Вывихы. Вывихи и переломы зубов. Вывихи и переломы зубов. Переломы альвеолярного отростка
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Н. Н. Ч ЕРЧЕНКО , С. В. С АМСОНОВ ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ ЗУБОВ. ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА Учебно-методическое пособие Минск БГМУ 2013 2 УДК [616.314-089-001.6+617.528]-001.5 (075.8) ББК 56.6 я Ч Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 26.12. 2012 г, протокол № 4 Рецензенты канд. мед. наук, доц. А. К. Корсак др мед. наук, проф. С. А. Наумович Черченко, Н. НЧ Вывихи и переломы зубов. Переломы альвеолярного отростка : учеб.-метод. пособие / Н. Н. Черченко, СВ. Самсонов. – Минск : БГМУ, 2013. – 30 с. ISBN 978-985-528-879-5. Содержит информацию о вывихах и переломах зубов, переломах альвеолярного отростка, об особенностях повреждений, диагностики, оказания специализированной медицинской помощи. Предназначено для студентов го курсов стоматологического и лечебного факультетов, врачей-интернов, клинических ординаторов. УДК [616.314-089-001.6+617.528]-001.5 (075.8) ББК 56.6 я ISBN 978-985-528-879-5 © Черченко Н. Н, Самсонов СВ УО Белорусский государственный медицинский университет, 2013 3 МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Общее время занятий 12 академических часов. Вывихи и переломы зубов и альвеолярного отростка являются наиболее распространенной патологией среди травм челюстно-лицевой области. Чаще всего подобная патология наблюдается во фронтальном отделе верхней челюсти (переломы верхних резцов и перелом альвеолярного отростка. Несвоевременное или некорректное лечение может привести к возникновению дефекта с нарушением прикуса, функции откусывания, эстетического недостатка, осложнениям в виде воспалительного процесса. Чтобы избежать подобных осложнений, важно знать принципы обследования, диагностики и лечения пациентов с травматическими повреждениями зубов и альвеолярных отростков челюстей. Цель занятия научиться диагностировать и лечить вывихи и переломы зубов, переломы альвеолярного отростка челюстей. Задачи занятия 1. Изучить клинические и рентгенологические проявления вывихов и переломов зубов. 2. Изучить клинические и рентгенологические проявления переломов альвеолярного отростка. 3. Ознакомиться с принципами постановки диагноза пациентам с вывихами и переломами зубов и переломами альвеолярного отростка челюсти. 4. Научиться оказывать помощь при вывихах и переломах зубов и переломах альвеолярного отростка. Требования к исходному уровню знаний. Для полного освоения темы необходимо повторить материал из следующих разделов анатомия человека топографо-анатомическое строение зубоче- люстной системы ‒ челюстно-лицевой хирургии обследование больного с челюстно- лицевой патологией ‒ лучевая диагностика и лучевая терапия рентгенологические укладки для диагностики патологии челюстно-лицевой области. Контрольные вопросы из смежных дисциплин 1. Анатомия зубов и связочного аппарата. 2. Иннервация и кровоснабжение зубов и челюстей. 3. Методы лучевой диагностики заболеваний зубов. 4. Электороодонтодиагностика (ЭОД) в практике врача-стоматолога. 5. Методы лечения острых пульпитов и периодонтитов. Контрольные вопросы по теме занятия 1. Приведите классификацию вывихов зубов. 2. Опишите клиническую картину вывиха зуба. Опишите рентгенограмму при полном вывихе зуба, неполном вывихе зуба. 4 3. Укажите тактику лечения неполного вывиха зуба. Перечислите способы иммобилизации. 4. Назовите сроки иммобилизации при лечении вывиха зуба. 5. Приведите классификацию переломов зубов. 6. Назовите методы лечения переломов зубов в зависимости от локализации перелома. 7. Назовите виды и сроки иммобилизации при переломе корня зуба. Диспансерное наблюдение. 