ВП клинические рекомендации 17 02 20183 2. Внебольничная пневмония мкб 10 J13J18
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
ИЗП, ЦС без антисинегнойной активности, РХ или эртапенема с макролидом; альтернативой - комбинация РХ с цефотаксимом или цефтриаксоном. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: У пациентов без факторов риска эмпирическая АБТ предусматривает назначение препаратов, активных в отношении наиболее вероятных “типичных” бактериальных возбудителей (в первую очередь S. pneumoniae)и L. pneumophila []. Рекомендованные режимы терапии в целом характеризуются сопоставимой эффективностью, выбор конкретного β-лактама может определяться рядом дополни- тельных факторов – сопутствующими заболеваниями, наличием препаратов в ЛПУ, затратной эффективностью. Имеются данные отдельных клинических исследований о сопоставимой эффективности монотерапии РХ с комбинированной терапией (β-лактамный антибиотик + макролид, β-лактамный антибиотик + фторхинолон) у пациентов с тяжелой ВП []. Однако, подобные исследования немногочисленны, большая часть из них носила нерандомизированный характер, либо не включала наиболее тяжелых пациентов, поэтому более надежной, особенно у больных, находящихся в критическом состоянии (интубация, септический шок) остается комбинированная АБТ. АБТ выбора у пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa является комбинация β-лактамного АБП с антисинегнойной активностью с ципрофлоксацином или левофлоксацином; альтернативой - комбинация β-лактамного АБП с антисинегнойной активностью с аминогликозидами II- III поколения и макролидами, либо РХ. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. АМП выбора у пациентов с документированной/предполагаемой аспирацией являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы; альтернатива - комбинация ЦС III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином или метронидазолом. 48 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Рутинное назначение препаратов, активных в отношении MRSA (ванкомицин, линезолид) в режимах эмпирической АБТ тяжелой ВП не рекомендуется ввиду ожидаемой низкой распространенности возбудителя в РФ. По показаниям всем госпитализированным пациентам с ВП дополнительно к АБП могут назначаться противовирусные препараты, активные против вирусов гриппа. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Наибольшее клиническое значение при ВП имеет инфицирование вирусами гриппа. В дополнение к АБП у пациентов с клиническими симптомами, предпола- гающими инфицирование вирусами гриппа, рекомендуется назначение ингибиторов нейраминидазы – осельтамивира или занамивира. Ингибиторы нейраминидазы могут назначаться эмпирически пациентам с ВП, находящимся в критическом состоянии в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в регионе. При эмпирическом назначении терапию целесообразно отменить в случае отрицательного результата исследования респираторных образцов на грипп методом ПЦР. Рекомендации по режиму дозирования АМП представлены в таблице 13. У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Как и при лечении амбулаторных пациентов, основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, ДН, проявлений ПОН. Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП, необходимо пересмотреть тактику лечения, повторно оценить тяжесть ВП и целесообразность перевода в ОРИТ. При неэффективности АБТ на втором этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ВП и проанализировать результаты доступных к этому моменту микробиологических исследований. 49 Всем пациентам при достижении критериев клинической стабильности целесообразно рассмотреть возможность перевода с парентерального на пероральный прием АБП в рамках концепции ступенчатой терапии. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Ступенчатая АБТ предполагает двухэтапное применение АБП, при котором лечение начинается с внутривенного введения ЛС с последующим переходом на пероральный прием того же препарата, либо АБП с сходным спектром активности и механизмом действия []. Цель ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной АБТ, что обеспечивает сокращение сроков пребывания пациента в стационаре и риска осложнений, уменьшение стоимости лечения при сохранении высокой клинической эффективности []. Оптимальным вариантом ступенчатой АБТ является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же АБП. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам. Важнейшим критерием выбора АБП для второго этапа ступенчатой терапии является высокая и предсказуемая биодоступность при приеме внутрь []. Для ступенчатой терапии можно использовать следующие АБП: амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/сульбактам, амоксициллин/сульбактам левофлоксацин, моксифлок-сацин, кларитромицин, азитромицин, линезолид, клиндамицин. Для некоторых АБП, не имеющих ЛФ для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, цефотаксим, цефтриаксон → цефдиторен, амоксициллин/ клавуланат, ампициллин → амоксициллин). Переход с парентерального на пероральный режим АБТ должен осуществляться при стабилизации гемодинамических показателей пациента, снижении температуры тела и улучшении клинических симптомов и признаков ВП []. При принятии решения о переводе на пероральный прием АБП целесообразно использовать следующие критерии: Снижение температуры тела до субфебрильных цифр (<37,8ºC) при двух измерениях с интервалом 8 ч; Отсутствие нарушений сознания; Частота дыхания < 24/мин Частота сердечных сокращений < 100/мин Систолическое АД > 90 мм рт ст SpO 2 > 90% или PaO 2 > 60 мм рт ст (артериальная кровь); 50 Отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ. Возможность перехода на пероральный способ введения АБП появляется в среднем через 2-4 дня с момента начала лечения []. Таблица 11. Рекомендации по эмпирической АБТ тяжелой ВП 1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa 1 и аспирации Цефтриаксон, цефотаксим, цефтаролин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в 2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa 1 Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипене в/в + ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в 2 или Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или моксифлоксацин или левофлоксацин в/в +/- аминогликозид II-III поколения 3 в/в 3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем, имипенем/циластатин в/в или Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в При наличии показаний всем пациентам дополнительно к АБТ могут назначаться осельтамивир 4 внутрь или занамивир ингаляционно (см. комментарии в тексте) 1 длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АБП 2 левофлоксацин назначается в дозе 500 мг 2 раза в сутки 3 могут использоваться гентамицин, амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных/локальных данных чувствительности P. aeruginosa 4 у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать оселтамивиру Длительность АБТ нетяжелой ВП определяется индивидуально, при тяжелой ВП неточненной этиологии должна составлять не менее 10 дней; при решении вопроса об отмене АБП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (см. комментарии). Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Оптимальная продолжительность применения АБП у госпитализированных пациентов с ВП до настоящего времени не определена. Метаанализ исследований, 51 оценивавший исходы лечения у пациентов с ВП относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ не выявил различий между группами, однако в него не включались пациенты, госпитализированные в ОРИТ []. В связи с этим, по мнению экспертов, при тяжелой ВП неуточненной этиологии продолжительность АБТ должна составлять не менее 10 дней. Выбор оптимальной продолжительности АБТ у пациентов с нетяжелой ВП зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного АБП, выявляемых возбудителей. Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании такими возбудителями, как S.aureus, Legionella spp., неферментирующие микроорганизмы (P.aeruginosa и др.) []. При решении вопроса об отмене рекомендуется руководствоваться следующими критериями достаточтости АБТ: К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие: стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома; частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН); отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); количество лейкоцитов в крови <10 х 10 9 /л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%; отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме ОГП (при ее выполнении в указанные сроки). Сохранение отдельных клинических, лабораторных симптомов и признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению АБТ или ее модификации – таблица 9. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии. Длительность применения противовирусных препаратов (оселтамивир, занамивир) обычно составляет 5-10 дней []. Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений. Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением интенсивности тени инфильтрации вплоть до полного ее исчезновения []. 52 Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка. Однако, в случае длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики необходимо провести дифференциальную диагностику ВП с другими заболеваниями. 