ВП клинические рекомендации 17 02 20183 2. Внебольничная пневмония мкб 10 J13J18
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Клинические рекомендации Внебольничная пневмония МКБ 10: J13-J18 Год утверждения клинических рекомендаций (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) ID URL Профессиональные ассоциации: Российское респираторное общество Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Согласованы Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. 2 Оглавление: 3 Ключевые слова: 4 Список сокращений АБП антибактериальный препарат АБР антибиотикорезистентность АМП антимикробный препарат АПС активированный протеин С БА бронхиальная астма БАЛ бронхо-альвеолярный лаваж БЛРС бета-лактамазы расширенного спектра ВП внебольничная пневмония ГКС глюкокортикостероиды ГКСФ гранулоцит-колониестимулирующий фактор ГМКСФ гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор ИВЛ искусственная вентиляция легких ДН дыхательная недостаточность ИГ иммуноглобулин ИЛ интерлейкин ИТФ ингибитор тканевого фактора КТ компьютерная томография ЛС лекарственное средство МПК минимальная подавляющая концентрация НА норадреналин НВЛ неинвазивная вентиляция легких НЛР нежелательная лекарственная реакция ОРДСВ острый респираторный дистресс-синдром взрослых ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии ПОН полиорганная недостаточность ПРП пенициллинорезистентный S. pneumoniae ПЧП пенициллин-чувствительный S. pneumoniae ПЦР полимеразная цепная реакция РКИ рандомизированное клиническое исследование ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение СВР системная воспалительная реакция СД сахарный диабет СВР системная воспалительная реакция СШ септический шок ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии УЗИ ультразвуковое исследование ФНО фактор некроза опухоли ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких ХСН хроническая сердечная недостаточность 5 ЭКМО экстракорпоральная мембранная оксигенация B.cepacia Burkholderia cepacia B.pertussis Bordetella pertussis C.pneumoniae Chlamydophila pneumoniae С.burnetii Coxiella burnetii C.psittaci Chlamydophila psittaci Candida spp. род Candida CLSI Институт клинических и лабораторных стандартов США E.coli Escherichia coli Enterobacterales семейство Enterobacterales Enterococcus spp. род Enterococcus H.influenzae Haemophilus influenzae K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae L.pneumophila Legionella pneumophila Legionella spp. род Legionella M.pneumoniae Mycoplasma pneumoniae M.catarrhalis Moraxella catarrhalis MRSA метициллинорезистентный Staphylococcus aureus MSSA метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus Neisseria spp. род Neisseria P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa PEEP положительное давление на выдохе S.aureus Staphylococcus aureus S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae Staphylococcus spp. род Staphylococcus 6 1. Краткая информация 1.1. Определение Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации []. Пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения, вызываемых физическими (лучевой пневмонит) или химическими факторами, имеющих аллергическое (эозинофильная пневмония) или сосудистое (инфаркт легкого) происхождение. Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную (ВП) и нозокомиальную (НП). Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагности- рованную в первые 48 ч с момента госпитализации []. В некоторых странах в отдельную группу выделяют пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи. К данной группе относят случаи развития заболевания у обитателей домов престарелых и других учреждений длительного ухода, при наличии госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, пациентов, получавших в/в инфузионную терапию (в том числе системными антибиотиками), подвергавшихся сеансам диализа или лечению ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней []. Предположение о том, что такие пациенты отличаются высоким риском инфицирования полирезистеными бактериальными возбудителями (ПРВ) и, соответственно, должны лечиться как лица с НП, не нашло четкого подтверждения в современных исследованиях []. В связи с этим российские эксперты на данном этапе считают нецелесообразным внедрение отдельного термина “пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи” в клиническую практику. Лечение данной группы пациентов осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями по ВП, а указанные выше факторы, наряду с другими, учитываются при выборе режима антибактериальной терапии (АБТ). ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию и/или иммунодепрес- санты, реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках настоящих рекомендаций. 