8. Назовите виды и сроки иммобилизации при лечении переломов альвеолярных отростков челюстей. 9. Укажите тактику врача по отношению к зубам сломанного альвеолярного отростка. УШИБЫ, ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ ЗУБОВ ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОСТРОЙ ТРАВМЫ ЗУБОВ Обследование больного сострой травмой зубов проводится последующей схеме 1. Жалобы больного. 2. Анамнез жизни а) наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, отклонений в свертываемости крови б) была ли ранее травма, если была, то где проводили лечение и какое. 3. Анамнез травмы а) дата травмы б) место травмы в) обстоятельства травмы (кто ударил, чем, куда пришелся удар г) время, прошедшее с момента травмы до обращения к врачу д) когда, где и кем оказана первая медицинская помощь, ее характер и объем. 4. Внешний осмотра) наличие асимметрии лица, ее причины (дефект или отек мягких тканей, деформации костей лица и т. д б) изменение окраски кожных покровов, нарушение их целостности порезы, разрывы, степень загрязненности раневой поверхности, наличие инородных предметов. 5. Исследование полости рта а) изменение окраски, нарушение целостности слизистой оболочки полости рта б) зубная формула (у детей отметить молочные и постоянные зубы, обозначить кариозные, пломбированные зубы и т. д 5 в) наличие нарушения прикуса или смещения коронки зуба относительно рядом стоящих зубов г) состояние травмированного зуба величина, форма коронки, цвет эмали, наличие трещин, степень подвижности зуба, реакция наверти- кальную и горизонтальную перкуссию, глубина зубодесневого желобка. 6. Дополнительные исследования а) рентгенодиагностика б) электротермоодонтодиагностика; в) трансиллюминация с использованием волоконно-оптических световодов. По этой схеме исследуются также зубы, расположенные рядом с поврежденными его антагонист. На основании полученных данных устанавливают диагноз, составляют план лечения, выбирают метод лечения и определяют прогноз (возможный исход. ГМ. Иващенко (1963) и Н. В. Чупрыкина (1985) предложили классификации поврежденных зубов и альвеолярных отростков. Классификация повреждений зубов (ГМ. Иващенко, 1963 г 1. Неполные переломы зубов (без вскрытия пульпы трещины эмали и дентина, краевой перелом коронки и отрыв эмали, краевой перелом коронки, отрыв эмали и дентина. 2. Полные переломы зубов (с вскрытием пульпы а) открытые (в полость рта) — переломы с частичным изъяном коронки раздробление или изъян коронки раздробление или изъян коронки и корня б) закрытые (при сохранении целости коронки) — перелом корня. 3. Вывихи зубов — неполный (частичный) вывих зуба из лунки, полный вывих зуба из лунки, вывих зуба (отрыв) и отрыв края альвеолярного отростка. 4. Вколачивание зубов. Классификация острой травмы зуба (НМ. Чупрынина, 1985 г 1. Ушиб. 2. Вывиха) неполный ‒ без смещения зуба ‒ смещение в сторону соседнего зуба ‒ поворот зуба вокруг продольной оси ‒ смещение коронки в вестибулярном направлении ‒ смещение коронки в сторону полости рта ‒ смещение в сторону окклюзионной плоскости б) вколоченный 6 в) полный. 3. Трещина. 4. Перелом (поперечный, косой, продольный а) коронки в зоне эмали б) коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба г) зуба в области эмали, дентина и цемента д) корня в пришеечной, средней и верхушечной третях. 5. Сочетанные (комбинированные) травмы. 