Введение. Внутрисосудистая
 Скачать 45.57 Kb.
|
|
Введение Эндоваскулярная хирургия ("внутрисосудистая" хирургия, рентгенохирургия, интервенционная кардиология и интервенционная радиология) — хирургические вмешательства, проводимые на кровеносных сосудах чрезкожным доступом под контролем методов лучевой визуализации с использованием специальных инструментов для лечения широкого спектра заболеваний, связанных с поражением сосудов и внутриорганных протоков. Это относительно молодое направление современной медицины, но начало развития катетерной техники относится к глубокой древности. За 3 000 лет до н. э. египтяне впервые в мире выполнили катетеризацию мочевого пузыря, используя металлические трубки. С этого момента началась эра инвазивных вмешательств в человеческий организм. Примерно за 400 лет до н. э. люди научились придавать изогнутую форму трубкам из полого тростника и использовали их на трупах для изучения анатомии и функции клапанов сердца. В 1711 г. голландский физиолог Н. Hales выполнил первую катетеризацию полости сердца у лошади с помощью трубок из латуни, стекла и гусиной трахеи. В 1844 г. французский физиолог Е. Bernard произвел зондирование камер сердца у животных с записью внутрисердечного давления. В 1895 г. W. Roentgen открыл неизвестные дотоле лучи, названные им Х-лучами. А уже в 1896 г. В. М. Бехтерев предсказал открытие ангиографии. Годом возникновения интервенционной кардиологии можно считать 1929, когда интерн медицинского университета W. Forssman в эксперименте на себе впервые в мире провел мочеточниковый катетер через локтевую вену в полость правого предсердия, доказав тем самым безопасность введения катетера в живое сердце человека. Через два года он описал первую в истории ангиокардиографию, выполненную на самом себе. За эти дерзкие опыты на себе он был немедленно уволен из клиники в городе Эберсвальд (Германия) и лишен на всю жизнь возможности заниматься кардиологией. Несмотря на то, что наибольшее распространение эндоваскулярная хирургия получила в последние десятилетия, ее история началась в 50-е годы. Примерно тогда у шведского радиолога Свена Сельдингера приключился, по его собственным словам, "острый приступ здравого смысла" - ему пришла в голову идея вводить в сосуды жидкость (контрастное вещество), делавшую их видимыми на рентгене. Сельдингер хотел избежать разрезов для введения контрастного вещества и разработал методику пункции (прокола) сосуда через кожу специальной иглой. Затем он проводил через иглу тончайшую проволочную струну (проводник), которая под контролем рентгена проходила в сосуд, убирал иглу и вводил по струне тонкую трубочку - катетер. Через катетер впрыскивалось контрастное вещество и делался снимок - на рентгеновской пленке появлялось четкое изображение сосуда. И по сей день эти инструменты - игла, проводник, катетер - используются в эндоваскулярной хирургии. В этой области медицины качество инструмента, его форма и материалы, из которых он изготовлен, не менее важны для успеха операции, чем пара опытных рук хирурга, помощь операционной медсестры и высокотехнологичное рентгеновское оборудование. Следующий прорыв произошел в 1964 году, когда американский радиолог Чарльз Доттер разработал методику расширения суженных сосудов при помощи раздуваемого баллончика, закрепленного на конце катетера (методика баллонной ангиопластики). Его идеи получили развитие в работах швейцарского кардиолога Андреаса Грюнтцига, который впервые выполнил баллонную ангиопластику артерий сердца. Последовавшие десятилетия ознаменовались бурным прогрессом в этой области, причем немалый вклад в развитие эндоваскулярной хирургии внесли отечественные ученые Ю.С.Петросян, Л.С.Зингерман, В.С.Савельев, В.И.Прокубовский, И.Х.Рабкин, Ф.А.