Верхняя конечность подмышечная впадина
 Скачать 6.8 Mb.
|
|
Содержит клетчатку и заглоточные лимфоузлы. Воспалительный процесс по задней поверхности глотки может опускаться в позадивисцеральное пространство шеи и далее спускаться в заднее средостение. ОСОБЕННОСТИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА 1. Уникальные косметические характеристики кожи лица /близкие ткани: шея, передняя поверхность груди, внутренняя поверхность плеча/. 2. Высокая эластичность кожных покровов – при ранении лица рана широко расходится, поэтому кажется, что рана больше реальных размеров/. 3. Хорошо выражена подкожно-жировая клетчатка. Она легко отекает. Объем тканей увеличивается в 5 – 6 раз медленно, достигая максимума через 48-72 часа после операции. Хирургическая тактика: холодный компресс – 15 минут, перерыв – 45 минут /опасность отморожения/. Холодный компресс рефлекторно улучшает венозный отток. 4. Мимические мышцы крепятся к коже, поэтому края раны вывернуты. ОСОБЕННОСТИ ПХО РАН ЛИЦА Этапы Техника выполнения Рассечение 1. Рассечение на лице по слоям выполняют в разных направлениях: Кожу – по кожной складке. Мышцы – по мышечным волокнам /они перпендикулярны кожным разрезам. 2. Следует соблюдать строгую послойность разъединения тканей /одномоментное рассечение кожи и подкожной клетчатки, как это делают в других областях, недопустимо. 3. Выполняя разрезы по кожным складкам, соблюдают принцип косметичности. Возможно использование окольных доступов /зачелюстные и подчелюстные/, а при возможности – внутриротовые и внутриносовые. 4. Рассечение с целью ревизии не выполняется. 5. Следует учитывать ход ветвей лицевого нерва – рассекают радиально вне проекции его ветвей. 6. Следует избегать выполнять рассечение по проекции лицевых артерии и вены и выводного протока околоушной слюнной железы. 7. Разрезы на лице нужно делать по возможности небольшие, но достаточные. Ревизия раны с иссечением нежизнеспособных тканей и удалением инородных тел Иссечение экономное /для сравнения на конечности иссекают нежизнеспособные и сомнительные ткани, на лице сомнительные ткани сохраняются. Борьба с кровотечением /гемостаз/ Лицо кровоснабжается из 12 крупных артерий, поэтому ранения лица отличаются: массивными кровопотерями /-/, а лоскуты приживаются хорошо /+/. Способы гемостаза: Передняя /задняя тампонада при носовых кровотечениях. Перевязка артерий в том числе и на протяжении / язычная артерия в треугольнике Пирогова, наружная сонная артерия в сонном треугольнике/ Послойное ушивание раны 1 первичные швы раны под прикрытием антибиотиков, рана зашивается полностью / для сравнения на конечности накладываются редкие швы со щелями и выпускниками/. Выполняют послойное ушивание раны в 4/5 слоев: слизистая, глубокая клетчатка, поверхностная фасция и мимические мышцы, поверхностная клетчатка, кожа / 1 – 2 мм от края раны, тонкими нитями, без тугого затягивания узлов/. 2 пластическое закрытие открытых полостей. 3 предотвращение асфиксии /раненный без сознания может задохнутся от западения языка/. 4 при сильных отеках на лице используют пластиночные швы с проволочками, бусинками и кромпольными щипцами либо проленовые швы с якорями. Этим достигается постепенное стягивание краев раны. 5.Пластика. Дополнительные мероприятия Уход за полостью рта. Своевременное дренирование гнойных полостей. Виды пластики: Индийская – со лба для носа Итальянская – от плеча к щеке Треугольные лоскуты по Лимбергу Стебельчатый кожный лоскут Тройничный нерв – его блокады: ➔ В foramen supraorbitalis ➔ B foramen infraorbitalis ➔ B foramen mentalis кровь течет в вены шеи отечные, так как сдавливаются вены => флегмона ретроградного тока крови – если давить фурункул ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ Задание – сделать таблицу клетчаточных пространств: Пространство на латыни Пространство на русском Расположение Содержимое и особенности ЗАМКНУТЫЕ 1 Spatium submandibulare Поднижечелюстное пространство Между двумя листками второй фасции шеи, образующими ложе для поднижечелюстной слюнной железы Клетчатка, окружающая железу, связана с полостью рта 2 Spatium suprasternale interfasciale Надгрудинное межфасциальное пространство Между двумя листками второй фасции, прикрепляющиеся по передней и задней поверхности рукоятки грудины arcus venosus juguli 3 Клетчаточная щель вокруг m. SCM Клетчаточная щель вокруг грудино- ключично- сосцевидной мышцы Между мышцей и второй фасцией НЕЗАМКНУТЫЕ 4 Spatium suprasternale Надгрудинное пространство Между второй и третьей фасциями шеи под верхним краем и частично позади него arcus venosus juguli, соединяющая передние яремные вены и впадающие в наружные яремные вены 5 Spatium previscerale Предвисцеральное пространство Между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции кпереди от органов шеи Непарное венозное щитовидное сплетение, из которого кровь оттекает в нижние щитовидные вены. Переходит щитовидная артерия, отходящая от плечеголовного ствола 6 Spatium retroviscerale Позадивисцеральное пространство Между висцеральным и париетальным листками четвертой фасции Вверху пространство связано с окологлоточным пространством, а внизу по ходу пищевода и околопищеводной клетчатки сообщается с верхним и задним средостением 7 Vagina carotica Клетчаточная щель сонного влагалища Образована листком четвертой фасции Сонная артерия, внутренняя яремная вена , блуждающий нерв, цепочка глубоких лимфатических узлов, располагающихся вдоль стенки внутренней яремной вены. Походу общей сонной артерии клетчатка связана с верхним средостением 8 Spatium prevertebrale Предпозвоночное пространство Между предпозвоночной пятой фасцией и передней повехностью шейных позвонков 9 - Клеточное пространство латеральной области шеи Между второй и пятой фасциями Жировая клетчатка в наружном шейном пространстве; кровеносные и лимфатические сосуды; нервы; лимфатические узлы 1 0 - Глубокое клетчаточное пространство по пятой фасцией В латеральной области шеи Окружает a. subclavia, plexus brachialis и по ходу этого СНП сообщается с клетчаткой подмышечной ямки НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ. ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ТРЕУГОЛЬНИК. слои Анатомические особенности Хирургическое значение кожа Толстая, богатая сальными и потовыми железами У мужчин имеет волосяной покров пжк ячеистая Поверхностная фасция, наружная пластинка Тонкая, покрывает подкожную мышцу снаружи, своими волокнами связывает кожу и подкожную мышцу шеи Образование борозд на шее. Края кожной раны заворачиваются внутрь. Подкожная мышца Ход ее волокон – вниз и кнаружи Ее иннервирует шейная ветвь лицевого нерва. Травма нерва приводит к асимметрии угла рта. Внутренняя пластинка поверхностной фасции Представляет собой слой рыхлой клетчатки, богатой жиром. Покрывает подкожную мышцу изнутри. 1 обеспечивает подвижность подкожной мышцы по отношению к следующему слою. 2 анатомически связана с клетчаткой соседних областей – возможность распространения инфекции. Собственная фасция шеи поверхностный листок Срастается с предыдущей фасцией. Рыхло выстилает всю область. Образует влагалище поднижнечелюстной железе и двубрюшной мышце. В передней части поднижнечелюстного треугольника Диафрагма рта образована парными челюстно-подъязычными мышцами. В задней части поднижнечелюстного треугольника Расположена подъязычно-язычная мышца. Слизистая ротовой полости ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНАЯ СЛЮННАЯ ЖЕЛЕЗА составляющие Анатомические особенности Хирургическое значение голотопия Располагается в надподъязычной области шеи, в поднижнечелюстном треугольнике. синтопия Латерально – медиальная поверхность тела нижней челюсти. Медиально и сзади – двубрюшная мышца. Сверху – мышцы: подъязычно-язычная и челюстно-подъязычная особенность Сзади железа приближается к наружной сонной артерии и внутренней яремной вене. Кнутри от железы проходят: язычная вена, подъязычный нерв, язычный нерв и челюстно-подъязычный нерв. Капсула – мешок - образован поверхностным листком собственной фасции шеи. Наружная пластинка –плотная, внутренняя – тонкая, может иметь дефекты. Капсула не входит внутрь железы. Распространение гноя вглубь. Воспаление целиком всей железы. Клетчаточное пространство поднижнечелюстной слюнной железы Слой клетчатки между капсулой и железой Воспалительный процесс с железы может переходить на клетчатку. Выводной проток Проходит между мышцами и открывается на подъязычном сосочке /рядом с уздечкой языка/ рядом с большим подъязычным Является проводником инфекции в область дна полости рта. протоком от подъязычной слюнной железы. особенность Железа может иметь отросток. Он идет параллельно выводному протоку. Является проводником инфекции в область дна полости рта. Кровоснабжение Артерии вены Железистые ветви от лицевой артерии Железистые вены в лицевую вену. Лицевая артерия идет по внутренней поверхности железы. Лицевая вена проходит по наружной поверхности железы. При удалении железы лицевую вену перевязывают. иннервация Из поднижнечелюстного узла: парасимпатическая – барабанная струна, симпатическая – наружное сонное сплетение, соматическая – язычный нерв. лимфоотток Поднижнечелюстные лимфоузлы ЯЗЫЧНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК – ТРЕУГОЛЬНИК ПИРОГОВА расположен Глубокие отделы поднижнечелюстного треугольника границы Спереди – задний край челюстно-подъязычной мышцы. Сверху – подъязычный нерв. Снизу – сухожильное растяжение двубрюшной мышцы. Дно – подъязычно-язычная мышца. значение В пределах треугольника перевязывают язычную артерию при операциях на языке. Особенности: язычная артерия и язычная вена лежат в разных анатомических слоях. Сопровождающая язычную артерию язычная вена расположена более поверхностно. Рядом с веной – подъязычный нерв. Значение: опасность травмы нерва при доступе к артерии и при удалении подчелюстной слюнной железы. Артерия лежит между подъязычно-язычной мышцей и лежащим глубже средним констриктором глотки. Сразу за которым идет слизистая оболочка полости рта. Значение: проникновение в глотку вызывает инфицирование операционного поля со стороны слизистой оболочки. ПОДПОДБОРОДОЧНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК И ПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ составляющие Анатомические особенности Хирургическое значение кожа пжк Поверхностная фасция Подкожная мышца отсутствует Собственная фасция шеи поверхностный листок Образует футляр двубрюшной мышце. Эта мышца – граница подподбородочного треугольника. Лимфоузлы принимают лимфу от кончика языка, среднего отдела полости рта, среднего отдела нижней губы /метастазы/. Челюстно-подъязычная мышца Диафрагма полости рта. Глубокие мышцы дна ротовой полости Подбородочно-подъязычная мышца и подбородочно –язычная мышца. Глубокая подъязычная клетчатка Сообщается с клетчаткой поднижнечелюстного треугольника /у Флегмона дна ротовой полости. заднего края челюстно-подъязычной мышцы/. Подъязычная слюнная железа Имеет выводные протоки: большой подъязычный проток /он открывается на подъязычном сосочке/ и малые подъязычные протоки /они открываются на подъязычной складке/. Являются проводниками инфекции. Слизистая оболочка рта ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК ШЕИ Составляющие Анатомические особенности Хирургическое значение Лопаточно-ключичный треугольник Подключичная вена: 1 имеет большой диаметр, 2 ее стенка сращена с фасциальным футляром подключичной мышцы, 3 проходит отдельно от подключичной артерии и плечевого сплетения в пред-лестничном промежутке. Доступ к подключичной вене с целью ее пункции и катетеризации по Сельдингеру. Подключичная артерия Проходит в межлестничном промежутке. Лежит