Верхняя конечность подмышечная впадина
 Скачать 6.8 Mb.
|
|
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ПОДМЫШЕЧНАЯ ВПАДИНА Границы: • Передняя + задняя: по нижнему краю m. pectoralis major, m. latissimus dorsi • Медиальная: по линии, соединяющей края этих мышц на грудной стенке по 3 ребру • Латеральная: по линии, проведенной через низшие точки этих мышц на внутренней поверхности плеча 1. Кожа – тонкая, малоподвижная, богатая 2. ПЖК – ячеистого строения (гной распространяется вглубь) 3. Поверхностная фасция – в виде перегородок (по ним течет гной) 4. Собственная фасция – в центре с дырочками (fascia perforanta) по бокам плотная (образует футляры для мышц) 5. Мышцы: спереди: - m. pectoralis major, minor сзади: - m. latissimus dorsi - m. teres major, minor - m. subscapularis медиально: - m. serratus anterior superior латерально: - m. coracobrachialis 6. Межмышечная подфасциальная клетчатка – содержит СНП СНП в подмышечной впадине Вывод: доступ к a. axillaris окольный (непрямой) – латеральный (где, нет вены) Синтопия СНП fossa axillaris по треугольникам Ветви a. axillaris по треугольникам ➢ в tr.claviopectoralis: 1 – a. thoracoacromialis 2 – a. thoracica suprema ➢ в tr. Pectoral: 3 – a. thoracica lateralis ➢ в tr.subpectorale: 4 – a. circumflexa humeri anterior 5 – a. curcimflexa humeri posterior 6 – a. subscapularis 7 – a. thoracodorsallis 8 – a. circumflexa scapulae Отверстие на задней стенке подмышечной впадины Пути распространения гнойных затеков при флегмоне подмышечной впадины: 1) На переднюю поверхность плеча (n.medianus, a.brachialis) 2) На заднюю поверхность плеча (n. radialis, a. profunda brachii) 3) Через трехстороннее отверстие под лопатку 4) Через четырехстороннее отверстие в поддельтовидное клетчаточное пространство 5) На шею 6) Под m. pectoralis major, minor 7) В полость плечевого сустава (processus axillaris) – гнойное воспаление называется омартрит ПЛЕЧО 1. Кожа – спереди тонкая, сзади толстая, подвижная, бедная 2. ПЖК – пластинчатого строения 3. Поверхностная фасция – в виде пластинке 4. Собственная фасция функции (типичны для всех собственных фасций): - ограничительная - футляр для каждой мышцы, СНП - посылает костям межмышечной пластинки и формирует мышечно-фасциальное ложе 5. Мышцы 6. Кость Поперечный распил плеча в средней трети Футлярная блокада – это введение новокаина в каждый из футляра в конечности из расчета 0,5% раствора; - точки прокола любые, кроме проекции СНП; - выпадение чувствительности на одну анатомическую структуру далее по конечности Поперечный распил плеча – СНП Синтопия СНП передней поверхности плеча Типичные переломы плечевой кости с повреждением СНП ЛОКТЕВАЯ ЯМКА От локтевого сгиба 2 пальца (4 см) выше и ниже 1. Кожа – тонкая, подвижная, бедная 2. ПЖК – пластинчатая ( индивидуальная анатомическая изменчивость) 3. Поверхностная фасция – пластинка 4. Собственная фасция a. brachialis ниже локтевого сгиба на один поперечный палец делится на a. radialis и a. ulnaris 5. Мышцы 6. Капсула локтевого сустава NB! n. ulnaris НЕ проходит через локтевую ямку (идет сзади и медиально) 1 – медиальное ложе 2 – срединное ложе 3 – латеральное ложе 4 – межмышечные перегородки 5 – r. profunus, r.superfacialis n. radialis; a.v. collateralis 6 – n.medianus, a.v. brachialis ПРЕДПЛЕЧЬЕ 1. Кожа – тонкая, подвижная, бедная 2. ПЖК – пластинчатая 3. Поверхностная фасция – пластинка 4. Собственная фасция Поперечное сечение предплечья в средней трети Синтопия СНП предплечья передней поверхности Вывод: доступ к артерии по проекции, то есть прямой ЗАПЯСТЬЕ Костно-фиброзные каналы запястья 1 – кожа 2 – ПЖК 3 – поверхностная фасция 4 – lig. Carpi volare 5 – lig. Retinaculum flexorum делится на поверхностный и глубокий листки 6 – кости запястья 7 – canalis carpi ulnaris содержимое: 10 – n.ulnaris; 11 - a, v. ulnaris 8 – canalis carpalis содержимое: 12 – сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (4 шт); 13 – n. medianus; 14 – сухожилия глубокого сгибателя пальцев (4 шт) + латерально m. flexor pollicis longus 9 – canalis carpi radialis содержимое: 15 – сухожилие лучевого сгибателя запястья NB! 16 – a., v. radialis – вне лучевого канала запястья, а между поверхностной фасцией и lig. volare ЛАДОНЬ 1. Кожа – толстая, малоподвижная, богатая сальными железами Вывод: + способствует быстрой регенерации при ранении - препятствует самопроизвольному вскрытию гнойников 2. ПЖК – ячеистая 3. Поверхностная фасция – соединительнотканные тяжи (перегородки от кожи к глубоким слоям) 4. Собственная фасция – ладонный апоневроз (рисунок ниже) 5. Мышцы 6. Кости эти две связки = собственная фасция НОГОТЬ Послойное строение пальца (ноготь вниз) 1. Кожа – толстая, малоподвижная, богатая 2. ПЖК – ячеистая NB! фасция на пальце одна в виде перегородки от кожи к каждому последующему слою тканей Вывод: фасция не выполняет ограничительную функцию; устройство пальца предрасполагает к распространению инфекции вглубь 3. Синовиальное влагалище 4. Капсула межфаланговых суставов 5. Надкостница ПАНАРИЦИЙ – гнойное заболевание тканей пальца Виды: ❖ Кожный ❖ Подкожный ❖ Паронихий ❖ Сухожильный (= тендовагинит) ❖ Поднадкостничный ❖ Костный (=остеомиелит фаланги) ❖ Суставной ❖ Лимфатический ❖ Пандактилит (все слои тканей) ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: 1. Обработка операционного поля всегда! рука согнута в локтевом суставе – обработка до середины предплечья 2. Обезболивание - для подкожного панариция дистальной фаланги пальца – проводниковая анестезия по Оберст-Лукашевичу: со стороны ногтя 1-1,5 мл 1% новокаина – 4 раза (2 СНП поверхностно и 2 СНП глубоко - для тендовагинита 2-4 пальцев- проводниковая анестезия по Брауну- Усольцевой: со стороны ногтя 1,0-1,5 мл 0,5% раствора новокаина на уровне пястно- фалангового сустава 1 пальца - для тендовагинита 1, 5 пальцев; флегмон ладони – футлярная блокада плеча/предплечья; проводниковая анестезия трех нервов, иннервирующих кисть; в/в обезболивание 3. Наложить жгут уменьшение кровопотери !! не забыть снять после операции 4. Вскрывать гнойник, ставить дренаж Хирургическое лечение подкожного панариция дистальной фаланги пальца ➢ Клюшкообразный разрез ➢ Если запущенный случай: сначала делают контрапертуру, затем апертуру с обязательным сохранением кожного мостика Техника: 1. Строго кожу рассекают глазным скальпелем 2. Кровоостанавливающим зажимом типа москит изогнутый разводят края раны 3. Производят ревизию (= осмотр) 4. Пересечение перегородок внутри гнойного очага 5. Промывание раны дез.