12 недель)           
II посещение - в сроке 16-20 недель
III посещение - в сроке 24-25 недель
IV посещение - в сроке 30-32 недели
V посещение - в сроке 36 недель
VI посещение- в сроке 38-40 недель
VII  посещение - в сроке 41  недель

I посещение

II посещение

III посещение

IV посещение

V посещение

VI посещение

VII посещение

Наблюдение беременных является главной задачей женской консультации. От качества амбулаторного наблюдения во многом зависит исход беременности и родов.
Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных
При первом посещении женщины уточняется срок беременности и предполагаемая дата родов, устанавливают группу риска.

Женщина должна быть взята на учет при сроке беременности до 12 недель.

При первом посещении независимо от срока беременности врач женской консультации обязан ознакомиться с амбулаторной картой женщины из поликлинической сети для выявления экстрагенитальной патологии, наследственного анамнеза, факторов риска возникновения и развития акушерских и перинатальных осложнений.


При взятии беременной на учет заводится «Индивидуальная карта беременной и родильницы» (форма №111/у), куда вносят паспортные данные, результаты собранного анамнеза, наследственные заболевания, перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, операции, особенности менструальной, половой и репродуктивной функций. В дальнейшем при каждом посещении записывают все данные опроса, физикального обследования, лабораторных исследований, назначения.

Значение ранней явки:

До 12 недель можно точно определить срок беременности, так как размер матки в это время соответствует сроку беременности; в последующем размеры матки зависят от размера плода, количества плодов.
Если женщине беременность противопоказана, то до 12 недель беременности можно сделать медицинский аборт.
Обучение беременной в «школе матери» (в женской консультации, проводят акушер-гинеколог, педиатр, юрист) с самых ранних сроков беременности.
До 12 недель нет изменений в системе гемостаза организма, характерных для физиологической беременности. Поэтому до этого срока беременности можно определить исходные показатели гемостаза.


Обследование беременной должно быть проведено в течение 12-14 дней.
В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень перинатального риска, а также вырабатывают план ведения беременности.
При постановке беременной на учет в соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11-12 недель беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности.
Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 22 недель беременности.
Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности женщины направляются в гинекологические отделения, имеющих возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) медицинской помощи женщине.

Регулярность наблюдения беременных

При нормально протекающей беременности можно установить следующий график посещения женской консультации:
после первого осмотра явка через 7-10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов;
в дальнейшем до 20 недель – 1 раз в месяц;
с 20 до 28 недель – 2 раза в месяц;
с 28 по 40 неделю – 1 раз в неделю.

Регулярность наблюдения беременных

При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает.
При неявке женщины к врачу в течение 2 дней от назначенной явки необходимо направить к ней на дом участковую акушерку для патронажа.
Дородовый патронаж осуществляют дважды в обязательном порядке: при взятии на учет и перед родами.

Профилактика гнойно-септических осложнений.

Обязательно включает в себя консультации стоматолога, лор-врача, терапевта. Санацию хронических очагов инфекции (кариозные зубы, тонзиллит, инфекции мочевыводящих путей – цистит, пиелонефрит).

Лабораторные исследования

При взятии беременной на учет обязательно проводят:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи (с целью оценки работы почек и выявлении воспалительных заболеваний мочевыводящей системы);
Определение группы крови и резус-фактора (если Rh-фактор отрицательный или группа крови беременной 0(I), то необходимо обследование мужа на групповую и Rh-принадлежность. При резус-конфликте этот анализ проводят один раз в месяц до 32-й недели беременности, с 32-й до 35-й – дважды в месяц, а затем вплоть до родов еженедельно);
Анализ крови на микрореакцию Вассермана (RW) – обследование на сифилис;


Анализ крови на ВИЧ-инфекцию (беременные женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции наблюдаются совместно инфекционистом территориального Центра по профилактике и борьбе со СПИД и акушером-гинекологом, в женской консультации по месту жительства);
Анализ крови на антитела к вирусу гепатитов B и C (назначение лекарственной терапии и тактика ведения беременной осуществляются совместно врачом инфекционистом и акушером-гинекологом с учетом степени тяжести гепатита, стадии его течения);
Определение уровня глюкозы в крови (позволяет определить скрыто протекающий сахарный диабет);


Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, общий билирубин (показатель работы желчевыделительной функции печени), АСТ и АЛТ (печеночные ферменты – показатели работы печени), мочевина и креатинин (показатели работы почек);
Коагулограмма (Анализ крови на свертываемость. Если свертывание повышено, то кровь более вязкая и возможно образование тромбов, если снижено, то наблюдается склонность к кровотечениям);
Анализ крови на TORCH-инфекции (токсоплазма, цитомегаловирус, герпес, краснуха – инфекции, которые могут привести к порокам плода).


Микроскопическое исследование отделяемого влагалища (мазок на флору, либо мазок из влагалища на степень чистоты влагалищного секрета). Для выявления воспалительного процесса (по количеству лейкоцитов в мазке), скрытых инфекций, кандидоза, бактериального вагиноза и др.
Бак.посев из цервикального канала (выявление возбудителей воспалительного процесса в половых путях);
Мазок на онкоцитологию;
Исследование кала на яйца глистов.


В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки:
Общий анализ крови – 1 раз в месяц, а с 30 недели – 1 раз в 2 недели;
Общий анализ мочи – при каждом посещении беременной женской консультации;
Уровень глюкозы в крови – в 22-24 недели и 36-37 недель;
Коагулограмму – в 37-37 недель;
Бактериологическое исследования выделений из влагалища – в 30 недель;
RW, ВИЧ в 30 недель и за 2 недели до родов.

