ВИЧ инфекция и беременность. Вичинфекция и беременность
 Скачать 429.57 Kb.
|
|
Оценка Для оценки инфекции и последующего лечения необходимы следующие исследования: Оценка гестационного возраста Ультразвуковая оценка в первом триместре предпочтительнее, чем метод LMP для расчета ожидаемой даты родов (EDD). Особенно важно для ВИЧ-позитивных беременных женщин, поскольку некоторым из них могут потребоваться досрочные роды, чтобы снизить риск перинатальной передачи вируса. Количество клеток CD4 Выполняется при первом посещении, а затем в каждом триместре беременности. 20 Одним из физиологических последствий беременности является падение абсолютного количества CD4, но процентное количество CD4 остается неизменным и вместо этого может контролироваться. Однако абсолютный подсчет CD4 по-прежнему используется для проверки, например, ответа на АРТ. Измерение вирусной нагрузки Согласно Группе рекомендаций по антиретровирусной терапии для взрослых и подростков, вирусную нагрузку следует оценивать во время первого визита, снова во время начала АРТ, через две недели после начала АРТ и затем ежемесячно, пока у пациента не будет достигнуто полное подавление вируса. после чего его можно свести к тестированию один раз в три месяца на оставшийся срок беременности. В 34-36 недель проводится еще одна оценка нагрузки вирусной РНК, чтобы определить способ родоразрешения и срок беременности для родоразрешения. Тестирование на лекарственную устойчивость В Соединенных Штатах Группа по лечению ВИЧ-инфицированных беременных женщин и профилактике перинатальной передачи рекомендует проводить тестирование на лекарственную устойчивость до начала и модификации АРТ во всех случаях, когда уровни РНК ВИЧ составляют > 500–1000 копий/мл, что является пороговым значением. для тестирования на лекарственную устойчивость. врачу на поздних сроках беременности, АРТ следует начинать до того, как будут получены результаты тестирования на лекарственную устойчивость , и впоследствии ее можно соответствующим образом изменить. Мониторинг токсичности АРТ Группа антиретровирусных рекомендаций для взрослых и подростков в Соединенных Штатах предлагает проводить общий анализ крови, мочевину, креатинин и тесты функции печени перед началом АРТ. Затем их следует повторять каждые три-шесть месяцев. Кроме того, рекомендуется проводить анализ мочи перед началом АРТ, содержащей тенофовир, а затем каждые шесть месяцев. HLA-B*5701 тестирование Это необходимо сделать, если планируется начать схему АРТ, содержащую абакавир. Скрининг гестационного диабета 21 Для ВИЧ-позитивных беременных женщин, получающих АРВ-терапию, содержащую ингибиторы протеазы, скрининг на ГСД следует проводить раньше обычного рекомендуемого возраста 24-28 недель, поскольку ингибиторы протеазы имеют тенденцию повышать непереносимость глюкозы у ВИЧ-инфицированных. Тестирование на вирусный гепатит Из-за частого коинфицирования ВИЧ-положительные беременные женщины проходят скрининг как на ВГВ, так и на ВГС. В дополнение к обычным анти-ВГС IgG и IgM, пациенту с уровнем CD4 ниже 100/мкл и имеющим в анамнезе факторы риска ВГС следует провести ПЦР-тестирование на РНК ВГС, поскольку серологическое тестирование на ВГС может быть ложноотрицательным. Если пациент ВГВ-отрицательный, сделайте ему рекомбинантную вакцину против ВГВ (считается безопасной при беременности). Если инфекция ВГВ подтверждена, можно назначить противовирусные препараты, обладающие активностью как против ВИЧ, так и против ВГВ. Информировать пациентов с отрицательным ВГС о факторах риска ВГС. Острая инфекция ВГС во время беременности у ВИЧ-инфицированных женщин повышает риск вертикальной передачи ВГС плоду. Тестирование на туберкулез Тестирование на туберкулез рекомендуется всем больным с диагностированной ВИЧ-инфекцией. Ее можно безопасно проводить у ВИЧ-инфицированных беременных женщин, если она ранее не проводилась или если ВИЧ диагностирован впервые во время беременности. Это особенно важно, поскольку латентный туберкулез с большей вероятностью переходит в активную инфекцию у ВИЧ- позитивных лиц. Скрининг на ИППП Из-за риска мертворождения, низкой массы тела при рождении, преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов ВИЧ-положительные беременные женщины проходят скрининг на сифилис, гонорею, хламидиоз и трихомонадную инфекцию. Было обнаружено, что заражение сифилисом ВИЧ-инфицированных беременных женщин увеличивает риск вертикальной передачи ВИЧ. Анализ на токсоплазму и ЦМВ 22 ВИЧ-инфицированным беременным женщинам рекомендуется