на куполе плевры. Доступ к подключичной артерии. Перевязка артерии в этом треугольнике может привести к ампутации конечности /окольное кровоснабжение недостаточное/ Диафрагмальный нерв Проходит в предлестничном промежутке. Идет по передней поверхности передней лестничной мышцы. Доступ к нерву. Плечевое сплетение Проходит в межлестничном промежутке. Проекция его на кожу – 1,5 см выше середины ключицы. Анестезия плечевого сплетения при операциях на верхней конечности: метод Куленкампфа. Грудной лимфатический проток Вливается в левый венозный угол Пирогова Доступ к грудному протоку для его перевязки при лимфорее или для проведения лимфосорбции. Лопаточно- трапециевидный треугольник Перекрест заднего края кивательной мышцы и горизонтальной линии, проведенной через подъязычную кость. Середина заднего края кивательной мышц. Край левой кивательной мышцу. Шейная вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому. Анестезия шейного сплетения. Доступ к шейному отделу пищевода. Лестнично- позвоночный треугольник Границы: медиально – тела двух последних шейных и двух первых грудных позвонков, латерально - передняя лестничная мышца, снизу – подключичная артерия /лежит на куполе плевры/. Травма купола плевры – пневмоторакс. КЛАССИФИКАЦИЯ: 1) Плановая 2) Экстренная 1) Верхняя 2) Средняя 3) нижняя АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ШЕИ составляющие Анатомические особенности Хирургическое значение абсцесс Гной ограничен капсулой. Возникает при ранении или незначительных повреждениях кожных покровов. флегмона Гной диффузно пропитывает мягкие ткани. Возникает вследствие гнойного расплавления глубоких лимфоузлов при лимфаденитах, когда в процесс вовлекается окружающая клетчатка. Осложнения гнойных процессов на шее: Тяжелое общее состояние больного. Распространение гнойных затеков в соседние области. Сдавление трахеи и отек гортани. Расплавление стенок крупных сосудов. /сильное кровотечение/. Хирургическое лечение: 1 своевременный, 2 строго послойный разрез. После рассечения кожи следует использовать тупые инструменты /желобоватый зонд, сомкнутые ножницы Купера – профилактика травмы крупных сосудов/. Разрез должен обеспечивать полное вскрытие и дренирование гнойного очага. Рыхлая тампонада раны. Осторожное введение дренажной трубки с выходом через нижний угол раны. Вид флегмоны Вид разреза Гнойные затеки Флегмона надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства Поперечный, выше вырезки грудины на 1 – 1,5 см. Флегмона латерального треугольника шеи Параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края кивательной мышцы латерально. В подтрапециевидное клетчаточное пространство / контрапертура у остистых отростков позвонков/ Абсцесс или флегмона ложа кивательной мышцы /Бецольд/ По заднему краю кивательной мышцы на уровне ее верхней трети. При гнойном мастоидите в это пространство возможен прорыв гноя. Флегмона сосудисто- нервного пучка /Дюпюитрен/: Изолированная распространенная По переднему краю кивательной мышцы длиной 8 – 10 см Разрез де Кервена или Кютнера Надключичная область, переднее средостение. На противоположную сторону через превисцеральное пространство. Флегмона превисцерального пространства Воротникообразный разрез Переднее средостение Флегмона позадивисцерального пространства Слева вдоль переднего края кивательной мышцы Заглоточное пространство, заднее средостение. Флегмона подподбородочного треугольника Продольный от подбородочной ости до подъязычной кости Глубокая подъязычная клетчатка, клетчатка поднижнечелюстного треугольника. Флегмона поднижнечелюстного треугольника Параллельно краю нижней челюсти, отступив 2 см /сохранение краевой ветви лицевого нерва/, длиной 6 – 7 см. Подподбородочная и подъязычная клетчатки. Околоушно-жевательная область. Флегмона дна полости рта – разлитой гнойный процесс, когда в разных сочетаниях поражаются подъязычная область, а также клетчатка подподбородочного и поднижнечелюстного треугольников. Воротникообразный разрез по верхней шейной складке от одного угла нижней челюсти к другому. Околоушно-жевательная область. Окологлоточное пространство /и далее в заднее средостение/. Подвисочная ямка. Крыловидно- челюстное пространство. Фасциальное пространство СНП медиального треугольника шеи. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ МЫШЕЧНОЙ КРИВОШЕИ Название операции Оперативный доступ Оперативный прием Миотомия по Микуличу. Показание к операции: наличие мышечной кривошеи. Возраст больного: после 2 лет. Обезболивание – общее, у старших детей – местное. Положение пациента – на спине, под лопатки – валик, голова запрокинута и повернута в здоровую сторону. Поперечный разрез кожи длиной 3 – 4 см выше ключицы в области прикрепления ножек грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают подкожную клетчатку и подкожную мышцу. После операции голову пациента фиксируют в положении гиперкоррекции: наклон головы в здоровую сторону с поворотом в противоположную сторону. Футляр кивательной мышцы рассекают продольно по зонду. Выделяют заднюю поверхность мышцы. На нее накладывают два зажима: один у места прикрепления ее к ключице, другой – выше на 3 – 5 см. между зажимами мышцу рассекают. Культи прошивают со стороны раны кетгутом. Также поступают с другой ножкой. Тупо расслаивают глубокий листок 2 фасции, пересекая все рубцовые и фасциальный тяжи. Осторожно: рядом венозный угол Пирогова. Тщательный гемостаз. Рану ушивают послойно. Пластическое удлинение грудино-ключично- сосцевидной мышцы по И.Э.