Верхняя конечность подмышечная впадина
 Скачать 6.8 Mb.
|
|
Границы треугольника: верхняя – основание паховой связки медиальная – длинный аддуктор латеральная – портняжная мышца вершина треугольника – перекрест медиальной и латеральной границ Высота треугольника: 15-20 см ( около ½ бедра) СНП под паховой связкой: в центре - a. femoralis медиально - v. femoralis латерально - n. femoralis В пределах бедренного треугольника: a) нерв делится на многочисленные ветви, вниз к области колена идет одна - n. saphenus, остальные - остаются на бедре b) артерия отдает все свои ветви: - наиболее важная из них - а. profunda femoris - для задней поверхности бедра участок бедренной артерии от паховой связки до уровня отхождения a. profunda femoris называется критической зоной: перевязывать a. femoralis в этой зоне очень опасно, может быть ишемический некроз нижней конечности с последующей высокой ампутацией бедра - rami perforantes: prima, secunda, tercia: короткие и не спадаются при ранениях, т.к их стенки сращены с собственной фасцией бедра, что следует учитывать при операциях. c) Вена принимает основной приток-v. saphena magna. Бедро в поперечном сечении: БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ = КАНАЛ ПРИВОДЯЩЕЙ МЫШЦЫ = ГУНТЕРОВ КАНАЛ Содержимое канала: a. v. femoralis, n. saphenus Стенки: m. vastus med. m. adductor longus передняя соединяющая эти мышцы пластинка lamina vastoadductoria (уплотнение собственной фасции) Отверстия канала: - входное: со стороны вершины бедренного треугольника - выходное нижнее: в подколенную ямку (артерия и вена) - выходное переднее: отверстие в lamina vastoadductoria, через него проходят n. saphenus, a., v. descendens genus. Анатомическая изменчивость: - одно переднее отверстие, содержащее n. saphenus, a., v. descendens genus. - два отверстия - отдельно проходит нерв, отдельно артерия и вена - три отверстия - каждое образование выходит самостоятельно Хирургическое значение: сообщение бедра с подколенной ямкой Задняя поверхность бедра Уровень деления седалищного нерва – индивидуальная изменчивость (чем ниже по бедру, тем глубже) Запирательный канал: соединяет подбрюш.отдел полости малого таза Стенки: - suicus obturatorius на os pubis - membrana obturatoria, укрепленная m. obturatorius internus et externis Содержимое: n. obturatorius, a. et v. obturatoria ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА 1. Кожа - тонкая малоподвижная, бедная железами и волосяными фолликулами 2. ПЖК - ячеистого строения 3. Поверхностная фасция в виде перегородок 4. Собственная фасция - очень плотная хирургическое значение: пульс на подколенной артерии при разогнутой нижней конечности не определяется 5. Мышцы расположены по бокам, они ограничивают подколенную ямку, подфасциальная клетчатка в центре. В клетчатке проходит сосудисто-нервный пучок СНП подколенной ямки: глубже всего - a. poplitea, латеральнее и поверхностнее V. poplitea от нее, еще латеральнее и поверхностнее n. tibialis. Правило запоминания: НеВА Дно подколенной ямки составляют три образования: подколенная мышца, поверхность бедренной кости, капсула коленного сустава Хирургическое значение: 1) a. poplitea лежит ближе всего к дну подколенной ямки и может быть травмирована при переломах области коленного сустава; 2) доступ к подколенной артерии - окольный, медиальный. ГОЛЕНЬ ГОЛЕННО-ПОДКОЛЕННЫЙ КАНАЛ = КАНАЛ Стенки: поверхностные и глубокие группы мышцы задней поверхности голени. Входное отверстие: верхняя сухожильная дуга камбаловидной мышцы (в самой нижней точке подколенной ямки) Выходное отверстие: - нижнее: нижняя сухожильная дуга камбаловидной мышцы (a. tibialis v. tibialis posterior, n. tibialis) - переднее: щель между мышцами-сгибателями пальцев стопы и отверстия membrana interossa (a. tibialis v. tibialis anterior) в переднее мышечнофасциальное ложе Сосудисто-нервный пучок: Большеберцовая артерия в канале сразу делится (75%) на 2 ветви a. tibialis ant. et post. Может быть деление сразу на 3 ветви: а. tibialis ant., a. tibialis post., a. peronea. Хиругическое значение: - перелом костей голени на уровне деления может закончиться гангреной и ампутацией - сообщает голень с подколенной ямкой МЫШЕЧНЫЕ МАЛОБЕРЦОВЫЕ КАНАЛЫ ГОЛЕНИ Стенки одинаковые: малоберцовая кость и мышца, отверстия не описываются Верхний мышечно- малоберцовый (верх/3 голени) Содержимое: общий малоберцовый нерв делится в этом канале на поверхностную и глубокую ветви (уровень шейки малоберцовой кости) Хирургическое значение канала - перелом «юного хоккеиста» (переломы трубчатых костей – по типу зеленой веточки у детей – надкостница толстая, не расходится) Нижний мышечно- малоберцовый (ниж/3 голени) Содержимое: нижний - малоберцовые артерия и вена; Хирургическое значение: при переломе может быть обширная гематома. ЛОДЫЖКА МЕДИАЛЬНЫЙ КАНАЛ ЛОДЫЖКИ Стенки: кости (медиальная лодыжка и пяточная), lig. retinaculum flexorum, от которой уходят вглубь 2 перегородки, делящие канал на 3 небольших канала: - в ближнем к лодыжке идет сухожилие задней большеберцовой мышцы - в среднем - сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы и сосудисто-нервный пучок: n. tibialis (он всегда ближе к пяточной кости), V. и a. tibialis post - в дальнем сухожилие сгибателя большого пальца стопы Отверстия канала не описываются. Хирургическое значение: сообщение голени с подошвой, что важно при распространении гнойной инфекции; важен для правильной костно-пластической ампутации голени по Пирогову в нижней трети (человеку не нужен протез), так как в этом месте отходит пяточный СНП ПОДОШВА Послойное устройство как у ладони 1. Кожа - толстая, малоподвижная, богатая потовыми железами 2. ПЖК - ячеистого строения 3. Поверхностная фасция - образует ячейки 4. Собственная фасция - подошвенный апоневроз, формирует две перегородки, которые образуют медиальное, срединное и латеральное ложа подошвы 5. Мышцы 6. Кости Кровоснабжение подошвы: СНП (ветви n. tibialis, и а. и v. tibialis post.) медиальный - a., v., п., plantaris med. латеральный - а., у., п., plantaris lat Разрезы по Делорму при флегмонах: А – проекция медиального разреза Делорма (флегмона медиального ложа) Б – проекция латерального разреза Делорма (флегмона латерального ложа) В – флегмона подапоневротического срединного ложа 1 – медиальный подошвенный нерв 2 – медиальная подошвенная артерия 3 – латеральный подошвенный нерв 4 – латеральная подошвенная артерия Флегмона подсухожильная срединного ложа ( глубокая) Входное отверстие – голенно-подколенная ямка 1 - a., v.tibialis posterior и п. Tibialis 2 - tendines m.flexoris digitorum longi 3 - а. и vv. Plantares 4 - aponeurosis plantaris 5 - m. flexor digitorum brevis 6 - tendo m. flexoris hallucis longi 7 - m. tibialis posterior 8 - m. soleus Пути распространения гнойных затеков нижней поверхности название проекция доступ коллатеральное кровообращение A. AXILLARIS По Пирогову: по переднему краю роста волос - линия вдоль внутреннего края m.coracobrachialis - линия параллельная нижнему краю m.pectoralis major через точку, расположенную на границе передней и средней трети ширины подмышечной ямки Окольный (латеральный) Rete scapulae: a. suprascapularis (a. axillaris) + a.circumflexa scapulae (a. scapulae)+ a.transversa colli + a. thoracodorsalis Rete acromiale: a.circumflexa humeri posterior (a.axillaris) + a.circumflexa humeri anterior (a.transversa scapulae <= truncus cervicales <= a.subclavia) + a.thoracoacromialis A. BRACHIALIS Линия по внутреннему краю двуглавой мышцы, соединяющая точку, расположенную на границе передней и средней трети ширины подмышечной ямки, и точку между медиальным мыщелком и m. biceps braсhii В средней трети – окольный; В верхней и нижней третях - прямой A. RADIALIS По линии от середины локтевого сгиба к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости Соответствует локтевой борозде Прямой A. ULNARIS Отклоняется от линии, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к лучевому краю гороховидной кости, в верхней трети прямой A. FEMORALIS Линия Кэна: от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к внутреннему надмыщелку бедренной кости, если конечность согнуть в тазобедренном и коленном суставах и повернуть кнаружи По линии Кэна в верхнем отделе - прямой a.cirumflexa femoris medialis (a.femoralis) + a.gluteus inferioir; a.obturatoria (a.iliaca interna) a.circumflexa ilium profunda (a.iliaca externa) + a.iliolumbales (a.iliaca interna) ramus ascendens a. cirumflexa femoris lateralis (a.femoralis) + a.glutea superior (a.iliaca interna) A. POPLITEA От верхнего угла ромба подколенной ямки через середину коленной ямки Окольный медиальный (НеВА) A. TIBIALIS ANTERIOR Линия от середины расстояния между головками малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к середине расстояния между лодыжками спереди Прямой A. TIBIALIS POSTERIOR От середины подколенной ямки на 10-12 см вертикально вниз – по медиальной поверхности голени от внутреннего края большеберцовой кости (1 см кзади) к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой Окольный (за vena saphena parva) ВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ 1. Поднятие и максимальное сгибание конечности в суставе 2. Пальцевое прижатие - не всякий сосуд можно передавить в любом месте, быстрее устанет рука 3. Наложение жгута - не более 2 часов, на участок с 1 костью, проложить материал между жгутом и кожей, отметить время наложения - возможные осложнения: а. гангрена б. повреждение нервов в. турникетный шок 4. Давящая повязка и тугая тампонада раны 5. Временное протезирование ОКОНЧАТЕЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ 1. Механические 2. Физические (электро- и термокоагуляция) 3. Химические (свертывание) 4. Биологические (гемостатические губки 5. Восстановление целостности артерии ОПЕРАЦИИ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДАХ Показания: ➔ Болезни сосудов ➔ Травма сосудов ➔ Пороки развития ➔ Опухоли ➔ Взятие на анализ ➔ Инфузионная терапия (капельницы) ➔ Подключение к лечебным аппаратам (гемодиализ) ➔ Рентгено-контрастное исследование (ангиография) ➔ Сосуд как доступ (то есть введение через сосуд) ОПЕРАЦИИ НА ВЕНАХ: используются только поверхностные вены 1) Венэктомия – поверхностные вены - глубокие вены – пункция и катетеризация v.subclavia по Сельдингеру 2) Венесекция: рассечение стенки поверхностных вен – ввод катетера (до 5 суток) NB! После вены перевязываются выше и ниже места рассечения 3) При болезнях самих вен (варикозная болезнь) ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ: 1) Перевязка - широкое рассечение раны по ходу СНП - после обнаружения концов поврежденной артерии на них накладывают кровоостанавливающие зажимы так, чтобы их ось совпадала с продолжением сосуда - сосуд выделяется на 1-2 см из СТ до снятия адвентиции - иммобилизация сосуда 2) Прошивная лигатура Перевязывать для: - лпоучшее развитие коллатерального кровообращения - снять симпатическую иннервацию (иначе развивается хронический спазм бассейна периферического сосуда) 3) Перевязка на протяжении (например, для a.gluteus superior – на боковой стенке таза выше, чем она «рассыпется») - для обнаружения артерии производят доступы прямой (по проекции) или окольный (на 1- 2 см от проекции) - уточнение положения конечности - ограничение операционного поля - рассечение фасциального футляра мышцы, введение 10 мл 0,5% новокаина, выделение артерии - выбор места перевязки, артерию выделяют от сопутствующих вен - со стороны промежутка между а. и в. под артерию подводят поочередно 2 лигатуры (центр. и переф.) на расстоянии 1,5-2 см, между лигатурами сосуд пересекают на 0,5 см от Прошивная лигатура центральной - после перевязки артерию пересекают с целью прерывания симпатических