серологическое тестирование на Toxoplasma gondii . Если IgG к T. gondii положительный и количество CD4 ниже 100/мл, то начинают супрессивную терапию. Большинство ВИЧ-позитивных беременных женщин уже контактировали с ЦМВ, поэтому серологическое тестирование на ЦМВ не рекомендуется. В настоящее время не существует рекомендованных препаратов для профилактики врожденной ЦМВ-инфекции. Лечится только активная ЦМВ-инфекция у ВИЧ-инфицированных беременных. Оценка вакцинации В дополнение к прививкам Tdap и гриппу, обычно проводимым во время беременности, ВИЧ- позитивные беременные женщины также должны пройти вакцинацию против пневмококка и гепатита А и В (в зависимости от прошлого инфекционного статуса). Общее консультирование Это должно включать консультирование по поводу модифицируемого поведения, которое может привести к повышению вероятности перинатальной передачи ВИЧ, например, табакокурение, алкоголь, незаконное употребление наркотиков, незащищенный секс в немоногамных отношениях. Следует поощрять регулярное использование презервативов. Психиатрическая оценка Оцените пациента на наличие в анамнезе трудностей с соблюдением режима приема лекарств, депрессии, беспокойства и домашнего/интимного насилия со стороны партнера. Это должно вызвать потребность в поддерживающей терапии. Оценка оппортунистических инфекций TMP-SMX назначается беременным пациенткам с числом клеток CD4 ниже 100/мл (Toxoplasma gondii и PCP) и 200/ мл (PCP) для профилактики этих оппортунистических инфекций. Это делается после обсуждения с пациентом возможного риска тератогенности TMP-SMX. Азитромицин применяют для профилактики диссеминированной инфекции комплекса Mycobacterium avium у беременных с числом клеток CD4 <50/мл. Управление Протоколы лечения варьируются от момента зачатия до рождения. 23 Управление преконцепцией и консультирование Консультирование должно быть адаптировано в соответствии с потребностями и ВИЧ-статусом партнеров, желающих зачать ребенка. Согласно рекомендациям CDC, в серодискордантных парах, где партнер с ВИЧ находится на АРТ и имеет неопределяемую вирусную нагрузку, незащищенный половой акт не связан с риском передачи ВИЧ половым путем. Два показания вирусной нагрузки в плазме ниже определяемых уровней, зарегистрированные с интервалом не менее трех месяцев, необходимы для демонстрации успешного (устойчивого) подавления вируса. В серодискордантных парах, желающих забеременеть, в которых статус вирусной супрессии неизвестен или он не был успешно достигнут, партнеру без ВИЧ может быть назначена доконтактная профилактика, а незащищенные половые сношения могут быть ограничены периодом пиковой фертильности в каждом цикле. Это делается для ограничения передачи ВИЧ половым путем. Начало АРТ до зачатия не только предотвращает передачу инфекции половым путем между партнерами, но и снижает перинатальную передачу ВИЧ. Чтобы еще больше исключить вероятность передачи ВИЧ половым путем, ВИЧ-положительные женщины с ВИЧ-отрицательными партнерами и желающие зачать ребенка могут пройти вспомогательную инсеминацию. Если ВИЧ-положительный мужчина и ВИЧ-отрицательная женщина желают зачать ребенка, можно рассмотреть методы подготовки спермы в сочетании с внутриматочной инсеминацией или экстракорпоральным оплодотворением. В таких случаях также может использоваться донор спермы. Воспаление половых путей, наблюдаемое при инфекциях половых путей, увеличивает выделение вируса ВИЧ. Поэтому перед зачатием рекомендуется обследовать обоих партнеров на инфекции половых путей. И ВИЧ, и АРТ связаны с повышенным бесплодием. Так что бесплодие у таких пар должно начинаться рано, в идеале, после неудачного зачатия после полугода незащищенного секса. В парах, где оба партнера ВИЧ-положительны, рекомендуется начать АРТ и добиться устойчивого подавления вируса, прежде чем пытаться зачать ребенка. Беременные ВИЧ-отрицательные женщины, имеющие ВИЧ-позитивных партнеров, должны проходить скрининг на ВИЧ при первых посещениях, если только они не решат отказаться от этого. Они должны получать консультации о регулярном использовании презервативов и приверженности 24 к АРТ у своего партнера. Такие женщины (живущие с ВИЧ-позитивными партнерами) в идеале должны проходить тестирование на ВИЧ каждый триместр. Консультирование ВИЧ-отрицательных мужчин, пытающихся забеременеть от ВИЧ-позитивных партнеров, должно включать в себя важность доконтактной профилактики (ДКП) и соблюдения антиретровирусной терапии (АРТ) их партнером. Такие мужчины должны проходить тестирование