ВИЧ инфекция и беременность. Вичинфекция и беременность
 Скачать 429.57 Kb.
|
|
Восприимчивость женщин к ВИЧ-инфекции Женщины в развивающихся странах подвергаются более высокому риску заражения ВИЧ, чем их коллеги-мужчины, по ряду биологических и социологических причин. Биологические факторы Скорость передачи ВИЧ от мужчины к женщине в два-три раза выше, чем от женщины к мужчине. Клетки Лангерганса шейки матки могут обеспечивать входные ворота для ВИЧ, и было высказано предположение, что некоторые серотипы ВИЧ могут иметь более высокое сродство к ним и, следовательно, быть более эффективными при гетеросексуальной передаче. Воспаление или изъязвление вульвы и влагалища могут способствовать проникновению вируса. Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), распространены во многих африканских странах, где также высока распространенность ВИЧ. Неадекватно леченное или «молчаливое» заболевание может быть основным фактором, способствующим заражению ВИЧ, а хламидийные инфекции и другие заболевания, передающиеся половым путем, могут действовать как кофакторы передачи. Социокультурные факторы Но женщины, по сути, подвергаются большему риску из-за условий в культурах и сообществах, которые лишают их контроля над собственным телом. Женщин часто ошибочно обвиняют в том, что они являются источником ВИЧ-инфекции, и они несут двойное бремя инфекции и ухода за инфицированными членами семьи. Гендерное неравенство, бедность, меньший доступ к образованию и отсутствие возможностей трудоустройства вынуждают многих женщин заниматься коммерческим сексом, чтобы выжить, и эта группа женщин подвергается очень высокому риску заражения ВИЧ. И наоборот, гораздо больше женщин моногамны, но подвержены высокому риску из-за сексуального поведения своего партнера-мужчины. Традиционные обычаи и обычаи, такие как практика «сухого секса», спринцевание влагалища неантисептическими составами, женское обрезание и «очищение вдовы», могут влиять на повышение риска заражения женщин ВИЧ. Патогенез При попадании в организм человека ВИЧ в первую очередь поражает активированные CD4- лимфоциты (хелперы), а также клетки, экспрессирующие CD4-подобные молекулы: моноциты, макрофаги, клетки микроглии и некоторые другие. Через 5-10 дней после заражения в крови появляется растворимый антиген р24 с одновременным развитием виремии, которая достигает 12 максимума на 10-20 - е сутки . день и продолжается до появления специфических антигенов класса IgM, а затем класса IgG (сероконверсионный период). Первичная вирусемия соответствует стадии первичных проявлений. Благодаря иммунному ответу виремия подавляется и заболевание переходит в затяжную бессимптомную фазу. Возникновение полиаденопатии на более позднем этапе свидетельствует об активной реакции иммунной системы на ВИЧ, но постепенно снижается количество и функциональная активность СD4 и развиваются признаки иммунодефицита, что приводит к развитию оппортунистических инфекций и опухолевых процессов. В этот период снижается количество циркулирующих антител, но увеличивается интенсивность виремии. Смерть вызывают именно вторичные поражения. В редких случаях больные погибают в период острой инфекции от энцефалита. При ВИЧ-инфекции нарушения в иммунной системе носят комплексный характер и характеризуются не только снижением количества СD4, но и ухудшением их функциональной активности, активацией и увеличением количества СD8, нарушением соотношения СD4/СD8. , усиление синтеза иммуноглобулинов. Гибель СD4 не может быть вызвана их инфицированием только ВИЧ, так как количество пораженных клеток на ранней стадии заболевания составляет не более 1%, затем снижается до 0,01-0,001% (1 на 10-100 тыс. клеток) . Важную роль играет сокращение продолжительности жизни CD4 и других иммунокомпетентных клеток, даже не инфицированных вирусом, вызванное феноменом индукции апоптоза. Определенную роль играют и аутоиммунные процессы, в частности появление аутоантител к мембранам лимфоцитов. Сбой иммунной системы связан с вирусными мутациями и появлением новых подтипов возбудителя. Присоединение оппортунистических инфекций также оказывает иммунодепрессивное действие. Классификация болезни Согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции (РК, 2006 г.), стадию и фазу заболевания устанавливают только на основании клинических проявлений. Уровень ВН и CD4 не является критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания. Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции: 1. Стадия инкубации. 2. Стадия первичных проявлений. Варианты потока: А. Бессимптомное течение; 13 Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний; C. