|
|
ВИЧ. Вичинфекция поражение иммунной системы, приводящее к развитию синдрома приобретенного иммунодефицит а (спид) и смерти
ВИЧ-инфекция — поражение иммунной системы, приводящее к развитию синдрома приобретенного иммунодефицит а (СПИД) и смерти. Вирус иммунодефицит а человека (ВИЧ) относится к семейству ретровирусов и подсемейству медленных вирусов. Единственный источник вируса — зараженный человек на любой стадии. В ИЧ локализуется в крови, сперме, вагинальном секрете, спинномозговой жидкости, грудном молоке, слюне, моче, поте. Заражение может происходить естественным (половой и вертикальный) и искусственным (парентеральный) путем. Патогене з ВИЧ-инфекции. Каждый вирус имеет сродство к клеткам определенного типа. Тропизм вируса определяется наличием на клетке-мишени рецептора для данного вируса и способностью генома вируса встроиться в геном клетки. ВИЧ имеет сродство к клеточному рецептору CD4 , а клетками-мишенями для ВИЧ являются преимущественно Т-лимфоциты хелперы, на плазматической мембране которых находятся сотни рецепторов CD4 . Кроме Т-хелперов, такие рецепторы имеются у макрофагов, эпидермальных клеток Лангерганса, эпителиальных клеток, фолликулярных дендритных клеток лимфатических узлов и некоторых других клеток организма. Попадая в организм, ВИЧ проникает в кровь. Период вирусемии длится 2—4 недели, после чего происходит взаимодействие ВИЧ с поверхностью клеток. Мембраны вируса и клетки сливаются, и вирус внедряется внутрь клетки. В цитоплазме зараженных клеток освобождается вирусная РНК, и с помощь ю фермент а обратно й транскриптазы (ревертазы) информация с нее переписывается на ДН К клетки-хозяина. При помощи вирусной РН К синтезируется ДНК-копия, которая включается в ДН К клетки-хозяина, образуя провирус. В дальнейшем при делении клеток каждая новая клетка содержит вирусную ДНК. В инфицированной клетке происходит репликация структурных элементов ВИЧ, из которых формируются новые вирусы, которые, высвобождаясь из клетки, разрушают ее и поражают новые клетки мишени. Развиваются глубокие необратимые нарушения иммунной системы, ведущие к возникновению различных оппортунистических инфекций.
Клиника ВИЧ-инфекции. Первичная ВИЧ-инфекция проявляется острым ретровирусным синдромом, как правило, в виде мононуклеозоподобного заболевания с лихорадкой, фарингитом, лимфаденопатией и сыпью. У части инфицированных клинические проявления сначала могут отсутствовать. В дальнейшем у одних больных процесс приобретает длительное непрогрессирующее течение, у других быстро развертывается клиника тяжелейшей болезни со смертельным исходом.
КЛАССИФИКАЦИ Я ВИЧ-ИНФЕКЦИ И (В.И. ПОКРОВСКИЙ , 2001)
1. Стадия инкубации.
2. Стадия первичных проявлений.
А. Бессимптомная стадия.
Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.
В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.
3. Латентная стадия.
4. Стадия вторичных заболеваний.
4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.
Фазы:
— прогрессирование (без противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии);
— ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
4 Б. Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес ; волосистая лейкоплакия ; туберкулез легких; повторные или стойки е вирусные , бактериальные ,
грибковые , протозойные поражения внутренних
органов ; повторный или диссеминированный
опоясывающи й лишай ; локализованная саркома Капоши .
Фазы:
— прогрессирование (без противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии);
— ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой ретровирусной терапии, на фоне противоретровитрусной терапии).
4В. Кахексия; генерализованные бактериальные , вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония ; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражение центральной нервной системы различной этиологии.
Фазы:
— прогрессирование (без противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии);
— ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
5. Терминальная стадия.
ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ
Естественный путь заражения
|
Искусственный путь заражения (парентеральный)
|
Половой путь передачи является преобладающим. Источником заражения могут быть как мужчины, так и женщины. Заражение половым путем происходит более чем в 85% случаев. Входными воротами служат слизистые оболочки половых органов и прямой кишки
|
ВИЧ может передаваться от матери ребенку в результате проникновения вируса через плаценту, во время прохождения плода через родовые пути, при грудном вскармливании. Заражение детей от ВИЧ-инфицированных матерей наблюдается в 30% случаев
|
Переливание инфицированной крови и ее компонентов приводит к заражению ВИЧ в 100% случаев. Парентеральным путем заражаются наркоманы, вводящие наркотики внутривенно. ВИЧ передается через общие шприцы и иглы
|
Контакт стоматолога с кровью больного при различных лечебных манипуляциях.
|
Стадия инкубации
Стадия инкубации — период от момента заражения до первичных клинических проявлений. На стадии инкубации диагноз может быть только предположительным, так как он базируется на косвенных эпидемиологических данных: половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером, переливание крови от серопозитивного по ВИЧ донора, парентеральное введение наркотиков нестерильными шприцами и т.д. В этой стадии происходит активное размножение вируса без каких-либо клинических проявлений. Отсутствуют также антитела к ВИЧ. Диагноз ВИЧ-инфекции , кроме эпидемиологических данных, должен базироваться на обнаружении в сыворотке крови пациента ВИЧ, его антигенов и нуклеиновых кислот. Инкубационный период при заражении ВИЧ длится от 2—3 нед. до нескольких месяцев, в отдельных случаях от 1 года до нескольких лет. ВИЧ-инфицированный может попасть на прием к стоматологу на любой стадии заболевания. Это могут быть пациенты, не знающие о своем заболевании или скрывающие его. В плане передачи ВИЧ-инфекции представляют опасность больные в стадии инкубации.
Опрос
жалобы
Анамнез пол возраст Перенесенные и сопутствующие заболевания
Осмотр
|
Жалобы, характерные для ВИЧ-инфекции, отсутствуют
Болеют как мужчины, так и женщины Преимущественно молодые люди Нет специфики в ртношении ВИЧ-инфекции
--------
|
Активное размножение вируса
Сопутствующая патология (герпетическая инфекция, грибковые поражения слизистой оболочки, болезни пародонта и т.д.) может обусловить более агрессивное течение ВИЧ инфекции Клинически эта стадия никак не проявляется. Кариес и его осложнения, болезни пародонта и слизистой оболочки полости рта не связаны с ВИЧ-инфекцией
|
Эпидемиологические данные На стоматологическом приеме существует опасность заражения как врача, так и пациента. Чтобы избежать инфицирования, стоматолог обязан соблюдать меры предосторожности и неукоснительно выполнять правила дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария
|
Стадия первичных проявлений
Организм отвечает на внедрение вируса только выработкой антител
Опрос
жалобы
Анамнез
пол возраст перенесенные заболевания
Осмотр внешний осмотр и осмотр полости рта
|
Жалобы, характерные для ВИЧ-инфекции, отсутствуют. Возможны жалобы на увеличение лимфатических узлов Болеют как мужчины, так и женщины Преимущественно молодые люди Клинических проявлений нет. Клинические симптомы не связаны с ВИЧ-инфекцией. У некоторых больных может наблюдаться увеличение лимфатических узлов
|
В лимфатических узлах отмечается высокая концентрация вируса как в клетках, так и вне их. Содержание ВИЧ в крови относительно низкое
Уровень репликации вируса в этой стадии высокий, что приводит к снижению количества CD4+-лимфоцитов. Если их количество падает ниже 500 в 1 мкл крови, болезнь переходит в следующую
|
Обнаружение антител к ВИЧ при помощи ИФА и иммуноблотинга (ИБ). Стоматолог должен сохранять настороженность в отношении ВИЧ-инфицирования
|
А. Бессимптомная стадия - возможно небольшое увеличение лимфатических узлов. Длительность бессимптомной стадии составляет о т 1 - 2 мес - до нескольких лет, чаще около 6 мес.
Б. Острая стадия ВИЧ-инфекция также может протекать без вторичных заболеваний и может осложняться присоединением вторичных заболеваний (вариант В).
Опрос жалобы
Анамнез пол возраст перенесенные и сопутствующие заболевания
Осмотр внешний осмотр и осмотр полости рта
|
На повышение температуры тела до 37,5—38 °С. Иногда заболевание протекает по типу ОРВИ. Диарея, высыпания на коже. Язвы на слизистой оболочке пищевода, гениталий, иногда на слизистой оболочке рта. Увеличение лимфатических узлов. Беспричинная слабость, утомляемость, головная боль, тошнота, рвота Болеют как мужчины, так и женщины Преимущественно молодые люди Возможны перенесенные и сопутствующие заболевания, не связанные с ВИЧ-инфекцией. В этой стадии сопутствующие ВИЧ-инфекции вторичные заболевания не отмечаются Папулезная, петехиальная, уртикарная сыпь на лице, туловище, конечностях. Сыпь сходна с высыпаниями при кори и краснухе. Возможны увеличение селезенки, печени, язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, пищевода, гениталий. Лимфаденопатия.Чаще всего увеличиваются подмышечные, затылочные и шейные лимфатические узлы. При пальпации лимфатические узлы безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Диаметр лимфатических узлов в среднем 2—3 см
|
Транзиторное снижение количества С04+-лимфоцитов.
