фвф. Тема 2 Загальні питання анастезіологіі (1). Відсутність
 Скачать 49.41 Kb.
|
1 2 IV. Стадія пробудження настає після припинення надходження анестетика і характеризується поступовим відновленням рефлексів, м'язового тонусу, чутливості і свідомості в зворотному порядку. КОНЦЕПЦІЇ анестезіологічне забезпечення ОПЕРАЦІЙ Будь-яке оперативне втручання, яке виконує за життєвими показаннями з найкращими намірами, проте, є певною формою агресії, на яку організм реагує комплексом складних Гомеостатичних процесів. Загальний адаптаційний синдром, як підсумкове прояв стресреакції, розвивається при будь-яких операціях і проявляється в різному ступені. До певного історичного періоду головним завданням анестезії вважали лише усунення больових відчуттів. Довгий час цього було цілком достатній але, так як хороше знеболення дозволяло хірургам в значній мірі розширити спектр виконуваних операцій. В подальшому, коли оперативні доступи до більшості органів людського тіла були розроблені виникла необхідність вирішувати проблеми не тільки анатомічні, а й анатомофункнаціональні. При цьому вже стало можливим розраховувати не тільки на сили хворого, але і штучно допомагати організму долати небезпечні функціональні розлади, що виникають під час операції і в найближчий післяопераційний період. Анестезія стала включати в себе елементи функціональної терапії, які придбали вирішальне значення при більшості великих операцій, а у важко хворих - при будь-яких втручань. Саме ці факти дозволили наркотизаторам (ефіродателям) трансформуватися в спеціалістів широкого профілю. Численними дослідженнями встановлено, що нейрофізіологічні механізми болю досить складні. Виявилося, що усунення лише перцептального компоненту больових реакції (психоемоційного відчуття болю) далеко не вичерпує всієї повноти наслідків, які розвиваються у відповідь на пошкодження; неможливо попередити розвиток нейрогуморальних реакцій у відповідь на важку травму (операцію) за рахунок локальної активації тієї чи іншої структури нервової системи, так як вплив на коркові і підкіркові утворення, відповідальні за формування ноцицептивної імпульсації (супрасегментарний рівень), не виключає реалізації сегментарного відповіді через мотонейрони задніх рогів спинного мозку. Периферична (первинна) гіпералгезія знижує ефективність вузьких сегментарних (спінальних) впливів і блокує проведення імпульсації по первинним афферентам (регіонарні методи анестезії). Все це призвело до розуміння необхідності надання анестезіі багаторівневого характеру, що передбачає вплив на різні ділянки нервової системи: рецепторного поля, первинних афферентів, сегментарного і супрасегментарних рівнів. Повне придушення ноцицепції за допомогою лікарських засобів у живої людини, в принципі, недосяжно. Анестезіологу підвладні лише модуляція ноцицептивного потоку, а також зниження інформаційного патерну інших чинників агресії (крововтрати, гіпоксемії, ацидозу та ін.) З метою зменшення вираженості відповідної реакції організму на травму. Отже, при сильному збуджувальному початку відповідна реакція неминуча і вона оберненопропорційна ефективності захисту. Прикладом останнього варіанту поганого захисту може служити розвиток шоку при пораненнях і травмах. У той же час виконання планових хірургічних втручань в лікарняних умовах, які за тяжкістю агресії можна прирівняти до поранень і травм, на тлі адекватної анестезії не супроводжуються критичними розладами систем життєзабезпечення, хоча і виявляються загальним адаптаційним синдромом. Відповідно , погіршення якості анестезії зміщує вектор стрес-реакції в сторону вкрай негативних проявів. При визначенні повноцінності анестезії було б помилкою обмежувати її лише адекватністю аналгетического компонента. Необхідно враховувати, загальний потік вимушеної імпульсації, що йде в ЦНС при пошкодженні варто з мультимодальної аферентації від ноцицепторів, баро, хемо і інших-рецепторів, що реагують на зміну внутрішнього середовища організму при травмі (розрізі) тканин, кровотечі, зміні кровотоку, кислотно основного стану та т. д. Це диктує необхідність комплексного підходу до захисту який орієнтований на підтримку різних гомеостатичних процесів під час операції, тим більше у випадках, коли в результаті патологічного процесу настало виснаження адаптаційних можливостей організму. Тому в процесі анестезії важливо не тільки зменшувати або усувати гемодинамічні розлади і забезпечувати антиноцицептивнй захист, а й здійснювати реалізацію плану інтенсивної терапії, якщо її проводили в передопераційний період Відомо, що прояви стрес-реакції реалізуються у вигляді нейрогенної і гуморальної відповідей. Модуляція обох без усунення причини малоефективна. Накопичені дані щодо первинної периферичної сенситизации і вторинної центральної гіпералгезії (за термінологією академіка Крижановського Г.