Сербиненко и др. В наши дни методы эндоваскулярной хирургии уже не являются экспериментальными. Они прочно вошли в арсенал современной медицины, и представляют собой наиболее прогрессивное ее направление. Итак, какова же суть метода. Главной особенностью эндоваскулярной хирургии является то, что все вмешательств производятся без разрезов — через пункцию небольшие проколы на коже (инструментом 1-4 мм в диаметре) под рентгеновским (ангиографическим) контролем в специальной рентгенооперационной. Вмешательства выполняют врачи-рентгенохирурги или эндоваскулярные хирурги — специалисты, обладающие квалификацией хирургов и рентгенологов одновременно и умеющие работать со сложной медицинской аппаратурой. В большинстве случаев для выполнения эндоваскулярного вмешательства не требуется наркоз, выполняется только местное обезболивание в точке пункции (прокола сосуда). Это позволяет выполнять вмешательства даже пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым противопоказано традиционное хирургическое лечение. Так как после вмешательства не остается послеоперационной раны и швов, в большинстве случаев пациенты могут быть выписаны из стационара через 1-3 дня после операции. Операционный риск, болевой синдром, время восстановления, по сравнению с традиционной хирургией, существенно снижены. Эффективность метода высокая, сопоставима с традиционными хирургическими методами лечения, а порой и превосходит их. Революционный прорыв в профилактике инфаркта. Коронарная ангиопластика эндоваскулярный инфаркт ангиопластика хирургический 53 процента больных умирает от заболеваний сердца и сосудов. Среди заболеваний сердца очень распространен острый инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, который быстро приводит к летальному исходу. 20–25 процентов больных умирает, остальные 75–80 процентов становятся инвалидами. Отметим, что зачастую это совсем молодые люди — сорок-пятьдесят лет. Государство должно тратить немало денег из-за того, что эти люди становятся нетрудоспособными. Но благодаря новым методам рентгенэндоваскулярной хирургии можно лечить острый инфаркт миокарда очень оперативно – создание такой системы, при которой пациента, которому врач скорой помощи поставил диагноз «острый инфаркт миокарда», максимально быстро доставляют в нужную клинику, туда, где есть специальные операционные, специальный инструментарий и специалисты. Ведь что такое инфаркт? Он развивается вследствие того, что сосуд перекрывает кровоток. Если же быстро доставить пациента в специализированную операционную, ему там поставят стент, тем самым расширив сосуд, что может предотвратить развитие инфаркта. Летальность в этой группе составляет всего четыре-пять процентов. Сравним с 25 процентами, о которых шла речь выше. Раньшегорькошутили,чтоинфарктдиагностируетсяужечутьлине послесмертибольного. В настоящее время появились технологии, позволяющие предвидеть инфаркт или инсульт, но только ими еще нужно хотеть воспользоваться. К сожалению, уровень наших пациентов таков, что приходится только смиренно удивляться. Мы лечим от инфарктов даже врачей, которые прекрасно информированы о возможностях медицины. Об этом нужно постоянно говорить. Вспомним, как заболел в свое время Борис Николаевич Ельцин, и страна узнала о коронарном шунтировании. Есть простые технологии — электрокардиография, эхокардиография, тесты с нагрузкой, которые, как правило, выявляют пациентов из группы риска. И тогда пациента направляют на такую диагностику, как коронарография, где врачи уже видят точную картину состояния сосудов. И после этого принимается решение: либо стентирование, либо шунтирование, либо консервативное лечение. На один миллион населения в Европе делают примерно две тысячи операций стентирования. Мы в прошлом году сделали 541. А в 2000 году — всего 17 таких операций. Ни в одной стране мира нет таких темпов роста, как в России. Сегодня в стране почти 200 центров. И в них 330 операционных. В прошлом году через эти центры прошло 330 тысяч пациентов, то есть через каждую операционную — тысяча больных, это очень мало. Массово эндоваскулярные вмешательства начались со стентирования примерно в конце 1970-х. Сейчас в мире делают 3,5 миллиона стентирований в год. Треть выполняют в США. Мы сделали в прошлом году 75 тысяч стентирований коронарных артерий. Но при этом с 2003 года мы выросли в двадцать раз. Стентирование началось с баллонного расширения сосудов. Правда, очень быстро стало ясно, что половина пациентов возвращаются на операционный стол. Холестериновая бляшка, которую придавливали баллоном, расширяя сосуд, начинала давить и вновь суживала пространство для прохождения крови. Тогда вместо баллонов придумали стенты .