Гаген-Торну. Оперативный прием: Тупым путем выделяют обе ножки кивательной мышцы. каждую захватывают зажимом Микулича. Грудинную ножку пересекают высоко – у места ее перехода в брюшко, а ключичную – возможно ближе к ключице. Пересекают все соединительнотканные тяжи во влагалище мышцы и окружающих тканях. Осторожно! Гемостаз! Свободные концы отсеченных мышечных ножек сшивают между собой: верхний конец ключичной подшивают к нижнему краю грудной. Рану ушивают послойно. доступ к щитовидной железе – воротникообразный разрез по Кохеру ГРУДНАЯ СТЕНКА И ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ Грудная стенка, области и слои: Передняя область состоит из: ➢ передней срединной ➢ передней верхней ➢ передней нижней областей Задняя область состоит из: ➢ задней срединной ➢ задней верхней ➢ задней нижней областей ПЕРЕДНЯЯ СРЕДИННАЯ ОБЛАСТЬ ГРУДИ кожа Тонкая, малоподвижная ПЖК Выражена слабо Содержит поверхностные вены. Эти вены – анастомозы между поверхностными венами шеи и передней брюшной стенки с одной стороны и внутренними грудными венами Поверхностная фасция Собственная фасция Образует мембрану грудины, сращена со следующим слоем Надкостница грудины Грудина Плоская кость, имеет пластинки и губчатое вещество Онкогематология –пункция грудины Поперечная мышца груди Расположена в нижних отделах Внутригрудная фасция ПЕРЕДНЯЯ ВЕРХНЯЯ ОБЛАСТЬ ГРУДНОЙ СТЕНКИ Кожа Тонкая, подвижная ПЖК Пластинчатая Поверхностная фасция Образует футляр молочной железе, связку, поддерживающую молочную железу Собственная фасция, поверхностный листок Образует футляр большой грудной мышце Большая грудная мышца Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство Незамкнутое Связано с клетчаткой подмышечной ямки Собственная фасция глубокий листок - ключично- грудная фасция Образует футляр малой грудной и подключичной мышц Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство Незамкнутое Связано с поверхностным субпекторальным клетчаточным пространством и клетчаткой подмышечной ямки Ребра и межреберные мышцы Внутригрудная фасция ЗАДНЯЯ ВЕРХНЯЯ ОБЛАСТЬ ГРУДИ Кожа Толстая, малоподвижная ПЖК Ячеистого строения Поверхностная фасция Образует перегородки, соединяющие кожу с собственной фасцией Собственная фасция, поверхностный листок Образует футляры трапециевидной мышце и широчайшей мышце спины Собственная фасция, глубокий листок – надостная и подостная фасции Образуют костно-фиброзные вместилища для одноименных мышц – надостное и подостное Надостное сообщается с поддельтовидным клетчаточным пространством и боковым треугольником шеи. Подостное сообщается с надостным и областью плечевого сустава. Лопатка Подлопаточная мышца Собственная фасция, глубокий листок – подлопаточная фасция Образует подлопаточное костно-фиброзное вместилище Подлопаточное сообщается по капсуле плечевого сустава с поддельтовидным Задняя предлопаточная щель Между подлопаточной фасцией и передней зубчатой мышцей. Сообщается с подмышечной ямкой, незамкнутая Передняя зубчатая мышца Передняя предлопаточная щель Между передней зубчатой мышцей и ребрами с наружными межреберными мышцами Замкнутая Ребра с межреберными мышцами Внутригрудная фасция Дополнительно область содержит костно-фиброзное вместилище большой круглой мышцы и три межмышечных промежутка: Название промежутка Сообщения Подтрапециевидный Выше ости лопатки с клетчаткой надключичной и подключичной ямок Поддельтовидный Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство, надостное костно- фиброзное вместилище, подлопаточное костно-фиброзное вместилище, с подмышечной ямкой через четырехстороннее отверстие. Под широчайшей мышцей спины КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГРУДНОЙ СТЕНКИ Источник Название сосуда Область кровоснабжения Грудная аорта Задние межреберные артерии, парные, девять- десять идут в межреберных промежутках от 3 до 11 ребра Отдают латеральные и медиальные кожные ветви к коже груди. Подключичная а Внутренняя грудная артерия Отдает передние межреберные / до 6 ребра/, от них идут поверхностные ветви к средним отделам грудной стенки Подмышечная а 1 Грудная латеральная артерия 2 Грудоакромиальная Артерия имеет грудные ветви Отдает поверхностные ветви к наружным отделам грудной стенки. Грудные ветви грудоакромиальной артерии кровоснабжают большую и малую грудные мышцы. Подмышечная а, подлопаточная а Грудоспинная артерия Кровоснабжает переднюю зубчатую мышцу и мышцы лопаточной области МЕЖРЕБЕРНЫЙ СНП линии грудной стенки положение Хирургическое значение От паравертебральной до лопаточной По середине межреберья От лопаточной до средней подмышечной В борозде ребра, ближе к его нижнему краю Травма при переломах ребра. При пункции плевральной полости иглу проводят по верхнему краю ребра. Кпереди от средней подмышечной линии Выходит из-под ребра и идет в межреберье вблизи его нижнего края. На этом уровне нередко межреберные сосуды и нерв ветвятся. Кровотечение из межреберной артерии очень сильное Около 10 процентов погибших на поле боя раненных в грудь умирают от кровотечения из межреберной артерии. Причины: 1. Межреберные артерии /кроме первых двух/ начинаются от грудной аорты, в них высокое давление крови. 2. Межреберные артерии анастомозируют с ветвями внутренней грудной артерии, проходящей вдоль края грудины под внутригрудной фасцией, в каждом межреберном промежутке создается замкнутое артериальное кольцо. 3. Стенки межреберных артерий сращены с фасциальными волокнами и не спадаются при повреждении. ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ. составляющие Хирургическое значение Показания: скопление воздуха, жидкости/крови, лимфы, серозного или гнойного экссудата/ в полости плевры Эвакуация воздуха, экссудата, крови способствует расправлению легкого и уменьшает проявления дыхательной недостаточности. Диагностическая. Лечебная: введение лекарственных веществ в плевральную полость /антибиотики при эмпиеме плевры, цитостатики при раковом ее поражении. Положение больного Сидя, с поднятой рукой на стороне пункции. Обезболивание: местное Инфильтрационная анестезия Хирургический инструментарий Шприцы емкостью 5 и 20 мл, тонкая короткая игла, толстая игла для пункции /диаметр не менее 1 мм/, резиновая трубка, кровоостанавливающий зажим Кохера или одноразовый набор инструментов для пункции плевральной полости, в который входит пункционная игла с краником /контроль проходимости иглы/. Если пункция выполняется с целью удаления воздуха, то используют шприц Жане. Точка прокола: 1 диффузное скопление жидкости 2 ограниченное скопление жидкости 3 скопление воздуха Проекция реберно-диафрагмального синуса плевры Место пункции определяют на основании перкуссии, аускультации и рентгенологического исследования. Воздух скапливается в верхних отделах полости. У взрослых – 8 – девятое межреберье между лопаточной и задней подмышечной линиями. У детей – 5 – 6 межреберье между средней и задней подмышечными линиями. 2 – 3 межреберье по средней ключичной линии Анатомическое обоснование Пункция проводится по верхнему краю ребра /вдоль нижнего края ребра проходит межреберный сосудисто-нервный пучок/. Техника выполнения 1 Обработка операционного поля. 2 Инфильтрационная анестезия. 3 Кожу с места прокола оттягивают книзу. Иглой, на канюлю которой надета пережатая зажимом Кохера резиновая трубка, 4 Выполняют прокол грудной клетки на глубину 3 – 4 см у взрослых /1,5 – 2 см у ребенка/. 5 Прокалывание плевры и попадание иглы в полость ощущается как «провал». К резиновой трубке присоединяют шприц, снимают зажим и отсасывают содержимое. 6 Затем снова пережимают трубку зажимом, шприц отсоединяют, его содержимое переливают в стерильные пробирки. 7 Последующие порции – в сосуд с дезинфицирующим раствором. 8 Вводят раствор антибиотиков. 9 Иглу извлекают быстрым движением. 10 Место вкола иглы обрабатывают и фиксируют стерильным шариком. После извлечения иглы раневой канал будет иметь извилистый ход /профилактика засасывания воздуха в плевральную полость или истечения экссудата/. Для цитологического, бактериального и микроскопического исследования. Ошибки и осложнения Ранение ткани легкого Кровотечение из межреберных сосудов Коллаптоидное состояние В шприце появляется пенящая кровь. Пациент начинает кашлять. Причина: быстрое смещение органов средостения. Ошибки при плевральной пункции: РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА Резекция ребра – удаление части ребра. Классификация: 1) поднадкостничная с целью доступа к полости плевры и органам грудной полости 2) чрезнадкостничная /тотальная/ для костной пластики Болезни ребра: остеомиелит ребра, опухоли ребра, туберкулез ребра Хирургический инструментарий Набор общехирургических инструментов, дополненный специальными: распатор Фарабефа /прямой и изогнутый/, реберный распатор Дуайена, реберные кусачки. МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Лимфатический отток от молочной железы Слои клетчатки Форма мастита Между кожей и поверхностной фасцией Антемаммарный /подкожный/ Между листками поверхностной фасции /внутри капсулы/ Интрамаммарный Между задним листком капсулы железы и собственной фасцией Ретромаммарный ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАСТИТА ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ: длина разреза должна быть вдвое больше глубины раны. При пальцевом обследовании раны перегородки с соседними гнойными полостями разрушаются. Образуется единая полость для оттока гноя. Некротизированные ткани иссекают. Полость гнойника промывают раствором антисептика и дренируют. Вид мастита Вид разреза Антемаммарный Радиальный Интрамаммарный Радиальный, радиальный с контрапертурой. Ретромаммарный и глубокий интрамаммарный Разрез по Барденгейеру/под железой/ ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ Грудная полость – это пространство, имеющее следующие границы: Верхняя граница проходит через верхнюю апертуру груди. Боковые границы – внутригрудная фасция. Нижняя граница –верхняя поверхность диафрагмы, покрытая диафрагмально-плевральной фасцией. СОДЕРЖИМОЕ: правая и левая плевральные полости с их содержимым. Средостение – комплекс органов, сосудов, нервов, лимфоузлов и клетчатки, расположенный между двумя медиастинальными плеврами. ТОПОГРАФИЯ ПЛЕВРЫ Составляющие Анатомические особенности Хирургическое значение Висцеральная /легочная/ Покрывает поверхность легкого. В области корня легкого переходит в париетальную и образует легочную связку. Полость плевры Щелевидное пространство между висцеральной и париетальной плеврами. Париетальная /пристеночная/ состоит из: 1 . реберной Покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки. Плотно приращена к внутригрудной фасции. 2. диафрагмальной Покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением участка, в пределах которого к диафрагме плотно прирастает перикард. 3. медиастинальная Служит боковыми стенками средостения. Купол плевры /самая верхняя часть париетальной плевры/ Проекция: сзади – уровень шейки 1 ребра, спереди – 2 – 3 см выше ключицы. Заходит в область шеи. Укреплен внутригрудной фасцией и связками. Синусы плевры – это углубления между соседними участками париетальной плевры Реберно-диафрагмальный – образован переходом реберной плевры в диафрагмальную Расположен горизонтально. Подковообразная щель шириной 7 мкм. В нем скапливается патологическая жидкость при экссудативных плевритах, гемо- и гидротораксе, эмпиеме полости плевры. Пункция плевральной полости. Диафрагмально- медиастинальный синус Узкое пространство, расположенное горизонтально в сагиттальном направлении. Реберно-медиастинальный Расположен вертикально, у переднего края легкого. Передняя переходная складка /передняя граница плевры/ Правая и левая расположены несимметрично: сердце оттесняет левую переходную складку влево. Задняя переходная складка /задняя граница плевры/ Выше 2 ребра образуют верхнее межплевральное поле. На уровне от 2 до 4 ребра сходятся и соприкасаются друг с другом. Ниже 4 ребра образуют нижнее межплевральное поле. В его