3.5. Этиотропная АБТ ВП Рекомендации по выбору АБП в случае выявления конкретного возбудителя ВП представлены в таблице 12. Следует отметить, что, несмотря на эмпирический выбор АБП для стартовой терапии, у госпитализированных пациентов, особенно при тяжелом течении ВП, должны быть предприняты максимальные усилия, направленные на установление этиологии ВП с последующей де-эскалацией АБТ и назначением препаратов, наиболее активных в отношении выявленного возбудителя []. Таблица 12. Рекомендации по этиотропной АБТ ВП Возбудитель Препараты выбора Альтернативные препараты S. pneumoniae пенициллин-чувствительные штаммы Амоксициллин Ампициллин ЦС: - Цефотаксим - Цефтаролин - Цефтриаксон ФХ: - Левофлоксацин - Моксифлоксацин - Гемифлоксацин S. pneumoniae пенициллинорезистентные штаммы Амоксициллин в высокой дозе ЦС: - Цефотаксим - Цефтаролин - Цефтриаксон ФХ: - Моксифлоксацин - Левофлоксацин - Гемифлоксацин Ванкомицин Линезолид C. pneumoniae, C. psittaci Доксициклин ФХ: - Левофлоксацин - Моксифлоксацин - Гемифлоксацин M. pneumoniae Макролиды ФХ: - Левофлоксацин - Моксифлоксацин - Гемифлоксацин Доксициклин H. influenzae ИЗП: Карбапенемы: 53 - Амоксициллин/клавуланат - Ампициллин/сульбактам ЦС: - Цефепим - Цефотаксим - Цефтаролин - Цефтриаксон - Цефдиторен ФХ: - Левофлоксацин - Моксифлоксацин - Гемифлоксацин - Имипенем - Меропенем - Эртапенем S.aureus метициллин-чувствительные штаммы Оксациллин Цефазолин ИЗП: - Амоксициллин/клавуланат - Ампициллин/сульбактам - Амоксициллин/сульбактам ФХ: - Левофлоксацин - Моксифлоксацин - Гемифлоксацин Линезолид S.aureus метициллино- резистентные штаммы Линезолид Ванкомицин Цефтаролин 1 Legionella spp. Левофлоксацин + Рифампицин Азитромицин + Рифампицин Доксициклин + Рифампицин Enterobacteriaceae (БЛРС -) ЦС: - Цефепим - Цефдиторен - Цефотаксим - Цефтаролин - Цефтриаксон Карбапенемы: - Имипенем - Меропенем - Эртапенем ФХ: - Левофлоксацин - Моксифлоксацин - Офлоксацин - Ципрофлоксацин ИЗП: - Амоксициллин/клавуланат - Ампициллин/сульбактам - Амоксициллин/сульбактам Enterobacteriaceae (БЛРС +) Карбапенемы: - Имипенем - Меропенем - Эртапенем Пиперациллин/тазобактам Цефоперазон/сульбактам P. aeruginosa Карбапенемы: - Имипенем - Меропенем ЦС: - Цефепим - Цефтазидим Пиперациллин/тазобактам Ципрофлоксацин + АГ: - Амикацин - Гентамицин - Тобрамицин C. burnetii Доксициклин ФХ: - Левофлоксацин - Моксифлоксацин 54 - Гемифлоксацин Примечание: АГ – аминогликозиды, ИЗП – ингибиторозащищенные пенициллины, ФХ – фторхинолоны, ЦС – цефалоспорины 1 только при подтвержденной чувствительности возбудителя Таблица 13. Рекомендуемые дозы АМП у больных ВП с нормальной функцией печени и почек АМП Режим дозирования Азитромицин 0,5 г внутрь каждые 24 ч (3-дневный курс) 0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г каждые 24 ч (5-дневный курс) 0,5 г в/в каждые 24 ч Амикацин 15-20 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч Амоксициллин 0,5 г внутрь каждые 8 ч или 1 г внутрь каждые 12 ч (при инфицировании ПРП 1 г внутрь каждые 8 ч) Амоксициллин/клавуланат 0,5 г внутрь каждые 8 ч или 0,875 г внутрь каждые 12 ч или 2 г внутрь каждые 12 ч (таблетки с модифицированным высвобождением), расчет по амоксициллину 1,2 г в/в каждые 6-8 ч Амоксициллин/сульбактам 0,5 г внутрь каждые 8 ч или 0,875 г внутрь каждые 12 ч, расчет по амоксициллину 1,5-3 г в/в, в/м каждые 8-12 ч Ампициллин 1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 6 ч Ампициллин/сульбактам 1,5-3 г в/в, в/м каждые 6-8 ч Ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 12 ч Гемифлоксацин 0,32 г внутрь каждые 24 ч Гентамицин 3-5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч Доксициклин 0,2 г внутрь каждые 12 ч Занамивир 10 мг ингаляционно каждые 12 ч Имипенем 1 г в/в каждые 6-8 ч Кларитромицин 0,5 г внутрь каждые 12 ч 0,5 г внутрь каждые 24 ч (ЛФ с замедленным высвобождением) 0,5 г в/в каждые 12 ч Клиндамицин 0,6-0,9 г в/в каждые 8 ч 0,3-0,45 г внутрь каждые 6 ч Левофлоксацин 0,5 г внутрь или в/в каждые 12-24 ч Линезолид 0,6 г внутрь или в/в каждые 12 ч Меропенем 1-2 г в/в каждые 8 ч (возможна 3-х часовая инфузия) Метронидазол 0,5 г внутрь каждые 8 ч 0,5-1,0 г в/в каждые 8-12 ч 55 Моксифлоксацин 0,4 г внутрь или в/в каждые 24 ч Оксациллин 2,0 г в/в, в/м каждые 4-6 ч Осельтамивир 75-150 мг внутрь каждые 12 ч Офлоксацин 0,4 г внутрь или в/в каждые 12 ч Пиперациллин/тазобактам 4,5 г в/в каждые 6-8 ч Рифампицин 0,45-0,6 г внутрь или в/в каждые 24 ч Тобрамицин 3-5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч Цефазолин 2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч Цефдиторен 0,4 г внутрь каждые 12 ч Цефепим 2,0 г в/в каждые 8-12 ч Цефоперазон/сульбактам 4 г в/в, в/м каждые 12 ч Цефотаксим 1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 6-8 ч Цефтазидим 2,0 г в/в, в/м каждые 8 ч Цефтаролин 0,6 г в/в каждые 12 ч Цефтриаксон 1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 12-24 ч Ципрофлоксацин 0,5-0,75 г внутрь каждые 12 ч 0,6 г в/в каждые 12 ч или 0,4 г в/в каждые 8 ч Эртапенем 1 г в/в или в/м каждые 24 ч 56 3.4.2. Респираторная поддержка Острая ДН является ведущей причиной летальности пациентов с ВП, в связи с чем адекватная респираторная поддержка – важнейший компонент лечения данной группы пациентов наряду с системной АБТ []. По данным проспективных исследований, госпитальная летальность у пациентов с ВП, нуждающихся в проведении ИВЛ, составляет 46% []. Респираторная поддержка показана всем пациентам с ВП при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или SрO 2 < 88% (при дыхании воздухом). |