Стентирование – это вторая часть операции по реваскуляризации сердца. После того как баллон выполнил свою функцию – расширил сосуд, его удаляют и вводят стент – металлический каркас. В сложенном состоянии его размер не больше миллиметра. В сосуде его раскрывают до трёх и более миллиметров. Упираясь в стенку артерии, стент не даёт ей повторно сужаться. Думали, что это окончательное революционное решение. Но нет, снова каждый третий пациент стал возвращаться на повторную операцию. Бляшки прорастали сквозь сетку стента. И тогда в 2002 году был создан специальный стент с лекарственным покрытием, которое прекращает рост этих бляшек и их прорастание. Современное поколение стентов возвращает лишь пять-семь процентов больных. Это серьезный прогресс. Полученный за последние шесть лет опыт использования стентов с антипролиферативным покрытием показал их явное преимущество в борьбе с рестенозом. Сегодня растет количество клинических исследований, подтверждающих высокую эффективность различных стентов с антипролиферативным покрытием в предотвращении развития рестеноза внутри стента. Сейчас придумали биоразлагаемый стент, который держит сосуд два года, а потом рассасывается. Но пока мир изучает результаты такой практики. Хотя остается еще много вопросов, на которые предстоит ответить в будущем, но уже сейчас понятно, что данное направление в эндоваскулярной хирургии коронарных сосудов является перспективным и привлекательным для врачей и пациентов. Развитие технологий компьютерной обработки рентгеновского изображения, совершенствование инструментария и накопленный опыт позволили выполнять такие вмешательства, которые еще 10 лет назад казались фантастикой. При этом эндоваскулярные хирурги почти всегда работают на стыке специальностей, в тесном контакте с другими специалистами. Транскатетерная имплантация аортального клапана Самым фантастическим современным средством считается аортальный клапан, который создал хирург Алан Крибье из Франции. Американцы получили разрешение на его использование в ноябре прошлого года и уже поставили 25 тысяч таких клапанов. В России поставили 140. Это пока вопрос денег. Инновационный клапан стоит 30–40 тысяч долларов. Стеноз аортального клапана на сегодняшний день считается одним из наиболее распространённых пороков сердца у взрослой категории населения. Учитывая тот факт, что нередко данная патология обнаруживается у лиц, которым в силу тех либо иных причин противопоказано открытое хирургическое вмешательство (пожилой возраст, резко ослабленный иммунитет, заведомо отрицательный прогноз исхода операции на открытом сердце), особо важное значение приобретает транскатетерное замещение клапанов сердца (Transcatheter Aortic Valve Implantation), которое стало возможным благодаря современным технологиям. Первую транскатетерную установку аортального клапана выполнили А. Cribier и его соавторы в 2002 году. Они успешно использовали чресперегородочный доступ у больного, которому вследствие высокой степени операционного риска было отказано во вмешательстве на открытом сердце. В дальнейшем данную технику доработали и модернизировали систему доставки протез-стент. На сегодняшний день к числу наиболее изученных и хорошо зарекомендовавших себя моделей для транскатетерного протезирования клапана аорты относят Edwards Sapien Valve и CoreValve ReValving System, которые прошли уже несколько этапов усовершенствования. Современная модель Edwards Sapien Valve - это трёхстворчатый биологический клапан, изготовленный из бычьего перикарда и закреплённый на стальном кольце. Он расширяется при помощи специального баллонного катетера. Каркас его сделан из кобальт-хромового сплава. После введения клапан размещается в существующем клапане пациента и разворачивается при помощи баллона с воздухом, удерживающим искусственный клапан в нужном месте. Обе процедуры выполняются на работающем сердце, без потребности в исскуственном кровообращении, что исключает связанные с ним риски. По результатам научных исследований можно сделать вывод, что чрезкатетерная замена аортального клапана - безопасная и эффективная альтернатива операции на открытом сердце, которая по сей день остается стандартом для