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями. 3. Субклиническая стадия. 4. Стадия вторичных заболеваний. 4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий герпес. Фазы: • прогрессирование на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ; • ремиссия (спонтанная, после АРТ, во время АРТ). 4Б. Потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные персистирующие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, рецидивирующий или диссеминированный опоясывающий герпес. Фазы: • прогрессирование на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ; • ремиссия (спонтанная, после АРТ, во время АРТ). 4 С. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы. Фазы: • прогрессирование на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ; • ремиссия (спонтанная, после АРТ, во время АРТ). 5. Терминальная стадия. 14 Передача от матери ребенку Передача ВИЧ-1 может происходить внутриутробно, во время родов или после родов при грудном вскармливании. Информация о вероятном времени передачи важна для разработки возможных вмешательств. Доказательства внутриутробной передачи (уже на 8-й неделе беременности) получены из: обнаружения ВИЧ-1 в образцах плода и ткани плаценты, выделения вируса у 20-60% инфицированных младенцев во время рождения, наличия p24 антиген в сыворотке плода; и наблюдаемое бимодальное распределение симптомов у детей. Доказательства интранатальной передачи были впервые получены из наблюдений за регистром близнецов, которые обнаружили, что у первого близнеца риск заражения ВИЧ-1 был в два раза выше, чем у второго близнеца. Считается, что определенную роль играет воздействие вируса на плод в цервико- влагалищных выделениях, хотя такое же явление наблюдается и у близнецов, родившихся с помощью кесарева сечения. Кроме того, недавние отчеты показали, что способ доставки может повлиять на скорость передачи. В некоторых исследованиях было показано, что кесарево сечение, будь то плановое или экстренное, снижает передачу инфекции, а длительный разрыв плодных оболочек [более четырех часов] увеличивает риск передачи . Около половины инфицированных младенцев будут иметь отрицательные вирусные исследования во время рождения. ВИЧ был обнаружен как в бесклеточной, так и в клеточной части грудного молока. Постнатальная передача через грудное вскармливание может объяснить более высокую скорость передачи, наблюдаемую в Африке. Вклад каждого из этих путей в общую передачу точно не определен, но, по-видимому, внутриутробная передача происходит реже и что значительная часть инфекции происходит во время родов или на поздних сроках беременности. Этот вывод основан на отсутствии синдрома дисморфии ВИЧ-1, отсутствии проявлений ВИЧ-1-инфекции при рождении и на том факте, что ВИЧ-1 выявляется в первую неделю жизни лишь примерно у 50 % детей, у которых позже подтвержден диагноз. быть зараженным. Было предложено рабочее определение классификации времени передачи, основанное на времени обнаружения ВИЧ у младенца. Если вирус выявляется в течение 48 часов после рождения, младенец считается инфицированным внутриутробно, а интранатальная инфекция предполагается, если вирусологические исследования дают отрицательный результат в течение первой недели жизни, но становятся положительными между 7 и 90 днями. Марковская модель времени до антигенемии p24, основанная на результатах Французской группы совместных исследований, предполагает, что 65% младенцев были инфицированы во время родов и 35% внутриутробно. Вероятность внутриутробной передачи 27% была получена в Исследовании передачи женщин и младенцев (WITS) в США, в то время как в 15 Киншасе 23% младенцев считались инфицированными внутриутробно, 65% во время родов или в раннем послеродовом периоде и 12% в позднем послеродовом периоде. Факторы, влияющие на передачу ВИЧ-1 от матери ребенку На передачу ВИЧ от матери ребенку влияет ряд факторов, не все из которых полностью выяснены. Их можно разделить на вирусные, материнские, акушерские, фетальные и младенческие факторы, как показано в таблице 1. ПОПУЛЯРНЫЙ Вирусный генотип и фенотип Вирусная устойчивость Вирусная нагрузка МАТЕРИНСКИЙ Иммунологический статус матери Состояние питания матери Клинический статус матери Поведенческие факторы Антиретровирусное лечение АКУШЕРСКИЙ Длительный разрыв плодных оболочек (> 4 часов) Способ доставки Интранатальное кровотечение Акушерские процедуры Инвазивный мониторинг плода Плод Генетическая недоношенность Многоплодная беременность РЕБЕНОК Грудное вскармливание Факторы