Н. - патології алгічної системи), що передбачають можливість повторної стимуляції ноцицептивних рецепторів. Ці чинники є базисними для попереджувального підходу в анестезіологічної практиці, направленого на запобігання надмірної активації нейрогуморальних механізмів. Таким чином, сучасні уявлення про патофізіологію болю і формуванні стрес-реакції у відповідь на травму (операцію) обумовлюють ряд положень, що мають принципове значення для обґрунтування тактики анестезії: • основні зусилля анестезіолога повинні бути спрямовані на аферентну ланку рефлекторної дуги, а також на зменшення ятрогенной активації механізмів, відповідальних за еферентну імпульсацію; • усунення психоемоційного відчуття болю необхідно поєднувати з блокадою вегетативного нейронального і рухового компонентів ноцицептивной аферентації і з активацією антиноцицептивної системи шляхом поєднаного використання загальних і місцевих анестетиків з аналгетиками; • в процесі анестезії необхідно мінімалізувати пригнічення фізіологічних механізмів антиноцицепціі і реактивності основних регуляторних систем; • розглядаючи дії хірурга в операційній рані як додаткове пошкодження, і з огляду на здатність ноцицептивної системи до самоактиваціі, слід досягати деафферентації і включення антиноцицептивної системи до нанесення травматичної дії; • анестезію у важко хворих необхідно об'єднувати єдиної тактикою і стратегією з інтенсивною терапією, що проводиться анестезіологом в перед- і післяопераційному періодах. Цілі сучасної анестезіологічної допомоги: забезпечити психічний (емоціональний) спокій хворого, виключити "присутність пацієнта на власній операції", запобігти супутньому болю емоційні реакціі; усунути перцептуальний компонент болю, знизити до безпечного (нестресового) рівня інтенсивності ноцицептивний потік з операційної рани по всьому шляху його проходження (від периферичних рецепторів до центральних структур мозку); попередити небажані патологічні рефлекси і надмірну напругу діяльності функціональних систем; підтримати і, при необхідності, відкоригувати діяльність систем життєзабезпечення; створити зручні умови хірурга для роботи (положення хворого на операційному столі, м'язове розслаблення, коллабування легені і т. д.). Для вирішення цих цілей використовують наркоз ( "бездущя"), аналгезыю, нейровегетативний захист, виключення рухової активності, різніметоди інтенсивної терапії (ШВЛ, інфузійно-трансфузійної, кардіотропну. судинну терапії та ін., в тому числі специфічні, застосовувані в спеціалізованих газузях хірургії). Повнота використання цих прийомів і способи досягнення кінцевого результату залежать від конкретної ситуації (захворювання , індивідуальних особливостей пацієнта і його стану, характеру оперативного втручання і т.д.). У сукупності ці фактори визначають принцип виборчої регуляції функцій в процесі анестезії, який становить основу концепції багатокомпонентної анестезії (за кордоном вживають термін "концепція мультимодальності"). Відповідно до цієї концепції, анестезіологічне забезпечення складається з окремих компонентів, кожен з яких може бути застосований (чи не застосований) анестезіологом залежно від виниклих проблем перед майбутньою операцією. Такий підхід забезпечує гнучкість тактики, дозволяє легше і якісніше вирішувати конкретні завдання шляхом застосування декількох засобів, що надають більш-менш спрямовану і виборчу дію. Концепція багатокомпонентності прийшла на зміну домінуючій на протязі багатьох років концепції глибини анестезії. Вона передбачала рішення декількох завдань (виключення свідомості, знеболювання, розслаблення м'язів) за рахунок послідовного поглиблення анестезії одним анестетиком і була багато в чому обумовлена превалюванням в арсеналі анестезіологів препаратів інгаляційного дії. Реалізація її на практиці завжди супроводжувалася небезпекою передозування анестетика з поширенням гальмування на життєво важливі регуляторні центри. В даний час концепція глибини анестезії застаріла, але це не означає, що застаріла і сама інгаляційна анестезія. Орієнтація на багатокомпонентність дозволяє використовувати інгаляційну анестезію в якості компонента загальної анестезії і застосувати інші засоби і прийоми компонентов для підвищення її ефективності та безпеки. Нові знання в областях нейрофізіології болю і формування загального адаптаційного синдрому дозволяють деталізувати дії анестезіолога в перед-, інтра- і найближчий післяопераційний період. Передопераційний період. Неусунення передопераційний емоціонального стресу може привести до значного зниження больового порогу, викиду стрес-гормонів з наступною активацією гемодинамічних і ендокринних реакцій, підвищенню толерантності до дії анестезуючих засобів (Осипова Н.