большинства пациентов. Процедура транскатетерной замены клапана занимают приблизительно 90 минут, по сравнению с четырьмя - шестью часами, требующимися для проведения операции на открытом сердце. Во время операции на открытом сердце хирург открывает грудину, останавливает сердце, удаляет клапан и заменяет его. Операция на открытом сердце может потребовать двух-трех-месячного периода восстановления, в то время как при транскатетерном подходе требуется лишь несколько дней послеоперационной терапии. Опыт транскатетерного протезирования в настоящее время стремительно расширяется и достоверно свидетельствует в пользу того, что гемодинамический эффект после него ничуть не хуже, чем результаты традиционной открытой хирургической операции. За последнее десятилетие чрескожная замена клапана аорты прошла период недоверия и постепенно начинает занимать всё более и более устойчивую позицию во всём мире. На сегодняшний день выполнено уже тысячи процедур. По прогнозам экспертов данная методика вскоре может занять место ведущего способа лечения аортального стеноза. 3. Эндоваскулярные методы лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и сонных артерий Стенты используются для расширения сосудов ног или в сонных артериях — для предотвращения инсультов. Эндоваскулярные методы лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей применяются при перемежающей хромоте и критической ишемии нижних конечностей, в том числе при сахарном диабете. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ОЗАНК) и неизбежно возникающие при этом гнойно-некротические осложнения являются серьезной медико-социальной проблемой. Исследования ВОЗ показали, что частота ампутаций по поводу осложнений СДС составляет 47-50% от числа всех нетравматических ампутаций и колеблется в различных странах от 3,4 до 95,3 случаев на 10ОО больных диабетом. В последние десятилетия отмечается резкий рост заболеваемости сахарным диабетом, которым в общей сложности страдает 6,6% человечества, а в России — 5% населения. Каждые 10-15 лет число больных сахарным диабетом удваивается. Атеросклеротические поражения сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей являются одной из основных причин смерти (до 77% всех случаев смерти) больных сахарным диабетом. Перемежающаяся хромота среди больных сахарным диабетом встречается в 4-7 раз чаще, чем без диабета. По данным МЗ РФ, в год выполняется более 11 тыс. ампутаций у больных с поражением нижних конечностей на фоне сахарного диабета, причем в большинстве случаев эти операции выполняются лицам трудоспособного возраста. Частота ампутаций при диабетической гангрене составляет 83,1%, причем в 50-70% развиваются гнойно-некротические изменения на стопе оставшейся конечности, которые нередко являются показанием для ее ампутации, поэтому: 1. Ангиографическое исследование должно выполняться всем пациентам с сахарным диабетом, имеющим жалобы на боль в нижних конечностях, возникающую при ходьбе на расстояние менее 200 м. Тем более, это исследование должно выполняться при появлении язвенно–некротических дефектов на стопе. 2. Восстановление магистрального кровотока даже по одной из берцовых артерий приводит к редукции степени ишемии и заживлению язвенно–некротических дефектов. 3. Эффективность рентегенохирургических методов реваскуляризации у пациентов с II–Б–III степенью ишемии не уступает результатам открытых операций на сосудах. У пациентов с IV степенью ишемии результаты применения баллонной ангиопластики и стентирования лучше, чем после применения традиционных методов лечения этой категории больных. Транзиторные ишемические атаки являются предвестниками инсульта. Своевременно их распознать позволяет допплерография и ангиография. Настоящим прорывом в области сосудистой хирургии считается внедрение методов эндоваскулярной хирургии. В последнее время все чаще применяется стентирование сонной артерии, главными преимуществами методики является миниинвазивность и быстрое восстановление после проведения процедур. Эндоваскулярные методы применяются для лечения стенозирующих заболеваний брахиоцефальных артерий: Облитерирующий атеросклероз подключичных артерий и брахиоцефального ствола, проявляющийся хронической