Вывихы. Вывихи и переломы зубов. Вывихи и переломы зубов. Переломы альвеолярного отростка
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
б в г Рис. 5. Виды переломов зубов а неполный перелом зуба б — трещина эмали в — краевой перелом коронки в зоне эмали и дентина г — полный перелом зуба Перелом коронки зуба. Наиболее часто переломам коронки подвержены зубы верхней челюсти, страдают в основном центральные резцы, 13 иногда боковые, остальные в единичных случаях зубы левой стороны подвергаются травме в 2 раза чаще правой. Отлом части коронки зуба определяется при клиническом обследовании и чаще проходит по косой линии (отлом угла коронки, при этом медиальный угол откалывается чаще, чем латеральный. Эмаль чаще откалывается по эмалево-дентинной границе, под острым углом — с небной поверхности зуба, под прямым — с вестибулярной. Отлому части коронки способствуют ‒ пороки развития твердых тканей зуба ‒ гиперплазия эмали ‒ флюороз ‒ дисплазия. В зависимости от величины отвалившейся части коронки зуба пульпа находится на разном расстоянии от поверхности отлома и бывает обнажена водной точке или на большом протяжении. Пациенты лечатся у врача стоматолога-терапевта по поводу травматического пульпита, периодонтита или периостита в области травмированного зуба. При прохождении линии перелома по эмали и дентину без обнажения полости зуба обнаруживается множество трещин эмали, отходящих от поверхности отлома (чаще всего выявляются с помощью трансиллю- минационного метода. При отломе части коронки зуба показана дентальная рентгенография для определения близости поверхности отлома к полости зуба, толщины стенки корня и для исключения перелома и вывиха зуба. При отломе режущего края коронка более короткая по сравнению с одноименным зубом. Если небная вестибулярная поверхность отлома не на одном уровне, то она проецируется в виде более светлой полоски. При отломе угла коронки ее форма не изменена. При переломе коронки в зоне дентина, но при близком расположении поверхности отлома по отношению к пульпе необходимо ‒ защитить пульпу от внешних раздражений; ‒ предотвратить деформации прикуса ‒ ликвидировать эстетические нарушения — это прерогатива врача стоматолога-терапевта. При переломе зуба на уровне шейки коронка может отсутствовать или удерживаться круговой связкой, но всегда возникает разрыв пульпы по линии отлома. Тактика по отношению к таким зубам решается коллегиально врачами-стоматологами: терапевтами, хирургами, ортопедами. Коронково-корневой перелом. Продольный (вертикальный) перелом коронки и корня относится к тяжелым, так как страдают все ткани зуба эмаль, дентин, цемент, пульпа — и требуется хирургическое лечение. 14 При переломе зуба во фронтальной плоскости линия перелома проходит с вестибулярной поверхности коронки зуба в пришеечной области вблизи десневого края и идет по корню в небном направлении. Пульпа чаще остается живой. Лечение проводится у стоматолога-терапев-та и ортопеда, реже — хирурга. Перелом корня зуба. Перелом корня зуба возможен на любом уровне ‒ вблизи шейки зуба ‒ посередине корня ‒ на границе средней и верхушечной трети корня или вблизи верхушки. В зависимости от направления и количества линии перелома различают поперечный (риса, косой (рис. 6, б, продольный (рис. 6, в, ос- кольчатый переломы. Линия перелома проходит через цемент, дентин, пульпу зуба. В зависимости от количества линий перелома возникает разное количество отломков: при одной линии — два фрагмента, при двух — три и т. д. Если линий перелома больше одной и они идут в разных направлениях — это оскольчатый перелом. Перелом корня часто сочетается с вывихом коронкового отломка со смещением в небную либо вестибулярную сторону или выпадением из лунки — в зависимости от направления и силы удара. а б в Рис. 6. Переломы зубов а поперечный б — косой в — продольный О переломе корня свидетельствуют данные рентгенограммы одна или две полоски, идущие от медиальной поверхности корня к дентальной, нарушение непрерывности контуров зуба. Рентгенологическое исследование необходимо повторить через неделю