пределах располагается треугольник безопасности Войнич- Сяноженцкого Соответствует реберно- позвоночным суставам. Расположена вилочковая железа. Расположена передняя стенка перикарда. Хорошо выражен у 85 процентов людей. В его пределах выполняют внеплевральный доступ к сердцу и пункцию полости перикарда особенность Между внутригрудной фасцией и плеврой располагается параплевральная клетчатка. Воспаление этой клетчатки называется параплеврит. Возможность выполнения внеплевральных доступов в заднее средостение. ТОРАКОТОМИЯ Тракотомия – это доступ в грудную полость. Составляющие Название и характеристика Положительные и отрицательные Классификации: 1 по отношению в плевре Внеплевральные: обнажение сосудов и органов средостения без вскрытия плевры/возможность – положение и соотношение переходных складок плевры/ Чрезплевральные: вскрытие одной или двух плевральных полостей + сохранение герметичности плевральных полостей – не нужен аппарат ИВЛ - узкая щель между листками плевры затрудняет выполнение операций + возможность широкого маневра при операциях на сердце и легких - нужен аппарат ИВЛ и фармакологическое обеспечение 2 по отношению к поверхности грудной стенки: Положение пациента: Больной лежит на спине Больной лежит на спине Больной лежит на здоровом боку Больной лежит на животе или на здоровом боку с наклоном вперед Передняя – стернотомия /пересечение грудины/ Продольная: разрез 2 см выше грудины до 4 см ниже грудины, рассечение надкостницы, создание канала за грудиной, стернотомом или пилой Джигли пересекают кость Поперечная: разрез кожи по 4 межреберью, перевязка и пересечение обеих внутригрудных артерий, грудину перепиливают пилой Джигли, вскрывают обе плевральные полости Передне - боковая торакотомия /чрезплевральная, без пересечения ребра/ Боковая торакотомия: по ходу 5 или 4 ребер от паравертебральной до средне -ключичной линии. Задне - боковая торакотомия: от остистого отростка 3 – 5 грудного позвонка по пара-вертебральной линии до угла лопатки /7 – 8 ребро/. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Возможна резекция шеек двух смежных ребер. + широкий доступ к органам переднего средостения - трудность соединения грудины после операции /скобки, штифты/, гемостаз – втирание восковой пасты в края пересеченной грудины + широкий доступ к органам средостения, а также корню легкого, подключичным артериям и плечеголовным стволам - травматичность, сопровождается двухсторонним пневмотораксом Операции на легком, его корне, сердце и диафрагме + доступ от купола плевры до диафрагмы, от позвоночника до грудины - вынужденное положение больного на здоровом боку затрудняет дыхание, при гнойных процессах – гной затекает в бронхи здоровой стороны Травматичен: пересекают толстый слой мышц, сквозь которые проходят многочисленные сосуды /кровопотеря/, необходимо пересекать или резецировать ребра 3 по отношению к пересекаемым тканям 1 доступ через межреберье 2 доступ с пересечением грудины /стернотомия/, ребра /костотомия/, резекцией ребра ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Проникающие ранения грудной клетки характеризуются: 1 пневмотораксом /внезапное проникновение атмосферного воздуха в плевральную полость/ 2 гемотораксом /кровоизлияние в полость плевры/ 3 плевропульмональным шоком ПНЕВМОТОРАКС: ОТКРЫТЫЙ – через рану грудной стенки плевральная полость сообщается с атмосферным воздухом. Легкое выключено из вентиляции, развивается «парадоксальное дыхание»: на стороне поражение в момент вдоха легкое спадается, в момент выхода – расправляется. Воздух из поврежденного легкого через бифуркацию трахеи устремляется в бронхи здорового легкого, увлекая за собой кровяные сгустки, обрывки легочной ткани и раневую флору. ЗАКРЫТЫЙ возникает: 1 при повреждении грудной стенки 2 при повреждении легочной паренхимы. Характеризуется проникновением воздуха в плевральную полость только в момент травмы. КЛАПАННЫЙ возникает 1 при ранении грудной стенки - наружный 2 при лоскутной ране легкого или повреждении бронха – внутренний. Характеризуется проникновением атмосферного воздуха в плевральную полость, опасное сдавление легкого нарастает с каждым вдохом больного. Неотложная помощь: герметичная повязка. Операция : первичная хирургическая обработка раны, ушивание раны грудной стенки – 4 ряда швов: 8 – образные швы, плевромышечные швы, швы на мышцы и собственную фасцию, швы на кожу, пжк и поверхностную фасцию Небольшое количество воздуха /300 – 500 кубических сантиметров/ рассасывается самостоятельно в течение 2 – 3 недель. Если легкое поджато более чем на четверть своего объема, то следует произвести плевральную пункцию. Неотложная помощь – прокол грудной стенки толстой иглой /снижается резко повышенное внутриплевральное давление/ Операция: 1 торакотомия с ушиванием раны легкого или бронха. 2 постоянное дренирование плевральной полости путем наложения межреберного дренажа по Бюлау или активная аспирация при помощи водоструйного насоса. ЛЕГКИЕ Составляющие Правое легкое Левое легкое / хирургическое значение Верхушка Спереди выступает над ключицей на 3 – 4 см. сзади – 7 шейный позвонок. Верхушка правого легкого несколько выше, чем у левого легкого. Поверхности легкого: 1. Диафрагмальная /основание легкого/ Вогнута и окаймлена острым нижним краем. 2. реберная Обращена к внутренней поверхности грудной клетки, т.е. к ребрам и хрящам. 