ВП клинические рекомендации 17 02 20183 2. Внебольничная пневмония мкб 10 J13J18
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Приложение 1 Состав рабочей группы Чучалин Александр Григорьевич Председатель Правления РРО, академик РАН, профессор, д.м.н. Синопальников Александр Игревич Заведующий кафедрой пульмонологии ГБОУ ДО “Российская медицинская академия последип- ломного образования” Министерства здравоохранения РФ, Вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н. Козлов Роман Сергеевич Директор научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии, и.о. ректора ГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Президент МАКМАХ, Член-корр. РАН, профессор, д.м.н. Авдеев Сергей Николаевич Заместитель директора ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, главный внештатный пульмонолог Минздрава РФ Член- корр. РАН, профессор, д.м.н. Тюрин Игорь Евгеньевич Заведующий кафедрой заведующий кафедрой рентгенологии и радиологии ГБОУ ДО “Российская медицинская академия последипломного образования” Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава РФ, профессор, д.м.н. Руднов Владимир Александрович Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБУ ВО “Уральский государственный медицинский университет”, руководитель службы анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО "Свердловский областной онкологический диспансер", Вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н. Рачина Светлана Александровна Доцент кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. академика В.С Моисеева ФГАО ВО “Российский университет дружбы народов”, д.м.н. Фесенко Оксана Вадимовна Профессор кафедры пульмонологии ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последип- ломного образования” Министерства здравоохра- нения РФ, д.м.н. 80 Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить. Приложение 2 Методология разработки клинических рекомендаций Представленные Рекомендации разработаны на основе Российских рекомендаций по диагностике и лечению внебольничной пневмонии у взрослых 2010 г. четвертого пересмотра, Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых 2014 г., рекомендаций английских, американских и европейских экспертов по диагностике и лечению внебольничной пневмоини у взрослых 2007-2012 гг. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: терапевты, пульмонологи, врачи общей практики, реаниматологи, клинические фармакологи В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Уровни убедительности рекомендаций и достоверности доказательств Уровни убедительности рекомендаций I Доказательства и/или единое мнение, что диагностическая процедура или вид лечения являются эффективными и полезными. II Противоречивые данные и мнения об эффективности/ пользе лечения II a Соотношение данных/ мнений в пользу эффективности/ пользы лечения II b Соотношение данных/ мнений в отношении эффективности/ пользы не совсем установлены. 81 III Данные или единое мнение, что лечение/ процедура не является полезным, эффективным, а в ряде случаев может быть даже опасным. Уровни достоверности доказательств A Данные получены по результатам множества рандомизированных клинических исследований или мета-анализов. B Данные получены по результатам 1-го рандомизированного исследования или масштабных исследований с неопределенными результатами. C Единое мнение экспертов и/или небольшие неконтролируемые исследования, ретроспективные исследования, регистры Порядок обновления клинических рекомендаций Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года. Связанные документы Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов: Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 516н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пульмонология» Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" Постановлением Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях признания лица инвалидом» от 20 февраля 2006гю №95 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 №89, от 16.04.2012 № 318, от 04.09.2012 № 882). Изменения, которые вносятся в Правила признания лица инвалидом, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008г. № 24 Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». 