Дополнительные методы исследования

ЭКГ проводят всем беременным при первой явке и в 36-37 недель.
УЗИ за беременность проводят трижды (пренатальный скрининг для выявления пороков развития плода): первое в сроке беременности 10-14 недель, второе – 18-20 недель беременности, третье – в 30-32 недели.


Доказана целесообразность УЗИ в особых клинических случаях:
на ранних сроках беременности, с целью уточнения срока и локализации беременности;
при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели эмбриона/плода;
при оценке развития плода с подозрением на задержку развития;
при определении локализации плаценты;
подтверждении многоплодной беременности;
оценке объема амниотической жидкости (околоплодных вод) при подозрении на много- или маловодие;
уточнении положения плода;
маточном кровотечении на фоне беременности.

Консультация смежных специалистов

При постановке на учет беременные подлежат консультации:
стоматолога (выявление и лечение кариозных зубов, как источника хронической инфекции). Повторный осмотр в 30 недель, либо чаще по показаниям;
ЛОР-врача (выявление очагов хронической инфекции, например, тонзиллит, отит);
терапевта (выявление и лечение соматических заболеваний, определение противопоказаний к вынашиванию беременности на фоне тяжелых соматических заболеваний). Повторный осмотр терапевтом в 30 недель, либо чаще по показаниям;
офтальмолог (оценка глазного дна, определение противопоказаний к вагинальным родам).

Диспансеризация беременных и стратификация риска

Стратификация риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией.
Существует шкала для оценки постнатальных факторов риска по перинатальной смертности (оценка в баллах по 5 группам признаков):

факторы риска

I. Социальнобиологические:

- возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);

- возраст отца старше 40 лет;

- профессиональные вредности у родителей;

- табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;

- массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы).

- число родов 4 и более;

- неоднократные или осложненные аборты;

- оперативные вмешательства на матке и придатках;

- пороки развития матки;

- бесплодие;

- невынашивание беременности;

- неразвивающаяся беременность (НБ);

- преждевременные роды;

- мертворождение;

- смерть в неонатальном периоде;

- рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;

- рождение детей с низкой или крупной массой тела;

- осложнённое течение предыдущей беременности;

- бактериальновирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.).

- сердечнососудистые: пороки сердца, гипер и гипотензивные расстройства;

- заболевания мочевыделительных путей;

- эндокринопатия;

- болезни крови;

- болезни печени;

- болезни легких;

- заболевания соединительной ткани;

- острые и хронические инфекции;

- нарушение гемостаза;

- алкоголизм, наркомания.

IV. Осложнения беременности:

IV. Осложнения беременности:

- рвота беременных;

- угроза прерывания беременности;

- кровотечение в I и II половине беременности;

- гестоз;

- многоводие;

- маловодие;

- плацентарная недостаточность;

- многоплодие;

- анемия;

- Rh и АВ0 изосенсибилизация;

- обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.).

- анатомически узкий таз;

- неправильное положение плода;

- переношенная беременность;

- индуцированная беременность.

Для количественной оценки факторов используют балльную систему, дающую возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов.
До 15 баллов - низкая степень риска; 15 - 25 баллов - средняя степень; 25 баллов и выше - высокая степень.
Первый бальный скрининг проводят при первой явке беременной в женскую консультацию. Второй – в 28-32 недели. Третий – перед родами.
После каждого скрининга уточняют план ведения беременности.
Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности.


С 36недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривают заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов.
Определяется срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности, план ведения родов.

Длительность дородового и послеродового отпуска

В соответствии с законодательством работающим женщинам независимо от стажа работы предоставляют отпуск по беременности и родам продолжительностью 140 дней (70 календарных дней до родов и 70 — после родов), а при многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается единовременно с 28 нед беременности продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных днейпосле родов).


При родах, наступивших в период с 28 до 30 нед беременности, и рождении живого ребёнка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается женской консультацией на основании выписки из родильного дома (отделения), где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мёртвого ребенка или его смерти в течение первых 7 суток после родов (168 ч) — на 86 календарных дней. При временном выезде женщины с места постоянного жительства — родильным домом (отделением), где произошли роды.


При осложнённых родах листок нетрудоспособности дополнительно на 16 календарных дней. При проведении процедуры ЭКО и переноса эмбриона в полость матки листок нетрудоспособности выдается с периода подсадки эмбриона до установления факта беременности и далее по показаниям.

Роль обменно-уведомительной карты беременной и родильницы

Для осуществления преемственности в наблюдении за беременной в женской консультации и родильном доме на руки каждой беременной при постановке на учет выдают «обменно-уведомительную карту беременной и родильницы», в которую заносят основные данные о состоянии здоровья женщины. Эту карту она передает врачу при поступлении в родильный дом.

Дородовый и послеродовый патронаж

Дородовый патронаж осуществляет акушерка в обязательном порядке дважды: при взятие на учет и перед родами, а кроме того, еще и по мере необходимости (для вызова беременной к врачу, контроля назначенного режима и лечения и т.п.).
Послеродовы патронаж проводится в течение первых 2-3 суток после выписки из родильного дома работниками женской окнсультации – врачом (после патологичесих родов) или акушеркой (после нормальных родов). Для обеспечения своевременного послеродового патронажа женская консультация должна иметь постоянную связь с родильными стационарами.

Использованная литература

Айламазян Э.К. 2013 – Акушерство
Акушерство. Радзинский В.Е. 2016
http://www.rcrz.kz/docs/clinic_protocol