после травмы — линия перелома будет четче за счет формирования кровяного сгустка между отломками. При всех видах переломов проводится рентгенологическое исследование с целью выявления смещения отломков. О нем свидетельствует 15 широкая полоса просветления между отломками, изменение положения коронкового отломка по отношению к корневому. Смещение коронкового отломка в небном или вестибулярном направлениях сопровождается уменьшением величины коронки на рентгенограмме и более широким расстоянием между отломками. Полоски просветления (затемнения) на корне свидетельствуют о переломе последнего. Поперечный перелом характеризуется одной или двумя полосками на корне, расположенными параллельно режущему краю коронки зуба и разделяющими корень на две или три части. Линия перелома проходит по дентину и цементу. Косой перелом проецируется по-разному в зависимости от расположения поверхностей отлома. Если перелом произошел в мезиодистальном направлении под углом к продольной оси зуба, то он проецируется одной наклонной полоской, идущей от медиальной поверхности корня к дистальной. В тех случаях, когда перелом, начинающийся в пришеечной части губной поверхности коронки зуба, идет по корню в лингвальном направлении, он проецируется двумя параллельно расположенными полосками напоминает рентгенологическую картину оскольчатого перелома. Оскольчатый перелом характеризуется появлением на рентгенограмме не двух, а трех или более отломков, отделенных друг от друга полосками просветления, идущими горизонтально, косо или вертикально. Эти полоски редко обнаруживают сразу после травмы, а чаще — через значительный промежуток времени после нее (иногда 1–1,5 года, когда увеличивается расстояние между отломками в результате их смещения из- за врастания между ними соединительной ткани из периодонта или резорбции поверхностей отлома. Перелом корня зуба может сочетаться с переломом стенки альвеолы. В этом случае на рентгенограмме выявляют нарушение непрерывности кортикальной пластинки, ограничивающей поверхность альвеолярного отростка, и полоску просветления в губчатом веществе. При переломе корня постоянного зуба самым неблагоприятным для прогноза является поперечный перелом корня вблизи шейки зуба. Перелом корня зуба следует дифференцировать от таких повреждений, как ‒ ушиб зуба, при котором (в отличие от перелома) нет отклонений от нормы в проекции зуба и отсутствует полоска просветления на корне ‒ вывих зуба, при котором контуры зуба не нарушены, но отмечаются расширение периодонтальной щели вокруг всего корня или только на отдельных участках и сужение на других, что зависит от вида неполного вывиха. При вколоченном вывихе периодонтальная щель на рентгенограмме отсутствует, в то время как при переломе ширина периодонталь- ной щели не изменена 16 ‒ надлом зуба по вертикали, при котором на рентгеновский снимок проецируется вертикальная светлая (темная) полоска по всей коронке и только частично по корню, не полностью разделяющая зуб на две части ‒ изолированный перелом губной или альвеолярной пластинки, при котором наблюдается выраженная подвижность зуба. В последнем случае помогает пальпаторное обследование. Однако уточняют диагноз все жена основании рентгеновского снимка, на котором видна полоска просветления в губчатом веществе кости и прерывистость на одном участке кортикальной пластинки. Следует помнить, что линия переломав альвеолярном отростке верхней челюсти определяется, по нашему мнению, менее четко, чем на нижней. Выбор метода лечения перелома корня зуба определяется многими факторами 1) состоянием здоровья пациента 2) принадлежностью зуба к молочному или постоянному прикусу 3) групповой принадлежностью зуба 4) локализацией и направлением линии перелома 5) возрастом ребенка, определяющим длину корня и состояние его верхушки 6) наличием или отсутствием смещения отломков; 7) состоянием пульпы и периапикальных тканей 8) временем, прошедшим с момента травмы до обращения к врачу. Для выбора метода лечения очень важны данные ЭОД, чувствительность пульпы остается в пределах нормы, если при переломе