А. та ін., 1994, 1998). Одним з найважливіших моментів в тактиці анестезіолога є створення психологічного спокою для пацієнта шляхом знаходження з ним взаєморозуміння, роз'яснення суті майбутньої анестезії, адекватної премедикаціі з використанням седативних препаратів (особливо бензодіазепінів). Виключають виникнення болю при виконанні передопераційних інвазивних досліджень і маніпуляцій, особливо безпосередньо перед анестезією (в тому числі при катетеризації периферичних і центральних вен, епідурального простору). Травматичні операції передують використанням коштів, здатних зменшити ефект периферичної та центральної сенситизації, - нестероїдними протизапальними аналгетиками, що гальмують виділення про простагландинів Е2, за показаннями - наркотиками. Інтраопераційний період. Застосовують максимально інтенсивні дії для запобігання виходу потоку ноцицептивної імпульсації за розумінням межі. Анестезіолог наділений широкими повноваженнями по корекції стресових гемодинамічних та інших реакцій. Це дозволяє використовувати найбільшефективні дози атарактиків, нейролептиків, центральних аналгетиків (опіатів і опіоїдів) та інших засобів, не побоюючись їх побічної дії (депресії дихання, зниження артеріального тиску та ін.). При цьому, згідно з випереджувальному підходу, достіягають належної глибини анестезії до нанесення травмуючої дії (включаючи інтубаціютрахеї), а не в міру появи гемодинамічних ознак неадекватності анестезії. Сучасний арсенал засобів дозволяє анестезіологу досягати зменшення ноцицепції шляхом використання інгібіторів простагландино- і кініногеногенеза (апротинін), блокаторів NMDA-рецепторів (малі дози кетаміну), а також за рахунок блокади первинних афферентів (місцева інфільтраційна і регіонарна анестезії). Приділяють увагу корекції підвищеної активності стрес-лімітуючих систем шляхом введення природних метаболітів медіаторів, їх синтетичних аналогів, антиоксидантів, адренопозитивних засобів. Багаторівневий характер анестезії дозволяє реалізувати поєднану анестезію. Післяопераційний період. Використовують методи, що дозволяють забезпечити деафферентаціі, наприклад, продовжену епідуральну і інші види блокад, медикаментозну протибольову терапію. По можливості уникають застосування засобів, що володіють супрасегментарною дією (синтетичних аналогів ендогенних опіатів), щоб не заважати центральним механізмам регуляції забезпечувати координуючу роль над гомеостатичними функціями. Природа післяопераційного больового синдрому в чому обумовлена надмірним простагландино- і кініногенезом в зазналих травматизації тканинах. Ці процеси можуть стати причиною патологічного перебігу раневого процесу (надмірний набряк, асептичне запалення оперованих тканин) з розвитком ускладнень (анастомозити, некрози), тому препаратами першого ряду при виборі медикаментозного знеболення є нестероїдні протизапальні засоби , застосування яких в подібних ситуаціях є патогенетично виправдано. Висока кваліфікація анестезіолога допомагає розібратися в широкому спектрі можливостей впливу на організм пацієнта і не допустити перетворення багатокомпонентної в поліінградіентності і поліпрагмазії 3.1. Передопераційний ОГЛЯД Пацієнтів, яким запланували проведення оперативного втручання, анестезіолог оглядає до операціі для оцінки стану здоров'я. Під час предопераціонного огляду, як правило, анестезіолог і пацієнт знайомляться, і від якості першого контакту багато в чому залежать подальше співпраця і результати лікування. У випадках планових оперативних втручань первинний передопераційний огляд найчастіше проводять в день напередодні операції, в деяких випадках - вранці в день операції. Огляд пацієнтів з високим ризиком розвитку ускладнень і летальнсті бажано проводити раніше, ніж за добу до операції, так як приблизно в 20% випадків таким хворим необхідна корекція плану підготовки та проведення анестезії [1]. У випадках невідкладних оперативних втручань передопераційний огляд проводять безпосередньо перед операцією. Передопераційний огляд включає: вивчення історії хвороби, збір анамнезу, фізикальний огляд, інтерпретацію результатів наявних обстежень і аналізів, оцінку анестезіологічного ризику, призначення додаткових методів обстеження і консультацій інших фахівців (при необхідності), виконання плану проведення анестезіологічного забезпечення, в тому числі оцінку можливих труднощів і шляхів їх подолання. Пацієнта і історію хвороби до передопераційного огляду анестезіологом готує лікар-куратор (частіше - хірург), який з належною мірою розуміння повинен поставитися до цього етапу оперативного лікування, зокрема - до своєчасності і точності проведення передопераційних тестів і аналізів. Дослідження проводять, в першу чергу, для підвищення безпеки наркозу і покращення результатів лікування, а не "для анестезіолога". Найчастіше від результатів передопераційного огляду анестезіологом важких хворих залежить питання функціональної операбельності, тобто здатності хворого пережити запланований вид оперативного втручання. Відповідно, вирішують питання: показано хворому оперативне лікування? Яку максимальну за обсягом операцію хворій може перенести? Відповіді на ці питання багато в чому залежать від рівня організації роботи в медичній установі, злагодженості роботи хірургічної та анестезіологічної бригад і довіряючого відносини між ними, які можливі тільки за умови високої кваліфікації медичного персоналу. Навіювання хворому думки про сприятливий результат операції є одним із важливих завдань передопераційного огляду анестезіолога. Трапляється, що цього важко досягти, особливо, коли функціональна операбельність пацієнта сумнівна, або у випадках, коли