|
Возможно определение вируса в плазме. Начало этой стадии, как правило, опережает появление антител. В начале острой стадии в сыворотке крови антитела могут отсутствовать. Для диагностики целесообразно использовать ПЦР, позволяющую обнаружить вирусную РНК или антиген р24. При определении количества С04+Т-лимфоцитов отмечается их транзиторное снижение. Стоматолог может заподозрить ВИЧ-инфекцию на основании сочетания острой корекраснухоподобной или мононуклеозоподобной симптоматики с лимфаденопатией
|
В. ОСТРА Я ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ С ВТОРИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Опрос жалобы
Анамнез пол возраст перенесенные и сопутствующие заболевания
Осмотр внешний осмотр
регионарные лимфатические узлы
осмотр полости рта
|
Повышение температуры до 38°С. Диарея, высыпания на коже. Язвы на слизистой оболочке пищевода, гениталий, иногда слизистой оболочке рта. Увеличение лимфатических узлов. Беспричинная слабость, утомляемость, головная боль, тошнота, рвота Болеют как мужчины, так и женщины Преимущественно молодые люди Вторичные заболевания различной этиологии (тонзиллит, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и др.), возможны перенесенные и сопутствующие заболевания, не связанные с ВИЧ-инфекцией
Папулезная, петехиальная, уртикарная сыпь на лице, туловище, конечностях Лимфаденопатия
Чаще всего увеличиваются подмышечные, затылочные и шейные лимфатические узлы. При пальпации лимфатические узлы безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Диаметр лимфатических узлов в среднем 2—3 см На слизистой оболочке полости рта могут быть микотические налеты, эрозии, характерные для герпетических поражений
|
Происходит интенсивная диссеминация вируса. Резервуаром вируса являются лимфатические узлы, селезенка, миндалины. Острое течение обусловлено вирусной интоксикацией. Транзиторное снижение количества С04+-лимфоцитов в результате диссеминеации вируса может обусловить появление слабо выраженного и кратковременного герпетического или кандидозного стоматита, хорошо поддающегося лечению
|
Возможно определение вируса в плазме. Начало этой стадии, как правило, опережает появление антител к ВИЧ. В начале острой стадии в сыворотке крови антитела могут отсутствовать. Антитела у ВИЧ-инфицированных появляются в сроки от 3—12 нед. до 5— 8 мес. с момента заражения. Для диагностики целесообразно использовать ПЦР, позволяющую обнаружить вирусную РНК или антиген р24. При определении количества С04+Т-лимфоцитов отмечается их транзиторное снижение. На этой стадии больному может быть необходима противоретровирусная терапия. Стоматолог может заподозрить ВИЧинфекцию на основании сочетания острой корекраснухоподобной или мононуклеозоподобной симптоматики с лимфаденопатией. Кроме этого, стоматолога должны насторожить поражения слизистой оболочки полости рта, характерные для кандидоза и герпеса
|
Латентная стадия
В этой стадии развитие иммунодефицит а замедляется, а его последствия частично компенсируются путем модификации иммунного ответа избыточной выработкой СД4-клеток. Единственным клиническим проявлением болезни на этой стадии может быть увеличение множества периферических лимфатических узлов — так называемая персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Связи лимфаденопатии с другими патологическими процессами нет. По частоте поражения на первом месте стоят заднешейные, поднижнечелюстные, надключичные, подмышечные и локтевые лимфатические узлы. Прогностически неблагоприятно увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов без патологии полости рта. Несмотря на отсутствие клинических проявлений, размножение вируса в клетках продолжается, но медленнее. Латентная фаза может длиться от 2—3 мес. до 15—20 лет, в среднем 6—7 лет.
