Видеолапароскопическая аппендэктомия. Видеолапароскопическая аппендэктомия
 Скачать 33.25 Kb.
|
|
Видеолапароскопическая аппендэктомия Эндохирургический комплекс представляет собой набор приборов и устройств, позволяющих выполнить эндоскопическую операцию. Важно, чтобы все компоненты комплекса располагались в пределах прямой видимости оператора, что позволяет контролировать их функции в течение всего периода выполнения операции. Большая часть аппаратуры, входящей в эндохирургический комплекс, монтируется на мобильной тележке (стойке), которая имеет ряд полок для размещения аппаратуры. Комплекс обычно состоит из стандартного набора оборудования, в который входят: - лапароскоп 10 мм (0 или 30 градусов) - видеокамера - видеомонитор - источник света - световод - инсуффлятор - система аспирации-ирригации - электрохирургический аппарат Операционная бригада состоит из оперирующего хирурга, ассистента, оператора ТВ-камеры, операционной сестры и сестры, помогающей в разные моменты операции. Игла Вереша Троакары Эндоскопические ножницы и диссектор Методом выбора является общая анестезия с использованием эндотрахеальной интубации и ИВЛ. Оно создает оптимальные условия для выполнения всех этапов операции и более безопасно на этапах электрохирургического воздействия. Возможно выполнение вмешательства под внутривенной или эпидуральной анестезией, однако отсутствие мышечной релаксации существенно затрудняет лапароскопические манипуляции. Основные этапы операции заключаются в следующем: производят мобилизацию червеобразного отростка, на его основание накладывают лигатуры, червеобразный отросток отсекают, а его культю обрабатывают антисептиком. После этого производят санацию брюшной полости, ушивание ран брюшной стенки в области введения троакаров, а при необходимости устанавливают дренажи в брюшной полости. Обычно применяют лигатурный способ обработки культи отростка Точки введения троакаров Передняя брюшная стенка обрабатывается обычным способом. Пневмоперитонеум должен накладываться иглой Вереша через вертикальный разрез кожи длиной 10 мм над пупком или слева от пупка. Как правило, устанавливается объем инсуффляции 6-10 л/мин и давление 10-12 мм рт. ст., а затем иглу удаляют. Через разрез вводят 10-мм троакар для лапароскопа. Детальный осмотр терминального отдела подвздошной и слепой кишки с червеобразным отростком, ОМТ требует введения второго 5-миллиметрового троакара. Последний вводится в левой подвздошной области, либо по средней линии на середине расстояния между пупком и лонной костью. После завершения диагностического этапа лапароскопии и принятия решения о ЛАЭ устанавливают третий 10 или 12-мм троакар в правой мезогастральной области по СКЛ на уровне пупка. В тех случаях, когда червеобразный отросток расположен в правом боковом канале или ретроцекально, третий троакар устанавливают в правой подреберной области по СКЛ. При атипичной локализации червеобразного отростка, наличии спаек, перитонита или инфильтрата часто возникает необходимость во введении четвертого 5 или 10-мм троакара, точка введения которого выбирается индивидуально, в зависимости от конкретных топографо-анатомических условий и характера патологического процесса. Ревизию БП начинают с осмотра органов, прилежащих к месту введения иглы Вереша и первого троакара для исключения осложнений, связанных с выполнением лапароскопического доступа. Далее приступают к панорамному осмотру БП по периметру справа налево. Оценивается состояние париетальной и висцеральной брюшины, наличие свободной жидкости, ее количество, цвет, прозрачность, примесь фибрина, желчи, крови, фрагментов пищи. Осматривается печень с желчным пузырем, передняя стенка желудка и ДПК, доступные осмотру петли тонкого и толстого кишечника, большой сальник. После панорамного осмотра приступают к осмотру червеобразного отростка. Для осмотра наиболее удобно использовать атравматический зажим Диагноз острого аппендицита может быть установлен или снят только при условии осмотра червеобразного отростка. Если удается осмотреть только часть органа и при этом обнаруживаются бесспорные признаки острого воспаления, осмотр можно прекратить и определить тактику лечения. Однако, если осмотренная часть отростка не изменена, то на основании такой информации отвергать диагноз острый аппендицит недопустимо. В случаях, когда предполагается выполнение ЛАЭ, необходимо более детально осмотреть червеобразный отросток и его брыжейку для оценки технических возможностей лапароскопической операции, а также оценить возможность адекватной санации и дренирования брюшной полости при наличии перитонита. Осмотр аппендикса может быть затруднен при ретроцекальной локализации его, при наличии инфильтрата и спаечного процесса в правой подвздошной области. Спайки, препятствующие осмотру, рассекают эндоскопическими ножницами. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки, то купол отдавливается или оттягивается медиально и в цефалическом направлении. Для осмотра отростка, находящегося ретроперитонеально, эндоскопическими ножницами рассекают брюшину по нижне-наружному контуру слепой кишки с последующей мобилизацией купола в медиальном и цефалическом направлениях. Лапароскопическая диагностика острого катарального аппендицита наиболее сложна в виду отсутствия четких визуальных признаков патологии, поскольку морфологические изменения распространяются только на подслизистый и слизистый слои. Макроскопические изменения бывают минимальны. Они сводятся к вторичной реакции сосудов, расположенных под висцеральной брюшиной и характеризуются наличием редкой сети ярко-алых мелких сосудов, отчетливо видимых при осмотре с близкого расстояния. Следует помнить, что подобная сосудистая реакция может быть обусловлена функциональным состоянием органа, а не его воспалением. Поэтому в диагностическом отношении при выявлении катарального воспаления более надежным критерием является отек червеобразного отростка. Острый катаральный аппендицит Червеобразный отросток, полностью выведенный в поле зрения, приподнимают инструментом, подведенным под его среднюю часть. При наличии отека он не свешивается с инструмента (симптом «карандаша»). Следует знать, что при катаральном аппендиците выпота в брюшной полости не может быть, так как воспаление не распространяется далее подслизистого слоя. Наличие выпота в брюшной полости в сочетании с макроскопическими катаральным изменениями аппендикса всегда свидетельствует о его вторичном изменении. В таких случаях лапароскопия должна быть продолжена до выявления заболевания, которое может вызвать появление жидкости в брюшной полости. Лапароскопическая диагностика острого флегмонозного аппендицита в большинстве случаев не представляет труда. Червеобразный отросток ярко гиперемирован, четко определяется отечность самого отростка и его брыжейки. На висцеральной брюшине видны фибринозные наложения, за счет которых отросток может быть фиксирован к окружающим органам. При апостематозном процессе видны отечные мелкие белесоватые и желтоватые гнойнички под висцеральной брюшиной. Наличии перфорации стенки отростка на фоне его флегмонозного изменения свидетельствует об остром перфоративном флегмонозно-язвенном аппендиците. Для описанных форм аппендицита характерно наличие мутного выпота, количество которого может варьировать в широких пределах. Острый флегмонозный аппендицит При эмпиеме червеобразного отростка он резко гиперемирован и напряжен за счет отека, нередко приобретает колбообразную форму. Характерной особенностью эмпиемы является несоответствие ярко выраженных проявлений воспаления отростка скудности, а иногда и отсутствию фибринозных наложений на висцеральной брюшине. Выпот при этом также может отсутствовать. Эмпиема червеобразного отростка Лапароскопическая диагностика острого гангренозного аппендицита заключается в выявлении на стенке отростка очагов грязно-зеленого или грязно-серого цвета, чередующихся с полями выраженной воспалительной инфильтрации с массивными фибринозными наложениями. Возможны перфорации и даже ампутации отростка в местах наибольших некротических изменений. Брыжейка всегда вовлечена в воспаление – резко отечна и гиперемирована, покрыта фибрином. Очень часто аппендикс фиксирован фибрином к прилежащим органам. В большинстве случаев в брюшной полости имеется выпот. Острый гангренозный аппендицит Серьезные дифференциально-диагностические затруднения могут возникнуть, когда в правой подвздошной ямке обнаруживается экссудат, фибринозные наложения, а изменения червеобразного отростка при этом минимальны и носят вторичный характер. В таких случаях необходимо осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении 1 метра для исключения сегментарного илеита и воспаления дивертикула Меккеля. Наиболее частой причиной пельвиоперитонита является сальпингит. При этом маточные трубы ярко гиперемированы, отечны, из их просвета выделяется гной. Присутствие в выпоте желчи и фрагментов пищи является патогномоничным признаком перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки. 1. Тракция червеобразного отростка (далее – отростка) 2. Пересечение брыжейки отростка 3. Обработка культи отростка 4. Извлечение отростка 5. Контрольная ревизия, санация, дренирование (по показаниям) брюшной полости При выполнении лапароскопической аппендэктомии ретроградным способом очередность 2 и 3 этапов изменяется. Аппендикс захватывают эндоскопическим зажимом в области дистального конца или за край брыжейки и приподнимают по направлению к ПБС. При фиксации отростка спайками, последние рассекают эндоскопическими ножницами. Рыхлый инфильтрат разделяют наконечником аспиратора-ирригатора для быстрой аспирации гноя в случае опорожнения периаппендикулярного абсцесса. Фото тракции В зависимости от анатомических особенностей брыжейки, степени выраженности в ней воспалительных изменений, технической оснащенности операционной оператор может выбрать следующие способы обработки брыжейки червеобразного отростка: электрокоагуляция; лигирование; клипирование; аппаратный способ пересечения. По данным литературы отечественные хирурги чаще используют электрокоагуляцию в биполярном режиме, как наиболее простой и безопасный способ обработки брыжейки червеобразного отростка Пересечение начинают со свободного края брыжейки. Ткань брыжейки захватывают биполярными щипцами по 2-3 мм и коагулируют до приобретения тканью белого цвета. Затем на место биполярного инструмента устанавливают эндоскопические ножницы и коагулированную порцию брыжейки отсекают. Таким образом, поочередно работая биполярными щипцами и ножницами, продвигаются до основания отростка. Допустима коагуляция брыжейки и в монополярном режиме с помощью эндоскопического диссектора. Однако при этом следует помнить об опасности электрохирургического