хворому надано право вибору: проводити операцію чи ні. Якщо питання про проведення операції вирішено позитивне , то анестезіолог повинен всіляко посилити віру хворого в сприятливий результат операції, так як емоційний стан пацієнта багато в чому визначає результат спілкування з анестезіологом під час передопераційного огляду. Іноді хороша психотерапевтична підготовка хворого, проведена напередодні операції високопрофесійним фахівцем, має кращий заспокійливий ефект, ніж призначення снодійних та седативних засобів. Анестезіолог спільно з лікарем-куратором (оперуючим хірургом) визначають протікання преднаркозного періоду. Відомо, що наркоз і операція посилюють протікання гострих процесів і сприяють їх генералізації, тому найважливішим завданням передопераційного огляду є діагностика станів, при яких планове оперативне втручання не показано: гостра артеріальна гіпертензія, гострі порушення ритму серця, гостра ішемія міокарда, гострі інфекційні захворювання (особливо верхніх дихальних шляхів).. 3.1.1. збір анамнезу Перелік питань, які задає анестезіолог під час предопераціонного огляду, визначають індивідуально, але існують обов'язкові питання, відповіді на які дозволяють анестезіологу найкращим чином забезпечити проведення наркозу і мінімізувати можливі ускладнення. Анестезіологи з великим досвідом роботи, як правило, не ставлять весь комплекс питань під час передопераційного огляду, але і не пропускають ніоднієї важливої деталі. З огляду на інтелектуальні здібності пацієнта і клінічну картину захворювання, цілком вірогідна поява додаткових запитань . Необхідно пам'ятати, що не всі пацієнти, виходячи з рівня інтелекту, культури та виховання, можуть дати чіткі відповіді на поставлені запитання. Наприклад , щоб з'ясувати реакцію на використання місцевих анестетиків, еффективніше сформулювати опосередковане питання: "Чи була екстракція зубів в анамнезі? Як її переніс хворий?" Необхідно привернути до себе пацієнта, завоювати його довіру, щоб він перед операцією розповів лікарю все про своє здоров'я. Анестезіолог повинен мати необхідний ступінь психотерапевтичних навичок, а ця якість - особливий дар лікаря. Питання анестезіолога під час передопераційного огляду Анамнез життя. Проводили хворому раніше операції під загальною анестезією? Якщо "так", то якими ускладненнями супроводжувалися - важкою інтубацією, довготривалим пробудженням, тривалою відсутністю спонтанного дихання, нудотою / блювотою після операції і ін.? Скільки часу хворий після операції знаходився у ВІТ (реанімації)? Сімейний анамнез. Які операції під загальною анестезією проводили кровним родичам, і якими ускладненнями вони супроводжувалися? Алергологічний анамнез. Зазначали раніше алергічні реакції? Якщо "так", то на які алергени - антибіотики, місцеві анестетики, ін.? Як виявлялася алергічна реакція - анафілактичний шоком, бронхиолоспазмом, шкірними висипаннями, ін.? Система крові. Проводили в минулому переливання крові? Якщо "так", то як пацієнт реагував? Зазначали раніше рясні кровотечі (з носа, ясен і ін.) Або масивні гематоми? Чи страждає пацієнт будь-якою формою врождених коагулопатій (на гемофілію, ін.)? Нервова система. Які порушення функції ЦНС відзначали в минулому (інсульти, судоми, ін.)? Чи страждає пацієнт наркоманією, токсикоманією, алкоголізмом? Приймав / приймає снодійні препарати, антидепресанти, наркотики, амфетаміни та засоби подібної дії? Серцево-судинна система. Чи страждає пацієнт артеріальної гіпер – гіпотензією? Якщо "так", то який рівень "робочого" АТ? Чи страждає пацієнт ІХС (стабільної, нестабільної формою)? Були в анамнезі: інфаркт міокарда (коли перенесений, який характер, чи лікувався у ВІТ і як довго); ревматизм, пороки серця, порушення ритму серця? Для кожного захворювання уточнюють, яке лікування проводили, які препарати пацієнт приймає в даний момент. Система дихання. Бували / бувають у пацієнта стани диспное, ортопное? Як пацієнт переносить фізичне навантаження? Страждає кашлем, виділенням мокроти (її характер), кровохарканням, бронхоспазмом, бронхіальною астмою, астматичним бронхітом? Були в анамнезі пневмонії? Якщо пацієнт курить, то протягом якого часу і скільки сигарет в день? Система травлення. Були в анамнезі гепатити, жовтяниці? Пред'являє паціент скарги на диспепсичні явища і порушення харчування? Страждав / страдає гастритом, виразкою шлунка або 12-палої кишки? Вони супроводжувалися кровотечами або перфорацією? Зловживає пацієнт алкоголем? Сечостатева система. Страждав / страждає нефритом, пієлонефритом, нирково¬кам'яною хворобою? Страждає пацієнт-жінка порушеннями менструального циклу? За необхідіності проводять тест на вагітність. Скелетно-м'язова система. Страждав / страждає артритами, артрозами, міастенію? Ендокринна система. Страждає пацієнт на цукровий діабет (наявність відчуття спраги, частота сечовипускань, рівень глюкози в крові і сечі, характер терапіі), захворюваннями щитовидної і паращитовидної залоз, наднирників (характер терапії)? Імунна система. Які інфекційні захворювання були в анамнезі? Страждає аутоімунним захворюванням? З яким діагнозом складався / складається на диспансерного обліку у дерматовенеролога або лікаря-інфекціоніста? 