ишемией верхних конечностей, синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания с нарушением мозгового кровообращения Облитерирующий атеросклероз сонных и позвоночных артерий (симптомные и бессимптомные стенозы) Первый опыт эндоваскулярного лечения - баллонная ангиопластика СА при их атеросклеротическом поражении продемонстрировал скромные результаты. Поэтому баллонная ангиопластика не нашла широкого применения в связи с большим риском дистальной эмболии (до 30%) и большой частотой развития рестенозов (до 30-40%). Внедрение в медицинскую практику эндоваскулярных протезов - стентов позволило коренным образом изменить ситуацию. Стентирование сонной артерии (СА) своей главной задачей ставит устранение стеноза с восстановлением исходного просвета артерии, а также сдерживание нарастания атеросклеротических и тромботических наслоений. К настоящему времени стентирование все более широко применяется для лечения различных поражений СА, малоинвазивно и значительно менее травматично, чем КЭ. По эффективности и безопасности, осложнениям и смертности оно сравнялось с КЭ и в отдельных случаях даже превосходит ее. Общая частота развития ишемического инсульта и смертность после 5210 стентирований СА, выполненных к 2000 г. в 36 центрах, составило 5,07%. В последние несколько лет частота осложнений эндоваскулярного лечения стенозирующих поражений СА продолжает снижаться. Это связано с накоплением опыта проведения процедур, внедрением новых стент-систем, усовершенствованием техники вмешательств, а также применением защиты головного мозга от дистальной эмболии, возникающей во время операции и её последствий. На сегодняшний день сосудистые хирурги рассматривают стентирование как альтернативу каротидной эндартерэктомии. Это оперативное вмешательство, при котором удаляют участок пораженной артерии, который считается травматичным и неэстетичным методом, с высоким риском осложнений (повреждение черепно-мозговых нервов, нагноение и гематома на месте постоперационной раны). У таких больных сглаживается носогубная складка, опускается уголок рта, поражаются мимические мышцы, лицо становится асимметричным. Имплантация стента в сонную артерию позволяет не только снижать риск послеоперационных осложнений, но и поддерживать артерию в расправленном состоянии и тем самым предупреждать развитие рестенозов. Сегодня применяются кава-фильтры для защиты головного мозга от дистальной эмболии - временный фильтр - зонтик устанавливаемый во внутреннюю сонную артерию, улавливающий крупные фрагменты и тромбы и не препятствующий кровотоку. Такая защита головного мозга снижает риск эмболии артерии головного мозга во время процедуры, что подтверждается данными транскраниальной доплерографии и ЯМР. На 60% снижается вероятность развития ишемического инсульта. При использовании защитных устройств большие инсульты не развиваются. 4. Эндоваскулярная коррекция ВПС у взрослых и детей По официальным данным Минздрава Российской Федерации, среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы у взрослых и детей врожденные пороки сердца (ВПС) составляют 12,75% . У новорожденных детей в странах европейского континента частота врожденных пороков сердца (ВПС) составляет 0,8 %. В нашей стране каждый год в среднем рождается от 40 до 45 тысяч детей с ВПС. Около 60 – 70 % из них, если не проведено хирургическое лечение, погибают в течение первого года жизни. Один из самых часто встречающихся пороков – изолированный врожденный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), который по статистическим данным занимает второе место среди всех ВПС и составляет 9%. Основными последствиями ДМПП являются объемные перегрузки правого предсердия и желудочка, а также гиперволемия малого круга кровообращения. При отсутствии своевременного лечения возможны такие осложнения, как развитие сердечной недостаточности, нарушений ритма (желудочковой тахиаритмии , фибрилляции и трепетания предсердий), прогрессирующей легочной гипертензии, а также рецидивирующей легочной инфекции, легочных, системных или мозговых эмболий. До90-х годов прошлого века «золотым стандартом» лечения ДМПП даже у больных старше 40 лет являлся хирургический метод с использованием исскуственного