желудочно-кишечного тракта Незрелая иммунная система Таблица 1 Вирусные факторы Вирусная нагрузка Передача увеличивается при наличии высокого уровня материнской виремии. Клинические наблюдения повышенной передачи в таких ситуациях, например, на поздних стадиях заболевания и во время сероконверсии, подтверждаются наличием высоких уровней антигенемии р24. С развитием новых методов измерения вируса, таких как количественная полимеразная цепная 16 реакция (ПЦР) ДНК и РНК, была показана связь между материнской вирусной нагрузкой и риском передачи от матери к ребенку. Было показано, что более половины женщин с вирусной нагрузкой >50 000 копий РНК на мл во время родов являются носителями вируса. Локальная вирусная нагрузка в цервико-вагинальных выделениях и в грудном молоке также может быть важной детерминантой риска передачи инфекции во время родов и при грудном вскармливании. В большинстве исследований было показано, что уровни ВИЧ-1 в этих жидкостях коррелируют с количеством CD4+ и вирусной нагрузкой в плазме. Наличие венерических заболеваний или других причин воспаления, дефицит витамина А и местный иммунный ответ могут влиять на выделение вируса. В некоторых странах постнатальная передача была связана с присутствием инфицированных ВИЧ-1 клеток в грудном молоке. Считается, что антиретровирусная терапия матери во время беременности снижает передачу инфекции частично за счет снижения вирусной нагрузки, хотя этот механизм может также включать постконтактную профилактику у ребенка после рождения, поскольку было показано, что использование зидовудина снижает передачу инфекции на всех уровнях материнской вирусная нагрузка. Комбинированная антиретровирусная терапия может быть более эффективной в предотвращении передачи из-за большего снижения вирусной нагрузки, но результатов крупномасштабных исследований по этому вопросу пока нет. Вирусный генотип и фенотип Был идентифицирован ряд подтипов или кладовых групп ВИЧ-1 с различным географическим распространением . Существует мало данных о влиянии подтипа на инфекцию или передачу, хотя некоторые исследования показали повышенную способность подтипа Е in vitro инфицировать эпителиальные клетки влагалища и шейки матки. Подтип может влиять на клеточный тропизм вируса и, в свою очередь, на инфекционность внутриутробно, через генитальную инфекцию или через грудное молоко. Повышенное разнообразие штаммов у матери теоретически может влиять на скорость передачи. Повторяющееся воздействие различных вирусных штаммов во время беременности, происходящее при незащищенном половом акте, может быть механизмом, ответственным за наблюдаемое увеличение передачи в этих случаях. Было показано, что развитие резистентности к зидовудину во время беременности происходит нечасто, но высказывались опасения, что возможное развитие резистентных штаммов ВИЧ-1 у женщин, получающих монотерапию зидовудином во время беременности, может привести к более высокой частоте передачи при последующих беременностях. 17 Является ли возникновение резистентности более вероятным при длительном курсе зиовудина по сравнению с коротким курсом зидовудина, неизвестно. Материнские факторы Иммунологический статус матери Передача от матери ребенку более вероятна при сниженном иммунном статусе матери, что отражается низким количеством CD4+, низким процентным содержанием CD4+ или высоким соотношением CD4+/CD8. Они, в свою очередь, могут быть маркерами более высокой вирусной нагрузки, а не сами по себе факторами риска, хотя может присутствовать взаимодействие между вирусной нагрузкой и иммунным ответом. В Европейском совместном исследовании (ECS) был отмечен повышенный риск передачи инфекции от матери ребенку, когда число CD4+ у матери было ниже 700/мкл. В этом исследовании передача увеличивалась почти линейно при снижении количества CD4+. Несколько других исследований отметили аналогичные ассоциации. В исследовании WITS связь между низким процентом CD4+ и передачей была обнаружена только у женщин без устойчиво положительных вирусных культур. Факторы питания матери Уровни витамина А в сыворотке у ВИЧ-1 положительных матерей коррелировали с риском передачи в исследовании в Малави. Средний уровень витамина А у тех матерей, которые передали вирус своим детям, был значительно ниже, чем у тех, кто не передал вирус. Женщины с уровнем витамина А ниже 1,4 мкмоль /л имели в 4,4 раза повышенный риск передачи инфекции, который снижался с увеличением уровня витамина А. Одно исследование в США не показало связи между низким уровнем витамина А и передачей инфекции, в то время как другое когортное