3.1.2. фізикальний огляд Визначають колір шкірних покривів і видимих слизових: дифузний ціаноз свідчить про респіраторний характер гіпоксії (диференціальна ознака - відсутність зміни кольору нігтьових фаланг пальця руки після масування); акроціаноз свідчить про циркуляторний характер гіпоксіі (більш рожевий колір нігтьової фаланги після масування); виражена блідість шкірних покривів свідчить про анемію або порушення периферичного кровообігу, жовтушність - про гіпербілірубінемію. Визначають наявність периферичних набряків з метою диференціювання серцевої і ниркової недостатності. Оцінюють волемічний статус: стан слизової язика , наповнення шийних вен, діурез, наявність ортостатичної гіпотензії (див. Розділ 3.1.5). Оцінюють неврологічний статус: рівень свідомості, наявність сенсорних і моторних периферичних розладів. Обстежують верхні дихальні шляхи за допомогою тестів, які прогнозують важку інтубацію (див. Розділ 9.3.4). Оцінюють систему дихання: характер дихання (визначають стридорозное дихання "ортопное); тип задишки - струс або експіраторний- прово дять аускультацію легень з метою виключення гострої патології легень - пнев¬моніі, бронхіту, ателектазу, пневмотораксу та ін. Оцінюють серцево-судинну систему: якісні і кількісні по¬казателі периферичного пульсу, враховуючи емоційний стан пацієнта перед операцією: показники артеріального тиску (при необхідності - на обох руках); проводять аускультацію тонів серця, з метою визначення ритму, шумів, наявності третього або четвертого тонів серця. Проводять пальпацію живота: визначають нижню межу печінки і т. Д Оцінюють рухливість суглобового апарату: наявність деформацій, тугопод-рухливості суглобів, обмеження амплітуди рухів (від цього залежить вибір положення пацієнта на операційному столі). 3.1.3. Лабораторні та інструментальні методи дослідження Обсяг передопераційних лабораторних аналізів і інструментальних досліджень визначають характером майбутньої операції і індівідуальними особливостями пацієнта. Перелік стандартних передопераційних досліджень: загальний аналіз крові - кількість еритроцитів, гемоглобін і / або гематокрит, кількість лейкоцитів, лейкоцитарна формула, тромбоцити (табл. 3.1); біохімічні показники - глюкоза крові, сечовина і / або креатинін, електроліти (частіше досить визначення рівня К + і Na +), загальний білок і альбумін, білірубін, печінкові ферменти (табл. 3.2, 3.3; розділ 3.2.4); коагулограма - акцентують увагу на показниках протромбінового часу і АЧТЧ (табл. 3.4); загальний аналіз сечі - акцентують увагу на показниках відносної щільності, ступеня прозорості, наявності осаду (див. розділ 3.2.3); електрокардіографія; рентгенографія грудної клітки; легеневі функціональні тести - життєва ємкість легень (ЖЕЛ), форсований об'єм видиху за 1 с (ФОВ1), співвідношення ФОВ / ЖЕЛ, газовий склад крові і рН (див. розділ 3.2.2). У літературі немає чітких стандартів і рекомендацій по комплексу необходних лабораторних досліджень у всіх хворих перед операцією. На сучасному етапі затверджується тенденція до зменшення кількості аналізів і обстежень перед операцією. Мабуть, немає необхідності проводити предопераційне обстеження всім хворим в вищевказаному обсязі. Cole і Schlunt [5] запропонували уточнення в переліку передопераційних тестів: гемоглобін / гематокрит визначати у дітей, літніх, перед операціями на серці та судинах, у пацієнтів з онкологічними захворюваннями і в процесі проведення хіміотерапії, у пацієнтів з кровотечами в анамнезі; • лейкоцитарну формулу визначати у хворих з гематологічними захворюваннями, після проведених хіміотерапії або операцій на судинах; • ЕКГ проводити тільки хворим старше 50 років, а також пацієнтам, які страждають на захворювання серця, артеріальною гіпертензією, захворюваннями судин. • глюкозу крові визначати у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет і / або ожирінням, у хворих старше 60 років, які приймають глюкокортикоїди; • електроліти визначати у хворих з порушеннями функції нирок і системи травлення, з діабетом та іншими ендокринними розладами, у хворих, які приймають діуретики, препарати дигіталісу (зараз або в анамнезі), з порушеннями ритму серця, при алкоголізмі; • коагулограмму визначати у хворих з коагулопатіями, підвищену кровоточивість, хворобами печінки, які приймають антикоагулянти, аспірин, нестероїдні протизапальні засоби, при операціях на судинах і т. д. Про визначення кількості еритроцитів Cole і Schlunt не згадують взагалі. Можна погоджуватися або заперечувати тенденцію до зменшення кількості аналізів і досліджень перед операцією, але анестезіологу при призначенні методів обстеження необхідно пам'ятати, що збільшення їх кількості підвищує вартість лікування, тому кожне призначення має бути обґрунтованим. Анестезіолог і лікар-куратор несуть відповідальність за якість предопераціоного обстеження. Призначення переліку методів обстеження перед операцією, в тому числі консультацій фахівців, є прерогативою анестезіолога. 