82 Приложение 3 Шкалы и алгоритмы оценки прогноза при ВП, определения критериев госпитализации в ОРИТ и выявления органной дисфункции I. Шкала PORT (PSI) [1] Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза Таблица 1. Балльная оценка факторов риска неблагоприятного прогноза Параметр Баллы Демографические характеристики Мужчина возраст (лет) Женщина возраст (лет) - 10 Пребывание в доме престарелых/ учреждении длительного ухода + 10 Сопутствующие заболевания Злокачественное новообразование + 30 Серьезные хронические заболевания печени + 20 Застойная сердечная недостаточность + 10 Цереброваскулярные заболевания + 10 Серьезные хронические заболевания почек + 10 I этап II этап Возраст > 50 лет? Серьезные сопутствующие заболевания? (см. таблицу 1) НЕТ Физикальные изменения? (см. таблицу 1) Балльная оценка демографи- ческих данных, сопутствующих заболеваний, физикальных, рентгенологи- ческих, лабораторных данных Класс I ДА Класс III (71–90 баллов) Класс IV (91–130 баллов) Класс V (>130 баллов) Класс II ( 70 баллов) НЕТ НЕТ ДА ДА 83 Таблица 1. Балльная оценка факторов риска неблагоприятного прогноза (продолжение) Параметр Баллы Физикальные признаки Нарушение сознания + 20 Частота дыхания > 30/мин + 20 Систолическое давление < 90 мм рт.ст. + 20 Температура < 35°С или > 40°С + 15 Пульс > 125/мин + 10 Лабораторные и рентгенологические данные рН артериальной крови < 7,35 + 30 Мочевина сыворотки крови > 10,7 ммоль/л + 20 Натрий сыворотки крови < 130 ммоль/л + 20 Глюкоза сыворотки крови > 14 ммоль/л + 10 Гематокрит < 30% + 10 РаО 2 < 60 мм рт.ст. или SaO 2 < 90% + 10 Плевральный выпот + 10 Таблица 2. Классы риска и клинический профиль больных с ВП Класс риска I II III IV V Число баллов - < 70 71–90 91–130 > 130 Летальность, % 0,1–0,4 0,6–0,7 0,9–2,8 8,5–9,3 27–31,1 Место лечения Амбулаторно Амбулаторно Кратковре- менная госпитализация Стационар Стационар (ОРИТ) 84 II. Шкала CURB/CRB-65 [2] I. Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65 II. Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65 Симптомы и признаки: Нарушение сознания (C) Азот мочевины крови > 7 ммоль/л (U) ЧДД > 30/мин (R) Систолическое АД < 90 или диастолическое АД < 60 мм рт. ст. (В) Возраст > 65 лет (65) I группа (летальность 1,5%) II группа (летальность 9,2%) III группа (летальность 22%) 0-1 балл 2 балла >3 баллов Амбулаторное лечение Госпитализация (кратковременно) или амбулаторное лечение под наблюдением Неотложная госпитализация I группа (летальность 1,2%) II группа (летальность 8,15%) III группа (летальность 31%) 0 баллов 1-2 балла 3-4 балла Амбулаторное лечение Наблюдение и оценка в стационаре Неотложная госпитализация Симптомы и признаки: Нарушение сознания (C) ЧДД > 30/мин (R) Систолическое АД < 90 или диастолическое АД < 60 мм рт. ст. (В) Возраст > 65 лет (65) 85 III. Шкала SMART-COP/SMRT-CO [3] I. Оцениваемые параметры в шкале SMART-COP/SMRT-CO Значение показателя Баллы S Систолическое АД< 90 мм рт. ст. 2 M Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме ОГК 1 A Содержание альбумина в плазме крови < 3,5 г/дл* 1 R ЧДД > 25/мин в возрасте < 50 лет и > 30/мин в возрасте > 50 лет 1 T ЧСС > 125/мин 1 C Нарушение сознания 1 O Оксигенация: PaO 2 * < 70 мм рт. ст. или SpO 2 < 94% или PaO 2 /FiO 2 <333 в возрасте < 50 лет PaO 2 * < 60 мм рт. ст. или SpO 2 < 90% или PaO 2 /FiO 2 <250 в возрасте > 50 лет 2 P pH* артериальной крови < 7,35 2 Общее кол-во баллов * Не оцениваются в шкале SMRT-CO II. Интерпретация SMART-COP Баллы Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах 0-2 Низкий риск 3-4 Средний риск (1 из 8) 5-6 Высокий риск (1 из 3) >7 Очень высокий риск (2 из 3) III. Интерпретация SMRT-CO Баллы Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах 0 Очень низкий риск 1 Низкий риск (1 из 20) 2 Средний риск (1 из 10) 3 Высокий риск (1 из 6) >4 Высокий риск (1 из 3) 86 Приложение 4. Правила получения клинического материала для микробиологического исследования при ВП Правила получения венозной крови для культурального исследования 1. Для сбора крови используются специальные герметично закрывающиеся стеклянные флаконы или флаконы из ударопрочного автоклавируемого пластика двух видов, содержащие питательную среду (для выявления аэробов и анаэробов). 2. С целью бактериологического исследования до АБТ забираются 2 образца венозной крови с интервалом 20-30 минут из различных периферических вен - например, левой и правой локтевой вены. Один образец помещается во флакон для выделения аэробов, другой для выделения анаэробов. 3. Объем крови при каждой венепункции должен составлять не менее 10 мл. 4. При получении образцов крови необходимо соблюдать следующую последовательность действий: Произвести дезинфекцию кожи в месте венепункции циркулярными движениями от центра к периферии дважды 70% раствором спирта или 1-2% раствором йода. Дождаться полного высыхания дезинфектанта. Не касаться места венепункции после обработки кожи. Произвести получение крови шприцем и асептически перенести ее во флакон с транспортной средой непосредственно через резиновую пробку. Удалить оставшийся йод с поверхности кожи после венепункции, чтобы избежать ожога. 5. До момента транспортировки образец вместе с направлением хранится при комнатной температуре или в термостате. Необходимо стремиться к тому, чтобы время доставки образца в лабораторию не превышало 2 ч. Правила получения свободно отделяемой мокроты для культурального исследования 1. Для сбора мокроты необходимо использовать стерильные герметично закрывающиеся пластиковые контейнеры. 