нервов в адвентиции – это создает лучшие условия для коллатерального кровообращения 4) Временное протезирование магистрального сосуда (5 сут) - синтетическую трубку промывают гепарином и соединяют концы поврежденных сосудов - только для сосудов более 6 мм в диаметре - поврежденная интима (после воспаления сосудистого шва предрасполагает к тромбозу) 5) Сосудистый шов - боковой (пристеночное ранение) - циркулярный (при полном перерыве сосуда) a. Карелла: - сквозной (через все стенки сосуда) - краевой - шьется снаружи Доступ: рассечь все ткани Этапы: мобилизация сосуда ревизия и ПХОР подготовка концов сосуда к наложению шва (резиновые турникеты/ сосудистые зажимы на концы) атравматичной иглой – 3 шва- держалки наложение шва пуск кровотока, проверка герметичности и проходимости b. Шов Морозовой: 2 два-держалки + третий-сама нить c. Выворачивающий шов (Сапожникова) – путем надреза краев сосуда образуют лепестки, их соединяют П-образным швом d. Инвагинационный шов (Соловьева) – для соединения сосудов разных ф e. Шов Литтмана – непрерывный матрацный, накладывается между 3 П- образными швами-держалками f. Современный сосудистый шов (изнутри+снаружи) Сначала шьем заднюю полуокружность изнутри соединяемых концов сосуда шьют из просвета, а переднюю снаружи 6) Аппаратное сшивание: - одновременное наложение мелких тантановых скрепок на обе стенки сосудов - возможность наложить анастомоз «конец на конец» - восстановление интимы без грубого раздавливания Зеленый – стерильная капельница 7) Протезирование – ангиопластика - аутовеной – удаление плохого участка и замена собственной веной, вену разворачивают (так как есть клапаны)) - шунтирование - стенирование (по лекции) ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ: 1) Точка Аубаниака – на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы 2) Точка Вильсона – на 1 см ниже ключицы по среднеключичной линии 3) Точка Джилеса – на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины Шунтирование аутовена ПУНКЦИИ И АТРОТОМИЯ (ВСКРЫТИЕ КАПСУЛЫ СУСТАВА) НА КОНЕЧНОСТЯХ ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ: Показания ➢ Наличие выпота = артрит ➢ Наличие крови (гемартроз) в полости сустава ➢ Лечебная и диагностическая цель: эвакуация экссудата, крови из полости сустава, введение в него лекарственных препаратов и рентгеноконтрастных раствовров Положение больного Лежа на спине Обезболивание Местное Инструменты ➢ Иглы для внутрикожных и подкожных инъекций ➢ Толстая пункционная игла длиной 10-20 см ➢ Шприцы 5 и 20 мл Передний доступ основной ориентир – клювовидный отросток лопатки и головка плечевой кости, между которыми вводят иглу Задний доступ игла входит ниже акромиального отростка лопатки в ямку, образованную задним Боковой доступ иглу вкалывают снизу наиболее выпуклой части акромиального отростка лопатки во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы Техника: Кожу на месте прокола сдвигают пальцем в сторону. Вследствие этого после извлечения иглы раневой канал приобретает извилистый ход, тем самым предотвращается вытекание жидкости из полости сустава и инфицирования мягких тканей. Медленно продвигают иглу на глубину примерно 3-4 см до характерного ощущения провала. Вытекание из иглы жидкости свидетельствует о положении её среза в полости сустава. После извлечения иглы к месту вкола прикладывают стерильный шарик и фиксируют его полоской липкого пластыря. АТРОТОМИЯ 1) Разрез кожи – от передней поверхности акромиального отростка лопатки и продолжают вниз на 6-8 см по переднему краю дельтовидной мышцы 2) Рассекают фасцию, тупыминструментом разделяют дельтовидной мышцы по ходу её волокон 3) Обнажают капсулу сустава и влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча 4) Пункция. Вскрывают полость сустава, удаляют содержимое Передняя атротомия по Лангенбеку с задней контрапертурой (при затеке гноя в задний отдел сустава делают контрапертуру) |