ВП клинические рекомендации 17 02 20183 2. Внебольничная пневмония мкб 10 J13J18
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Главной задачей лечения острой ДН является обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. выраженная гипоксия обладает потенциально летальными эффектами []. Оптимальным является поддержание SрO 2 в пределах 88-95% или PaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. Гипоксемия при ВП чаще всего коррегируется ингаляциями кислорода, по показаниям используются другие методы - неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), искусственная вентиляция легких (ИВЛ), в отдельных случаях - экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) []. В случае умеренной гипоксемии (SpO 2 80-88%) при условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненном сознании гипоксемию следует коррегировать ингаляциями кислорода. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Кислородотерапия проводится при помощи простой носовой маски (FiO 2 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO 2 75-90%). Если не достигаются «целевые» параметры оксигенации (см. выше), либо их достижение сопровождается нарастанием респираторного ацидоза и выраженной работой дыхания больного, следует рассмотреть вопрос о вентиляции легких []. Кислородотерапия не должна использоваться вместо респираторной поддержки, если есть абсолютные показания к ее применению. Показания к ИВЛ при острой ДН на фоне ВП представлены в таблице 14. ИВЛ показана всем пациентам с ВП при остановке дыхания, нарушении сознания, психомоторном возбуждении или нестабильной гемодинамике. 57 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Подходы к ИВЛ при ВП без выраженной асимметрии между легкими существенно не отличаются от тактики при ОРДСВ используется тактика протективной вентиляции легких (с использованием малых V T и подхода «открытого легкого»), что позволяет значительно уменьшить риск вентилятор-ассоциированного повреждения легких []. Особую сложность представляет проблема проведения вентиляционного пособия больным с острой ДН на фоне несимметричного (унилатерального) поражения легких. При массивном поражении одного легкого наблюдается значительное различие легочного комплайенса более низкое в пораженном легком и более высокое в здоровом, или менее пораженном легком. В такой ситуации пораженное (более жесткое) легкое получает меньшую часть дыхательного объема. Использование положительного давления на выдохе (РЕЕР) в данной ситуации, как правило, неэффективно, и может даже быть вредно: для того чтобы расправить альвеолы в пораженном легком, необходим такой уровень РЕЕР, что возможно перерастяжение здоровых альвеол, приводящее к снижению общего комплайенса легких и повышению риска баротравмы []. Предложено несколько подходов для улучшения оксигенации у больного с односторонней пневмонией: использование фармакологических препаратов (ингаляционный оксид азота); периодическое придание больному положения на здоровом боку (decubitus lateralis); раздельная вентиляция легких с учетом разного комплайенса и различной потребности РЕЕР в здоровом и «больном» легком []. Таблица 14. Показания к ИВЛ при острой ДН на фоне ВП Абсолютные: Остановка дыхания Нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение Нестабильная гемодинамика (АД сист < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин) Относительные: ЧДД >35/мин РаО 2 /FiО 2 < 150 мм рт.ст. Повышение РаСО 2 > 20% от исходного уровня Нарушение сознания 58 Альтернативой традиционной респираторной поддержке является НВЛ - вентиляционное пособие без постановки искусственных дыхательных путей (интубационной или трахеостомической трубок), что позволяет позволяющая избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ и, в то же время, обеспечить эффективное восстановление газообмена и достижение разгрузки дыхательной мускулатуры у больных с острой ДН []. Показания для НВЛ представлены в таблице 15. Следует рассмотреть возможность использования НВЛ вместо ИВЛ у пациентов с сохраненным сознанием, способности кооперации с врачом и стабильной гемодинамике. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Для проведения НВЛ при ВП необходим строгий отбор больных. Применение НВЛ при тяжелой ВП особенно обосновано у больных с фоновым заболеванием ХОБЛ, при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН []. Предикторами неуспеха НВЛ при ВП являются []: PaO 2 /FiO 2 127 мм рт.ст. при поступлении; PaO 2 /FiO 2 149 мм рт.ст. после 1 ч НВЛ НВЛ также может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной инвазивной респираторной поддержки []. Таблица 15. Показания к НВЛ при тяжелой ВП Выраженная одышка в покое, ЧДД > 30/мин РаО 2 /FiО 2 < 250 мм рт.ст. РаСО 2 > 50 мм рт.ст. или рН < 7,3 В случаях крайне тяжелой ДН и рефрактерной гипоксемии у пациентов с тяжелой ВП следует рассмотреть возможность проведения ЭКМО. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Быстрота прогрессирования острой ДН у больных с тяжелой ВП диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации центральный сосудов и 59 настройкой ЭКМО []. Показания и противопоказания к ЭКМО представлены на таблице 16. Таблица 16. Показания и противопоказания к ЭКМО Потенциальные показания к ЭКМО • Рефрактерная гипоксемия PaO 2 /FiO 2 < 50 мм рт.ст., персистирующая 1 ; несмотря на FiO 2 > 80% + PЕEP (≤ 20 cм H 2 O) при Pplat = 32 cм H2O + прональная позиция +/- ингаляционный NO; • Давление плато ≥ 35 cм H 2 O несмотря на снижение PЕEP до 5 cм H 2 O и снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH ≥ 7,15. Противопоказания к ЭКМО • Тяжелые сопутствующие заболевания, с предсказанной продолжительностью жизни больного не более 5 лет; • Полиорганная недостаточность и SAPS II > 90 баллов или SOFA > 15 баллов; • Немедикаментозная кома (вследствие инсульта); • Решение об ограничении терапии; • Техническая невозможность венозного или артериального доступа; • Индекс массы тела > 40. 1 Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 часов в случае стабилизации) 60 3.4.4. Неантибактериальная терапия Среди ЛС, относящихся к адъювантной терапии ВП, наибольший интерес представляют системные ГКС, внутривенные иммуноглобулины (ИГ), некоторые иммуностимуляторы. Глюкокортикостероиды Целесообразность назначения ГКС рассматривается в первую очередь при тяжелой ВП, осложненной СШ. При прогрессирующем системном воспалении, возникшем в результате инфекции и сопровождающемся развитием органных нарушений, ГКС способствуют ограничению его деструктивного влияния с помощью различных геномных и негеномных эффектов []. Среди ГКС в терапии СШ предпочтение отдается гидрокортизону. Выбор данного ЛС обусловлен тем, что, наряду с общими эффектами, гидрокортизон является синтетическим аналогом кортизола, которому принадлежит ключевая роль в поддержание естественной адаптивной реакции на стресс, регуляции сосудистого тонуса и поддержании целостности эндотелия []. В наибольшей степени позитивный гемодинамический эффект гидрокортизона наблюдается у лиц с относительной надпочечниковой недостаточностью []. Назначение гидрокортизона в дозе 200-300 мг/сутки рекомендуется пациентам с ВП, осложненной СШ < 1 сут., рефрактерном СШ или необходимости использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: В выполненных к настоящему времени метаанализах применение гидрокортизона у пациентов с СШ сопровождалось более быстрым и устойчивым регрессом индекса тяжести органной дисфункции, статистически значимым увеличением доли больных, вышедших из шока, сокращением длительности вазопрессорной поддержки и ИВЛ, уменьшением сроков пребывания в ОРИТ []. При этом не выявлено увеличения риска таких клинически значимых НЛР ГКС, как суперинфекции, желудочно-кишечные кровотечения и полинейропатия []. Среди предлагаемых режимов наиболее обоснованным выглядит инфузионный путь введения гидрокортизона со скоростью 10 мг/час после нагрузочной дозы 100 мг. Через 2 дня необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней. 61 Рутинное использование ГКС у пациентов с ОРДС без СШ, их назначене другим категориям больных тяжелой ВП не рекомендуется. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: В последнее десятилетие усилились дискуссии по поводу целесообразности добавления низких доз ГКС в терапию ОРДСВ у больных без СШ. Этому способствовало, с одной стороны, появление новых сведений о роли ГКС - в частности, активация ГКС- рецепторов на альвеоцитах, макрофагах и ряде циркулирующих клеток стала рассматриваться в качестве важнейшего шага для восстановления локального гомеостаза при остром повреждении лёгких []. С другой стороны, интерес к ГКС вырос в связи с эпидемическими вспышками новых вирусных инфекций (тяжёлый острый респираторный синдром, птичий и свиной грипп), при которых острое повреждение лёгких является ведущим патологическим синдромом []. В нескольких РКИ показано, что пролонгированное введение метилпреднизолона в низких дозах (1 мг/кг/сутки), наряду со снижением содержания ряда провоспалительных цитокинов в крови и/или БАЛ приводило к более быстрому приросту коэффициента оксигенации, сопровождающемуся статистически значимым сокращением длительности ИВЛ []. При этом пациенты на фоне введения ГКС имели сравнимую с контрольной группой частоту таких НЛР, как суперинфекции и кровотечения []. В тоже время необходимо принять во внимание тот факт, что пациенты с инфекционной природой ОРДС входили в данные исследования субпопуляционно, и только около половины из них приходилось на лиц с пневмонией []. Осторожное отношение к назначению ГКС при ОРДСВ связано с неопределённостью временного окна для начала терапии, оптимального препарата (гидрокортизон, метилпреднизолон) и режима его дозирования. Продолжается изучение возможностей использования ГКС у пациентов с тяжелой ВП без проявлений СШ, однако их клинические преимущества остаются противоречивыми. Иммуноглобулины Использование ИГ при терапии инфекций, осложненных сепсисом основано на разнообразных эффектах: нейтрализация бактериальных токсинов и ряда других компонентов клеточной стенки, повышение клиренса липополисахарида, опсонизация бактерий, способствующая их фагоцитозу и ускорению процесса антиген-презентации, снижение бактериальной колонизации, ограничение митогенной способности бактерий, ослабление воспалительного ответа за счёт снижения секреции провоспалительных 62 медиаторов и связывания циркулирующих цитокинов, восстановление реактивности клеток при феномене "иммунного паралича" []. Наибольшие перспективы при лечении сепсиса связаны с использованием поликлональных ИГ, которые в ходе метаанализа РКИ продемонстрировали снижение относительного риска смерти по сравнению с плацебо, при этом более высокая эффективность выявлена для препаратов, обогащенных IgM []. Рутинное применение внутривенных ИГ у пациентов с тяжелой ВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Несмотря на положительные результаты РКИ, однозначно рекомендовать применение внутривенных ИГ пациентам с ВП, осложненной сепсисом преждевременно. Это связано со следующими ограничениями имеющейся доказательной базы: крайняя разнородность групп по основной нозологии и небольшое количество пациентов во многих РКИ, различные конечные точки оценки эффективности, разные режимы дозирования ИГ (от 0,5 до 2,0 г/кг на курс терапии), разные препараты []. Гетерогенность септических больных по особенностям течения системного воспаления, тяжести органно-системных нарушений и прогнозу требует поиска и выделения субпопуляций больных, в которых назначение ИГ способно оказать наиболее значимый эффект. В качестве подходов для скрининга и выделения пациентов с наиболее высокой ожидаемой пользой от назначения ИГ следует использовать шкалы тяжести общего состояния, тяжести органных расстройств, детекцию в крови эндотоксина. Иммуностимуляция В настоящее время благодаря внедрению современных технологий интенсивной терапии большинство пациентов с тяжёлым инфекциями, в том числе осложнёнными СШ, переживает первую фазу системного воспаления – неконтролируемое гипервоспаление []. Однако, у некоторых из них через несколько дней или недель может формироваться состояние, которое характеризуются пониженной реактивностью в отношении любого повреждающего фактора. Для сепсис-индуцированной иммуносупрессии характерно снижение фагоцитарной активности моноцитов, их антигенпрезентирующей способности, торможение синтеза провоспалительных