кровообращения, сопровождавшийся низкой летальностью и незначительным числом осложнений. Но хирургическое лечение связано с дискомфортом, послеоперационным рубцом, требует реабилитационного периода. Альтернативой операции на открытом сердце в последние годы стала коррекция ДМПП эндоваскулярным способом с имплантацией окклюдера типа «Amplatzer» и его аналогов. Однако не все пациенты с врожденным ДМПП подлежат их транскатетерному закрытию. Ограничивающие факторы – наличие сопутствующей патологии, степень выраженности легочной гипертензии, возраст пациента. Окклюдер Amplatzer предназначен для закрытия дефектов до 40 мм в диаметре. Для его имплантации требуется низкопрофильная доставочная система и, самое главное, даже после полного раскрытия при необходимости его можно втянуть в доставочный катетер и потом вновь раскрыть, т.е. возможны множественные попытки закрытия ДМПП одним окклюдером. Исследователи, располагающие значительным опытом транскатетерных вмешательств, отмечают быстрое уменьшение правого желудочка (в пределах 24 часов), возрастание объема левого желудочка и его сократимости. При этом после открытой кардиохирургической операции подобные сдвиги отмечают только через несколько месяцев. Открытый артериальный проток (ОАП) является одним из наиболее распространенных пороков : по клиническим данным частота его составляет 10 — 18 %от всех ВПС. Частота ОАП у недоношенных новорожденных составляет 15 — 80%; при массе менее 1000г максимальная частота 80%, при 1500 2000 г — 10 15 %. ОАП представляет собой незаращение артериального (Боталлова) протока, который является необходимой функцией у плода, и в норме должен закрыться в первые часы после рождения ребенка. Поскольку до рождения легкие плода не работают, то насыщение артериальной крови кислородом возможно только за счет притока материнской крови. Но сразу после рождения, как только младенец начинает дышать, газообмен крови осуществляется в его легких, поэтому надобность в артериальном протоке отпадает, и он начинает закрываться. При открытом артериальном протоке кровь из аорты частично выбрасывается в легочную артерии. Получается, что часть артериальной крови циркулирует в малом круге кровообращения, в то время, как весь организм испытывает ее нехватку. В некоторых случаях количество крови в легких превышает таковое в большом круге кровообращения в три раза. Дети, страдающие незаращением Боталлова протока, как правило, отстают в развитии. У них отмечается повышенная утомляемость, характерно появление одышки даже при небольшой физической нагрузке. У новорожденных с открытым артериальным пороком сердца нередко возникает учащенное дыхание, в более старшем возрасте дети могут жаловаться на перебои в сердце, повышенное сердцебиение. Такие малыши, как правило, малоподвижны, отстают в росте. Они часто болеют воспалением легких. До 2002 года всем пациентам с диагнозом открытого артериального протока проводилось хирургическое вмешательство по коррекции порока, но с началом эндоваскулярной программы динамика количества оперированных больных существенно изменилась. В последнее время альтернативой хирургическому лечению ОАП является транскатетерная эмболизация протока. Впервые подобная операция была выполнена в 1966 г. W. Porstmann. С тех пор интерес исследователей к транскатетерному закрытию ОАП возрос, в связи с чем стали создаваться все новые и более усовершенствованные эндоваскулярные устройства. В настоящее время существует несколько видов устройств для клинического применения. Особое место среди них занимает управляемый окклюдер или спираль «Flipper», представляющий собой спираль из 316-й медицинской стали с дакроновыми волокнами, расположенными по всей длине спирали и придающими ей исключительные тромбирующие свойства. Спирали «Flipper» используются для окклюзии ОАП и других патологических сосудистых шунтов с 1975 г. Помимо невысокой стоимости, данное устройство обладает целым рядом преимуществ. Во-первых, для доставки спирали в ОАП требуется катетер диаметром не более 5 Fr, что значительно снижает травматизацию бедренных сосудов при доступе, особенно у детей. Во-вторых, в отличие от других устройств окклюдер «Flipper» позволяет управлять спиралями, что