она не разрывается. При переломе пульпа выживает значительно чаще, чем при вывихе. Большей жизнеспособностью обладает пульпа несформированных зубов. Больные с переломом корня должны находиться под диспансерным наблюдением, цель которого — наблюдение за состоянием зуба (изменение цвета, положения в зубном ряду, подвижность, пульпы, периодонта, рапарацией отломков, регенерацией кости и соединением отломков. Повторные обследования проводят через 1, а затем через 2 недели, 1, 3 и 6 месяцев, 1 год. Больного предупреждают о необходимости обратиться к врачу в случае появления воспалительного процесса и любых изменений зуба. Тактика лечения перелома зуба определяется в индивидуальном порядке в зависимости от клинической и рентгенологической картины, возраста пациента, его профессии, уровня и качества гигиены полости рта и т. д. Лечение может быть хирургическим (удаление зуба) или консервативным (эндодонтическое лечение с последующей иммобилизацией. 17 Исходы перелома корня 1) выпадение коронкового отломка; 2) смещение коронкового отломка; 3) гибель пульпы в коронковом отломке; 4) рассасывание поверхностей перелома обоих отломков, в результате чего увеличивается расстояние между отломками, которое заполняется костной тканью, ау поверхности отлома образуется периодонтальная щель 5) развитие хронического периодонтита в области перелома с образованием в дальнейшем свища и перемещением верхушечного отломка; 6) образование внутрипульпарной гранулемы 7) возникновение пародонтита, иногда с резорбцией альвеолярного гребня. Повреждение зубных зачатков В процессе удаления молочных коренных зубов щипцами или элеватором остающийся зубной зачаток может быть травмирован или удален. При переломе корня нижнего второго коренного зуба вовремя работы элеватором, учитывая эластичную межзубную перегородку, возможна травма или полное удаление зачатка зуба мудрости, если он еще покрыт слизистой оболочкой. СИНДРОМ ТРЕСНУТОГО ЗУБА ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ , КЛИНИКА , ДИАГНОСТИКА , ЛЕЧЕНИЕ Синдромом треснутого зуба (СТЗ) называют неполный перелом естественной коронки, корня зуба или сочетание этих переломов. СТЗ — сравнительно быстро прогрессирующий процесс, сопровождающийся рядом морфологических, эстетических и функциональных нарушений. Трудность в устранении и предупреждении дальнейшего развития трещин зуба заключается в том, что врач-стоматолог на приеме не всегда акцентирует свое внимание на данном процессе, и это приводит к несвоевременному выявлению синдрома и дальнейшему его прогрессиро- ванию. Классификация СТЗ: 1. Трещины эмали — мельчайшие трещины внешнего слоя эмали. 2. Трещины эмали и дентина — возникают, как правило, в результате прогрессирования трещин эмали. Бывают с поражением поверхностных, средних и глубоких слоев дентина, продвигающиеся в глубину и ширину, возможно, с вовлечением в процесс пульпы зуба. 3. Трещина бугорка — обычно возникает в результате повышенной неравномерной окклюзивной нагрузки. Такой бугорок становится ослабленными может отколоться сам либо подлежит удалению стоматологом. 18 4. Вертикальная трещина зуба — существует несколько вариантов подобной трещины а) начинается от жевательной поверхности зуба и идет вертикально в направлении корня, в некоторых ситуациях может распространяться под десну, а в наиболее тяжелых случаях уходит глубоко в корень б) начинается в корне зуба и распространяется вертикально к жевательной поверхности. Во многих случаях клиническая картина подобных трещин явно не выражена, что позволяет им оставаться незаметными в течении некоторого времени. Вертикальные трещины корня, как правило, обнаруживаются при воспалении десны. Их осложнением является раскол зуба, в результате чего образуются отдельные сегменты, которые могут располагаться независимо друг от друга. Клиническая картина СТЗ выявляется в результате сбора анамнеза и проведения осмотра, а использование определенных методов диагностики позволяет подобрать необходимое лечение. Клиническая картина Трещины эмали протекают, как правило, бессимптомно не причиняют