6. Травма зачатка. К ЛИНИКО - РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УШИБОВ , ВЫВИХОВ И ПЕРЕЛОМОВ ЗУБОВ Ушиб зуба Диагноз ушиб зуба устанавливают на основании клинико-рентгено- логических данных. Несмотря на отсутствие рентгенологически выявляемых изменений при только что происшедшем ушибе зуба, рентгенографическое исследование его все же необходимо для исключения перелома корня зуба, при котором иногда отмечается такая же клиническая картина, как при ушибе. Кроме того, рентгеновский снимок, сделанный непосредственно после травмы, будет нужен в дальнейшем для выявления наступивших через различные промежутки времени после травмы патологических изменений в периапикальных тканях, что важно для решения вопроса о необходимости лечения. Ушиб зуба следует дифференцировать от неполного вывиха, при котором смещение зуба клинически не проявляется. От этого вида вывиха ушиб отличается меньшей подвижностью зуба, отсутствием на рентгенограмме расширенной периодонтальной щели. Необходимо также отличать ушиб зуба от перелома корня зуба при его минимальной подвижности или ее отсутствии. При переломе корня на рентгеновском снимке определяется нарушение целости контуров зуба и светлая полоска, разделяющая корень на две части, при ушибе же таких изменений нет. Возможны следующие исходы ушиба 1. Восстановление функций пульпы. 2. Постепенный переход розового цвета коронки (если он был) все- рый, что свидетельствует о гибели пульпы. Потемнение коронки может возникнуть первично, без предварительной розовой окраски, что является признаком некроза пульпы. Чаще окрашивается не вся коронка, а ее треть в пришеечной области, особенно с небной стороны. 3. Облитерация канала. 4. Гибель пульпы молочного зуба, в результате которой развивается периодонтит, нередко с вовлечением в воспалительный процесс зачатка 7 постоянного зуба. Гранулирующий процесс в периодонте молочного зуба ускоряет процесс резорбции его корня. Возможно образование радику- лярной кисты, которая способствует прекращению рассасывания корня, обращенного в ее полость, приводит к изменению положения соответствующего формирующегося постоянного зуба или его ретенции. 5. Гибель пульпы постоянного зуба, что является причиной развития той или иной формы хронического периодонтита либо радикулярной кисты. 6. Гибель пульпы любого несформировавшегося зуба, приводящая к прекращению развития корня этого зуба. Вывих зуба Вывих зуба — травматическое повреждение зуба, в результате которого нарушается его связь с лункой. Чаще возникают вывихи фронтальных зубов верхней челюсти, при этом возникает частичный или полный разрыв волокон периодонта и повреждение сосудисто-нервного пучка. Вывих зуба может быть изолированным. В клинике различают неполный вывих (экструзия, полный вывих (авульсия) (рис. 1) и вколоченный вывих (интрузия. Рис. 1. Полный вывих зуба Вывихи могут сочетаться с переломом корня зуба, альвеолярного отростка или тела челюсти. Причины вывиха зуба ‒ удар (травма ‒ откусывание жесткой пищи ‒ инородное тело в пережевываемой пище ‒ вредные привычки (открывание зубами бутылок ‒ неаккуратное удаление зубов, приводящее к вывиху рядом стоящего зуба. При неполном вывихе часть волокон периодонта разорвана, а зуб смещается кпереди или кзади, вниз (на верхней челюсти) или вверх (на нижней челюсти, в сторону рядом расположенного зуба, вокруг оси. 8 Сосудисто-нервный пучок иногда сохранен, особенно при смещении зуба вокруг оси. На рентгенограмме сужение или полное отсутствие пе- риодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной — ее расширение. Если зуб смещен в оральном или вестибулярном направлении, торе- жущий край его расположен не на одном уровне с соседними зубами. На рентгенограмме корень зуба укорочен из-за его наклонного положения. Видна свободная от верхушки корня верхушечная часть альвеолы или расширение периодонтальной щели. При полном вывихе периодонт разрывается на протяжении всего корня, а сосудисто-нервный пучок погибает. Иногда ломается вестибулярная часть альвеолы, и зуб в альвеоле не фиксируется. Вколоченный вывих — разновидность полного вывиха. Корень зуба, перфорируя компактную пластинку альвеолы, внедряется в губчатое вещество кости. Сосудисто-нервный