значительно повышает как эффективность, так и безопасность эндоваскулярной процедуры. При наличии определенного опыта технология установки спирали в ОАП весьма проста и требует малых затрат лучевого времени. При артериальных протоках диаметром менее 5 мм полная окклюзия ОАП при использовании спирали достигается в 90—95% наблюдений, этот показатель не уступает окклюдерам Amplatzer. При внутреннем размере артериального протока более 4,5—6,0 мм, как правило, приходится использовать две, три и большее количество спиралей. Но по данным литературы, эмболизировать спиралью артериальные протоки диаметром более 4,5 мм нецелесообразно, так как частота значимого резидуального тока после операции превышает 50%. Имплантация спирали является безопасным и эффективным методом транскатетерной окклюзии открытого артериального протока при его диаметре, не превышающем 3—4 мм. Таким образом, наряду с традиционным хирургическим лечением и другими современными транскатетерными способами окклюзии эмболизация спиралью является значительно менее затратным способом лечения и при этом не уступает им в эффективности. 5. Применение эндоваскулярных технологий при различных хирургических патологиях В странах Евросоюза, около 75% операций по поводу миомы матки выполняются у женщин моложе 50 лет. В Швеции и Великобритании частота полостных гинекологических операций по поводу гистерэктомии составляет 25%, а в США на долю надвлагалищной экстирпации матки в сочетании с овариэктомией приходится более 36% от всех хирургических вмешательств. В Российской Федерации (РФ) до 90% гистерэктомий, осуществляется в репродуктивном и пременопазуальном периодах. Современная гормональная терапия приводит к быстрому устранению клинических симптомов и уменьшению объёма миоматозных узлов. Почти у 67% пациенток после прекращения приема препаратов начинается экспансивный рост узлов с признаками нарушения питания. Наилучшие результаты гормональной терапии достигаются лишь при миомах небольших размеров, а также у пациенток пременопаузального периода. Миомэктомия выполнима при определенной специфичности локализации ММ и у 12-19% пациенток связана с определенным риском перехода в гистерэктомию и при своих больших преимуществах миомэктомии, у 30% пациентов после вмешательства возникает рецидив заболевания. Все вышесказанное говорит о том, что количество радикальных вмешательств остается на высоком уровне. В связи с этим становится очевидным, что возрастающее количество органоуносящих операций приводит к огромным материальным затратам на медицинскую и социальную реабилитацию больных и данная проблема «не способствует» демографической политике нашей страны. Операции по эмболизации маточных артерий - этот метод лечения является новым подходом к лечению фибромиомы путем блокирования кровотока по артериям, которые снабжают кровью фиброматозные узлы, выполняются эндоваскулярными хирургами. Процедуры менее дорогостоящи и менее травматичны для пациенток, поскольку не связаны с выполнением разрезов кожи, не причиняют значительной болезненности, проводятся без общего наркоза, не вызывают необходимости длительного пребывания в больнице. Эмболизирующим агентом были 350-500 микронные частицы из поливинилалкоголя. Согласно данным исследований, 78-94 процентов прооперированных женщин избавляются от беспокоящих их симптомов либо испытывают существенное облегчение. Успешность процедуры не уменьшается при наличии множественных фиброматозных узлов. Ожидаемый уровень уменьшения размеров фиброматозных узлов - 50 процентов в течение 3 месяцев с уменьшением размеров матки на 40 процентов. Кроме того, женщины способны забеременеть и родить после эмболизации маточных артерий. В последние десятилетия разрабатывались и внедрялись в клиническую практику метод эндоваскулярной окклюзии яичковых вен при варикоцеле. Все методы лечения направлены на прекращение кровотока по ней. Традиционно применяемый хирургический метод лечения заключается в перевязке яичковой вены (операция Иванисевича). Однако операция при варикоцеле не всегда является лучшим способом лечения. Существует современный малоинвазивный способ лечения варикоцеле – эмболизация (склерооблитерация) яичковой вены. Эффективность эмболизации такая же как и при оперативном лечении, но риск осложнений и рецидива заболевания значительно меньше. Эндоваскулярные методы по сравнению с открытыми операциями, по мнению многих авторов являются методом выбора. 