3. средостенная Прилежит к правому предсердию, верхней полой вене, пищеводу, непарной вене и телам грудных позвонков. Прилежит к левому желудочку сердца, дуге аорты, грудной аорте. Ворота легких Проецируются на 5 – 7 грудной позвонок. Расположены ниже места бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Правый бронх спускается более круто, чем левый. В правый бронх чаще попадают инородные тела. Правый бронх более удобен для бронхоскопии. Корень легкого /7/: Главный бронх, легочная артерия, легочные вены, бронхиальные артерии и вены, лимфоузлы, нервы /легочное сплетение/ Перечисленные элементы корня легкого идут сверху вниз и сзади наперед Корень правого легкого сверху огибает проходящая сзади наперед непарная вена. Самое верхнее положение занимает главный бронх, ниже и кпереди – легочная артерия, ниже артерии – верхняя легочная вена. БАВ. Корень левого легкого огибает проходящая спереди назад дуга аорты. Наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже – главный бронх, верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхности главного бронха и артерии. Доли и сегменты. Сегмент – это участок легочной ткани, вентилируемый бронхом 3 порядка, кровоснабжаемый сегментарными артериями и венами Хирургическое значение: диагностика/более точная локализация патологического процесса/, возможность выполнения сегментарной резекции легкого. Верхняя /верхушечный, задний и передний сегменты/. Средняя /наружный и внутренний сегменты/. Нижняя/верхушечный, внутренний базальный /сердечный/, передний базальный, наружный базальный и задний базальный. Верхняя /верхушечный, задний, передний, верхний язычковый и нижний язычковый/. Нижняя /верхушечный, внутренний базальный /сердечный/, передний базальный, наружный базальный и задний базальный/. Особенность: при срастании верхушечного сегмента верхней доли с задним сегментом формируется бронхолегочный сегмент. Кровоснабжение 2 – 4 бронхиальные артерии /обычно 2 левых и 1 правая/ начинаются от грудной аорты на уровне 3 межреберных артерий и по ходу бронхов направляются к воротам легких. На уровне бронхиол и альвеол между системой бронхиальных артерий и системой легочных вен имеются анастомозы. Границы легких Нижняя граница левого легкого расположена ниже нижней границы правого на 1,5 – 2 см. ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ Название, показания, доступ Этапы Пульмонэктомия – удаление легкого. Показания: злокачественные опухоли, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь. Доступ: Передне – боковой или задне – боковой межреберный 1 пневмолиз – выделение легкого из сращений 2 вскрытие медиастинальной плевры и выделение элементов корня легкого 3 обработка сосудов 1 - легочных: три лигатуры /центральная, периферическая - обвивные, между ними - третья – прошивная/ пересечение – между лигатурами; 2 – бронхиальную артерию перевязывают 4 выделение бронха, пересечение /культя не более 5 – 7 мм/, шов культи бронха аппаратом /бронхоушиватель/ или матрацные швы сквозные 5 плевризация легочной ткани медиастинальной плеврой 6 контроль герметичности культи бронха и легочной поверхности /отсутствие газовых пузырьков при раздувании легких на выдохе наркозным аппаратом/ 7 дренирование плевральной полости /8 – девятое межреберье/ 8 послойное ушивание раны Сегментэктомия /удаление сегмента легкого/ Показания: туберкулезная каверна, эхинококковые и бронхогенные кисты. Доступ зависит от положение патологического очага. 1 пневмолиз и определение границ патологического процесса 2 рассечение медиастинальной плевры над корнем легкого 3 находят сегментарный бронх и пережимают его зажимами 4 выделяют и перевязывают сегментарные артерию и вену 5 пересекают сегментарный бронх, затем – сосуды 6 тупо отделяют пораженный сегмент легкого от здоровой ткани, рассекают висцеральную плевру и удаляют пораженный участок 7 гемостаз. Контроль герметизации 8 плевризация ложа удаленного сегмента медиастинальной плеврой Послойное ушивание раны, дренирование плевральной полости -дренаж в 8 межреберье через дополнительный разрез-прокол. Лобэктомия – удаление доли легкого. Показания: хронические гнойные процессы /абсцессы, бронхоэктазы/, опухоли в пределах одной доли, туберкулезные каверны. Доступ: передне – боковая торакотомия с пересечением 5 и 6 ребер 1 плевролиз 2 тупо выделяют междолевую щель и находят деление главного бронха на долевые, обнаруживают соответствующие сосуды. Дальнейшие этапы операции - по плану сегментэктомии. Атипичная резекция легкого Особенности ушивания раны легкого: 1 рантовидный шов 2плевризирующие швы СРЕДОСТЕНИЕ Средостение – комплекс органов, сосудов, нервов, лимфатических узлов и клетчатки, ограниченный с боков правой и левой медиастинальными плеврами. Верхняя граница – плоскость, проходящая через верхнюю апертуру груди. Нижняя граница – диафрагма. Передняя граница – внутренняя поверхность грудины. Задняя граница – тела грудных позвонков. По линии, проведенной через заднюю стенку трахеи или через корень легкого, средостение делится на переднее и заднее. Переднее средостение Занимает 2/3 объема Содержимое: вилочковая железа, сердце, трахея. Кровоснабжение: - восходящая часть аорты с венечными артериями, - дуга аорты с ветвями: Плечеголовной ствол, Левая общая сонная артерия, Левая подключичная артерия - 2 легочная артерия /выходит из правого желудочка, лежит слева от восходящей аорты/ - 4 легочные вены /идут из ворот легкого к левому предсердию. Правые легочные вены длиннее левых - верхняя полая вена /д=4-5см/ образуется при слиянии правой и левой плечеголовных вен, стенка ее прочно фиксирована к медиастинальной плевре, при ранении не спадается /воздушная эмболия/. - наддиафрагмальная часть нижней полой вены /2-3 см/. Иннервация: диафрагмальные нервы /от шейного сплетения/ идут впереди корней легких вместе с перикардодиафрагмальными артериями /от внутренней грудной артерии/, припаяны к боковым поверхностям перикарда. Лимфатические узлы: пристеночные – окологрудинные, висцеральные – передние медиастинальные. Клетчатка: - Предперикардиальное клетчаточное пространство /между внутригрудной фасцией и перикардом/, - Предтрахеальное клетчаточное пространство /между перикардом и трахеей/ Заднее средостение Занимает 1/3 объема Содержимое: пищевод. грудной лимфатический проток лежит позади