цитокинов и увеличение секреции антивоспалительных медиаторов и негативных костимулирующих молекул. Среди последних особое значение имеет 63 моноцитарно-макрофагальный протеин PD-1 (programmed death 1), который индуцирует апоптоз, повышает секрецию ИЛ-10, блокирует пролиферацию Т-лимфоцитов []. Помимо дисфункции лимфоцитов у данной категории больных наблюдается обусловленное апоптозом снижение количества как Т, так и В-клеток []. Установленные изменения при СШ явились основанием для проведения экспериментальных и клинических исследований ЛС, способных восстанавливать активность лейкоцитов, в том числе гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ). Интерес к ГКСФ связан с его способностью усиливать фагоцитоз, образование и созревание нейтрофилов []. Эффекты ГМКСФ заключаются в индукции пролиферации и дифференцировки нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, дендритных клеток, повышении экспрессии HLA-DR рецепторов на моноцитах, увеличении продукции провоспали- тельных цитокинов в ответ на стимуляцию эндотоксином []. Эффективность ГКСФ и ГМКСФ изучалась в ряде РКИ при сепсисе с различной локализацией первичного очага. Следует отметить, что мета-анализ РКИ не выявил повышения выживаемости при добавлении к терапии ГКСФ и ГМКСФ. Однако в группе активной терапии по сравнению с плацебо отмечалось более быстрое разрешение проявлений системной воспалительной реакции (СВР) []. Эффективность ГКСФ и ГМКСФ исследовалась отдельно при ТВП с развитием сепсиса и СШ. Позитивные результаты, выражающиеся в повышении выживаемости, получены только в одном исследовании, включавшем 18 пациентов с тяжелой ВП, осложнившейся формированием сепсиса и СШ []. При этом пациенты контрольной группы оказались тяжелее по шкале АРАСНЕ II – 31 vs 25 баллов, и имели более высокое исходное содержание в крови ИЛ-6. Рутинное назначение ГКСФ и ГМКСФ при тяжелой ВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Результаты исследований свидетельствуют о том, что ориентация на критерии сепсиса/тяжёлого сепсиса/СШ при определении показаний к назначению ГКСФ и ГМКСФ недостаточна, поскольку в исследование попадают пациенты с различными проявлениями иммунологической дисфункции, в том числе и без иммуносупрессии []. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции необходимо понимание фенотипа воспалительного ответа. В настоящее время мы не располагаем необходимыми фундаментальными знаниями и диагностическими критериями, 64 раскрывающими особенности ответа макроорганизма на инфекцию, и, соответственно, не можем надлежащим образом индивидуализировать иммунотерапию у постели больного. Статины Статины являются ключевой группой гиполипидемических ЛС, что обусловлено их способностью обратимо ингибировать редуктазу ГМГ-КоА - ключевой фермент биосинтеза холестерина у человека []. В последнее время появились исследования о наличии у статинов дополнительного противовоспалительного и иммуномодулирующего действия, связанного с блокадой синтеза мевалоната. Мевалонат является прекурсором популяции изопреноидов, влияющих на распределение клеточных мембранных протеинов с сигнальными свойствами, в том числе контролирующих реакцию воспаления. Статины снижают провоспалительный потенциал лейкоцитов, ограничивая либерацию цитокинов, хемокинов и других реактантов острой фазы воспаления []. Назначение статинов как препаратов с противовоспалтельной активностью при ВП не рекомендуется. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Преимущества включения данной группы ЛС в комплексную терапию ВП изучались в семи исследованиях, при этом в пяти из них показано снижение летальности в группе статинов []. Однако доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при инфекциях, включая ВП, пока недостаточно, т.к. большинство исследований по дизайну являлись наблюдательными, носили ретроспективный характер, при оценке эффективности в них использовались различные конечные точки и длительность приема препаратов. Кроме того, ВП не является официально зарегистрированным показанием для применения данной группы ЛС. Всем пациентам с тяжелой ВП показано назначение парентеральных антикоагулянтов. |