никакой боли и не дают поводов для беспокойства, кроме отдельных случаев нарушения эстетики. При прогрессировании процесса и поражении поверхностных и средних слоев дентина возникает гиперчувствительность от воздействия температурных и химических раздражителей. Подобные симптомы пациент может испытывать годами, что приводит к невыявлению трещин и дальнейшему их прогрессированию. Классический признак трещин с поражением глубоких слоев дентина — внезапная острая боль, возникающая при жевании, а после приема пищи она исчезает. Такой характер боли обусловлен чередованием растягивания и сдавливания отростков одонто- бластов в области трещины в процессе пережевывания пищи. Осложнением является пульпит. При прогрессировании СТЗ и распространении процесса на корень зуба возникает воспаление пародонтальных тканей. Образуются глубокие и узкие изолированные карманы, которые клинически сопровождаются появлением десневых абсцессов и наличием свища. Диагностика Основным методом диагностики является тщательный осмотр с использованием обычных инструментов зонда и зеркала. Дополнительные методы применяются для подтверждения диагноза СТЗ или для выявления скрытых трещин зуба, если таковые имеются. 19 К дополнительным методам можно отнести 1. Окрашивание трещин различными красителями — возможно в случае поражения не только эмали, но и дентина. Поверхностные трещины эмали не окрашиваются. 2. Рентгенологическое исследование — используется для выявления скрытых трещин коронки зуба и диагностики вертикальных трещин корня. Так как возможно совпадение направления лучей и плоскости трещины, необходимо делать несколько снимков в различных проекциях. 3. Использование фотополимеризующей лампы — позволяет визуа- лизировать линию трещины, которая выглядит более темной по сравнению с нормальной эмалью. Лампу необходимо располагать с противоположной стороны так, чтобы лучи света проходили сквозь все ткани зуба. 4. Периодонтальное зондирование — позволяет определить глубину поражения корня зуба трещиной либо выявить наличие скрытой трещины корня если трещина достигла периодонтальной связки, может формироваться изолированный карман. Глубокое зондирование водном участке при наличии в остальных нормального зубодесневого прикрепления говорит о вертикальной трещине корня. Когда трещина сквозная, карманы могут определяться с двух сторон. Ценным диагностическим признаком может быть перкуссия бугров коронки зуба в различных направлениях. При этом можно использовать деревянную палочку, резиновый круг, накусывать которые необходимо последовательно, каждым бугром. Лечение Поверхностные трещины эмали при отсутствии у пациентов жалоб динамически наблюдаются. При наличии жалобна гиперчувствительность лечение необходимо начинать с устранения трещины при помощи различных десенситайзеров. Трещины с поражением поверхностных и средних слоев дентина сильнее подвержены кариозному процессу, поэтому следует проводить их раскрытие и профилактическое пломбирование с использованием различных реставрационных фотоотверждаемых материалов. Лечение трещин с поражением глубоких слоев дентина должно быть ортопедическим, с применением коронок, полукоронок, вкладок по типу overlay, культевых штифтовых вкладок. Подобные конструкции являются шинирующими и позволяют устранить микроподвижность треснутых фрагментов, тем самым приостанавливая процесс. С целью профилактики необходимо избегать создания слишком широких и глубоких полостей. Избирательное сошлифовывание, ортодонтическое лечение аномального расположения зубов, консервативное препарирование полостей 20 и своевременное восстановление зубов играют важную роль в устранении и минимизации факторов риска развития СТЗ. Итак, СТЗ является часто встречаемой патологией, которая может привести к серьезным осложнениям. Поэтому своевременная профилактика и лечение могут стать залогом сохранения и восстановления целостности зуба. ИММОБИЛИЗАЦИЯ ЗУБА ПРИ ОСТРОЙ ТРАВМЕ Укрепление зуба после репозиции производят с помощью различных конструкций лигатуры, шины из проволоки, каппы, — изготовленных