Верхняя конечность подмышечная впадина
 Скачать 6.8 Mb.
|
|
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ Показания ➢ Наличие выпота = артрит ➢ Наличие крови (гемартроз) в полости сустава ➢ Лечебная и диагностическая цель: эвакуация экссудата, крови из полости сустава, введение в него лекарственных препаратов и рентгеноконтрастных раствовров Положение больного Лежа на спине Обезболивание Местное Инструменты ➢ Иглы для внутрикожных и подкожных инъекций ➢ Толстая пункционная игла длиной 10-20 см ➢ Шприцы 5 и 20 мл Задний доступ Целесообразно применять для прокола верхнего заворота локтевого сустава. Нащупывают локтевой отросток локтевой кости (olecranon) над его верхним краем вкалывают пункционную иглу и продвигают её в переднем направлении до проникновения в полость сустава Задне-боковой доступ Точка вкола – находится между латеральным надмыщелком плечевой кости и olecranon , иглу медленно продвигают кпереди в полость сустава над головкой лучевой кости. Удаляют экссудат, извлекают иглу и место вкола прикрывают стерильным марлевым шариком, который фиксируют полоской липкого пластыря АТРОТОМИЯ 1) Дренирование локтевого сустава при гнойных воспалениях затрудненно 2) Вскрытия производят 1-2 продольными разрезами 3) Разрез по медиальному краю olecranon опасен, его следует делает послойно, не повреждая локтевой нерв 4) Операция при согнутом локте 5) Более широкий доступ к локтевому суставу – разрез Кокера 6) Разрез ведут через линию сустава и головку лучевой кости 7) Рассекают суставную сумку 8) Небольшой поперечный разрез для расширения доступа КОЛЕННЫЙ СУСТАВ Показания ➢ Наличие выпота = артрит ➢ Наличие крови (гемартроз) в полости сустава ➢ Лечебная и диагностическая цель: эвакуация экссудата, крови из полости сустава, введение в него лекарственных препаратов и рентгеноконтрастных раствовров Положение больного Лежа на спине с валиком под коленным суставом Обезболивание Местное Инструменты ➢ Иглы для внутрикожных и подкожных инъекций ➢ Толстая пункционная игла длиной 10-12 см ➢ Шприцы 5 и 20 мл Техника: Для проникновения в верхний заворот иглу вводят у наружного (реже у внутреннего) края верхнего полюса надколенника и продвигают перпендикулярно к оси бедра под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы. Это же место вкола может служить для пункции самого сустава. В последнем случае иглу направляют снаружи вниз и внутрь между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью нижнего эпифиза бедра. Место вкола также может находится на уровне середины коленной чашечки с наружной или внутренней стороны. Перед вколом кожу сдвигают в сторону. В результате после извлечения иглы раневой канал приобретает извилистый ход. Это предотвращает вытекание экссудата и инфицирования мягких тканей. Иглу продвигают медленно до ощущения провала. Появление жидкости из иглы подтверждает попадание в полость сустава. Экссудат удаляют, вводят антибиотики. После извлечения иглы к коже в месте вкола прикладывают стерильный марлевый шарик и фиксируют его полоской липкого пластыря АТРОТОМИЯ 1) Колено слегка сгибают, по обеим сторонам надколенника – 2 вертикальных разреза, проникающие в полость сустава 2) Разрезы на 4-5 см выше надколенника и продолжают их книзу до уровня tuberositas tibiae 3) Надколенник оттягивают крючками кпереди, полость сустава высушивают и вставляют дренажи 4) Для дренирования задних заворотов сустава рекомендуется в парапателлярной атротомии добавить контрапертуру по медиальному краю подколенной ямки 5) После операции конечность помещают на шину Белера или накладывают гипсовую повязку ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ: Показания ➢ Наличие выпота = артрит ➢ Наличие крови (гемартроз) в полости сустава ➢ Лечебная и диагностическая цель: эвакуация экссудата, крови из полости сустава, введение в него лекарственных препаратов и рентгеноконтрастных раствовров Положение больного Лежа на спине или на здоровом боку (в зависимости от избранного доступа) Обезболивание Местное Инструменты ➢ Иглы для внутрикожных и подкожных инъекций ➢ Толстая пункционная игла длиной 10-20 см ➢ Шприцы 5 и 20 мл Техника: Точка вкола находится на середине линии, проведенной от большого вертела к границе между