2. Перед сбором мокроты необходимо попросить пациента тщательно прополоскать рот кипяченой водой. Если мокрота собирается утром – лучше собирать ее натощак. 3. Пациент должен хорошо откашляться и собрать отделяемое из нижних дыхательных путей (не слюну!) в стерильный контейнер. 4. Продолжительность хранения мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4-8 0 C до 24 ч. 5. Для облегчения процедуры сбора мокроты и повышения качества собираемого образца целесообразно использовать памятки для пациентов. 87 Для получения индуцированной мокроты можно использовать следующие приемы: 1. Дренажные положения (постуральный дренаж). 2. Упражнения дыхательной гимнастики. 3. Вибрационный массаж грудной клетки. 4. Ультразвуковые ингаляции в течение 15-20 минут с использованием гипертонического раствора хлорида натрия в концентрации 3-7%. У пациентов с бронхиальной астмой ингаляции должны проводиться с осторожностью, для предупреждения бронхоспазма целесообразно предварительно провести ингаляцию 200-400 мкг сальбутамола. Правила получения трахеального аспирата для культурального исследования 1. Для получения трахеального аспирата используют систему для сбора содержимого трахеобронхиального дерева через эндотрахеальную трубку. 2. С этой целью стерильный катетер вакуум-аспиратора соединяют с клапанным вакуум- контролем с заглушкой на системе, другой конец системы подсоединяют к эндотрахеальной трубке. 3. Включают вакуум-аспиратор и собирают в пробирку системы содержимое трахеобронхиального дерева в количестве не менее 1 мл. Время сбора трахеального аспирата не должно превышать 5-10 секунд. 4. Отсоединяют аспиратор, эндотрахеальную трубку от системы, снимают крышку со встроенными катетерами и закрывают пробирку дополнительной завинчивающейся крышкой. 5. Продолжительность хранения трахеального аспирата при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4-8 0 C до 24 ч. Правила получения плевральной жидкости для культурального исследования 1. Очистите выбранный участок кожи 70% этиловым спиртом; затем продезинфицируйте его 1-2 % раствором иода; избыток иода удалите марлевой салфеткой, смоченной 70% спиртом во избежание ожога кожи пациента. 2. С тщательным соблюдением правил асептики выполните чрезкожную аспирацию для получения пробы плевральной жидкости. 3. Удалите любые пузырьки воздуха из шприца и немедлено перенесите пробу в стерильный пластиковый контейнер, плотно закроете его крышкой. 4. Продолжительность хранения плеврального пунктата при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4-8 0 C до 24 ч. Правила получения респираторных мазков для обследования на грипп методом ПЦР 1. Перед процедурой нельзя в течение 6 ч использовать медикаменты, орошающие носоглотку или ротоглотку и препараты для рассасывания во рту. 88 2. Мазки у пациента берут двумя разными зондами сначала со слизистой нижнего носового хода, а затем из ротоглотки, при этом концы зондов с тампонами после взятия мазков последовательно помещаются в одну пробирку объемом 1,5-2 мл с 0,5 мл транспортной среды. 3. Для получения респираторного мазка со слизистой носоглотки, если полость носа заполнена слизью, рекомендуется провести высмаркивание. 4. Сухой стерильный зонд из полистирола с вискозным тампоном или назофарингеальный велюр-тампон на пластиковом аппликаторе вводят легким движением по наружной стенке носа на глубину 2–3 см до нижней раковины, слегка опускают книзу, вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину, делают вращательное движение и удаляют вдоль наружной стенки носа. Общая глубина введения зонда должна составлять примерно половину расстояния от ноздри до ушного отверстия (5 см). 5. После получения материала конец зонда с тампоном опускают на глубину 1 см в стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой, и конец зонда отламывают, придерживая крышкой пробирки. Пробирку герметично закрывают. 6. Для получения респираторного мазка из ротоглотки необходимо предварительно прополоскать полость рта кипяченой водой комнатной температуры. 7. Мазки из ротоглотки берут сухим стерильным зондом из полистирола с вискозным тампоном вращательными движениями с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки, аккуратно прижимая язык пациента шпателем. 8. После получения материала рабочую часть зонда с тампоном помещают в стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой и зондом с мазком из носоглотки. Конец зонда с тампоном (1 см) отламывают, придерживая крышкой пробирки с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть пробирку. 9. Транспортировка образца в лабораторию осущесвляется в течение 2 ч при комнатной температуре. Допускается хранение образца в течение 3 сут. при температуре 2–8°С. |