одномоментно или в лаборатории. При выборе способа иммобилизации следует учитывать возраст пациента, вид прикуса, форму зуба, характер его смещения, наличие контакта с соседними зубами. Шина, применяемая для фиксации травмированных зубов, должна отвечать следующим требованиям ‒ безвредность для организма (не завышать прикус, не нарушать функцию жевания, не предрасполагать к заболеваниям твердых и мягких тканей полости рта ‒ исключать подвижность травмированных молочных и постоянных зубов, как прорезавшихся, таки находящихся в стадии прорезывания ‒ не препятствовать проведению контрольных гигиенических и диагностических, а при необходимости — лечебных (эндодонтических, аппликационных) мероприятий ‒ изготовление и наложение шины врачом (минуя лабораторный этап ‒ эстетичность ‒ атравматичность и безболезненность снятия шинирующей конструкции. Показаниями к шинированию являются неполный и вколоченный вывихи (после репозиции зуба, перелом корня, реплантированные зубы. Один из самых ранних способов фиксации зубов — их шинирование с помощью проволоки. Для укрепления двух соседних зубов сгибают пополам кусок проволоки и скручивают ее так, чтобы образовалась небольшая петля. Затем оба конца лигатуры проводят с вестибулярной стороны в язычную (или небную) через межзубный промежуток, вновь выводят концы на вестибулярную поверхность через межзубные промежутки соседних зубов, расположенных медиально и дистально от первого, и здесь скручивают их между собой, предварительно проведя один из концов проволоки через образованную петлю. 21 ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА Альвеолярный отросток верхней челюсти чаще подвержен перелому по сравнению с альвеолярной частью нижней челюсти (примерно в соотношении) (рис. 7). Рис. 7. Переломы альвеолярного отростка Классификация переломов альвеолярного отростка (К. С. Ядрова, 1968 г 1. Частичные — линия перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка и возникает надлом пластинки, состоящей из наружных стенок нескольких лунок и части межзубных перегородок. 2. Полные — две вертикальные линии, объединенные одной горизонтальной, проходят через всю толщину кости альвеолярного отростка. 3. Неполные — линии перелома проходят через всю толщину альвеолярного отростка в виде трещины, а смещение отломка не определяется. 4. Оскольчатые — линии переломов пересекаются в нескольких направлениях. 5. С дефектом кости — отрыв альвеолярного отростка. Изолированные переломы альвеолярного отростка возникают при действии травмирующей силы на достаточно узкий его участок. Преимущественно ломается передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти, что связано с ее анатомическими особенностями. Верхняя челюсть, как правило, несколько перекрывает нижнюю, альвеолярный отросток ее длиннее и тоньше. Передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти по размерам в 2 раза превышает отросток нижней челюсти, он ничем незащищен, кроме эластичного хрящевого отдела носа. Боковые отделы его прикрыты скуловой дугой. Фронтальный участок альвеолярной части нижней челюсти достаточно надежно защищен выступающим кпереди верхним альвеолярным отростками зубами, подбородком, его боковые отделы — соответствующим участком нижней челюсти скуловой дугой. Отломок альвеолярного отростка смещается в полость рта под влиянием продолжающегося действия приложенной силы кзади во фронтальном участке и вовнутрь — в боковом. Смещение иногда столь значительно, что сломанный фрагмент может лежать на твердом небе. Линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка, крайне редко — только через наружную компактную пластинку и губчатое вещество без повреждений внутренней пластинки. Переломы альвеолярного отростка могут возникать как осложнение операции удаления зуба возможен перелом альвеолярного отростка верхней, реже альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном отделе при удалении резцов и клыков, когда щипцы продвигают слишком глубоко под слизистую оболочку десны, захватывая ими альвеолярный отросток. При этом вместе с удаленным зубом выламывают