Опрос жалобы
Анамнез пол возраст перенесенные и сопутствующие заболевания
Осмотр
внешний осмотр
осмотр полости рта
|
Увеличение узлов лимфатических
Болеют как мужчины, так и женщины Преимущественно молодые люди Нет специфики в отношении ВИЧ-инфекции. Могут иметь значение острые инфекционные заболевания с лихорадкой, потливостью по ночам, диареей, беспричинной слабостью, изменениями нервной системы, головными болями, корекраснухоподобной сыпью на лице и туловище в прошлом. Увеличение лимфатических узлов в анамнезе Лимфатические узлы диаметром до 1 см. Чаще всего увеличены передние и задние шейные подмышечные и поднижнечелюстные лимфатические узлы. Реже увеличены подподбородочные, под- и надключичные, забрюшинные и другие лимфатические узлы. Характерно двусторонннее симметричное их увеличение. При пальпации лимфатические узлы эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями
ВИЧ-индуцированных симптомов в полости рта нет
|
Доброкачественна я фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов, приводящая в дальнейшем к инволюции фолликулов. Размножение вируса продолжается
|
Диагностическое значение имеет увеличение лимфатических узлов, сохраняющееся не менее 3 мес. О персистирующей генерализованной лимфаденопатии можно говорить при увеличении не менее 2 лимфатических узлов не менее чем в двух не связанных между собой группах. Связь лимфаденопатии с другими патологическими процессами не определяется Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции (ИФА, И Б). Стоматолога должны настораживать увеличенные лимфатические узлы
|
Стадия вторичных заболеваний
На этой стадии происходит активное размножение вируса и в результате дальнейшее угнетение иммунной системы. Количество С04+Т-лимфоцитов падает ниже 500 в 1 мкл. Усугубление иммунодефицита сопровождается развитием бактериальных, вирусных и протозойных заболеваний (оппортунистические инфекции). Беспрепятственно размножаясь в организме человека, микроорганизмы, вызывающие оппортунистические инфекции, становятся непосредственной причиной смерти. Кроме этого, развиваются опухолевые процессы — лимфомы, саркома Капоши. Клинические проявления ВИЧ-инфекции наряду с сохраняющейся лимфаденопатией обусловлены оппортунистическими инфекциями. На этой стадии болезнь может неуклонно прогрессировать как без лечения, так и при проведении противоретровирусной терапии или ее недостаточной эффективности. В некоторых случаях самопроизвольно или под влиянием противоретровирусной терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать, и наступает стадия ремиссии. Эта фаза ВИЧ-инфекции и развивается вслед за стадией первичных проявлений или после латентного периода болезни. Выделяют 4А, 4Б, 4В стадии.
СТАДИЯ 4А
|
СТАДИЯ 4Б
|
СТАДИЯ 4В
|
Наступает через 5—10 лет от момента заражения. Иногда считается продромальным периодом СПИДа, служит переходом к развитию СПИД-ассоциированного комплекса. Клинически выявляются признаки вирусной интоксикации: постоянная или перемежающаяся лихорадка с температурой тела в среднем до 38°С, ночными потами, слабостью, повышенной утомляемостью. Похудание достигает 10%. Часто первоначально поражается слизистая оболочка полости рта. Развиваются кандидоз, герпетический и язвенно-некротический гингивостоматит, затем поражается кожа. Часто возникают себорейный дерматит, отрубевидный лишай, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Снижается масса тела. Оппортунистические заболевания на этой стадии относительно легко поддаются лечению
|
Через 7—10 лет от момента заражения развивается СПИД-ассоциированный комплекс. Лихорадка продолжается более 1 мес, упорная необъяснимая диарея. Похудание более 10%. Тяжелые поражения кожи и слизистых оболочек практически не поддаются лечению. Персистирующая лимфаденопатия становится генерализованной. Течение оппортунистических инфекций на этой стадии более тяжелое. Вирусы, бактерии, грибы, простейшие поражают внутренние органы. Появляются очаги саркомы Капоши. Возможны плоскоклеточная карцинома, В-клеточная лимфома, поражение периферической нервной системы. Вторичные заболевания плохо поддаются лечению, часто рецидивируют
|
По критериям ВОЗ наиболее близка СПИДу. Наступает через 10—12 лет от момента заражения. Генерализованные, тяжелые, угрожающие жизни вторичные оппортунистические СПИД-ассоциированные заболевания вирусной, бактериальной, грибковой и протозойной природы. Из инфекционных возбудителей чаще всего встречаются пневмоцисты, грибы Candida, вирусы группы герпеса (простой герпес, опоясывающий герпес, цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр). Развиваются кахексия, диссеминированная саркома Капоши. Все больные умирают от осложнений, связанных с вторичными (оппортунистическими) инфекциями
| |
|
|
Скачать 23.15 Kb.