на ВИЧ не реже одного раза в три месяца в период, когда они занимаются незащищенным сексом со своими партнершами, чтобы попытаться зачать ребенка. дородовое ведение В дополнение к рутинной оценке всех беременных женщин, ВИЧ-позитивных беременных женщин следует обследовать, как описано выше в разделе «обследование». АРТ не только предотвращает перинатальную передачу ВИЧ, но и тормозит половую (вторичную) передачу вируса. Уровень вирусной РНК в крови и выделениях половых путей матери снижается при строгом соблюдении режима ВРТ. АРТ следует начинать, как только диагноз ВИЧ установлен у беременной пациентки или как только беременность диагностирована у ВИЧ-позитивной женщины, которая еще не получает лечения. Это следует делать независимо от количества CD4 у пациента или уровня РНК ВИЧ. При назначении АРТ следует применять комбинированный дородовой, интранатальный и послеродовой (неонатальная профилактика) подход, чтобы свести к минимуму перинатальное распространение ВИЧ. Перед началом АРТ пациентка должна быть проинформирована о возможных побочных эффектах на мать или плод и о взаимодействии препаратов для АРТ с другими лекарствами. Следует также подчеркнуть важность строгого соблюдения АРТ. При выборе схемы АРТ для беременных обычно предпочтение отдается комбинированной схеме, а не одному препарату. По крайней мере, один НИОТ со значительным трансплацентарным переносом должен быть добавлен к схеме, чтобы максимизировать доконтактную профилактику плода. Принципы, определяющие выбор схемы АРТ у беременных, такие же, как и у небеременных пациентов с ВИЧ, за исключением некоторых схем, которых избегают из-за ограниченности данных об их дозировании беременным женщинам. Для пациентов, ранее не получавших лечения, предпочтительным режимом является два НИОТ с третьим ингибитором интегразы или ингибитором протеазы с учетом результатов тестирования 25 пациента на лекарственную устойчивость. Переносимость пациента, приверженность лечению и сопутствующие заболевания также являются важными факторами, влияющими на выбор схемы лечения. Тенофовир дизопроксил обычно используются комбинации фумарат-эмтрицитабин (TDF- FTC) или абакавир -ламивудин. Тенофовира следует избегать у пациентов с выраженной почечной недостаточностью. Зидовудин-ламивудин, несмотря на широкое применение и продемонстрированную безопасность при беременности, до сих пор является лишь альтернативным препаратом в США. Это связано с тем, что он требует приема два раза в день и вызывает головные боли и анемию у матери, а также врожденные пороки сердца у плода. Популярные третьи препараты включают однократную суточную дозу высоковирусологического препарата . ингибитор интегразы долутегравир (ДТГ) (связанный с небольшим повышенным риском дефектов нервной трубки (ДНТ) при использовании во время зачатия) или прием дважды в день другой высоковирусологической дозы ингибитор интегразы ралтегравир (более склонен к лекарственной устойчивости). Другим популярным выбором третьего агента является ингибитор протеазы, например атазанавир- ритонавир один раз в день (может вызвать непрямую гипербилирубинемию у матери) или два раза в день дарунавир-ритонавир . Тем не менее, существует небольшой риск преждевременных родов при применении ингибиторов протеазы, и часто требуется бустерная терапия из-за фармакокинетических изменений во время беременности. Диданозин, ставудин и полные дозы ритонавира должны быть прекращены во время беременности, даже если у пациентки успешно достигнута устойчивая вирусная супрессия. Женщинам, которые забеременели во время АРТ с устойчивой вирусной супрессией, настоятельно рекомендуется продолжать тот же режим во время беременности. Это справедливо даже в том случае, если средства в их нынешнем режиме не являются предпочтительными во время беременности. Переносимость и приверженность пациента лечению, а также коррекция дозы (особенно ингибиторов протеазы) с учетом фармакокинетических изменений во время беременности по-прежнему имеют первостепенное значение. Женщинам, получающим во время беременности схемы , содержащие кобицистат , рекомендуется перейти на альтернативный препарат, поскольку уровни кобицистата снижаются во время беременности и существует риск утраты ранее устойчивого подавления вируса. Женщин, принимающих долутегравир , следует предупредить о небольшом риске ДНТ при приеме DTG. В США рекомендации Группы по лечению беременных женщин с ВИЧ-инфекцией и профилактике перинатальной передачи требуют продолжения DTG в таких случаях. У