раствором 6. Дренирование резиновой полосочкой (по дренажу течет гной; дренаж препятствует преждевременному заживлению) 7. Контроль снятия жгута 8. Повязка и иммобилизация конечности (косынка на руку) Панарихий NB! Возможно осложнение – остеомиелит дистальной фаланги пальца П – образный разрез Подкожный панариций средней фаланги Делают линейный разрез, чтобы ничего не задеть в данной области (по краям СНП; крестообразные связки; по центру – сухожилие) Тендовагиниты 2-4 пальцев (места разрезов) Как глубоко ставить дренаж? - ответ: устройство синовиального влагалища Тендовагинит 1 пальца и тендовагинит 5 пальца ЗАПРЕТНАЯ ЗОНА КАНАВЕЛА – ДВА ПАЛЬЦА ОТ ЗАПЯСТЬЯ В СТОРОНУ КИСТИ от n. Medianus отходит двигательная ветвь к мышце, противопоставляющей большой палец. Если пересечь эту ветвь, то возникает синдром руки обезьяны КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО ПИРОГОВА-ПАРОНА – это щель между передними мышцами 3 слоя (m.flexor digitorum profundus, m.flexor pollicis longus) и 4 слоя (m. pronator quadratus). Хирургическое значение: стоковое для всех гнойных болезней кисти ФЛЕГМОНЫ ЛАДОНИ: ➢ Тенара (1) ➢ Гипотенара (2) ➢ Подапоневротическая флегмона срединного ложа = поверхностная флегмона срединного ложа (3а) ➢ Подсухожильная флегмона срединного ложа = глубока флегмона срединного ложа (3б) ➢ Комиссуральная (4 + рисунок ниже) ➢ V- образная (= сочетанный тендовагинит 1 и 5) ➢ Тыла кисти Пути распространения гноя: РАЗЪЕДИНЕНИЕ И СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШВОВ: ➔ Первичные: - после ПХО - указываются в истории болезни - лучший вариант ➔ Первично-отсроченные: - нити затягивают в узлы после вторичной ревизии, если всё хорошо ➔ Вторичные: - швы на гранулирующую рану ❖ Погружные (внутрь раны) ❖ Съемные (под кожу) Непрерывные: - обвивной - Мультановского (на фасцию и апоневрозы) - матрацный (на мышцы, когда рана большая) Прерывистые: - отдельные узловые (универсальные) - горизонтальный П-образный (на небольшую рану) ТИПЫ НИТЕЙ: 1. Рассасывающиеся 2. Нерассасывающиеся ПХО ран производится в 4 этапа: 1. Рассечение 2. Ревизия с иссечением нежизнеспособных тканей (вырезание плохого по хорошему) и удалением инородных тел 3. Борьба с кровотечением в ране (=гемостаз): - временное - окончательное 4. Послойное ушивание (не всегда) Практическая часть в парах: Обработка операционного поля Местная инфильтрационная анестезия методом тугого ползучего инфильтрата по Вишневскому 0,25% раствором новокаина: a. внутрикожно - лимонная корочка (над слоем новокаина выступают сальные и потовые железы) b. под кожу - желвак, на протяжении валик c. под фасцию Хирург: разрез кожи брюшистым скальпелем Ассистент: промокает шариком, зажатым кровоостанавливающим зажимом Кохера; Ассистент: ставит и держит зубчатые крючки (обратить внимание, что остроконечные крючки только на кожу!); Хирург:разрез фасции по зонду скальпелем (брюшко скальпеля в желоб зонда, острие к потолку) Ассистент: переставляет крючки (обращаем внимание - глубже фасции используются только тупоконечные и пластинчатые крючки) ШВЫ: отдельный узловой шов Обвивной шов матрацный шов ОБЩИЙ ХИРУГИЧЕСКИЙ НАБОР: I — режущие инструменты: 1 — скальпель брюшистый; 2 — скальпель остроконечный; 3 — нож резекционный прямой; 4 — нож ампутационный; 5 — ножницы тупоконечные; 6 — ножницы остроконечные; 7 — ножницы Купера; 8 — ножницы Рихтера; 9 — ножницы сосудистые; II — кровоостанавливающие инструменты: 10, 11 — зажим Кохера прямой и изогнутый; 12, 13 — зажим Бильрота прямой и изогнутый; 14, 15 — зажим „москит" прямой и изогнутый; 16 — диссектор; 17 — сосудистая клемма Блелока; III — инструменты фиксационные: 18 — пинцет хирургический; 19 — пинцет анатомический; 20 — пинцет лапчатый; 21, 22 — острый и тупой зубчатые крючки; 23 — пластинчатый С-образный крючок Фарабефа; 24 — острый однозубый крючок; 25 — зонд желобоватый; 26 — зонд пуговчатый; 27 — зонд Кохера; 28 — лопаточка Буяльского; 29 — цапка для белья; 30 — корнцанг; IV — инструменты для соединения тканей: 31 — игла