повреждения кишечника. Фото обработка брыжейки В зависимости от анатомических особенностей аппендикса, степени выраженности в области его основания воспалительных изменений, опыта хирургической бригады, технической оснащенности операционной оператор может использовать следующие способы обработки культи червеобразного отростка: - лигатурный; - погружной; - лигатурно-погружной - аппаратный. Лигатурный способ применяется наиболее часто в эндоскопической хирургии, так как является наиболее простым, легко выполнимым и достаточном надежным. Лигирование основания отростка можно выполнить с использованием как экстракорпорального, так и интракорпорального узла. Большинство хирургов предпочитают использовать экстракорпоральный узел, так как интракорпоральный способ формирования узла считается технически более сложным и требует введения дополнительного четвертого троакара. Фото лигатурная обработка Существует несколько способов формирования экстракорпорального узла. Мы при лигировании червеобразного отростка наиболее часто используем узел, представленный на рисунках Сформированную экстракорпораьно петлю захватывают браншами устройства в области узла, погружают в брюшную полость, опускают на лигируемую структуру (основание аппендикса). Затем лигатуру проксимальнее экстракорпорального узла пропускают через отверстие между браншами и, смещая браншами узел дистально, затягивают петлю. Для большей надежности лучше наложить две лигатуры на расстоянии 2-4 мм друг от друга. Между лигатурами отросток пересекают эндоскопическими ножницами с таким расчетом, чтобы длина культи над лигатурой была не менее 2 мм, но не более 4 мм. Техника лигатурного способа обработки культи червеобразного отростка предусматривает обязательно удаление слизистой оболочки с культи и антибактериальную обработку последней. Большинство отечественных авторов для удаления слизистой с культи используют монополярную электрокоагуляцию. При использовании электрокоагуляции дважды обрабатывается культя отростка 5 % спиртовым раствором йода или спиртовым раствором хлоргексидина до и после коагуляции. Погружной способ предусматривает погружение обработанной лигатурным способом культи червеобразного отростка в купол слепой кишки кисетным швом или отдельными узловыми швами. Погружной способ используется только при обоснованных сомнениях в надежности лигатурного способа, как правило, в следующих ситуациях: - при широком основании червеобразного отростка (более 1 см в диаметре); - при наличии воспалительных изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки; - при возникновении в ходе операции осложнений, связанных с использованием лигатурного способа (соскальзывание лигатуры, пересечение аппендикса лигатурой, электрохирургический ожог культи или купола слепой кишки). Извлечение червеобразного отростка без контакта с тканями брюшной стенки является принципиально важным моментом ЛАЭ. Аппендикс извлекают через любой установленный 10 мм троакар. Отросток захватывают за проксимальный конец на участке до лигатуры и осторожно втягивают в троакар, при необходимости ассистирующим инструментом заправляют в гильзу троакара оставшуюся на отростке часть брыжейки. Если диаметр отростка более 10 мм, троакар заменяют на 12 мм, 15 мм или 20 мм троакар в зависимости от диаметра аппендикса. В случаях, когда извлечению аппендикса препятствует оставшаяся на отростке часть брыжейки, последнюю срезают ножницами и извлекают отдельно. Червеобразный отросток с выраженными деструктивными изменениями (с перфорацией, фрагментацией) лучше извлекать в фабричном или самостоятельно изготовленном из перчатки контейнере. Для промывания брюшной полости наиболее часто используют водный 0,02 % раствор фурацилина или водный 0,01 % раствор хлоргексидина. Операционный стол переводят в строго горизонтальное положение. Санацию БП начинают с правой подвздошной ямки, удаляют экссудат, фибринозные наложения, сгустки крови, разделяют рыхлые сращения, контролируя надежность гемостаза брыжейки и состоятельность культи отростка. Затем выполняет осмотр и при необходимости дозированное прицельное промывание «до чистых вод» других отделов БП, вовлеченных в воспалительный процесс, начиная с верхнего этажа. Заканчивают санацию БП ревизией и промыванием МТ, поднимают головной конец операционного стола и аспирируют всю жидкость из пространства Дугласа. Дренирование БП мы выполняем только при наличии перитонита или периаппендикулярного абсцесса. Количество дренажей зависит от распространенности перитонита. При наличии местного перитонита или периаппендикулярного абсцесса устанавливаются силиконовые трубки в малый таз и к ложу червеобразного отростка или в полость абсцесса. При распространенных формах перитонита необходимо дренировать трубчатыми или перчаточно-трубчатыми дренажами все отделы БП, вовлеченные в воспалительный процесс. При наличии обоснованных сомнений в адекватности санации БП через 24-48 часов целесообразно выполнить программированную санационную лапароскопию. Под контролем видеокамеры из БП удаляют троакары, убеждаясь в отсутствии кровотечения из проколов ПБС. Троакар для лапароскопа удаляют последним после десуффляции углекислого газа из БП. Раны размерами 10 мм и более обязательно ушивают послойно с захватом апоневроза. На раны размерами 5 мм накладывают только кожные швы. Использованная литература Спасибо за внимание! |