Вибрационная болезнь. Вибрационная болезнь. Клиника, диагностика
 Скачать 65.5 Kb.
|
|
ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА (информационно-методическое письмо) Вибрационная болезнь (ВБ) – это профессиональное первично-хроническое заболевание, этиологическим фактором которого является производственная локальная и общая вибрация, превышающая ПДУ и приводящая нейрогуморальным, нейрогормональным, рефлекторным и регуляторным расстройствам с формированием системного ангиотрофоневроза и проявляющаяся поражением нервной системы, вазовегетативными и чувствительными расстройствами, а также дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата в месте контакта с вибрацией, висцеропатиями. Физическая природа и характер вибрации. По своей физической природе вибрация представляет собой механическое колебательное движение, повторяющиеся через определенные промежутки времени. Основными параметрами, характеризующими вибрацию является частота и амплитуда колебаний, а также их производственные – скорость и ускорение. Классификация производственной вибрации. В зависимости от вида контакта с телом человека условно различают локальную и общую вибрацию. Локальная вибрация передается чаще всего через руки рабочего от ручного механизированного (с двигателями) или немеханизированного (без двигателей) инструмента. Общая вибрация передается через опорные поверхности на тело сидящего или стоящего человека и может быть 3-х категорий: 1. Транспортная. 2. Транспортно-технологическая. 3. Технологическая. Патогенез вибрационной болезни. В основе развития вибрационной болезни лежат сложные механизмы регуляторных расстройств. Вибрация является сильным раздражителем для нервной, сосудистой и костной систем и прежде всего рецепторов кожного покрова дистальных отделов рук, подошвенной поверхности стоп. Степень чувствительности человека к восприятию механических колебаний зависит от положения тела. Так в положении стоя, человек более чувствителен к вертикальным колебаниям, лежа к горизонтальным. Особенно чувствительными к действию вибрации являются отделы симпатической нервной системы, регулирующих тонус периферических сосудов. Патогенез вибрационной болезни определяется как особенностями вибрационного воздействия (локальной или общей вибрации), его интенсивностью и временем действия, стажем работы, частотной характеристикой, сопутствующими потенцирующими типичными для той или иной профессии факторами (охлаждение, шум, мышечные усилия). Механизм действия вибрации: Прямой – механическое действие вибрации на рецепторные зоны (кожные рецепторы вибрационной, болевой, температурной чувствительности) в результате чего в месте приложения вибрации (верхние или нижние конечности) прежде всего определяются вазовегетативные, чувствительные, трофические нарушения, которые носят восходящий характер. Опосредованный – через центральные механизмы регуляции. В патогенезе ВБ лежит сложный процесс нарушений нейрорефлекторных, нейрогуморальных, клеточно-мембранных механизмов регуляции. При этом наблюдается стойкое нарушение нейрогормональной регуляции дезаптационно-инволютивного характера, усиление тирео- и гонадотропной функций гипофиза на фоне сниженного уровня тироксина (гипертиреотропный гипотиреоидизм) и тестостерона (гипергонадотропный гипогонадизм) ранняя гиперэстрогенизация гормонального фонда. У больных начинается ранняя некомпенсированная активация перекисного окисления липидов и истощения антиоксидантной защиты, что сопровождается повреждением морфофункциональных свойств плазматических мембран, в том числе сосудистого эндотелия, приводящим к системным нарушением микроциркуляции, гемостаза, транспорта, диффузии и утилизации кислорода и развитию метаболических расстройств, в том числе сосудистой стенке с формированием микро- и макроангиопатией. Под влиянием вибрации могут меняться реологические свойства крови за счет изменений концентрации плазменного фибриногена, морфологические показатели эритроцитов и состояния их мембран. Нарушение регулирующих влияний ЦНС на сосудистый тонус способствует развитию выраженного ангиоспазма. Классификация вибрационной болезни. Локальная вибрация: 1 степень – начальные проявления: Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев (синдром Рейно); Синдром (сенсорной или вегетативно-сенсорной) полинейропатии верхних конечностей. II степень – умеренно-выраженные проявления. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев (в том числе синдром Рейно); Синдром полинейропатии (вегетативно-сенсорной) верхних конечностей в сочетании с: А- частыми ангиоспазмами пальцев; Б- стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях; В- дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброзы, периартрозы, артрозы); Г- шейно-плечевой плексопатией; Д- церебральным ангиодистоническим синдромом. III степень – выраженные проявления. 