внутренней и средней третями пупартовой связки. Иглу вводят вглубь по направлению к средней плоскости тела. Пункцию верхнего отдела суставной сумки производят тотчас над верхушкой большого вертела в строго фронтальной плоскости. Перед вколом кожу сдвигают в сторону. В результате после извлечения иглы раневой канал приобретает извилистый ход. Это предотвращает вытекание экссудата и инфицирование мягких тканей. Иглу продвигают медленно до ощущения провала. Появление жидкости из иглы подтверждает попадание в полость сустава. Экссудат удаляют по возможности полностью, после чего вводят антибиотики. По окончании операции иглу быстро извлекают, к месту вкола прикладывают стерильный марлевый шарик, фиксируя его полоской липкого пластыря АТРОТОМИЯ 1) Разрез кожи от spina iliaca anterior и продолжают по передней поверхности бедра на 3-4 см ниже большого вертела 2) Рассекают фасцию бедра и проникают тупым инструментом в межмышечный промежуток, образованный m.tensor fasciae latae (снаружи) и m.sartorius (кнутри) 3) Обнажают lig.iliofemoralisи капсулу сустава 4) Связку вместе с капсулой рассекают скальпелем, края – зажимами в разные стороны 5) По окончании операции на суставе пересеченные концы прямой линии бедра сшивают, накладывают швы на фасцию и кожу ДОПОЛНЕНИЯ К ЗАНЯТИЮ ПО АМПУТАЦИЯМ Текст – кафедральная методичка по ампутации РИСУНОК – РАССЧЕТ ДЛИНЫ ЛОСКУТОВ NB! Сначала найти мышцу, которой будут закрывать кость и отвести её в сторону ОТВЕТ НА ЭКЗАМЕНЕ: 1) Определение 2) Показание 3) Обезболивание Ампутация идет под жгутом Жгут не накладывается при ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНЕ, БОЛЕЗНИ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТИ МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ Граница по линии: переносица - надглазничный край - скуловая кость - скуловая дуга - наружный слуховой проход - нижняя граница сосцевидного отростка - верхняя выйная линия - наружный затылочный бугор ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (НЕПАРНАЯ) : ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ – ПАРНАЯ: Нет соединительнотканных перемычек, связывающих кожу с подлежащими слоями А. temporalis superfacialis – у детей прямая, у взрослых – извитая и выбухающая Поверхностный листок собственной височной фасции Межфасциальное клетчаточное пространство (возможны затеки при остеомиелите скуловой кости) Глубокий листок собственной фасции Височная мышца СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ – ПАРНАЯ: Толстая кожа Слабо развитая ПЖК: здесь a. и v. auricularis posterior, r. auricularis posterior n. facialis Сосцевидный отросток: ❖ Есть воздухоносные ячейки ❖ Antrum mastoideum сообщается с полостью среднего уха => это обуславливает гнойный мастоидит (осложнение острого гнойного среднего отита) ТРЕУГОЛЬНИК ШИПО (трепанационный): ▪ Спереди – задний край наружного слухового прохода ▪ Сзади – crista mastoidea ▪ Сверху – горизонтальная линия – продолжение скуловой кости Красный кружок – meatus acusticus вертикально по высоте отростка от вершины к середине его основания горизонтально – через середину вертикального при трепанации сосцевидного отростка при выходе за границы треугольника можно повредить: ➔ Спереди внизу – лицевой нерв ➔ Спереди книзу – полукружные каналы ➔ Спереди сверху, кнутри – верхняя стенка барабанной полости ОСОБЕННОСТИ ДЕТИ: Толстая надкостница спасает от разламывания костей Кости свода черепа не дифференцированы на 3 обычные кости ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ: 1) Выгибают кость в исходную позицию через одно фрезевое отверстие с помощью мозгового леватора 2) Операция похожа на костно-пластическую трепанацию 3) Лечение вдавленных переломов по типу целлулоидного мячика ГИДРОЦЕФАЛИЯ: Лицо Передняя область боковые Левые правые Поверхностная глубокая Щечная околоушная жевательная 1 – ПХО ран мозгового отдела головы, рассечение радиальное, параллельно ходу сосудов покровов 2 – ревизия раны с иссечением нежизненоспособных тканей и удаление инородных тел, экономное, плотные и неподатливые покровы черепа затрудняют стягивание краев раны 3 – борьба с кровотечением в ране или гемостаз Схема Кренляйна-Брюсовой ПЛАСТИКА СИНУСОВ ПО БУРДЕНКО ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ Передняя /непарная/ включает области глазницы, носа, рта и подбородочную. Боковые /парные/ включают поверхностную (в нее входит щечная и околоушно- жевательная) и глубокую. ПОСЛОЙНОЕ УСТРОЙСТВО ЩЕЧНОЙ ОБЛАСТИ Кожа Тонкая, малоподвижная. У мужчин имеет волосяной покров. Подкожно-жировая клетчатка В ней проходят поверхностные мимические мышцы и щечные ветви лицевого нерва. Поверхностная фасция Образует футляр мимическим мышцам. Поверхностные мимические мышцы Большая скуловая мышца, мышца смеха, мышца, опускающая угол рта. Межмышечное клетчаточное пространство Проходят лицевые артерия и вена. Поверхностная пластинка собственной фасции Образует футляр жировому телу щеки. Щечно-глоточная фасция /внутренностная, висцеральная фасция/ Покрывает щечную мышцу снаружи, далее переходит на наружную поверхность констрикторов глотки. Щечная мышца Через нее проходит проток околоушной слюнной железы. Слизистая оболочка ротовой полости. ЖИРОВОЕ ТЕЛО ЩЕКИ Отростки направление Сообщение височный Под скуловой дугой в височную ямку. Подапоневротическое клетчаточное пространство височной области мозгового отдела головы. глазничный Под скуловой дугой в подвисочную ямку, далее через нижнюю глазничную щель в глазницу. Глазница. крылонебный Под скуловой дугой в крылонебную ямку, далее через нижнюю глазничную щель, затем через верхнюю глазничную щель в полость черепа к пещеристому синусу. Глазница. Средняя черепная ямка. ПОСЛОЙНОЕ УСТРОЙСТВО ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ кожа Тонкая, малоподвижная У мужчин имеет волосяной покров пжк Ветви большого ушного нерва. Поверхностная фасция Пронизывает подкожно-жировую клетчатку, связывая кожу с околоушно-жевательной фасцией. Скуловые и щечные ветви лицевого нерва. Собственная фасция, поверхностный листок =околоушно- жевательная фасция. Образует футляры жирового тела щеки, жевательной мышце и околоушной слюнной железе. Особенность – заходит в щечную область. Передняя часть области: Жевательная мышца, жевательно-челюстное пространство, содержащее рыхлую клетчатку. Ветвь нижней челюсти. Сообщается с клетчаткой щечной и височной областей. Задняя часть области: Околоушная слюнная железа Задне-верхняя часть области: Височно-челюстной сустав. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ составляющие Анатомические особенности Хирургическое значение Части железы: поверхностная глубокая : имеет глоточный отросток Лежит на наружной поверхности жевательной мышцы. Расположена в позадичелюстной ямке и достигает боковое окологлоточное пространство. Выводной проток железы Проецируется на кожу лица по линии: от основания мочки уха к углу рта. Проходит через жировое тело щеки и жевательную мышцу. Открывается в преддверии рта на уровне 1 или 2 верхнего большого коренного зуба. Разрезы на лице по линии проекции выводного протока делать не рекомендуется. Важно для стоматолога. Капсула – околоушно- жевательная фасция. Делит железу на дольки /7/. Наружная пластика капсулы плотная, внутренняя – тонкая и не покрывает глубокую часть железы. Слабые места капсулы: 1 над глоточным отростком /прорыв гноя в окологлоточное клетчаточное пространство/, 2 у стенки наружного слухового прохода- образование свища. Располагаются или проходят через железу: 1 наружная сонная артерия Ее ветви: верхнечелюстная, поверхностная височная /отдает поперечную артерию лица и ветви к околоушной железе/, задняя ушная, затылочная. 2 занижнечелюстная вена Формируется в толще железы от слияния верхнечелюстной вены с поверхностной височной веной. В нее впадают средняя височная и поперечная вена лица. У угла нижней челюсти соединяется с лицевой веной. 3 лицевой нерв /7 пара ЧМН/ В толще железы делится на верхнюю ветвь /височные, скуловые и щечные ветви/ и нижнюю/краевая нижней челюсти и шейная ветвь/ В толще железы ветви лицевого нерва формируют околоушное сплетение и расходятся веерообразно. Разрезы на лице выполняют радиально, учитывая ход ветвей нерва.2. При воспалении железы и отеке ее тканей возможен парез ветвей лицевого нерва. 4 ушно-височный нерв Ветвь нижнечелюстного нерва /3 пара тройничного нерва/5 пара ЧМН//. 