3.1.4. Інтерпретація результатів аналізів і досліджень Гемоглобін. В літературі не вказано чіткий поріг анемії, при якому хворому протипоказано оперативне лікування. Безсумнівно, що концентрація гемоглобіну (Нв) більше 100 г / л при відсутності гіповолемії є достатньою для проведення операції у більшості пацієнтів (див. Табл. 3.1). Виняток становлять пацієнти з хронічною серцево-легеневої недостатністю і компенсаторною вихідною полицитемією (пороки серця, хронічна дихальна недостатність і ін.). У деяких клінічних ситуаціях при показниках гемоглобіну 70-90 г / л анестезіолог вирішує питання про необхідність проведення гемотрансфузії. У таких випадках враховують фактори: як пацієнт переносить анемію, який характер анемії - хронічний або гострий (при хронічній анемії організм адаптований до зниження гемоглобіну), які характері для планованої операції і обсяг передбачуваної крововтрати, вік пацієнта і наявність у нього супутніх захворювань серця, судин, легенів. За рекомендацією Duke J. [1] при операціях з планованою невеликою інтраопераційною крововтратою у хворих класу І-ІІ по ASA (табл. 3.5) при відсутності гіповолемії допустимо зниження гематокриту до 0,18 л / л, у хворих класу III по ASA гематокрит повинен бути не нижче 0,24 л / л, у хворих на ІХС - більше 30 л / л. Хоча стан вираженої анемії збільшує ризик операції, в предопераціонний період гемотрансфузії проводять за суворими показаннями, з огляду на можливі негативні ефекти. Автори не виявили в літературі рекомендацій за показаннями до гемотрансфузій у хворих з полицитемією , у котрих знижений показник . Глюкоза крові. Визначення показника глюкози крові повинно стати рутинним методом дослідження, так як частота порушень обміну глюкози і інсуліну досить висока (див. Табл. 3.2). Стабільна нормоглікемія є важливою умовою сприятливого результату операції у багатьох хірургічних хворих. Корекція глікемії проблематична у хворих на цукровий діабет, при деяких онкологічних захворюваннях, важкому шоці. У пацієнтів, які приймають р-блокатори, визначення глюкози крові - обов'язковий метод дослідження [7]. Сечовина і креатинін. Визначення сечовини крові, як правило, є рутинним дослідженням, хоча немає необхідності досліджувати цей параметр у всіх пацієнтів (див. Табл. 3.2). Перш за все його визначають у хворих з порушенням функцій нирок і печінки, у літніх пацієнтів, у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет, вираженим атеросклерозом судин і артеріальний гіпертензією. Для з'ясування причин підвищеного рівня сечовини досліджують креатинін крові. Обидва цих показника визначають у хворих, яким вводили нефротоксичні рентгенконтрастні речовини, у хворих, які тривалий час отримують діуретики , інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, аміноглікозиди, інші потенційно нефротоксичні препарати, або при високому ризику ішемії нирок під час планованої операції ( наприклад, через стискання аорти). Для визначення можливих причин підвищення показників сечовини і креатиніну крові досліджують кліренс креатиніну. Зниження кліренсу креатиніну є показанням для корекції доз багатьох застосовуваних в переднаркозному періоді лікарських препаратів. Незначне підвищення рівня сечовини при нормальному рівні креатініну не є абсолютним протипоказанням до планової операції. Електроліти. Показаннями до визначення електролітів плазми (К +, Na +, С1 ", при необхідності - Са ++; див. Табл. 3.3) є анамнестичні дані і результати фізикального огляду: порушення функцій серця, печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту, наявність в анамнезі цукрового і нецукрового діабету, інших ендокринних розладів, порушення водного балансу. Корекція гіпокаліємії, особливо хронічної, в достатній мірі складний процес, тим більше що після швидкої корекції ризик ускладнень з боку серця може зберігатися. Протипоказанням до планової операції є гіперкаліємія (понад 6 ммоль / л), яка, перш за все, свідчить про недостатність функції нирок і загрожує серйозними ускладненнями в передопераційний період. Порушення концентрації Na + пов'язані зі станом водного балансу (див. Розділ 3.1.5). Особливо звертають увагу на рівень Na "у нейрохірургічних хворих. При важких розладах КОС, особливо хронічних, а так ¬ у хворих з деякими ендокринними розладами серйозною проблемою є порушення обміну Са + *. Загальний білок і альбумін крові. Цей вид дослідження не є обов'язковим для всіх хворих, але показаний при набряках, асциті, захворюваннях печінки, порушеннях харчування (див. Табл. 3.2). Відомо, що гіпоальбумінемія корелює з несприятливими результатами лікування пацієнтів з гострими захворюваннями. Результати робіт, які досліджують терапію альбуміном для корекції гіпоальбумінемії, виявилися непереконливими. Vincent J.L. і співавтори [8] провели метааналізне дослідження з використанням мультиваріантного аналізу, що включало 291 433 пацієнта, у яких гіпоальбумінемією оцінювали як предиктор результату лікування, а також, окремо, в дев'яти проспективних контрольованих дослідженнях, що включали 535 пацієнтів, у яких