пучок всегда разрывается. На рентгенограмме определяется значительное сужение периодонтальной щели или ее полное отсутствие вследствие перемещения более широкой части корня в мене узкую часть альвеолы зуба. Типы вывихов зубов 1. Прямой удар по коронке зуба. 2. Боковой удар по коронке зуба. 3. Боковой удар по шейке зуба. 4. Зуб целиком теряет связь со стенкой альвеолы и без резких боковых движений выходит из нее. 5. Вколоченный вывих. Прямой удар по коронке зуба (риса) возникает более чем в 50 % случаев. Коронка смещается в сторону полости рта, а верхушка корня кнаружи. Рентгенологически: зуб укорочен, верхушечная часть периодон- тальной щели расширена, верхний край коронки находится выше (вверх- ней челюсти) или ниже (в нижней челюсти) верхнего контура коронок соседних зубов. Боковой удар по коронке зуба (рис. 2, б) рентгенологически определяется так коронка поврежденного зуба смещается к коронке соседнего зуба по направлению удара, верхушка корня — в противоположную сторону, тень зуба не укорочена, асимметрично расширена периодонтальная щель. Рентгенологическая картина при боковом ударе по шейке зуба рис. 2, в зуб целиком смещается по направлению силы боковая стенка лунки целиком повреждается, нона снимке она перекрыта тенью смещенного зуба периодонтальная щель равномерно расширена с одной стороны, с другой — не дифференцируется. Когда зуб целиком теряет связь со стенкой альвеолы и без резких боковых движений выходит из нее (рис. 2, г, рентгенологически это выглядит так зуб выдвинут из лунки, стенки последней сохранены, перио- донтальная щель расширена, особенно в области верхушки корня. а б в г Рис. 2. Типы вывихов зубов а — прямой удар по коронке зуба б — боковой удар по коронке зуба в — боковой удар по шейке зуба г — зуб целиком теряет связь со стенкой альвеолы При вколоченном вывихе (рис. 3) на рентгенограмме режущий край коронки расположен ниже соседних зубов, периодонтальная щель не определяется. Рис. 3. Вколоченный вывих Лечение неполного вывиха включает ‒ репозицию зуба ‒ фиксацию каппой или гладкой шиной-скобой; ‒ щадящую диету ‒ осмотр через 1 месяц ‒ при установлении гибели пульпы — ее экстирпацию и пломбирование канала. Способы иммобилизации и фиксации вывихов зубов 1. Лигатурное связывание зубов(простое лигатурное связывание, непрерывное в виде восьмерки. Показано в постоянном прикусе при наличии устойчивых рядом стоящих зубов с обеих сторон. Обычно используется тонкая (0,4 мм) мягкая бронзово-алюминиевая или стальная нержавеющая проволока. Недостаток невозможность их применения во временном прикусе, трудоемкость процесса. 10 2. Шина-скоба (проволочная или ленточная Изготавливается (изгибается) из нержавеющей проволоки от 0,6 до 1 мм толщиной или стандартной стальной ленты и фиксируется к 2–3 зубам с обеих сторон при помощи тонкой (0,4 мм) лигатурной проволоки. Шина-скоба показана в постоянном прикусе, как правило, при наличии достаточного количества устойчивых рядом расположенных зубов. Недостатки травматичность, трудоемкость и ограниченное применение во временном прикусе. 3. Шина-каппа. Изготавливается из пластмассы водно посещение, непосредственно в полости рта больного после репозиции зубов. Недостатки разобщение прикуса и затруднение проведения ЭОД. 4. Назубно-надесневые шины. Показаны в любом прикусе при отсутствии достаточного количества опорных, в том числе и рядом стоящих зубов. Изготавливаются из пластмассы с армированной проволокой лабораторным путем после снятия оттиска и отливки модели челюсти. 