7 1.2. Этиология и патогенез 1.2.1. Этиология Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, респираторные вирусы, энтеробактерии, S. aureus и L. pneumophila []. S. pneumoniae – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии – таблица 1. При нетяжелом течении ВП актуальными являются M. pneumoniae и C. pneumoniae - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%. Нетипируемая H. influenzae чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ); K. pneumoniae и E. coli (реже других представителей семейства Enterobacterales) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), алкоголизм, цирроз печени и тяжелой ВП []. S. aureusчащеассоциируется с развитием ВПу лиц пожилого возраста, в/в наркоманов, на фоне или после перенесенного гриппа; P. aeruginosa – с муковисцидозом, бронхоэктазами, применением системных глюкокортикостероидов (ГКС) в фармакодинамических дозах, предшествующей длительной АБТ []. Удельный вес L. pneumophila, очевидно, является невысоким в общей популяции в РФ, однако значимость данного возбудителя существенно увеличивается при тяжелой ВП и наличии определенных факторов риска – таблица 2. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, алкоголизме []. Частота встречаемости других бактериальных возбудителей - C. psittaci, S. pyogenes, B. pertussis и др. обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами в России встречаются чрезвычайно редко []. ВП помимо бактериальных возбудителей могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус (РС вирус), метапневмовирус человека, бокавирус человека []. Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года. Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате 8 непосредственного вирусного поражения легких) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением респираторной вирусной инфекции (в первую очередь гриппа). В большинстве случаев ВП, вызываемые респираторными вирусами, характеризуются нетяжелым течением, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или иммунодефицита они могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений []. У 10-30% пациентов с ВП выявляется смешанная или ко-инфекция, которая может быть вызвана ассоциацией различных бактериальных возбудителей (например, S. pneumoniae с H. influenzae или M. pneumoniae), либо их сочетанием с респираторными вирусами. По данным ряда исследований, ВП, вызванная ассоциацией возбудителей, имеет тенденцию к более тяжелому течению и худшему прогнозу []. Таблица 1. Структура возбудителей ВП c учетом тяжести заболевания и места лечения [] Для некоторых микроорганизмов (S. viridans, S. epidermidis и другие коагулаза- негативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей. Необходимо отметить тот факт, что, несмотря на расширение возможностей для микробиологической диагностики, примерно у половины пациентов с ВП этиологический диагноз остается неустановленным. Частота выявления, % Возбудитель Амбулаторно Стационар ОРИТ S.pneumoniae 38 27 28 M.pneumoniae 8 5 2 H.influenzae 13 6 7 C.pneumoniae 21 11 4 S.aureus 1,5 3 9 Enterobacterales 0 4 9 P.aeruginosa 1 3 4 Legionella spp. 0 5 12 C.burnetii 1 4 7 Респираторные вирусы 17 12 3 Не установлен 50 41 45 9 Таблица 2. Сопутствующие заболевания/факторы риска, ассоциированные с определенными возбудителями ВП [] Заболевание/фактор риска Вероятные возбудители ХОБЛ/курение H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (тяжелая ХОБЛ) Декомпенсированный СД S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии Эпидемия гриппа Вирус гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae) Подтвержденная или предполагаемая аспирация Энтеробактерии, анаэробы Бронхоэктазы, муковисцидоз P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus Использование внутривенных наркотиков S. aureus, анаэробы, S. pneumoniae Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Legionella spp. Тесный контакт с птицами С. psittaci Тесный контакт с домашними животными (например, работа на ферме) С. burnetii Коклюшеподобный кашель > 2 недель B. pertussis Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) Анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus Пребывание в домах престарелых S. pneumoniae, энтеробактерии, H.influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы Вспышка в организованном коллективе S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирус гриппа 1.2.2. Резистентность возбудителей к АМП С точки зрения выбора режимов эмпирической АБТ при ВП наибольшее клиническое значение представляет локальный мониторинг антибиотикорезистентности (АБР) S. pneumoniae и H. influenzae. S. pneumoniae Актуальной проблемой в мире является распространение среди пневмококков изолятов со сниженной чувствительностью к β-лактамным антибактериальным препаратам (АБП), в первую очередь пенициллинам, и рост устойчивости к макролидам. Данные мониторинга чувствительности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ, выделенные у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями в 2010-13 гг. представлены в таблице 3. Отличительной чертой РФ является высокий уровень резистентности S. pneumoniae к тетрациклинам и ко-тримоксазолу, что может быть 10 связано с неоправданно высокой частотой их применения для лечения респираторных инфекций в XX-начале XXI вв. Уровень устойчивости пневмококков к пенициллину и аминопенициллинам остается относительно невысоким (4,7 и 1,4% нечувствительных изолятов, соответственно). Частота выявления S. pneumoniae, резистентныхк цефтриаксону составляет 5,3%, а доля умеренно резистентных – 2,8%. Большинство пневмококков, включая пенициллинорезистентные (ПРП), сохраняют чувствительность к цефтаролину и карбапенемам, все – к линезолиду, ванкомицину, респираторным