гіпоальбумінемія була скорегована . Виявилося, що гіпоальбумінемія є потужним незалежним предиктором несприятливого результату. Зниження на кожні 10 г / л концентрації альбуміну суттєво підвищувало летальність - на 137%, захворюваність - на 89%, тривалість перебування у ВІТ і в стаціонарі відповідно на 28 і 71%, збільшувало ресурсні витрати - на 66% . Взаємозв'язок між гіпоальбумиіемією і несприятливим результатом лікування не залежала від харчування пацієнтів і ступеня запалення. Згідно з дослідженням, терапія альбуміном знижувала ризик післяопераційних ускладнень у випадках, коли вдавалося підвищити концентрацію альбуміну в сироватці крові вище 30 г / л. Таким чином, поки що не існує доказів для відмови від терапії альбуміном при наявності гіпоальбумінемії перед операцією. Білірубін, печінкові проби. У багатьох підручниках і посібниках з анестезіологіі дослідження рівня білірубіну не входить до переліку обов'язкових преднаркозних аналізів. Ймовірно, це викликано доступністю визначення жовтяниці візуальним способом, хоча відомо, що в гострій стадії гепатиту жовтяність шкірних покривів і слизових оболонок виражена не різко. Так як візуальний спосіб визначення кольору шкіри є суб'єктивним і вельми сумнівним методом, то дослідження рівня білірубіну крові проводять перед операцією у більшості хворих (див. Табл. 3.2). Показаннями до визначення печінкових ферментів (АЛТ, ACT) є: підвищений рівень білірубіну, жовтяниця в анамнезі, хронічний гепатит, алкоголізм, операції на печінці і жовчних протоках, патологічне ожиріння, злоякісні пухлини, прийом гепатотоксичних препаратів (метатрексата, ри-фампіціна і ін.). Рівень білірубіну до 50-55 мкмоль / л при відсутності клінічної симптоматики і нормальних показниках печінкових ферментів не повинен бути причиною скасування операції. Коагулограма. Багато фахівців не вважають коагулограмму обов'язковим доопераційному дослідженням. Однак, з огляду на значення функції гемостазу під час операції, визначення показників протромбінового часу, фібриногену, АЧТЧ, INR (Міжнародного нормалізованого відношення) проводять у більшості пацієнтів (див. Табл. 3.4). Відповідно до сучасних уявлень [5], показники згортання крові і час кровотечі не є інформативними тестами для оцінки функції системи гемостазу під час операціі. Коагулограма - обов'язкове дослідження у хворих, які приймають антикогулянти або антиагреганти, у хворих з коагулопатією в анамнезі і при заплпнованійт великій інтраопераційній крововтраті. При наявності показань визначення АЧТЧ, як одного з найбільш інформативних тестів, має бути обов'язковим. Загальний аналіз сечі. Дослідження проводять для визначення концентраційної функції нирок, діагностики захворювань нирок і сечовивідних шляхів (див. Розділ 3.2.3). Електрокардіографія. Призначення ЕКГ хворим молодого віку без важких супутніх захворювань, яким планують нетравматичність короткочасне оперативне втручання, недоцільно. У більшості випадків ЕКГ є рутинним дослідженням предопераціонного періоду, який незамінний при гострій ішемії міокарда, гострому інфаркті міокарда, порушеннях ритму серця. Важкі порушення, виявлені на електрокардіограмі, можуть стати підставою для скасування та / або перенесення пла нового оперативного втручання. Зміни електрокардіограми враховують при виборі методу анестезії. Деякі показники ЕКГ, наприклад незначне зниження метаболізму або незначні порушення провідності міокарда, виявляють у багатьох пацієнтів. Такого роду порушення не підвищують ризик періопераційних ускладнень з боку серця. У хворих перед операцією при проведенні ЕКГ можливі діагностичні знахідки [6] у вигляді фібриляції передсердь, атріовентрикулярної блокади ішеміі міокарда, передсердних або шлуночкових екстрасистол, гіпертрофії шлуночків серця. У хворих старше 40 років ЕКГ - обов'язковий метод дослідження Рентгенографія грудної клітини. Немає необхідності проводити РГК всім предопераційним хворим. Показаннями до виконання РГК є: захворювання легенів і серця в анамнезі (часті пневмонії, бронхіальна астма, обструктивний бронхіт, тривале куріння, легенева гіпертензія, ІХС, хвороби клапанного апарату серця, застійна серцева недостатність); скарги на кровохаркання і відкашлювання великої кількості мокроти; дані огляду (диспное) і аускультації (наявність хрипів і ділянок ослабленого дихання в легенях); торакотомія, часто - лапаротомія; онкологічне захворювання. При підозрі на ателектаз легені , пневмо- або гідроторакс проведення РГК є обов'язковим. Особливо часто ускладнення розвиваються при споннтанному пневмотораксі , коли хворого помилково беруть на операцію з приводу іншого захворювання (часто на лапаротомію), і після інтубації стан хворого різко погіршується. У такому випадку, якщо своєчасно не виконати декомпрессію плевральної порожнини, хворий може померти від напруженого пневмотораксу. Спонтанний пневмоторакс може симулювати клініку гострого інфаркту міокарда. Дослідження функції зовнішнього дихання проводять, практично, по тим же показаннями , що і РГК: важкі легенева і / або серцева недостатність, операціі