исследование выявило корреляцию. Механизм действия витамина А неясен, но предполагается влияние витамина А на целостность слизистой оболочки влагалища или плаценты и иммуностимулирующие свойства витамина. С другой стороны, низкий уровень витамина А может быть маркером других дефицитов или поведенческих факторов, влияющих на передачу инфекции. Предполагается, что другие питательные микроэлементы могут играть возможную роль, включая цинк и селен. Поведенческие факторы Несколько поведенческих факторов были связаны с повышенной скоростью передачи инфекции от матери к ребенку. К ним относятся курение сигарет и употребление матерью сильнодействующих наркотиков, а также некоторые исследования показали, что незащищенные половые контакты во время беременности связаны с повышенным риском передачи инфекции от матери ребенку. 18 Плацентарные факторы В передаче вируса от матери к ребенку принимают участие плацентарные факторы. Сообщалось о плацентарной инфекции ВИЧ-1, а клетки Хофбауэра и, возможно, трофобласты экспрессируют CD4+ и, таким образом, восприимчивы к инфекции. Другие плацентарные инфекции и неинфекционные состояния, такие как отслойка плаценты, также были вовлечены. Разрывы плацентарной поверхности могут возникать на любой стадии беременности и могут быть связаны с передачей инфекции, хотя их значимость, в свою очередь, может зависеть от вирусной нагрузки матери. Курение и употребление наркотиков, связанные с повышенной передачей инфекции, могут оказывать этот эффект через нарушение плацентарной функции. В районах с высокой распространенностью малярии инфицирование плаценты во время беременности является обычным явлением. Акушерские факторы Поскольку в большинстве случаев передача инфекции от матери ребенку происходит во время родов, важными детерминантами передачи являются акушерские факторы. Предполагаемые механизмы интранатальной передачи ВИЧ-1 включают прямой контакт кожи и слизистых оболочек между младенцем и цервико-влагалищными выделениями матери во время родов, проглатывание вируса из этих выделений и восхождение инфекции в амниотическую жидкость. Уровень ВИЧ-1 в цервико-влагалищных выделениях может повышаться в четыре раза во время беременности. Более высокий уровень инфекции у первородных близнецов может быть связан с более длительным контактом младенцев с инфицированными выделениями. Продолжительность родов, по-видимому, не так важна, как продолжительность разрыва плодных оболочек. Было показано, что роды путем кесарева сечения защищают в некоторых проспективных исследованиях, но не во всех. Фетальные факторы Генетические факторы плода могут играть роль в передаче инфекции. Пока мало что известно о роли генетических факторов, таких как делеция CCR-5 delta32 и HLA-совместимость матери и ребенка, в определении риска передачи инфекции. Конкордантность между младенческим и материнским HLA была связана с повышенным риском передачи. Другие факторы плода могут включать коинфекцию другими патогенами, питание плода и иммунный статус плода. Младенческие факторы Грудное вскармливание является причиной высокой доли передачи ВИЧ от матери ребенку в развивающихся странах, где 30% или более перинатальных случаев ВИЧ-инфекции происходит 19 через грудное молоко. Это менее распространено в развитых странах, где большинство ВИЧ- позитивных женщин не кормят грудью. Грудное молоко содержит как ассоциированный с клетками, так и свободный вирус, количество которого может быть связано с подавлением иммунитета матери и уровнем витамина А. В грудном молоке также присутствуют другие защитные факторы, в том числе муцины , антитела к ВИЧ, лактоферрин и ингибитор секреторной лейкоцитарной протеазы (SLPI). Диагноз История и медицинский осмотр Анамнез и физикальное обследование у ВИЧ-позитивных беременных должно быть направлено на выявление проблем со здоровьем у матери, которые могут прямо или косвенно повлиять на здоровье плода. Особое внимание следует уделить любой истории оппортунистических инфекций, инфекций, передающихся половым путем, злоупотреблению психоактивными веществами и прививочному статусу. Новые симптомы, такие как лихорадка, должны немедленно насторожить врача о возможности недиагностированной оппортунистической инфекции. Физикальное обследование должно быть направлено на выявление таких признаков, как молочница, которая может быть индикатором прогрессирующей ВИЧ-инфекции. Особое внимание следует также уделять признакам других ИППП, которые могут присутствовать наряду с ВИЧ. Следует провести тщательное обследование для выявления любых признаков заболевания печени. |