6. Новый метод лечения артериальной гипертонии. Катетерная денервация почечных артерий Артериальная гипертония - самое массовое заболевание человечества на сегодня. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных факторов риска, определяющим прогноз заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)в мире и нашей стране . По результатам исследования АГ является причиной смерти 7,6миллиона человек и причиной потери трудоспособности у 92миллионов человек в 2000году. При сохранении тенденции роста числа заболевших гипертензией в период с 1980 по 2002 годы количество лиц с неконтролируемой АГ к 2025 году увеличится до 1,56 миллиарда больных. К настоящему моменту убедительно доказана связь между уровнем артериального давления (АД) и формированием поражений органов-мишеней. В практике кардиологов периодически встречаются пациенты, у которых, несмотря на длительный и систематический прием 4-5 препаратов в максимальных дозах нормализация артериального давления не возникает. Несмотря на тщательно разработанную стратегию медикаментозного лечения, достичь целевых уровней АД удается лишь у 25–40 %пациентов. В развитых странах число пациентов с нормальным уровнем давления, как правило, не превышает 1/3 всех больных, принимающих антигипертензивную терапию. Так, например, в США этот показатель составляет 31 %, в Греции — 27 %, в Италии —22 %, в Германии — 11,8 %, Англии — 9,3 % и в России —8,3 % у мужчин; несколько выше у женщин — 13,4 %.Денервация почек – это одна из бескровных методик которой занимаются эндоваскулярные хирурги. Как известно, в регуляции давления существенным образом участвуют почки, выбрасывая в кровь прессорные (активирующие) вещества они способны значительно повышать артериальное давление. Информацию о давлении почки получают из ряда рецепторов через нервные пути, именно на пересечение этих путей и основан данный метод. После утраты связи с нервной системой, почки как бы переключаются в свой базовый (средний) режим и уже не так сильно влияют на уровень артериального давления, вследствие чего давление снижается у подавляющего числа пациентов. Результаты, полученные в многоцентровых исследованиях Symplicity компании Медтроник (США), превзошли ожидания врачей, продемонстрировав высокую антигипертензивную эффективность метода. Заслуживает внимания тот факт, что положительный антигипертензивный эффект симпатической денервации почек был длительным и стабильным. В этих исследованиях изучалась не только эффективность метода,но и безопасность процедуры. Анализировались все случаи осложнений, и было показано, что в 98 % вмешательств осложнений не отмечалось. Проведение процедуры достаточно простое, хотя и требует дорогостоящего оборудования и одноразовых расходных материалов, что существенно влияет на стоимость лечения, на начало 2012 года оно составляло около 6-9 тысяч долларов. Таким образом, для российских пациентов с резистентной АГ стала доступна инновационная методика, благодаря системе, разработанной непосредственно для воздействия на ПА с учетом их анатомических особенностей. К настоящему моменту в мире проведено более 5 тысяч процедур с использованием системы Symplicity. Выводы Решающими преимуществами эндоваскулярного метода являются: возможность избежать применения общей анестезии с интубацией трахеи, торакотомии, искусственного кровообращения, пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии. Отсутствие послеоперационного рубца, физиологической и психической травмы являются несомненными преимуществами транскатетерного метода лечения. Метод является мало травматичным и легко переносимым вмешательством. Вместе с тем это серьезная и ответственная процедура, успех которой зависит от многих факторов, включающих надежность и безопасность используемого окклюзирующего устройства, опыт бригады специалистов, выполняющих вмешательство, отбор пациентов с учетом показаний к данному методу лечения, наблюдение и обследование в отдаленные сроки после операции. |