5. Использование композиционных материалов. Сих помощью производят фиксацию к зубам проволочных дуг или других шинирующих конструкций. Иммобилизация вывихнутых зубов осуществляется обычно в течение одного месяца (4 недели. При этом необходимо строго соблюдать гигиену полости рта для профилактики воспалительных процессов и повреждения эмали шинированных зубов. При полном вывихе зуба возможна его реплантация (не позже, чем через трое суток после травмы, включающая экстирпацию пульпы и пломбирование канала собственно реплантацию; фиксацию на 4 недели каппой или гладкой шиной-скобой; механически щадящую диету. Реплантация — это возвращение зуба в его собственную лунку. Различают одномоментную и отсроченную реплантацию зуба. При одномоментной водно посещение готовят зуб к реплантации, пломбируют канал его корня и проводят собственно реплантацию с последующим шини- рованием. При отсроченной реплантации вывихнутый зуб промывают, погружают в физиологический раствор с антибиотиком и помещают временно (до реплантации) в холодильник. Через несколько часов или суток зуб трепанируют, пломбируют и проводят его реплантацию. Показания к реплантации зуба зависят от возраста больного, его общего состояния, состояния самого зуба и его лунки, оттого, временный зуб или постоянный, сформирован корень зуба или нет. Этапы реплантации зуба (рис. 4): 1. Подготовка зуба. 2. Подготовка лунки зуба. 3. Собственно реплантация зуба и фиксация его в лунке. 4. Послеоперационное лечение и наблюдение в динамике. 11 Рис. 4. Этапы реплантации зуба Типы приживления зуба 1. Приживление зуба по типу первичного натяжения через периодонт (синдесмоз). Это наиболее благоприятный, периодонтальный типсраще- ния, зависящий, в основном, от сохранения жизнеспособности тканей пе- риодонта. При таком типе сращения на контрольной рентгенограмме определяется равномерной ширины периодонтальная щель. 2. Приживление зуба по типу синостоза, или костного сращениякор- ня зуба и стенки лунки. Происходит при полной гибели тканей периодон- таи является наименее благоприятным типом сращения (анкилоз зуба. При анкилозе зуба на контрольной рентгенограмме периодонтальная щель не просматривается. 3. Приживление зуба по смешанному (периодонтально-фиброзно- костному) типусращения корня зуба и стенки альвеолы. На контрольной рентгенограмме при таком сращении линия периодонтальной щели чередуется с участками ее сужения или отсутствия. В отдаленном периоде через несколько лет) после реплантации зуба может возникнуть резорбция (рассасывание) корня реплантированного зуба. Трещина зуба Трещина (надлом — это неполный перелом зуба без отрыва его части. Различают ‒ трещину эмали, проходящую над эмалево-дентинной границей ‒ трещину, достигающую эмалево-дентинной границы ‒ трещину, проходящую через эмаль и дентин ‒ трещину через все ткани зуба (эмаль, дентин, пульпу, цемент. Выделение трещины как отдельной нозологической единицы оправдано, поскольку она имеет некоторые особенности сохраняются единство, устойчивость и положение зуба, отломки крайне редко расходятся, разрыв пульпы происходит в единичных случаях. Трещина эмали может быть расположена в пределах эмали или пройти через всю ее толщу до эмалево-дентинной границы. Трещина встречается как самостоятельный вид травмы либо сопутствует ушибу, вывиху или перелому зуба. Перелом зуба Перелом зуба — это травматическое повреждение зуба с нарушением целостности его твердых тканей, которое возникает в результате сильного удара по коронке зуба. Страдает чаще всего фронтальная группа зубов на верхней челюсти (88,9 %) и реже — на нижней челюсти (11,1 %). Перелом зуба может локализоваться в области коронки, шейки и корня зуба. Очень редко встречаются коронково-корневые переломы зубов. Различают 1) переломы неполные (без вскрытия пульпы) риса трещины эмали и дентина (рис. 5, б ‒ краевой перелом коронки в зоне эмали ‒ краевой перелом коронки в зоне эмали и дентина (рис. 5, в 2) переломы полные (со вскрытием пульпы) (рис. 5, г) — открытые и закрытые ‒ шейки зуба ‒ корня ‒ верхушки корня. а |