женщин, забеременевших во время АРТ, но без стойкого подавления вируса, следует оценить соблюдение режима лечения и провести тестирование на резистентность. В этом случае могут быть 26 назначены средства, обычно не рекомендуемые для применения во время беременности. Предпочтителен однократный ежедневный прием, и если подавления вируса все еще нет, следует провести повторное тестирование на лекарственную устойчивость. Женщины, ранее получавшие АРТ, но не принимающие ее в настоящее время, должны быть тщательно оценены в отношении предыдущих схем приема препаратов, вирусологической эффективности, прошлой переносимости препаратов и прошлых тестов на резистентность. Опять же, в таких случаях могут быть использованы агенты, которые обычно не рекомендуются при беременности. Следует подчеркивать соблюдение пациентом режима лечения и тщательно контролировать вирусный ответ. у женщин с высокой вирусной нагрузкой (не получавших лечения или ранее получавших лечение), поступивших на поздних сроках беременности, применение ингибиторов интегразы , например долутегравира , приводит к быстрому снижению нагрузки РНК ВИЧ. Если режим АРТ необходимо прекратить во время беременности, например, из-за токсичности препарата, гиперемезии gravidarum , острое заболевание или отсутствие лекарств, все препараты, входящие в схему, должны быть прекращены вместе, и приоритетом должно быть возобновление схемы АРТ как можно скорее. Интранатальное управление Женщинам с вирусной нагрузкой РНК ВИЧ > 1000 копий/мл или неизвестным уровнем перед родами родоразрешение посредством планового кесарева сечения в 38 недель. Кесарево сечение не показано, если вирусная нагрузка РНК ВИЧ <1000 копий/мл и пациентка находится на АРТ. Установлено, что у ВИЧ-положительных женщин частота осложнений после кесарева сечения выше, чем у ВИЧ-отрицательных женщин. Для женщин, у которых РНК ВИЧ составляет <1000 копий/мл, время вагинальных родов должно соответствовать стандартным показаниям акушера- гинеколога. Если плановое кесарево сечение проводится по обычным показаниям (кроме профилактики ВИЧ) и уровень РНК ВИЧ <1000 копий/мл, его следует выполнить в 39 недель. Если женщина с РНК ВИЧ >1000 копий/мл поступает в срок до 37 недель с разрывом плодных оболочек или самопроизвольными родами, ее индивидуальный план ведения должен быть определен после консультации с перинатальным специалистом по ВИЧ, если у женщины с разрывом плодных оболочек РНК ВИЧ <1000 копий/мл. мл, нет повышенного риска перинатальной передачи ВИЧ и нет показаний к кесареву сечению. 27 Искусственный разрыв плодных оболочек по акушерским показаниям может быть выполнен только в том случае, если пациентка находится на АРТ с устойчивой вирусной супрессией, хотя ее следует использовать в качестве крайней альтернативы из-за риска передачи вируса из-за повреждения плода во время процедуры. Его следует избегать у женщин с определяемой вирусной нагрузкой. Всем ВИЧ-позитивным женщинам следует избегать использования электродов для скальпа плода, щипцов или вакуумных родов. В случае атонии матки и послеродового кровотечения следует избегать назначения метергина , если схема АРТ пациентки включает ингибитор фермента цитохрома CYP3A4, например, кобицистат . Пациентам, принимающим индукторы фермента CYP3A4, например эфавиренц , необходима дополнительная доза метергина . Обычный режим АРТ следует продолжать на этапе интранатального ведения. Если РНК ВИЧ > 1000 копий/мл во время родов, то следует начать внутривенное введение зидовудина (ЗДВ) за 3 часа до планового кесарева сечения в дополнение к пероральному введению стандартной схемы АРТ. Если рутинная схема АРТ состоит из зидовудина, ее можно прекратить в течение этого периода внутривенной инфузии зидовудина. Инфузию зидовудина следует проводить всякий раз, когда уровень РНК ВИЧ > 1000 копий/мл на момент родов, даже если зидовудин не был частью стандартной схемы АРТ из-за резистентности к зидовуду. ZDV быстро проникает через плаценту и повышает уровень антиретровирусного препарата в организме плода до того, как он подвергнется воздействию генитальных выделений и крови матери во время родов, которые содержат ВИЧ. Если женщина рожает с неизвестным ВИЧ-статусом, предложите ей вариант скрининга на ВИЧ. Первоначальный тест представляет собой комбинированный иммуноанализ на ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и анализ РНК ВИЧ. Если этот первоначальный тест положительный, немедленно начните в/в инфузию зидовудина. Женщинам с положительными исходными тестами проводят