пищевода, справа от аорты, слева от непарной вены. Проходит над верхушкой левого легкого и впадает в левый венозный угол Пирогова. Кровоснабжение: – грудная аорта с ветвями: Внутренностные ветви, Бронхиальные ветви /2-4/, Пищеводные артерии /4-7/, ветви к перикарду, Средостеночные ветви/ к лимфоузлам и клетчатке заднего средостения, Пристеночные – девять или 10 пар задних межреберных артерий, Верхние диафрагмальные артерии. - непарная вена с притоками: Правые задние межреберные, Правые бронхиальные вены, полунепарная вена, вены пищевода и перикарда, Верхние диафрагмальные вены, подреберная вена, внутреннее позвоночное венозное сплетение. Непарная вена лежит на позвоночном столбе справа от пищевода, впадает в верхнюю полую вену. - полунепарная вена лежит на передней поверхности позвоночника слева, впадает в непарную вену. Иннервация: - Блуждающие нервы /10 ЧМН/: левый ложится на переднюю поверхность пищевода, правый на заднюю Ветви: возвратные гортанные, бронхиальные, пищеводные /формируют переднее и заднее пищеводные сплетения/, ветви к перикарду - симпатический ствол - парный, соответствует уровню головок ребер, проходит латерально от позвоночника, отдает ветви: большой, малый и низший внутренние нервы, пищеводные и легочные ветви /участвуют в формировании одноименных сплетений/. Лимфатические узлы пристеночные – предпозвоночные и межреберные, висцеральные – задние медиастинальные Клетчатка: околопищеводное клетчаточное пространство. МЕДИАСТИНИТ Медиастинит – гнойное воспаление клетчатки средостения. Факторы, способствующие распространению гнойных воспалительных процессов в средостении: 1. Неравномерное развитие фасциальных пучков и клетчатки, вследствие чего различные отделы средостения оказываются не отграниченными друг от друга. 2. Подвижность плевральных листков и диафрагмы, постоянные пространственные и объемные изменения органов и сосудов средостения. Переднее средостение Заднее средостение 1.предтрахеальное клетчаточное пространство ограничено слева – дугой аорты, справа – непарной веной и медиастинальной плеврой, спереди – вилочковой железной и задней стенкой перикарда, сзади – трахеей. Относительно замкнутое. 2.предперикардиальное клетчаточное пространство ограничено спереди – внутригрудной фасцией, сзади – перикардом, снизу – диафрагмально-плевральной фасцией. Сообщения: кверху - с предвисцеральным пространством шеи, вниз – с предбрюшинной клетчаткой / через грудинной-реберный треугольник/. 1.околопищеводное клетчаточное пространство Ограничено спереди трахеей, сзади – предпозвоночной фасцией, с боков – листками внутригрудной фасции. Сообщения: кверху – с позадивисцеральным пространством шеи, книзу – с забрюшинным пространством /через аортальное отверстие диафрагмы и пояснично- реберный треугольник/. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕДИАСТИНИТОВ медиастинит Название операции Положение больного Оперативный доступ Оперативный прием Переднее средостение: 1 дренирование претрахеального пространства Надгрудинная шейная медиастинотомия по В.И.Разумовскому Верхняя часть туловища опущена Поперечный разрез над вырезкой грудины Послойное рассечение кожи, пжк, поверхностной фасции шеи, подкожной мышцы, собственной фасции шеи, надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства. Тупо проникают в клетчатку. Полость дренируют. 2 дренирование предперикардиаль- ного пространства Парастернальная медиастинотомия по Маделунгу На спине Справа по краю грудины Рассекают кожу, клетчатку, большую грудную мышцу. Резецируют хрящи 3, 4 и 5 ребер. Поднимают грудину, тупо пальцем проникают в загрудинное пространство. Удаляют гной и дренируют полость. Заднее средостение: Процесс расположен до 4 грудного позвонка. Боковая шейная медиастинотомия по В.И.Разумовскому На спине с валиком под плечами и головой, повернутой в противо- положную сторону Разрез вдоль внутреннего края левой кивательной мышцы, от ее середины до вырезки грудины. Послойно рассекают мягкие ткани шеи. Сосудисто- нервный пучок отводят кнаружи, мышцы предгортанные, щитовидную железу и трахею – кнутри. Расслаивают клетчатку, тупо продвигаются по пищеводу до гнойника. Полость гнойника дренируют резиновыми трубками. Процесс расположен ниже 4 грудного позвонка Дорсальная медиастинотомия по Насилову На животе На спине разрез в виде створки основанием к позвоночнику длиной 15 см Поднадкостнично резецируют 3 – 5 ребер на протяжении 5 – 7 см. Тупо пальцем проникают в заднее средостение между плеврой и телом позвонка. Вскрывают гнойник и дренируют полость. Кожную рану суживают швами. ПЕРИКАРД Это прочный мешок, содержащий сердце и части крупных сосудов, впадающих и выходящих из сердца. Имеет форму конуса. Его основание обращено книзу и приращено к сухожильной части диафрагмы. Вершина – окружает начальный отдел аорты. составляющие Анатомические особенности Хирургическое значение Фиброзный перикард Наружный плотный листок соединительной ткани, переходящий в адвентицию аорты, легочного ствола, полых и легочных вен. Снизу сращен с сухожильным центром диафрагмы, спереди соединен с надкостницей грудины грудино- перикардиальными связками. Серозный перикард имеет две пластинки: Пристеночная пластинка Висцеральная пластинка Изнутри выстилает фиброзный перикард Покрывает сердце, имеет другое название – эпикард. Полость перикарда Щель между пластинками серозного перикарда. Содержит перикардиальную жидкость, которая облегчает скольжение пластинок. При туберкулезе, стрептококковой инфекции или в результате ранения количество жидкости может резко возрастать /до 3 литр. / Это нарушает сердечный цикл /нарушается диастола сердца/. Части перикарда: Грудино-реберная Направлена вперед и прилежит к нижнему отделу тела грудины, к внутренним участкам 4 и 5 межреберий. Через грудино-реберную часть выполняют пункцию перикарда. Медиастинальная |