1 – Синдром сенсомоторной полинейропатии верхних конечностей; 2 – Синдром энцефалополинейропатии; 3 – Синдром полинейропатии с генерализованными акроангиоспазмами. Клиническая картина: I-степень вибрационной болезни протекают в виде периферического ангиодистонического синдрома или синдрома полинейропатии (вегетативно-сенсорной). Клинический вариант периферического ангиодистонического синдрома-синдром «белых пальцев» (ангиоспазмы пальцев рук или синдром Рейно), что характерно для воздействия локальной вибрации высоких и средних частот. Начинается заболевание постепенно с преходящих парастезий (ощущения онемения, покалывания, ползание мурашек), выраженной ноющей боли в дистальных отделах рук, превышенной зябкости пальцев кистей. Боль и парестезии отмечаются обычно в покое (после работы и по ночам), а также при охлаждении, перемене атмосферного давления, выполнении тяжелой физической работы. Периферический ангиодистонический синдром проявляется побелением пальцев при общем либо местном переохлаждении. Акроангиоспазм развивается либо на обеих кистях одновременно, либо на той руке, которая больше подвергается воздействию вибрации. В начале он проявляется в холодное время года при локальном или общем переохлаждении. Внезапно возникшее побеление кончиков пальцев длится несколько минут, затем сменяется цианозом и сопровождается парестезиями. Синдром полинейропатии (вегетативно-сенсорной) верхних конечностей относят к основным проявления вибрационной болезни от локальной вибрации. Может наблюдаться синдром миалгии, при котором пальпация мышц верхнего плечевого пояса вызывает болевые точки, связанные с гипертонусом отдельных мышц в начале формирования вибрационной болезни. Зона снижения болевой чувствительности постепенно распространяется на кисть и нижнюю треть предплечья симметрично в виде коротких «перчаток» и сочетается с периферическими вегетативно-сосудистыми и трофическими расстройствами (мраморность и гипотермия кистей, гипергидроз ладоней, гиперкератоз, стертость кожного рисунка). При осмотре наблюдаются вегетативно-сосудистые расстройства в дистальных отделах рук с изменением регионарной гемодинамики. Выявляется бледность, синюшность с багровым оттенком кистей, гипергидроз, пастозность кистей. При электротермометрии определяется снижение кожной температуры на концевых фалангах пальцев рук, ниже 25оС. Время восстановление кожной температуры после холодовой пробы удлиняется до 20 минут и более. II степень вибрационной болезни – умеренно выраженные проявления. Прогрессирование вибрационной болезни протекает медленно в течении нескольких лет, зачастую у пациентов с начальными проявлениями вибрационной болезни, продолжающих работать в контакте с вибрацией. Наблюдается полиморфизм клинической картины наряду с полинейропатией в виде поражения костно-мышечной системы, опорно-двигательного аппарата, вегетативно-трофическими расстройствами. Болезнь характеризуется нарастанием интенсивности боли и парастезий в руках, повышенной зябкостью кистей, учащением приступов ангиоспазма. Приступы парастезий в пальцах, кистях и предплечьях возникают при определенной позе рук: лежа в постели, облокачивании, при подъеме вверх, при продолжительном статическом напряжении пальцев рук, боли носят ноющий характер, беспокоят в покое, после работы, во время ночного сна. Нарастает выраженность вегетативно-сосудистых, сенсорных и трофических нарушений. Наблюдается гипотермия кистей – 22-24оС, гипергидроз ладоней. По утрам появляется отечность пальцев и кистей, тугоподвижность пальцев, которые вместе с болью и парестезиями обычно исчезают или уменьшаются вскоре после работы. Холодовой ангиоспазм пальцев (синдром Рейно) развивается даже при умеренном переохлаждении, например, при мытье рук холодной водой, иногда спонтанно. Приступ ангиоспазма может захватывать все пальцы. Побеление большого пальца встречается редко, из-за более высокого его кровоснабжения. Наряду с синдромом Рейно появляется полинейропатия (вегетативно-сенсорная) верхних конечностей. При этом наблюдается повышение порога вибрационной чувствительности, снижение болевой чувствительности в дистальных и проксимальных отделах конечностей. Вегетативно-трофические нарушения проявляются отечностью пальцев и кистей, деформацией межфаланговых суставов, гиперкератозом, изменением формы ногтей. Ногтевые фаланги могут быть в форме часовых стекол, нередко истончены, тусклые ломкие, продольно исчерченные. Выявляются компрессии стволов плечевого сплетения в области ключицы, локтевого нерва в кубитальном канале, локтевого и срединного нерва на запястье. Типичными клиническими признаками туннельной невропатии являются приступы парестезии с присоединением двигательных нарушений в иннервационной зоне компрессированного нерва. В области туннеля могут определяться изменение тканей, окружающих нерв: болезненные уплотнения в мышцах, остеофиты, явления периартроза и другие признаки деформирующего остеоартроза (ДОА). Особенно часто определяется синдром запястного канала. Данный синдром включен в перечень профессиональных заболеваний. Поражение срединного нерва на уровне запястного канала (синдром запястного канала, стенозирующий лигаментоз поперечной связки запястья) развивается под влиянием вибрации в сочетании с длительной статической нагрузкой преимущественно на мышцы предплечий и кистей, особенно при фиксации и удержании орудий труда. Синдром запястного канала возникает в результате компрессии срединного нерва на ладонной поверхности кисти и поверхностной поперечной запястной связки. Нерв подвергается компрессии в запястном канале утолщенным удерживателем сгибателей (поперечной связкой запястья), натянутым между лучевым и локтевым возвышением запястья, чему способствует гипертрофия и фиброз сухожильных влагалищ поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Ирритативные симптомы: парестезии (покалывание, онемение, жжение) и болями 1-2-3 пальцев рук. Нарушается периферическое венозное кровообращение. Дефицитарные симптомы-парез короткой отводящей мышцы 1 пальца, гипертрофия мышц тенара, гипестезия по ладонной поверхности 1-2-3 пальцев. Деформирующие остеоартозы, периартрозы локтевых и лучезапястных суставов расцениваются как умеренные проявления вибрационной болезни 2 степени. Клиническая картина характеризуется – хроническими болями в суставах, усиливающиеся при движении, и после физической нагрузки, и в непогоду. При осмотре болезненность, тугоподвижность в суставах, ограничение движений. Таким образом для 2 степени вибрационной болезни характерным является синдром полинейропатии (вегетосенсорная) верхних конечностей и сочетание с ангиодистоническим синдромом, стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях. III степень вибрационной болезни встречается очень редко. Прогрессирование болезни приводит к формированию сенсомоторной полинейропатии верхних конечностей, развитию периферического пареза верхних конечностей. Вибрационная болезнь, связанная с воздействием общей вибрации. Начальные проявления – I степень: 1-ангиодистонический синдром 2-вегетативно-вестибулярный синдром 3-синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полинейропатии Умеренные проявления – II степень: 1-церебрально-периферический ангиодистонический синдром. 2-синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полинейропатии в сочетании с: – полирадикулонейропатией; – вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (остеохондрозы); – функциональными нарушениями нервной системы (неврозы). Выраженные проявления – III степень: 1-синдром сенсомоторной полинейропатии; 2-синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с полинейропатией (энцефалополинейропатии). Диагностика вибрационной болезни основывается на различных клинико-физиологических методах исследования, позволяющих оценить функциональное состояние периферического и центрального кровоснабжения, периферических нервов и мышц конечностей и т. д. Симптом «белого пятна» – больной крепко сжимает кисти в кулак и через 5 секунд разжимает их. В норме образовавшиеся пятна, побеления на ладонях должны исчезнуть через 10 секунд. Пробы: Симптом Паля. У сидящего больного находят синхронно пульс на обеих лучевых артериях, затем быстрым движением поднимают обе руки больного вверх, при этом пульс должен исчезнуть на несколько секунд, проба считается положительной. Проба Боголепова. Больному вытянувшего вперед руки предлагают поднять одну из них и опустить другую на 30 секунд, затем вновь в горизонтальное положение. Окраска обеих кистей восстанавливается в течении 30 секунд. Термометрия. У здоровых людей температура кожи на пальцах рук – 27-32оС, на тыле кисти 28-33оС. Снижение температуры на кистях характерно для ангиоспастических нарушений. Динамометрия Розентблата. Силу мышц верхних конечностей исследуют пружинным динамометром. Сила у мужчин в норме не менее 35-55, у женщин не менее 25-40. Холодовая проба. Руки помещают в холодную воду – проба считается положительной, когда время восстановления температуры кожи в норме не превышает 20 минут, так же могут появляться акроангиоспазмы (синдром Рейно), замедление времени восстановления температуры. Дополнительные методы обследования: Рентгенография: кистей, стоп, суставов (локтевых, плечевых, коленных, тазобедренных), шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника. Электромиография верхних и нижних конечностей. Ультразвуковая допплерография верхних и нижних конечностей. Подготовила: Карпова И.К., врач-невролог областной консультативно-диагностической поликлиники, ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», г. Благовещенск, 2016 г. Литература: Академик РАМН Н.Ф. Измеров. Руководство по «Профессиональной патологии». Москва, 2011 Е.Л. Потеряева, Т.И. Бекенева, Т.П. Ивлева, Е.Ю. Радоуцкая. Клинико-гигиенические аспекты вибрационной болезни. Новосибирск, 2015 |