5 околоушные лимфатические узлы: поверхностные Собирают лимфу от кожи лица, ушной раковины и стенок барабанной полости. глубокие Собирают лимфу от неба и стенок полости рта. ГЛУБОКАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА составляющая границы содержимое Сообщение Подвисочная ямка: височно- крыловидное пространство Снаружи –височная мышца и венечный отросток нижней челюсти, изнутри – латеральная крыловидная мышца. Верхнечелюстная артерия и ее ветви: глубокие височные, жевательная артерия, крыловидные ветви и щечная артерия. Спереди через нижнюю глазничную щель с глазницей. Сверху и латерально с височной ямкой. Медиально с крылонебной ямкой. Латеральная крыловидная мышца Покрыта межкрыловидной фасцией /глубокий листок собственной фасции/ Вокруг нее находится крыловидное венозное сплетение. Вены сплетения 1 по нижней глазной вене с венами глазницы, 2 по глубокой вене лица с лицевой веной, 3 по верхнечелюстным венам с занижнечелюстной веной, 4 через средние менингеальные вены и венозное сплетение овального отверстия с пещеристым синусом. Межкрыловидное пространство Латерально - латеральная крыловидная мышца и ветвь нижней челюсти, медиально и снизу – медиальная крыловидная мышца, сверху – наружное основание черепа. Верхнечелюстная артерия и ее ветви: глубокая ушная, передняя барабанная, средняя менингеальная и нижняя альвеолярная. Нижнечелюстной нерв /через овальное отверстие/ и его ветви: глубокие височные, жевательный, щечный, ушновисочный, нижний альвеолярный и язычный. Сзади с занижнечелюстной ямкой, сверху через овальное и остистое отверстия со средней черепной ямкой, спереди и снизу с клетчаткой дна ротовой полости по ходу язычного нерва. Медиальная крыловидная мышца Покрыта межкрыловидной фасцией /глубокий листок собственной фасции/ Крылонебная ямка Сверху –большое крыло клиновидной кости, спереди – бугор верхней 1. конечный отдел верхнечелюстной артерии и ее ветви: задняя верхняя альвеолярная артерия, 1 через нижнюю глазничную щель с глазницей, 2 через клиновидно-небное челюсти, сзади – крыловидный отросток, медиально- вертикальная пластинка небной кости. подглазничная артерия/через нижнюю глазничную щель в глазницу/, нисходящая небная и клиновидно-небная. 2. через круглое отверстие из средней черепной ямки проходит верхнечелюстной нерв, его ветви: скуловой и подглазничный нервы через нижнюю глазничную щель – в глазницу, задние верхние альвеолярные ветви и узловые ветви. 3. крылонебный узел. 4. 5 – 6 глубоких лицевых лимфоузлов, собирают лимфу от подвисочной ямки, глазницы, носоглотки, вливаются в верхние глубокие шейные. отверстие с полостью носа, 3 через большой небный канал с полостью рта, 4 через круглое отверстие со средней черепной ямкой, 5 через крыловидный канал с наружным основанием черепа. ОКОЛОГЛОТОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО составляющие Анатомическое строение Хирургическое значение Собственно парафарингеальное /боковое/ Границы: снутри –боковая поверхность глотки с небной миндалиной и позвоночно- глоточным апоневрозом, сзади – поперечными отростками шейных позвонков и предпозвоночной фасцией, снаружи – медиальной крыловидной мышцей и внутренней поверхностью околоушной слюнной железы. Части: передняя /до шилоглоточного апоневроза/ заполнена клетчаткой, в которой проходят ветви восходящей небной артерии и вены. Задняя содержит: внутреннюю сонную артерию, внутреннюю яремную вену, языкоглоточный, блуждающий, добавочный, подъязычный нервы и симпатический ствол. Паратонзиллярный абсцесс или гнойный паротит / вдоль глоточного отростка/ могут осложниться расплавлением шилоглоточного апоневроза. Гной проникнет в заднюю часть пространства и возникнет некроз стенки внутренней сонной артерии или тромбоз внутренней яремной вены. Далее процесс по ходу сосудов может распространиться вверх в полость черепа или вниз в переднее средостение. Заглоточное клетчаточное пространство Границы: спереди – задней поверхностью глотки с висцеральной фасцией, сзади – предпозвоночной фасцией и мышцами, снаружи – предпозвоночно-глоточным апоневрозом /фасциальные отроги Шарпи/. По срединной линии делится перегородкой, идущей от шва глотки к предпозвоночной фасции, на правую и левую половины. Распространяется от основания черепа до 6 – 7 шейного позвонка. |