Дешана; 32 — игла Ревердена; 33 — иглодержатель Гегара; 34 — иглодержатель Троянова; 35 — иглодержатель Матье; 36 — иглы колющие; 37 — иглы режущие; 37а — игла прямая; 38 — скобочник Мишеля; 39 — пинцет для снятия скобок; 40 — скобки Мишеля НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ 1. Кожа - толстая, малоподвижная, богатая потовыми, в меньшей степени сальными железами и волосяными фолликулами 2. ПЖК – ячеистая 3. Поверхностная фасция – в виде перегородок 4. Собственная фасция – делится на 2 листка : - поверхностный листок: образует полностью футляр для m. gluteus maximus и перегородками входит в её, разделяя на части неправильной формы -поэтому при нагноении всегда абсцесс 5. Сразу за m.gluteus maximus – межмышечная ягодичная клетчатка (нагноение в ней – флегмона), залегающая между футляром большой ягодичной и средним слоем мышц области - собственный листок: образует футляр для средней группы мышц (m. gluteus medius, m.piriformis, m.gemellus superior et inferior ) и для глубокого слоя (m. gluteus minimus, m. obturatorius internus) 6.Кость Над- и под- грушевидное пространство СНП: через надгрушевидное отверстие идет верхнеягодичные артерия, вена, нерв; через подгрушевидное - наиболее медиально (a.,v. pudendus internus, n. pudendus ), в центре седалищный нерв, наиболее латерально нижнеягодичные артерия, вена, нерв, поверх седалищного нерва - задний кожный нерв бедра. В большинстве случаев a. glutea superior имеет рассыпную форму внешнего строения (как только выходит из надгрушевидного отверстия сразу отдает много ветвей, поэтому при её ранении возникает быстрое и сильное внутреннее кровотечение, его сложно определить и, следовательно, остановить кровотечение), a. glutea inferior - магистральную. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ: 1. Ранение верхней ягодичной артерии вызывает сокращение её ствола и кровотечение в полость таза, что опасно для жизни. 2. Пересечение ствола седалищного нерва в ягодичной области при травме приводит к параличу мышц, иннервируемых этим нервом. Разъясняем термин «паралич». 3. Использование заднего кожного нерва бедра в пластической хирургии: островковая пластика на питающей ножке. 4. Сосудисто-нервные пучки - пути распространения гнойных затёков при флегмоне ягодичной области. Хирургическое лечение абсцессов и флегмон ягодичной области Типичные затеки: 1. На заднюю поверхность бедра по седалищному нерву 2. По футляру большой ягодичной мышцы (под ней) 3. в полость малого таза по n. Pudentus Сосудистая и мышечная лакуна, бедренный треугольник и канал: БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ - В НОРМЕ НЕТ; СОДЕРЖИМОЕ – ГРЫЖА в длину 2-4 см, треугольной формы стенки: латеральная – v.femoralis медиальная и поверхностная – поверхностный листок собственной фасции бедра (f. cribrosa – серповидный край) медиальная и глубокая – глубокий листок собственной фасции бедра (f.pectiniale) Глубокое бедренное кольцо – клетчатка спереди прикрыта лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера Поверхностное бедренное кольцо – hiatus saphenous (=в annulus saphenous) – место впадения v. saphena magna в бедренную вену БЕДРО 1. Кожа - тонкая на передней поверхности, толстая на задней 2. ПЖК - пластинчатого строения - проходит v. saphena magna. 3. Поверхностная фасция - без особенностей 4. Собственная фасция -fascia lata: - общий футляр бедра - перегородки для формирования мышечно-фасциальных лож (переднего, заднего, медиального) - футляр сосудисто-нервный пучок |