часть альвеолярного отростка. Иногда ломается альвеолярный отросток верхней челюсти в боковом отделе при удалении верхнего третьего моляра. При этом отламывается и часть бугра верхней челюсти. Отломанный участок альвеолярного отростка чаще сохраняет связь с надкостницей и слизистой оболочкой хотя бы с одной стороны, реже происходит полный его отрыв. Перелом альвеолярного отростка нередко сопровождается переломом или вывихом зубов. Линия перелома всегда имеет аркообразную форму. Так, начавшись на гребне альвеолярного отростка в межзубном промежутке, она поднимается вверх, идет вдоль нескольких зубов с неодинаковым уровнем расположения верхушек корней и неодинаковой толщиной компактной пластинки соответственно им, затем опускается вниз между зубами до гребня альвеолярного отростка. Перелом бокового отдела альвеолярного отростка возникает при нанесении удара узким предметом (ломик, труба, металлический прут и др, который проходит между скуловой костью и телом нижней челюсти. При переломе бокового участка альвеолярного отростка верхней челюсти может произойти отлом дна верхнечелюстной пазухи. Линия перелома чаще проходит вне корней зубов, те. на верхней челюсти — выше верхушек, на нижней — ниже их. Реже она может располагаться в пределах корней зубов, что сочетается сих переломом в верхушечной трети. Во втором случае условия для лечения крайне неблагоприятны и отломленный фрагмент часто не приживается. Больные предъявляют жалобы на самопроизвольные боли в области челюстей, усиливающиеся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи, неправильное смыкание зубов или невозможность закрыть рот. При внешнем осмотре отмечаются выраженный отек мягких тканей приротовой области или щек, наличие кровоподтеков, ссадин, ран, что является признаком предшествовавшей травмы. Рот полуоткрыт. При осмотре полости рта на слизистой оболочке губили щек могут быть кровоизлияния, рваные раны вследствие повреждения ее о зубы. При смещении отломка происходит разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка с обнажением костной ткани по линии излома. Конфигурация зубной дуги нарушена, прикус перелома можно определить, аккуратно смещая предполагаемый отломок и пальпаторно определяя его подвижность под пальцами другой руки. Перемещая палец вдоль границы подвижного фрагмента кости, удается точно определить размеры отломленного участка альвеолярного отростка. Перкуссия зубов, между которыми проходит линия перелома, как правило, болезненна. Зубы, находящиеся на отломке, также могут реагировать на перкуссию, быть подвижными. На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия перелома и взаимоотношение ее с корнями зубов. Лечение Главными принципами лечения переломов альвеолярного отростка являются те же принципы, что ив лечении любых переломов, а именно ‒ правильная репозиция; ‒ иммобилизация. Иммобилизацию можно обеспечить при помощи 1) гладкой шины-скобы риса) зубонадесневой шины ‒ ММ. Ванкевича; ‒ АИ. Степанова; ‒ Вебера (рис. 8, б) 3) шины-каппы (рис. 8, в г. При переломах альвеолярного отростка важно тщательно вправить и надежно зафиксировать отломок. К. С. Ядрова (1968) в зависимости от степени и направления смещения отломков рекомендует 1. При смещении отломка кнутри шину изгибать, отступя от смещенных зубов кнаружи за пределы ранее расположенных зубов на 1–2 мм. После прикрепления шины к зубам неповрежденных участков альвеолярного отростка под местной анестезией отломок вручную перемещают кнаружи до соприкосновения коронок зубов с дугой шины. 2. При смещении отломка книзу после репозиции проволочную шину фиксируют к зубам специальной лигатурной петлей, перекинутой через режущий край или жевательную поверхность (рис. 9). 3. При смещении тугоподвижного отломка кнаружи шину изгибают в соответствии с неправильным положением зубов. На шине вблизи и походу поврежденного участка изгибают петли укорочения. После закрепления шины на зубах неповрежденных и поврежденных участков альвеолярного отростка петли укорочения поочередно сдавливаются, что приводит к вправлению отломков. |