на легенях (показники дихальних тестів - один з прогностичних факторів результатів операції), бронхіальна астма, хронічні неспецифічні захворювання легенів у пацієнтів похилого віку (див. розділ 3.2.2). Визначення групи крові і Rh-фактора - обов'язкове дослідження перед операцією підвищеної складності, в процесі якої існує навіть незначна ймовірність великої крововтрати. У клінічній практиці часто виникає дилема: які результати дослідження групи крові і Rh-фактора приймати до відому - з позначки в паспоріті отримані раніше в будь-якому лікувальному закладі або проведені напередодні операції? Авторами, не знайдено чіткої відповіді на це питання в спеціалізізованій літературі. Мабуть, багато що залежить від якості документу , який підтверджує групу крові і Rh-фактор, а також від внутрішніх правил, які існують в конкретній лікарні. Додаткові методи обстеження. У процесі передопераційної оценки стану хворого для визначення ризику майбутнього оперативного втручання можуть знадобитися додаткові методи обстеження, які проводять за потребою, наприклад, комп'ютерну томографію, гастро-, бронхоскопію і т. Д. Повторне проведення обстежень. У клінічній практиці іноді виникають ситуації, коли давні терміни передопераційних аналізів і досліджень стають причиною серйозних розбіжностей між хірургом і анестезіологом. За рекомендаціями Cole і Schlunt [5] немає необхідності проводити повторні дослідження, якщо вони були виконані протягом попередніх 6 місяців, не виявили патології, і при цьому не виникнуть додаткові показання до їх повторного проведення (зміна клінічної картини , поява у хворого нових скарг). Якщо ж в результатах досліджень були виявлені відхилення від норми, то обстеження повторюють напередодні операції. ОЦІНКА ОПЕРАЦІЙНОГО РИЗИКУ Ідентифікація пацієнтів хірургічного профілю з високим ризиком розвитку ускладнень і смертності, а також оптимізація у них періопераціонної терапії є важливими складовими клінічної анестезіологічної практики. Визначення ступеня операційного ризику є принциповим прогностичним фактором, який впливає на багато наступних ланок лікування: прийняття рішення про функціональну операбельність хворого (перенесе хворий операцію, і якщо перенесе, то яку), вибір анестезіолога і хірурга, вибір методу анестезії, можливість розвитку ускладнень і методів їх попередження , план ведення раннього післяопераційного періоду. Недооцінка факторів операційного ризику може призвести до тяжких інтраоперціонних ускладнень. Для оцінки операційного ризику використовують класифікацію об'єктивного статусу хворого, запропоновану Американською асоціацією анестезіологів - ASA (див. Табл. 3.5). Ефективність цієї класифікації доведена її багаторічним застосуванням у клінічній практиці фахівцями всього світу. Проте, в ній є певні недоліки, а саме: класифікація дозволяє виявити лише статус здоров'я пацієнта і не враховує безліч інших ризиків, наприклад ступінь технічної складності операції і т. д. Розроблено классифікації, в яких враховано детальне співвідношення різнобічних факторів ризику, і все ж класифікацію ASA найбільш часто застосовують у світовій практиці і вважають універсальною: - Клас 1 - пацієнти, які не мають системних захворювань ; - Клас 2 - пацієнти з компенсованим системним захворюванням, яке не вносить суттєвих заборон в фізичну і соціальну активність; - Клас 3 - пацієнти з серйозною системною хворобою , яке обмежує фізичну і / або соціальну актівность, однак може бути компенсовано в результаті лікування ; - Клас 4 - пацієнти з декомпенсованим захворюванням , що вимагає постійного прийому лікарських препаратів; - Клас 5 - пацієнти, які можуть загинути протягом 24 год незалежно від того, буде чи не буде надана їм медична допомога. Якщо операція проводиться за екстреними показаннями, до назви відповідного класу додається буква «е» (екстрена). Наркозно-дихальний апарат Основні завдання наркозно-дихального апарату: - Протезувати функцію зовнішнього дихання, іншими словами, проводити штучну вентиляцію легенів; - Точно дозувати і подавати пацієнтові газонаркотичну суміш; - Видаляти надлишок вуглекислого газу і відпрацьовану газонаркотичну суміш. В рамках короткого керівництва важко описати особливості всіх існуючих моделей наркозно-дихальних апаратів, тому далі будуть викладені лише загальні принципи роботи з «усередненим» наркозно-дихальним апаратом. Будь-наркозний апарат складається: - З системи доставки медичних газів, камери змішування і перерозподілу. Сучасний наркозно-дихальний апарат, як правило, працює з трьома медичними газами: киснем, стисненим повітрям і закисом азоту. Система медичної безпеки (щоб уникнути неправильного з'єднання ) вимагає, щоб кожен елемент з'єднання (коннектори, шланги) були марковані відповідним кольором: кисень - блакитним (Міжнародний стандарт - зелений), закис азоту - сірим (Міжнародний стандарт - блакитний), стиснене повітря - Міжнародний стандарт - жовтим. Крім того, коннектори зроблені таким чином, що неможливо з'єднати магістраль закису азоту з входом для кисню наркозного апарату, і навпаки. 1 2 |