Верхняя конечность подмышечная впадина
 Скачать 6.8 Mb.
|
|
часть: правая и левая Расположены по бокам от сердца и соприкасаются с медиастинальными плеврами. Здесь проходят диафрагмальные нервы и перикардодиафрагмальные сосуды. Позвоночная часть Направлена назад в сторону позвоночника. К ней прилежат пищевод, непарная вена, грудной проток и грудная часть аорты. Диафрагмальная часть Прочно приращена к сухожильному центру и частично к мышечной части диафрагмы. Через диафрагмальную часть выполняют пункцию перикарда. Синусы перикарда: поперечный Расположен у основания сердца. Границы: сверху и спереди – восходящая аорта и легочный ствол, снизу и сзади – верхняя полая и верхние легочные вены, сверху – перикард и над ним – правая легочная артерия и дуга аорты, снизу – основание сердца. При операциях на сердце /при его ранении/ через поперечный синус заводят марлевую салфетку и, осторожно потягивая за нее, приближают сердце кпереди. Этот прием уменьшает кровотечение из раны сердца и до известной степени фиксирует его в момент наложения швов. косой Расположен между задней поверхностью левого предсердия и перикардом и ограничена справа нижней полой веной и правой нижней легочной веной, сверху – левой нижней легочной веной Передне - нижний Расположен в месте перехода грудино-реберной части перикарда и диафрагмальную Пункция перикарда. Кровоснабжение перикарда Артерии: Вены: 1перикардодиафрагмальная /от внутренней грудной/ 2перикардиальные ветви /от грудной аорты/ одноименные в плечеголовную или непосредственно в верхнюю полую. Боковые и передние отделы Задняя стенка перикарда иннервация Ветви блуждающего и диафрагмального нервов. Симпатические ветви от сердечных сплетений. Лимфатический отток Грудинные лимфоузлы, передние средостенные л/у. ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА составляющие Особенности Показания: скопление жидкости в полости перикарда. Перед пункцией уточняют границы сердца /перкуссия, рентген/. помещение Операционная (пункцию плевры можно сделать не в ней) бригада Торакальный хирург, операционная сестра, анестезиолог-реаниматолог, торакальный хирург и его ассистент/экстренная торакотомия/ Хирургический инструментарий Инъекционная тонкая короткая игла, шприц емкостью 2 – 5 мл, пункционная игла, надетая на шприц, емкостью 20 мл, полихлорвиниловый катетер, раствор фурацилина, антибиотик. Набор инструментов для экстренной торакотомии: общехирургический набор, дополненный распаторами Фарабефа и Дуайена, реберными кусачками, ранорасширителями. Положение больного Полусидячее Обезболивание Местное Анатомическое обоснование Наиболее удобной и наименее опасной считается точка Ларрея – слева у мечевидного отростка грудины под хрящем 7 ребра. Игла проникает в передне - нижний синус перикарда, не занятого сердцем /при скоплении жидкости в полости перикарда сердце смещается кверху/. Техника выполнения операции по Ларрею. Анестезируют кожу и пжк в точке Ларрея 0,25 процентным раствором новокаина. Кожу слегка оттягивают книзу /после извлечения иглы раневой канал будет иметь извилистый ход – предупреждение истечения экссудата из полости перикарда в ткани грудной стенки/. Пункционной иглой длиной 8 – 10 см, соединенной со шприцом, прокалывают переднюю брюшную стенку на глубину 1,5 – 2 см /у ребенка - 0,5 см/. затем отклоняют иглу кверху параллельно грудной стенке. О приближении иглы к перикарду судят по начинающимся колебаниям иглы в ритме сердечных сокращений. Попадание иглы в полость перикарда определяют по поступлению экссудата в шприц. Экссудат удаляют полностью. В полость перикарда вводят раствор антибиотика и им же орошают раневой канал. При кровотечении в перикард или экссудативном перикардите через толстую иглу в полость перикарда можно ввести катетер для периодического извлечения патологической жидкости и введения лекарственных препаратов. Ошибки и осложнения Кровотечение из поврежденного сердца и его сосудов. Остановка сердца. Повреждение плевры и легкого. УШИВАНИЕ РАНЫ СЕРДЦА Раны сердца сопровождаются: 1. Внутригрудным кровотечением. 2. Тампонадой перикарда. 3. Нарушением сердечной деятельности. Наиболее часто повреждается правый желудочек /он большей своей поверхностью прилежит к передней грудной стенке/. Перед экстренной торакотомией необходимо провести: 1введение 1 – 3 л жидкости или крови струйно внутривенно или внутриартериально, 2 пункцию перикарда и удаление 100 – 400 мл крови. Операционной доступ Оперативный прием Левосторонняя переднебоковая торакотомия: разрез в 4 или 5 межреберье слева. Операционная рана может быть расширена за счет пересечения одного или двух реберных хрящей или поперечного пересечения грудины. Перикард вскрывают продольным разрезом /8 – 10 см/ спереди или позади диафрагмального нерва. Используют прием одновременно фиксирующий сердце и останавливающий кровотечение: четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, в тоже время большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение. Правой рукой хирург накладывает швы, ассистент их завязывает. Используют синтетические нити с атравматичными иглами. Желудочки ушивают узловыми швами, предсердия - П-образными. При колющем ранении и больших рваных ранах – кисетные швы. При прорезывании швов используют П-образные швы на тефлоновых прокладках. С гемостатической целью к ране фиксируют фибриновую пленку, аутоткани /мышцу, перикард/, используют циакриновый клей. Ушивание перикарда – редкими узловыми швами. Операцию заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной стенки послойно наглухо с дренажом в плевральном синусе для активной аспирации воздуха, остатков крови и плеврального выпота. ПИЩЕВОД Шейный отдел: начинается на уровне 6 шейного позвонка у нижнего края перстневидного хряща гортани. Простирается до яремной вырезки грудины. Синтопия: Спереди – перстневидный хрящ гортани и трахея. Сзади – предпозвоночная фасция, покрывающая длинные мышцы головы и шеи. С боков – доли щитовидной железы и нижние щитовидные артерии. На расстоянии 1 – 2 см от пищевода и латеральнее проходит СНП медиального треугольника шеи. Медиальнее СНП в толще предпозвоночной фасции лежит симпатический ствол. Хирургическое значение: В бороздах между трахеей и пищеводом проходят возвратные гортанные нервы /операции на щитовидной железе/ составляющие Анатомические особенности Хирургическое значение Верхний фронтальный изгиб Первое физиологическое сужение - «рот» пищевода На уровне двух нижних шейных и двух верхних грудных позвонков пищевод отклоняется влево от средней линии. Образовано мышцей – нижним сжимателем глотки и подслизистым венозным сплетением стенки органа. Левая общая сонная артерия может соприкасаться с пищеводом. Ожоги пищевода ядовитыми жидкостями. Кровоснабжение: Нижние щитовидные артерии /щитошейный ствол/ Нижние щитовидные вены /плечеголовные вены/ иннервация Возвратные гортанные нервы /блуждающий нерв/, ветви шейной части симпатического ствола. лимфоотток Глубокие шейные лимфоузлы. Доступы к шейному отделу пищевода: 1 воротникообразный разрез на передней поверхности шеи 2 косой разрез по В.И.Разумовскому по переднему краю левой кивательной мышцы: Положение больного на спине, голова запрокинута и повернута вправо, под плечами – валик. Разрез кожи от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща. Послойно рассекают пжк, поверхностную фасцию и подкожную мышцу. В клетчатке под ней перевязывают и пересекают вены: поверхностную шеи и переднюю яремную. Рассекают внутреннюю пластинку влагалища кивательной мышцы и глубокий листок собственной фасции шеи. Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами /грудино-подъязычной и грудино- щитовидной /отодвигают кверху и вправо. Нижнюю щитовидную артерию перевязывают. Отодвигают кверху лопаточно- подъязычную мышцу. У левого края трахеи обнажают клетчатку пищеводно-трахейной борозды, где проходит левый возвратный гортанный нерв. Стенку пищевода определяют по характерному красному цвету и продольной исчерченности. Грудной отдел: от верхней апертуры груди до пищеводного отверстия диафрагмы Синтопия: До 6 грудного позвонка: 1. Спереди – трахея. На уровне 5 грудного позвонка – спереди левый бронх и грудная аорта /она постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода/. 2. Сзади – позвоночник. Ниже 6 грудного позвонка: 1. Спереди – сердце и задняя стенка перикарда. 2. Справа – непарная вена. 3. Слева - грудная аорта. 4. Сзади – грудной лимфатический проток и позвоночник. составляющие Анатомические особенности Хирургическое значение Особенности 3 анатомических сужения грудного отдела пищевода Переход шейного отдела пищевода в грудной располагается по средней линии. На уровне 2 – 5 грудных позвонков пищевод целиком лежит правее средней линии. /дуга аорты оттесняет его вправо/. Ниже пищевод снова переходит через срединную линию и на уровне 10 грудного позвонка проходит через пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь левее срединной линии приблизительно на 2,5 см. Аортальное Бифуркационное диафрагмальное Фиброгастродуоденоскопия. Инородные тела. Ожоги. Кровоснабжение: Бронхиальные артерии. 5 – 7 верхних задних межреберных артерий. Непарная и полунепарная вены. иннервация Блуждающие нервы и ветви симпатического ствола образуют пищеводное сплетение. лимфоотток Парааортальные лимфоузлы. Доступ к грудному отделу пищевода: Трансплевральная переднебоковая правосторонняя торакотомия. / слева лежат дуга аорты и нисходящий отдел грудной аорты/. Больной лежит на левом боку с валиком под поясницей и с отведенной кверху правой рукой. Разрез в 5 или 6 межреберье от края грудины до лопаточной линии /огибает угол лопатки/. После рассечения кожи, поверхностной фасции и большой грудной мышцы в заднем отделе раны пересекают переднюю зубчатую мышцу и частично широчайшую мышцу спины. Затем рассекают межреберные мышцы по верхнему краю нижележащего ребра. Плевру вскрывают. Легкое отводят кпереди и кнутри. Рассекают медиастинальную плевру. Между двумя шелковыми лигатурами пересекают непарную вену. Пищевод выделяют из медиастинальной клетчатки. ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ. Название операции Особенности фиброгастродуоденоскопия бужирование Рубцовые сужения пищевода Ушивание раны пищевода Сквозной шов в косом направлении. Двухрядный шов с подкреплением линии швов плеврой, диафрагмой или сальником. При невозможности ушивания раны – ее закрывают прядью большого сальника на ножке, лоскутом диафрагмы в сочетании с активным дренированием средостения и плевральной полости. стентирование Резекция пищевода с эзофагопластикой /восстановление непрерывности пищевода после удаления его части, то есть создание искусственного пищевода/. Тонкокишечная эзофагопластика: Антестернальная / по Ру/ Ретростернальная /по Юдину/. Толстокишечная эзофагопластика: Антестернальная /по Келлингу/ Ретростернальная /по Шалимову/ Через заднее средостение /модификация Лорта – Жакоба/. Индивидуальная изменчивость дуги аорты: |