фторхинолонам –. Резистентность S. pneumoniae к различным макролидам и линкозамидам варьирует в пределах 18,2-27,4%; большинство макролидорезистентных пневмококков демонстрируют устойчивость к клиндамицину, что может свидетельствовать о преобладании в РФ MLSB-фенотипа резистентности, обусловленного модификацией мишени и определяющего устойчивость S. pneumoniae ко всем макролидам, включая 16-членные. Таблица 3 Чувствительность клинических изолятов S. pneumoniae к АБП в РФ (многоцентровое исследование ПеГАС IV, 2010-2013 гг., n=430) АБ препарат Распределение изолятов по категориям МПК, мг/л Ч УР Р 50% 90% Бензилпенициллин 95,3% 4% 0,7% 0,03 1 Амоксициллин 96,3% 2,3% 1,4% 0,03 1 Цефтриаксон 91,9% 2,8% 5,3% 0,03 1 Цефтаролин 99,8% -* -* 0,008 0,125 Азитромицин 72,6% 2,1% 25,3% 0,06 128 Кларитромицин 72,8% 4,4% 22,8% 0,03 128 Клиндамицин 81,8% 0,9% 17,2% 0,03 32 Левофлоксацин 100,0% 0 0 0,5 1,0 Моксифлоксацин 100,0% 0 0 0,06 0,125 Тетрациклин 65,3% 2,6% 32,1% 0,125 16 Ко-тримоксазол 46,7% 24,2% 29,1% 1 8 Линезолид 100,0% -* -* 0,5 1 Ванкомицин 100,0% -* -* 0,25 0,25 Эртапенем 99,1% 0,9% 0 0,015 0,5 Примечание: Ч – чувствительные, УР – умеренно резистентные, Р – резистентные (критерии CLSI, 2014 г.); * не применимо, нет критериев интерпретации H. influenzae Наибольшее клиническое значение в мире имеет рост устойчивости H. influenzae к аминопенициллинам, который чаще всего обусловлен продукцией β-лактамаз, 11 гидролизующих данную группу АБП. Уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов H. influenzae, выделенных в РФ у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями остается относительно невысоким (10% нечувствительных изолятов). Цефалоспорины III поколения сохраняют активность в отношении большинства изолятов H. influenzae; не выявлено штаммов, устойчивых к фторхинолонам – таблица 4. Наиболее высокий уровень резистентности H. influenzae зарегистрирован к ко-тримоксазолу (33,6% нечувствительных изолятов). Таблица 4. Чувствительность клинических изолятов H. influenzae к АБП в РФ (по данным многоцентрового исследования ПеГАС IV, 2010-2013 гг. n=110) АБ препарат Распределение изолятов по категориям МПК, мг/л Ч УР Р 50% 90% Амоксициллин 90% 0 10% 0,125 1,0 Амоксициллин/клавуланат 99,1% 0 0,9% 0,25 0,5 Цефотаксим 100% 0 0 0,008 0,03 Левофлоксацин 100,0% 0 0 0,015 0,03 Моксифлоксацин 100,0% 0 0 0,015 0,125 Тетрациклин 98,2% 0 1,8% 0,5 0,5 Ко-тримоксазол 66,4% 4,5% 29,1% 0,25 16,0 Примечание: Ч – чувствительные, УР – умеренно резистентные, Р – резистентные (критерии CLSI, 2014 г.) Несмотря на общие тенденции, профиль устойчивости респираторных возбудителей может отличаться в отдельных регионах, поэтому при выборе препаратов наиболее целесообразно руководствоваться локальными данными резистентности микроорганизмов к АМП. Кроме того, необходимо учитывать индивидуальные факторы риска АБР. Факторами риска выявления ПРП являются возраст старше 65 лет, недавняя (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения []. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S. pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, недавнем использовании пенициллинов или ко-тримоксазола, ВИЧ-инфекции, тесном контакте с лицами, колонизированными резистентными изолятами []. Ключевым фактором риска выявления резистентных к фторхинолонам S. pneumoniae является их неоднократное использование в анамнезе []. 12 Проблемой, способной оказать существенное влияние на стратегию эмпирической АБТ тяжелой ВП, является распространение внебольничных метициллинорезистентных S. aureus(CA-MRSA), отличающихся высокой вирулентностью вследствие продукции лейкоцидина Пантона-Валентина []. Инфицирование CA-MRSA часто встречается у молодых ранее здоровых лиц, характеризуется развитием тяжелой некротизирующей пневмонии, серьезных осложнений (пневмоторакс, абсцессы, эмпиема плевры, лейкопения и др.) и высокой летальностью []. CA-MRSA устойчивы к большинству β-лактамов, но обычно сохраняют чувствительность к другим классам АБП (линкозамиды, фторхинолоны, ко-тримоксазол). В РФ описаны случаи носительства и развития пневмоний у детей, вызванных CA-MRSA []. Однако, масштаб проблемы, в том числе актуальность данного возбудителя для взрослых с ВП на данный момент окончательно не определена. Следует отметить, что в целом для РФ характерно распространение во внебольничных условиях не CA-MRSA, а типичных нозокомиальных штаммов MRSA []. Факторами риска инфицирования MRSA являются колонизация или инфекция, вызванная данным возбудителем в анамнезе, недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации или пребывание в доме престарелых, наличие постоянного внутривенного катетера, диализ, предшествующая АБТ []. Требует также тщательного мониторинга распространение среди внебольничных энтеробактерий изолятов, вырабатывающих β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), что определяет их нечувствительность к цефалоспоринам III-IV поколения, а также появление в РФ устойчивости M. pneumoniae к макролидам []. 1.2.3. Патогенез Известно четыре патогенетических механизма, которые могут обуславливать развитие ВП []: аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции; непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки. |