иммуноанализ на антитела, который дифференцирует антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Послеродовое управление Комплексные планы ухода, включающие акушера-гинеколога, первичную помощь, специалистов по ВИЧ, педиатрическую помощь, психиатрическую помощь и поддерживающую помощь, должны быть предоставлены ВИЧ-позитивным женщинам в послеродовой период. АРТ для матери и новорожденного должна быть проведена до выписки из стационара, а первый повторный визит к специалисту по ВИЧ должен состояться в течение 2-4 недель после выписки. Эти меры имеют особое значение для женщин, у которых ВИЧ диагностирован во время родов/родов, и максимизируют шансы на успешное подавление вируса. 28 Послеродовая депрессия особенно важна для ВИЧ-позитивных женщин, и все ВИЧ-положительные женщины в послеродовом периоде должны пройти скрининг на нее. Приверженность к АРТ после родов часто является сложной задачей, и необходимо уделять особое внимание продолжению послеродовой АРТ. В послеродовом периоде выбор АРТ следует тщательно подбирать с учетом таких факторов, как желание будущих беременностей, выбор противозачаточных средств и любые потенциальные лекарственные взаимодействия. Пациентки должны быть проинформированы об использовании противозачаточных средств и ДКП для своих партнеров (в серодискордантных парах) и проинформированы о более раннем восстановлении овуляции при отсутствии грудного вскармливания. ВИЧ-положительные женщины могут безопасно использовать все методы контрацепции. В официальных рекомендациях США Группы по лечению беременных женщин с ВИЧ-инфекцией и профилактике перинатальных инфекций говорится, что ВИЧ-позитивные женщины должны избегать грудного вскармливания, поскольку возможна передача вируса через грудное молоко, несмотря на подавление АРТ, а также из-за риска АРТ. токсичность препарата для младенца через грудное молоко. Женщин необходимо проконсультировать о различных фармакологических и немедикаментозных средствах борьбы с болезненным нагрубанием молочных желез, когда они не кормят грудью. Ведение новорожденных Младенцам, рожденным от ВИЧ-позитивных матерей, следует проводить постконтактную АРВ- профилактику в течение 6–12 часов после родов. Младенцы, рожденные от матерей с вирусной супрессией, должны получать зидовудин в течение четырех недель, за исключением случаев, когда у матери были генитальные язвы или чрезмерное кровотечение или другие ИППП во время родов; мать без вирусной супрессии. Младенцы, рожденные от матерей без вирусной супрессии (РНК ВИЧ > 50 копий/мл), должны получать два препарата (зидовудин и невирапин) или три препарата (зидовудин, ламивудин и либо невирапин, либо ралтегравир ) в течение шести недель. если ВИЧ- статус матери неизвестен, сделайте матери экспресс-тест на антиген-антитело к ВИЧ. При этом грудному ребенку следует назначить двух-трехкомпонентную профилактику (так же, как у детей из группы высокого риска). Эту профилактику можно прекратить, если анализ покажет, что у матери ВИЧ отсутствует. Общий анализ крови с дифференциалом проводится перед началом АРТ у младенцев. Если на нем обнаруживаются аномалии, то может потребоваться прекращение АРТ, решение, которое должно быть принято после консультации с детскими специалистами по ВИЧ. Как правило, количество 29 гемоглобина и нейтрофилов следует измерять каждые четыре недели, если ребенок получает ZDV и ламивудин. Профилактика пневмоцистной пневмонии TMP-SMX начинается через 4 или 6 недель. Профилактика АРТ у младенцев, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, завершена, если только нет определенных результатов анализов, позволяющих исключить ВИЧ-инфекцию у новорожденных. У детей младше 18 месяцев для диагностики ВИЧ используются тесты на вирусы (тесты на РНК ВИЧ или ДНК нуклеиновых кислот или NAT). Не следует использовать анализ антиген-антитело. Всех младенцев, рожденных от ВИЧ-положительных матерей, тестируют с помощью NAT в возрасте от 14 до 21 дня, от 1 до 2 месяцев и от 4 до 6 месяцев. Если младенец подвержен высокому риску передачи ВИЧ (например, отсутствие вирусной супрессии у матери), следует провести дополнительные NAT при рождении и в возрасте 2–3 месяцев. Внутриутробное или неонатальное воздействие ВИЧ или АРВ-препаратов должно быть задокументировано в долгосрочных медицинских картах ребенка, даже если ребенок ВИЧ- отрицательный. Это важно, поскольку у многих таких детей имеются митохондриальные аномалии, приводящие к развитию заболеваний сердца и нервной системы в более позднем возрасте. |